Endokrin oftalmopati: diagnostik och behandling

Sammanfattning

Endokrin oftalmopati, även kallad Graves orbitopati eller tyreoideaassocierad ögonsjukdom, är en autoimmun inflammation och ombyggnad av orbitans fett, ögonmuskler och tårkörtel. Sjukdomen är oftast kopplad till Graves sjukdom, men kan förekomma vid eutyreos eller hypotyreos. Diagnosen är vanligen klinisk. Handläggningen styrs av två separata dimensioner: inflammatorisk aktivitet och anatomisk eller funktionell svårighetsgrad. Aktiv sjukdom definieras ofta som Clinical Activity Score, CAS, minst 3 av 7 poäng. Synhotande sjukdom utgörs av dystyreoid optikusneuropati, svår korneal exponering eller kornealt sår och kräver akut oftalmologisk bedömning [1,2].

Alla patienter ska få lokal behandling mot torra ögon och exponering, hjälp till rökstopp samt snabb korrigering och stabilisering av både hyperthyreos och hypotyreos. Mild aktiv sjukdom följs vanligen exspektativt. Selen 100 mikrogram två gånger dagligen i 6 månader kan övervägas, framför allt vid otillräckligt selenintag [2,3]. Aktiv måttlig till svår sjukdom behandlas i multidisciplinärt team. Europeisk förstahandsbehandling är intravenöst metylprednisolon, vanligen totalt 4,5 g under 12 veckor, ofta kombinerat med mykofenolat [1,4]. Teprotumumab ger en uttalad effekt på proptos, aktivitet och diplopi, men tillgänglighet, godkänd indikation, kostnad och långtidsdata måste beaktas [5,6]. Tocilizumab eller rituximab kan övervägas i utvalda terapiresistenta fall, men evidensen är mindre säker [7,8,9].

Vid misstänkt optikusneuropati ges högdos intravenöst metylprednisolon omedelbart. Utebliven eller otillräcklig förbättring inom dagar är indikation för akut orbital dekompression [1,10]. Rehabiliterande kirurgi vid inaktiv sjukdom utförs i ordningen orbital dekompression, skelningskirurgi och därefter ögonlockskirurgi.

Bakgrund och epidemiologi

Endokrin oftalmopati är den vanligaste extratyreoidala manifestationen av Graves sjukdom. Omkring 25 till 30 procent av patienter med Graves sjukdom utvecklar kliniskt tydliga ögonförändringar, men endast cirka 5 till 10 procent får måttlig till svår eller synhotande sjukdom som kräver systemisk immunmodulering [11,12]. Majoriteten är hyperthyreoida när ögonsjukdomen diagnostiseras. Cirka 5 till 8 procent är eutyreoida eller hypotyreoida, ofta med autoimmun tyreoidit [11,13].

Debuten ligger i ungefär 85 procent av fallen inom 18 månader före eller efter debut av hyperthyreos. Ögonsymtom kan dock föregå tyreotoxikos med flera år, varför normala tyreoideaprover inte utesluter diagnosen [13].

Kvinnor drabbas oftare, i huvudsak eftersom Graves sjukdom är vanligare hos kvinnor. Svår oftalmopati är däremot relativt vanligare hos män och hos äldre. Sjukdomen är vanligen bilateral, men uttalad asymmetri är inte ovanlig. Helt unilateral klinisk presentation har rapporterats hos 9 till 34 procent, beroende på definition och patienturval [13]. Ensidighet, uttalad asymmetri eller eutyreos ska föranleda noggrann differentialdiagnostik.

Naturalförlopp

Sjukdomen följer ofta ett bifasiskt förlopp. Under den aktiva fasen tilltar orbital inflammation, muskelödem och mjukdelssvullnad. Därefter följer en platåfas och slutligen en inaktiv fas, då inflammationen avtar men fibros, proptos, restriktiv skelning och ögonlocksretraktion kan kvarstå. Aktiviteten avtar ofta inom 18 till 24 månader, men både kortare och längre förlopp förekommer [13].

Mild sjukdom förbättras ofta spontant. Vid måttlig eller svår sjukdom är fullständig anatomisk återgång ovanlig, särskilt beträffande proptos och fibrotisk ögonmuskelinskränkning. Sen reaktivering förekommer men är ovanlig.

Riskfaktorer

Rökning är den viktigaste modifierbara riskfaktorn. Den är associerad med insjuknande, svårare fenotyp, sämre behandlingssvar och ökad risk för försämring efter radiojod. I äldre material har rökare haft omkring sju gånger högre risk för oftalmopati än icke-rökare [13,14]. Även passiv rökexponering bör undvikas.

Andra riskfaktorer är:

• instabil eller obehandlad hyperthyreos
• hypotyreos, särskilt efter radiojod
• höga nivåer av TSH-receptorantikroppar, TRAK
• radiojodbehandling vid samtidig aktiv oftalmopati
• hög ålder
• manligt kön som riskmarkör för svår sjukdom
• hyperkolesterolemi
• lång diagnostisk fördröjning.

Patofysiologi

Orbitala fibroblaster uttrycker TSH-receptorn och bildar funktionella signalkomplex med insulinlik tillväxtfaktor 1-receptorn, IGF-1R. Aktivering av dessa system, framför allt genom stimulerande TSH-receptorantikroppar, leder till fibroblastproliferation, cytokinsignalering, adipogenes och syntes av hydrofila glykosaminoglykaner, särskilt hyaluronan [12,15].

T-lymfocyter, B-lymfocyter, plasmaceller och makrofager infiltrerar orbital vävnad. Cytokiner som interleukin 1, interleukin 6, interferon gamma och tumörnekrosfaktor stimulerar fibroblasterna ytterligare. Ansamling av hyaluronan binder vatten och orsakar ödem i ögonmuskler och orbital bindväv. Samtidig nybildning av fett ökar orbitainnehållets volym [15].

Den slutna beniga orbitan medger begränsad expansion. Följderna blir:

• proptos genom framåtförskjutning av ögat
• venös stas med konjunktival och periorbital svullnad
• exponering av kornea genom proptos, ögonlocksretraktion och lagoftalmos
• restriktiv diplopi genom svullnad och senare fibros i ögonmusklerna
• optikusneuropati genom trängsel vid orbitala apex, högt orbitalt tryck och ibland sträckning eller cirkulationspåverkan på synnerven.

Patofysiologin förklarar varför antiinflammatorisk behandling har störst effekt tidigt i den aktiva fasen, medan kvarstående mekaniska och fibrotiska förändringar i inaktiv fas främst behandlas kirurgiskt.

Klinisk bild

Symtom

Vanliga tidiga symtom är:

• gruskänsla, sveda och torra ögon
• tårflöde och ljuskänslighet
• retrobulbär värk
• smärta vid ögonrörelser
• tryckkänslighet bakom ögonen
• svullna ögonlock, ofta tydligast på morgonen
• förändrat utseende
• binokulär diplopi, initialt ofta vid uppåtblick
• svårighet att läsa, köra bil eller arbeta vid bildskärm.

Diplopin orsakas av restriktiv myopati. M. rectus inferior påverkas ofta först, vilket begränsar elevation. Därefter följer ofta m. rectus medialis med begränsad abduktion. Diplopin kan vara intermittent, lägesberoende eller konstant.

Kliniska fynd

Övre ögonlocksretraktion är det vanligaste tecknet och förekommer hos mer än 90 procent i vissa specialistmaterial [2]. Andra fynd är:

• ögonlocksödem och erytem
• konjunktival injektion
• kemos
• rodnad över ögonmuskelfästen
• proptos
• lagoftalmos
• fördröjning av övre ögonlocket vid nedåtblick
• nedsatt bulbmotilitet
• restriktiv skelning
• exponeringskeratopati
• förhöjt intraokulärt tryck, särskilt vid uppåtblick.

Proptosens absoluta gränsvärde varierar med kön, ålder, etnicitet och exoftalmometerns referensvärden. Förändring över tid och sidoskillnad är ofta mer informativa än ett isolerat mätvärde. En ökning med minst 2 mm betraktas vanligen som kliniskt betydelsefull.

Varningssymtom för synhotande sjukdom

Följande kräver bedömning samma dag eller akut kontakt med ögonläkare:

• nytillkommen eller snabbt progredierande synnedsättning
• färger som upplevs blekare eller mörkare på ena ögat
• centralt eller paracentralt synfältsbortfall
• snabbt ökande diplopi eller motilitetsinskränkning
• uttalad lagoftalmos
• korneal grumling eller sår
• svår orbital smärta
• oförmåga att reponera en subluxerad ögonglob.

Dystyreroid optikusneuropati kan förekomma utan uttalad proptos. En trång orbita kan tvärtom begränsa ögats framåtförskjutning och öka kompressionen vid apex [10,16].

Utredning och diagnostik

Diagnosen baseras på förenliga ögonfynd, stöd för autoimmun tyreoideasjukdom och uteslutande av rimliga differentialdiagnoser. Typisk bilateral sjukdom hos en patient med TRAK-positiv Graves sjukdom kräver vanligen inte bilddiagnostik för att fastställa diagnosen.

Anamnes

Dokumentera:

• debut och progressionshastighet
• smärta i vila och vid ögonrörelse
• variation i diplopi och blicklägen där den uppstår
• synskärpa, färgseende och subjektiva synfältsfenomen
• torra ögon, nattliga besvär och svårighet att sluta ögonlocken
• aktuell och tidigare rökning, inklusive passiv exponering
• Graves sjukdom, autoimmun tyreoidit och tidigare tyreoideabehandling
• radiojodbehandling och efterföljande hypotyreos
• diabetes, hypertoni, leversjukdom, infektioner och psykiatrisk sjukdom inför möjlig immunbehandling
• påverkan på läsning, bilkörning, arbete, utseende och psykiskt välbefinnande.

GO-QOL är ett validerat sjukdomsspecifikt formulär för visuell funktion och utseenderelaterad livskvalitet. Livskvalitet ska vägas in i behandlingsbeslut även när anatomiska fynd klassificeras som milda [2].

Grundläggande ögonundersökning

Vid varje strukturerad bedömning bör följande dokumenteras, helst för varje öga separat:

1. Bästa korrigerade synskärpa.
2. Färgseende och jämförelse av färgmättnad mellan ögonen.
3. Pupillreaktioner och relativ afferent pupilldefekt.
4. Synfält, initialt konfrontation och vid misstanke automatiserad perimetri.
5. Ögonlockens position, ögonspringans höjd och lagoftalmos.
6. Proptos med samma Hertel-exoftalmometer och samma basvärde vid uppföljning.
7. Bulbmotilitet, skelningsvinkel och diplopigrad.
8. Konjunktiva, kemos och rodnad över muskelfästen.
9. Kornea med fluoresceinfärgning och spaltlampa.
10. Intraokulärt tryck i primärposition, vid behov även vid uppåtblick.
11. Synnervspapill och makula.

Optikusneuropati misstänks vid kombinationer av försämrad synskärpa, färgdesaturation, relativ afferent pupilldefekt, synfältsdefekt och apikal trängsel på bilddiagnostik. Normal papill utesluter inte optikusneuropati. Papillödem eller papillblekhet är relativt ovanligt [2,10].

Laboratorieprover

Basal utredning omfattar:

• TSH
• fritt T4
• fritt T3 vid supprimerat TSH, T3-toxikos eller stark klinisk misstanke trots normalt fritt T4
• TRAK, alternativt stimulerande TSH-receptorantikroppar där analysen finns
• TPO-antikroppar vid oklar autoimmun tyreoideasjukdom.

TRAK stödjer diagnosen och höga nivåer är associerade med aktivitet och svårighetsgrad, men värdet ersätter inte klinisk aktivitetsbedömning [12,13]. Negativ TRAK-analys utesluter inte helt sjukdomen.

Inför systemisk immunbehandling kompletteras utredningen utifrån valt läkemedel. Vanligen ingår blodstatus, leverstatus, kreatinin, glukos eller HbA1c, blodtryck och infektionsscreening. Inför högdos glukokortikoid eller biologisk behandling bör hepatit och latent tuberkulos bedömas enligt lokala rutiner.

Aktivitet

CAS graderar inflammation. Varje förekommande fynd ger 1 poäng.

CAS minst 3 av 7 talar för aktiv sjukdom. Vid uppföljning kan en 10-gradig version användas genom att lägga till ökad proptos minst 2 mm, minskad motilitet och försämrad synskärpa under de senaste 1 till 3 månaderna [11,17].

CAS har begränsningar. Smärta är subjektiv, alla variabler viktas lika och venös stas kan ge falskt hög poäng. Låg CAS utesluter inte progressiv myopati eller optikusneuropati. Om aktiviteten är oklar bör standardiserad undersökning upprepas efter 4 till 6 veckor.

Svårighetsgrad

Klassificeringen ska kompletteras med sjukdomens trend och patientens funktionsnedsättning. Den mest drabbade sidan bestämmer svårighetsgraden.

Bilddiagnostik

Bilddiagnostik är indicerad vid:

• unilateral eller uttalat asymmetrisk sjukdom
• eutyreos eller negativa antikroppar
• misstänkt optikusneuropati
• snabbt förlopp eller atypisk smärta
• misstanke om tumör, vaskulär förändring eller annan orbital inflammation
• planering av orbital dekompression
• kliniskt oklar aktivitet.

Datortomografi utan kontrast är förstahandsval inför kirurgi. Typiska fynd är spolformig förstoring av ögonmuskelbuken med relativt sparade senfästen, ökad orbital fettvolym och trängsel vid apex. M. rectus inferior och medialis är vanligast engagerade [2,18].

Magnetkameraundersökning ger bättre mjukdelskontrast. T2-signal eller STIR-signal i ögonmuskler kan stödja aktivt ödem och undersökningen är särskilt användbar när inflammatorisk aktivitet eller annan mjukdelspatologi behöver värderas. Datortomografi är bättre för benanatomi och operationsplanering [18].

Biopsi behövs sällan men bör övervägas vid atypisk muskelförstoring, engagerade senfästen, orbital massa eller klinisk och radiologisk diskrepans.

Differentialdiagnoser

Samexisterande ockulär myasteni förekommer och bör misstänkas om diplopin är oproportionerligt fluktuerande eller om ptos finns. Ptosen är inte ett typiskt fynd vid endokrin oftalmopati.

Behandling

Behandlingen väljs efter aktivitet, svårighetsgrad, sjukdomsduration, dominerande manifestation, samsjuklighet och patientens prioriteringar. Måttlig till svår eller synhotande sjukdom ska handläggas gemensamt av endokrinolog och oftalmolog med orbital kompetens [1,2].

flowchart TD
A["Bekräfta diagnos<br>och bedöm synfunktion"] --> B["Synhotande sjukdom?"]
B -->|"Ja"| C["Akut ögonbedömning<br>och intravenöst metylprednisolon"]
C --> D["Tydlig förbättring<br>inom dagar?"]
D -->|"Nej"| E["Akut orbital<br>dekompression"]
D -->|"Ja"| F["Tät kontroll<br>och fortsatt specialistbehandling"]
B -->|"Nej"| G["Klassificera aktivitet<br>och svårighetsgrad"]
G --> H["Mild sjukdom"]
G --> I["Måttlig till svår<br>aktiv sjukdom"]
G --> J["Inaktiv sjukdom<br>med resttillstånd"]
H --> K["Lokala åtgärder<br>riskfaktorkontroll och uppföljning"]
I --> L["Intravenöst metylprednisolon<br>ofta med mykofenolat"]
J --> M["Rehabiliterande kirurgi<br>vid stabila fynd"]

Åtgärder för alla patienter

Rökstopp

Patienten ska tydligt informeras om att fortsatt rökning ökar risken för progression och minskar behandlingssvaret. Erbjud strukturerat rökavvänjningsstöd och farmakologisk behandling enligt sedvanliga riktlinjer. Även passiv rökning bör begränsas [13,14].

Tyreoideafunktion

Både hyperthyreos och hypotyreos ska korrigeras skyndsamt och stabil eutyreos eftersträvas. Vid aktiv måttlig till svår eller synhotande oftalmopati föredras vanligen tyreostatika framför radiojod under den aktiva ögonfasen [1].

Tyreoidektomi har inte visats försämra oftalmopatin och kan vara lämplig när snabb definitiv kontroll behövs. Valet påverkas av strumastorlek, cancerfrågeställning, graviditetsplanering, läkemedelsbiverkningar och patientpreferens.

Radiojod kan utlösa eller förvärra oftalmopati, särskilt hos rökare, vid höga TRAK-nivåer eller redan aktiv mild ögonsjukdom. Om radiojod ändå väljs ska postterapeutisk hypotyreos förebyggas och glukokortikoidprofylax övervägas. Prednison 0,3 till 0,5 mg/kg dagligen, successivt nedtrappat under 3 månader, är bäst validerat vid befintlig oftalmopati. Vid lägre risk har 0,1 till 0,2 mg/kg dagligen med nedtrappning under 6 veckor använts [13,19]. Svensk praxis och läkemedelsval bör förankras lokalt eftersom riskvärdering och profylaxregimer kan skilja sig mellan centra.

Lokal ögonbehandling

Konserveringsfria tårsubstitut ges flera gånger dagligen. Gel eller salva används till natten. Vid lagoftalmos kan ögonlocket tejpas slutet nattetid eller fuktkammare användas. Huvudändan kan höjas för att minska morgonödem. Solglasögon lindrar ljuskänslighet.

Diplopi kan tillfälligt behandlas med Fresnelprisma eller ocklusion. Botulinumtoxin kan användas i utvalda fall men effekten är övergående och svårförutsägbar vid uttalad restriktion.

Mild aktiv sjukdom

Lokalbehandling, rökstopp och stabil eutyreos är oftast tillräckligt. Uppföljningen ska säkerställa att sjukdomen inte progredierar.

Selen kan övervägas vid relativt nydebuterad mild aktiv sjukdom, särskilt vid misstänkt lågt selenintag. I en randomiserad studie på 159 patienter förbättrade selen livskvalitet och ögonfynd samt minskade progression jämfört med placebo [3]. Nyttan i områden med god selentillgång är osäker. Behandlingen bör inte förlängas utöver 6 månader, och långvarig högdosbehandling ska undvikas.

Om milda objektiva fynd ändå orsakar uttalad funktionsnedsättning eller psykosocial belastning kan mer aktiv behandling diskuteras på specialistnivå.

Aktiv måttlig till svår sjukdom

Intravenösa glukokortikoider

Intravenöst metylprednisolon är mer effektivt och bättre tolererat än långvarig högdosbehandling peroralt. Standardregimen är 500 mg en gång per vecka i 6 veckor, därefter 250 mg en gång per vecka i 6 veckor, totalt 4,5 g [1,2].

Behandlingen minskar framför allt smärta, rodnad och ödem. Effekten på proptos är begränsad och motilitetsförbättringen varierar. Utebliven tydlig förbättring efter 6 veckor bör leda till omprövning snarare än automatisk fullföljning [2].

En kumulativ dos över 8 g per behandlingsomgång ska undvikas på grund av risk för allvarlig levertoxicitet och kardiovaskulära komplikationer. Aktiv hepatit, betydande leverdysfunktion, svår kardiovaskulär sjukdom, okontrollerad hypertoni eller diabetes och obehandlad svår psykiatrisk sjukdom är kontraindikationer eller kräver särskild riskvärdering [1,2].

Kontrollera blodtryck, glukos och leverstatus under behandlingen. Infusion ska ges där akuta infusionsreaktioner och kardiovaskulära komplikationer kan behandlas.

Mykofenolat

EUGOGO rekommenderar kombination av intravenöst metylprednisolon och mykofenolat som förstahandsalternativ vid aktiv måttlig till svår sjukdom [1]. I MINGO-studien gav tillägg av mykofenolatnatrium 360 mg två gånger dagligen i 24 veckor ingen statistiskt säkerställd förbättring av det primära utfallet vecka 12, men fler hade svarat vecka 24 och fler hade kvarstående svar vecka 36 [4].

Mykofenolat är teratogent och kontraindicerat under graviditet. Blodstatus, leverstatus och njurfunktion följs. Patienten ska informeras om infektioner och gastrointestinala biverkningar.

Teprotumumab

Teprotumumab är en monoklonal antikropp mot IGF-1R. I en fas 3-studie uppnådde 83 procent minst 2 mm minskning av proptos jämfört med 10 procent med placebo. Diplopi, CAS och GO-QOL förbättrades också [5]. Poolade data från två studier visade proptossvar hos 77 procent jämfört med 15 procent med placebo [6].

Läkemedlet ges som åtta infusioner med 3 veckors intervall. Första dosen är 10 mg/kg och efterföljande doser 20 mg/kg. Viktiga biverkningar är muskelspasmer, hyperglykemi, infusionsreaktioner, gastrointestinala symtom och hörselpåverkan. Hörselstatus bör bedömas före och under behandling, särskilt vid tidigare hörselnedsättning. Glukos följs noggrant hos patienter med diabetes [20].

Teprotumumabs regulatoriska status, subvention och faktiska tillgänglighet i Sverige kan avvika från amerikansk praxis. Behandlingen ska därför beslutas på högspecialiserad nivå och jämföras med etablerade europeiska alternativ.

Tocilizumab

Tocilizumab blockerar interleukin 6-receptorn och kan övervägas vid glukokortikoidresistent aktiv sjukdom. I en liten randomiserad studie uppnådde 93 procent minst 2 poängs minskning av CAS jämfört med 59 procent med placebo. Tocilizumab gavs som 8 mg/kg intravenöst vecka 0, 4, 8 och 12 [7]. Infektionsrisk, neutropeni, leverpåverkan, lipidstegring och tarmperforation hos riskpatienter ska beaktas.

Rituximab

Evidensen är motstridig. En placebokontrollerad studie fann ingen effekt utöver placebo och fler biverkningar [8]. En annan liten studie fann bättre inaktivering och färre reaktiveringar än med intravenöst metylprednisolon [9]. Rituximab kan övervägas i mycket selekterade fall med kort sjukdomsduration och tydlig aktivitet, men bör inte användas vid hotande optikusneuropati eftersom akut orbital svullnad efter infusion har rapporterats.

Orbital strålbehandling

Orbital strålbehandling har bäst dokumenterad effekt på aktiv restriktiv myopati och diplopi. Vanlig dos är 20 Gy per orbita fördelat på 10 fraktioner under 2 veckor. Effekten kommer långsamt och behandlingen kombineras ofta med glukokortikoider. Metaanalyser visar bättre behandlingssvar än skenbestrålning och möjlig tilläggseffekt till glukokortikoider, men heterogeniteten är betydande [21].

Behandlingen undviks vanligen vid diabetesretinopati, uttalad hypertensiv retinopati och hos patienter yngre än 35 år. Den har liten effekt på etablerad proptos.

Synhotande sjukdom

Dystyreroid optikusneuropati

Behandlingen får inte fördröjas i väntan på fullständig utredning. Intravenöst metylprednisolon ges vanligen 500 till 1 000 mg dagligen under 3 på varandra följande dagar. Kuren kan upprepas följande vecka beroende på svar och total risk [1,10].

Synskärpa, färgseende, pupillreaktion och synfält ska följas tätt. Vid ingen eller otillräcklig förbättring inom 1 till 2 veckor, eller tidigare vid fortsatt försämring, utförs akut orbital dekompression. Vid snabbt progredierande synförlust ska kirurgi inte skjutas upp i väntan på en andra läkemedelskur [10,22].

Svår korneal exponering

Intensiv smörjning, antibiotikabehandling vid epiteldefekt, fuktkammare och mekanisk slutning av ögonlocket kan behövas. Temporär tarsorafi, ögonlockskirurgi eller orbital dekompression övervägs vid hotande sår eller perforation.

Läkemedelsdoser

Kirurgisk rehabilitering vid inaktiv sjukdom

Elektiv kirurgi bör vanligen vänta tills sjukdomen varit inaktiv och mätvärdena stabila i minst 6 månader. Om flera ingrepp krävs används följande ordning:

1. Orbital dekompression.
2. Skelningskirurgi.
3. Ögonlockskirurgi.

Ordningen är viktig eftersom dekompression kan förändra ögonställningen och skelningskirurgi kan påverka ögonlockens position.

Orbital dekompression

Indikationer är kvarstående besvärande proptos, kronisk orbital stas, exponering eller optikusneuropati. Fett, en eller flera benväggar, eller en kombination av dessa dekomprimeras. Valet anpassas till graden av proptos, fettvolym, muskelförstoring, befintlig diplopi och sinus- samt orbitanatomi.

Lateral väggsdekompression minskar i publicerade serier proptosen med ungefär 3,6 till 4,8 mm. Mer omfattande benig dekompression kan ge 2,5 till 8 mm reduktion men med högre risk för nytillkommen diplopi. Rapporterad frekvens av ny diplopi varierar mellan 0 och 45 procent beroende på teknik och patienturval [23].

Skelningskirurgi

Kirurgi utförs när deviationen varit stabil och inflammationen inaktiv. Recession av fibrotiska muskler är vanligast. Målet är enkelseende i primärposition och läsposition, inte full motilitet i alla blickriktningar. Flera operationer kan behövas. Prismor är ett alternativ vid mindre kvarstående deviation.

Ögonlockskirurgi

Övre eller nedre ögonlocksretraktion, lagoftalmos och fettprolaps kan korrigeras efter att orbital position och skelning stabiliserats. Ingreppen förbättrar framför allt utseenderelaterad livskvalitet och korneal exponering. Kirurgisk rehabilitering förbättrar sammantaget GO-QOL, där orbital dekompression har störst genomsnittlig effekt på utseende och skelningskirurgi störst effekt på visuell funktion [24].

Uppföljning och prognos

Uppföljningsintervallet styrs av aktivitet, svårighetsgrad och förändringstakt.

• Mild stabil sjukdom kan följas efter 2 till 3 månader, därefter glesare.
• Aktiv eller progredierande måttlig till svår sjukdom följs vanligen var 4:e till 6:e vecka, tätare under systemisk behandling.
• Misstänkt optikusneuropati eller svår korneal exponering kräver kontroll inom dagar, ibland dagligen.
• Efter immunbehandling behövs fortsatt uppföljning för återfall, ny diplopi och övergång till inaktiv fas.

Samma standardiserade mätningar ska användas vid varje besök: synskärpa, färgseende, pupillstatus, CAS, proptos, ögonlocksposition, motilitet, diplopi och korneal status. Kliniska fotografier underlättar jämförelse.

Mild sjukdom förbättras eller stabiliseras hos flertalet. I obehandlade material har omkring hälften förbättrats spontant, medan 14 till 15 procent har haft någon progression [13]. Aktiv måttlig till svår sjukdom kan inaktiveras med behandling, men resttillstånd är vanliga. Intravenösa glukokortikoider har god effekt på inflammation men begränsad effekt på proptos. Återfall eller försämring kan inträffa efter avslutad behandling.

Patienten ska få skriftlig information om att omedelbart söka vård vid försämrad syn, färgdesaturation, synfältsbortfall eller snabbt ökande korneal smärta. Den psykiska och sociala belastningen ska efterfrågas aktivt. Även efter inaktivering kan förändrat utseende, diplopi och rädsla för återfall påverka livskvaliteten under flera år.

Källor

1. Bartalena L m.fl. The 2021 European Group on Graves' orbitopathy clinical practice guidelines for the medical management of Graves' orbitopathy. European Journal of Endocrinology 2021. PMID: 34297684
2. Burch HB m.fl. Management of Thyroid Eye Disease: A Consensus Statement by the American Thyroid Association and the European Thyroid Association. Thyroid 2022. PMID: 36480280
3. Marcocci C m.fl. Selenium and the course of mild Graves' orbitopathy. New England Journal of Medicine 2011. PMID: 21591944
4. Kahaly GJ m.fl. Mycophenolate plus methylprednisolone versus methylprednisolone alone in active, moderate-to-severe Graves' orbitopathy: a randomised, observer-masked, multicentre trial. Lancet Diabetes and Endocrinology 2018. PMID: 29396246
5. Douglas RS m.fl. Teprotumumab for the Treatment of Active Thyroid Eye Disease. New England Journal of Medicine 2020. PMID: 31971679
6. Kahaly GJ m.fl. Teprotumumab for patients with active thyroid eye disease: a pooled data analysis, subgroup analyses, and off-treatment follow-up results from two randomised, double-masked, placebo-controlled, multicentre trials. Lancet Diabetes and Endocrinology 2021. PMID: 33865501
7. Perez-Moreiras JV m.fl. Efficacy of Tocilizumab in Patients With Moderate-to-Severe Corticosteroid-Resistant Graves Orbitopathy: A Randomized Clinical Trial. American Journal of Ophthalmology 2018. PMID: 30081019
8. Stan MN m.fl. Randomized controlled trial of rituximab in patients with Graves' orbitopathy. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2015. PMID: 25343233
9. Salvi M m.fl. Efficacy of B-cell targeted therapy with rituximab in patients with active moderate to severe Graves' orbitopathy: a randomized controlled study. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2015. PMID: 25494967
10. Saeed P m.fl. Dysthyroid Optic Neuropathy. Ophthalmic Plastic and Reconstructive Surgery 2018. PMID: 29927882
11. Bartalena L, Tanda ML. Current concepts regarding Graves' orbitopathy. Journal of Internal Medicine 2022. PMID: 35604323
12. Rashad R m.fl. Thyroid Eye Disease. Life 2022. PMID: 36556449
13. Bartalena L m.fl. Epidemiology, Natural History, Risk Factors, and Prevention of Graves' Orbitopathy. Frontiers in Endocrinology 2020. PMID: 33329408
14. Cao J m.fl. The risk factors for Graves' ophthalmopathy. Graefe's Archive for Clinical and Experimental Ophthalmology 2022. PMID: 34787691
15. Łacheta D m.fl. Immunological Aspects of Graves' Ophthalmopathy. BioMed Research International 2019. PMID: 31781640
16. Johnson BT m.fl. Optic neuropathy and diplopia from thyroid eye disease: update on pathophysiology and treatment. Current Opinion in Neurology 2021. PMID: 33278144
17. Dolman PJ. Grading Severity and Activity in Thyroid Eye Disease. Ophthalmic Plastic and Reconstructive Surgery 2018. PMID: 29952931
18. Siakallis LC m.fl. Imaging Investigation of Thyroid Eye Disease. Ophthalmic Plastic and Reconstructive Surgery 2018. PMID: 29905640
19. Shiber S m.fl. Glucocorticoid regimens for prevention of Graves' ophthalmopathy progression following radioiodine treatment: systematic review and meta-analysis. Thyroid 2014. PMID: 25068172
20. Nie T, Lamb YN. Teprotumumab: A Review in Thyroid Eye Disease. Drugs 2022. PMID: 36418673
21. Viani GA m.fl. Radiation therapy for Graves' ophthalmopathy: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Arquivos Brasileiros de Oftalmologia 2012. PMID: 23471326
22. Pelewicz-Sowa M, Miśkiewicz P. Dysthyroid optic neuropathy: emerging treatment strategies. Journal of Endocrinological Investigation 2023. PMID: 36802028
23. Jefferis JM m.fl. Orbital decompression for thyroid eye disease: methods, outcomes, and complications. Eye 2018. PMID: 29243735
24. Woo T m.fl. The Effect of Ophthalmic Surgery for Graves' Orbitopathy on Quality of Life: A Systematic Review and Meta-Analysis. Thyroid 2022. PMID: 34877883