Subakut tyreoidit (de Quervain): diagnostik och behandling

Sammanfattning

Subakut tyreoidit, även kallad de Quervains tyreoidit eller subakut granulomatös tyreoidit, är en övergående destruktiv inflammation i tyreoidea. Typisk presentation är nytillkommen främre halssmärta med palpationsöm tyreoidea, feber eller sjukdomskänsla, förhöjt CRP och SR samt initial tyreotoxikos med lågt TSH och förhöjt fritt T4 och ibland fritt T3. Diagnosen är i första hand klinisk. Ultraljud visar vanligen dåligt avgränsade hypoekogena områden med låg kärlteckning. Vid diagnostisk osäkerhet kan tyreoideascintigrafi visa lågt eller upphävt upptag, till skillnad från Graves sjukdom.

Lindrig sjukdom behandlas med NSAID. Vid uttalad smärta, tydlig allmänpåverkan eller otillräcklig effekt inom några dagar används prednisolon. En initial dos på 15 mg dagligen har i en mindre randomiserad studie varit lika effektiv som 30 mg dagligen, men högre dos kan behövas vid svår sjukdom. Tyreotoxikosen beror på frisättning av redan bildat hormon. Tyreostatika har därför ingen effekt. Betablockerare kan ges kortvarigt vid besvärande tremor, hjärtklappning eller takykardi.

Efter den tyreotoxiska fasen kan en övergående hypotyreos följa. Tyreoideafunktionen normaliseras hos de flesta inom 6 till 12 månader, men omkring 5 till 15 procent får bestående hypotyreos. Recidiv förekommer hos cirka 12 procent. TSH och fritt T4 bör följas genom sjukdomens olika faser och minst en gång efter avslutad behandling. Atypiskt ultraljud, fokal hård resistens, uttalad leukocytos, abscessmisstanke, kvarstående symtom eller utebliven behandlingseffekt ska föranleda omprövning av diagnosen och vid behov finnålsaspiration.

Bakgrund och epidemiologi

Subakut tyreoidit är en ovanlig inflammatorisk sjukdom. I en populationsbaserad amerikansk kohort var den ålders- och könsjusterade incidensen 4,9 fall per 100 000 personår [1]. Sjukdomen är vanligast hos kvinnor i medelåldern. Kvinnor utgör ungefär 75 till 80 procent av patienterna [2]. Barn och äldre kan drabbas, men diagnosen är betydligt ovanligare i dessa grupper.

Tillståndet har flera benämningar:

• subakut tyreoidit
• subakut granulomatös tyreoidit
• de Quervains tyreoidit
• jättecellstyreoidit

En luftvägsinfektion 2 till 6 veckor före insjuknandet är vanlig. Coxsackievirus, echovirus, adenovirus, influensavirus, påssjukevirus och flera andra virus har associerats med sjukdomen. Det är dock sällan meningsfullt att försöka identifiera ett specifikt virus eftersom resultatet inte ändrar handläggningen. HLA-B35 är den bäst dokumenterade genetiska riskmarkören. Även HLA-B18:01 och HLA-DRB1*01 har kopplats till ökad mottaglighet [2]. HLA-typning ingår inte i rutinutredningen.

Subakut tyreoidit har beskrivits efter SARS-CoV-2-infektion. I en systematisk sammanställning av 100 publicerade fall var 68 procent kvinnor och medelåldern 43 år. Symtomen började i genomsnitt 28 dagar efter infektionen, men tidsintervallet varierade betydligt [3]. Det finns också rapporter efter vaccination mot covid-19. En sammanställning av 51 fall fann en medianlatens på 10 dagar och ett i huvudsak lindrigt till måttligt sjukdomsförlopp [4]. Sådana fallrapporter kan inte fastställa incidens eller kausalitet. Misstanke om denna sällsynta biverkan är inte skäl att avstå från rekommenderad vaccination.

Patofysiologi och sjukdomsförlopp

Inflammationen skadar tyreoideafolliklarna och frisätter lagrat T4 och T3. Den inledande tyreotoxikosen beror därför inte på ökad hormonsyntes. När hormonlagren töms kan en hypotyreotisk fas uppstå innan folliklarna återhämtar sig.

Det klassiska förloppet omfattar tre faser [2][5]:

1. Tyreotoxisk och smärtsam fas: varar vanligen 3 till 6 veckor.
2. Hypotyreotisk fas: kan saknas, men kan annars kvarstå i veckor eller månader.
3. Återhämtningsfas: successiv normalisering, vanligen inom 6 till 12 månader.

Faserna är inte alltid tydligt avgränsade. En patient kan vara eutyreotisk vid provtagning om undersökningen sker tidigt, sent eller mellan faserna. TSH kan också förbli supprimerat en tid efter att fritt T4 har blivit lågt. Ett lågt TSH utesluter därför inte en begynnande posttyreotoxisk hypotyreos.

Klinisk bild

Typisk presentation

Smärtan sitter framtill på halsen över ena eller båda tyreoidealoberna. Den kan stråla mot käkvinkel, öra eller övre delen av bröstkorgen och förvärras ofta vid sväljning eller huvudvridning. Inflammationen kan börja i ena loben och senare förflytta sig till den andra, så kallad migrerande eller krypande tyreoidit.

Vanliga fynd är:

• uttalad palpationsömhet över tyreoidea
• fast, lätt eller måttligt förstorad körtel
• feber eller subfebrilitet
• sjukdomskänsla, trötthet och myalgi
• odynofagi eller obehag vid sväljning
• hjärtklappning, takykardi, tremor, svettning och värmeintolerans
• viktnedgång vid mer uttalad eller långvarig tyreotoxikos

I populationskohorten från Olmsted County hade 96 procent smärta vid presentationen [1]. Smärta kan dock saknas, särskilt hos äldre, patienter som redan använder analgetika eller svårt sjuka patienter. Vid smärtfri sjukdom blir differentialdiagnostiken mot tyst tyreoidit, Graves sjukdom och läkemedelsutlöst destruktiv tyreoidit viktigare.

Alarmsymtom

Följande talar mot ett okomplicerat förlopp och motiverar akut eller skyndsam bedömning:

• stridor, dyspné eller snabbt ökande svullnad
• dregling, svår dysfagi eller uttalad röstpåverkan
• hög feber, sepsistecken eller kraftig leukocytos
• fluktuation, hudrodnad eller misstänkt abscess
• fokal hård resistens eller känd malignitet
• nytillkommet förmaksflimmer, hjärtsvikt eller annan kardiell påverkan
• konfusion, hyperpyrexi eller multiorgansvikt som inger misstanke om tyreotoxisk kris
• utebliven tydlig förbättring efter några dagars adekvat glukokortikoidbehandling

Utredning och diagnostik

Anamnes och status

Efterfråga symtomens tidsförlopp, föregående luftvägsinfektion, vaccination, graviditet, känd tyreoideasjukdom och läkemedel som kan orsaka tyreoidit eller påverka laboratorieprover. Dit hör bland annat amiodaron, litium, interferon, immunkontrollpunktshämmare och tyrosinkinashämmare.

Status bör omfatta:

• temperatur, puls, blodtryck och allmäntillstånd
• palpation av hela tyreoidea och regionala lymfkörtlar
• tecken på Graves sjukdom, särskilt endokrin oftalmopati och diffus struma med blåsljud
• tecken på lokal infektion, abscess eller luftvägspåverkan
• tremor, arytmi och hjärtsviktstecken

Laboratorieprover

Initial provtagning bör vanligen omfatta:

• TSH
• fritt T4
• fritt T3 vid uttalad tyreotoxikos eller diagnostisk osäkerhet
• CRP och SR
• blodstatus med differentialräkning
• TSH-receptorantikroppar, TRAb, om Graves sjukdom är en relevant differentialdiagnos
• TPO-antikroppar vid hypotyreos, misstänkt samtidig autoimmun tyreoidit eller prognostisk frågeställning

Typiska fynd är supprimerat TSH, förhöjt fritt T4 och ibland förhöjt fritt T3. SR är ofta kraftigt förhöjd och kan överstiga 100 mm per timme. CRP är vanligen förhöjt. Leukocytantalet kan vara normalt eller måttligt ökat.

Tyreoglobulin är vanligen förhöjt genom follikeldestruktion, men behövs sällan för diagnosen. Ett lågt eller omätbart tyreoglobulin vid tyreotoxikos talar i stället för exogent intag av tyreoideahormon. TPO-antikroppar och tyreoglobulinantikroppar är oftast negativa eller låga, men positiva antikroppar utesluter inte subakut tyreoidit [2].

TRAb är vanligen negativt. Positivt TRAb tillsammans med diffus hypervaskularisering talar starkt för Graves sjukdom. Biokemiskt bekräftad tyreotoxikos ska alltid etiologiskt klassificeras innan tyreostatika övervägs [6].

Ultraljud

Ultraljud med färgdoppler är förstahandsundersökning när kliniken inte är helt typisk, när en fokal förändring palperas eller när infektion eller malignitet behöver uteslutas. Typiska fynd är:

• fokala eller multifokala hypoekogena områden
• oregelbundna och dåligt avgränsade kanter
• heterogen körtelstruktur
• låg eller normal kärlteckning i den akuta fasen
• unilateral, bilateral eller migrerande utbredning

I en serie om 27 kliniskt verifierade fall hade 78 procent fokala, dåligt avgränsade hypoekogena områden. Kärlteckningen var reducerad i 19 av 20 undersökta fall [7]. Graves sjukdom ger däremot typiskt kraftigt ökad diffus kärlteckning. Kärlteckningen kan öka något under återhämtningsfasen, vilket måste vägas in vid tolkningen [8].

Subakut tyreoidit kan imitera en malign knöl. Ultraljudsfynd ska därför alltid bedömas tillsammans med tidsförlopp, palpationsfynd, inflammationsprover och behandlingseffekt.

Tyreoideascintigrafi

Scintigrafi behövs inte vid klassisk smärtsam sjukdom med förhöjda inflammationsmarkörer och typiskt ultraljud. Den är värdefull när orsaken till tyreotoxikos är oklar.

Vid den tyreotoxiska fasen ses lågt eller upphävt upptag eftersom hormonfrisättningen beror på vävnadsdestruktion. Graves sjukdom ger i stället högt, diffust upptag och autonoma noduli fokalt ökat upptag.

Scintigrafi ska inte utföras under graviditet. Nylig jodexponering, exempelvis jodkontrast eller amiodaron, kan också sänka upptaget och försvåra tolkningen.

Finnålsaspiration och annan bilddiagnostik

Finnålsaspiration behövs inte vid typisk sjukdom. Indikationer är:

• atypiskt eller kvarstående fokalt ultraljudsfynd
• misstanke om bakteriell infektion eller abscess
• misstanke om anaplastisk cancer, lymfom eller metastas
• utebliven förbättring trots adekvat behandling
• diagnostisk osäkerhet vid smärtfri sjukdom

Vid subakut tyreoidit kan cytologin visa multinukleära jätteceller, epiteloida histiocyter, granulom, degenererade follikelceller och inflammatoriskt detritus [10]. Fynden är inte helt specifika. Reaktiv atypi kan misstolkas som malignitet, varför cytologin måste korreleras till klinik och bilddiagnostik [11].

Kontrastförstärkt datortomografi av halsen är motiverad vid misstänkt djup infektion, abscess, mediastinal utbredning, luftvägskompression eller invasiv malignitet.

Praktisk diagnostisk algoritm

flowchart TD
A["Främre halssmärta eller tyreotoxikos"] --> B["Status, TSH, fritt T4,<br>CRP, SR och blodstatus"]
B --> C["Palpationsöm tyreoidea och<br>förhöjda inflammationsprover"]
C -->|"Ja"| D["Ultraljud med färgdoppler"]
C -->|"Nej"| E["Utred annan orsak,<br>inklusive Graves sjukdom"]
D --> F["Hypoekogena områden och<br>låg kärlteckning"]
F -->|"Typiskt"| G["Subakut tyreoidit sannolik"]
F -->|"Atypiskt"| H["Överväg scintigrafi,<br>finnålsaspiration eller DT"]
G --> I["NSAID vid lindrig sjukdom<br>eller prednisolon vid svår sjukdom"]
I --> J["Följ symtom, CRP,<br>TSH och fritt T4"]

Differentialdiagnoser

Akut suppurativ tyreoidit är ovanlig men potentiellt livshotande. Den kräver akut antibiotikabehandling, odling och ofta dränage. Frånvaro av kraftig leukocytos eller abscess utesluter inte infektion, särskilt inte hos immunsupprimerade patienter [9].

Behandling

Behandlingsmålen är att lindra smärta och systemisk inflammation, kontrollera adrenerga symtom och upptäcka övergående eller bestående hypotyreos. Eftersom sjukdomen oftast läker spontant ska behandlingens intensitet anpassas till symtomen.

NSAID

Vid lindrig till måttlig smärta utan betydande allmänpåverkan kan ibuprofen 600 mg tre gånger dagligen prövas. Gastrointestinal, renal och kardiovaskulär risk ska beaktas. Protonpumpshämmare kan behövas vid ökad gastrointestinal risk.

Bedöm effekten inom 2 till 5 dagar. Fortsatt måttlig eller svår smärta, stigande inflammationsprover eller betydande funktionspåverkan talar för byte till prednisolon. I en retrospektiv studie svarade 59,5 procent av patienterna otillräckligt på ibuprofen 1 800 mg per dygn, och drygt hälften behövde byta till glukokortikoid efter i genomsnitt 9,5 dagar [12]. Resultatet ska tolkas försiktigt eftersom studien inte var randomiserad.

Glukokortikoider

Prednisolon är indicerat vid:

• uttalad eller invalidiserande smärta
• betydande feber eller allmänpåverkan
• otillräcklig effekt av NSAID
• kontraindikation mot NSAID
• svåra tyreotoxiska symtom
• kompressionssymtom orsakade av inflammatorisk svullnad

En rimlig startdos är prednisolon 15 mg en gång dagligen. I en öppen randomiserad studie med 60 patienter var 15 mg dagligen inte sämre än 30 mg dagligen avseende behandlingstid, smärtlindring, recidiv eller hypotyreos. Omkring 90 procent fick symtomlindring inom 24 timmar [13]. Studien genomfördes i Kina och hade begränsad storlek, vilket motiverar klinisk individualisering.

Vid mycket svår smärta eller uttalad systemisk inflammation kan 30 till 40 mg dagligen behövas. Om responsen är tydlig inom 24 till 72 timmar bibehålls startdosen vanligen 5 till 7 dagar. Därefter trappas dosen ned utifrån smärta och inflammationsaktivitet. Vid 15 mg som startdos kan dosen minskas till 10 mg, därefter 5 mg och sedan sättas ut. Varje steg varar ofta 1 till 2 veckor. En total behandlingstid på omkring 4 till 6 veckor är vanlig.

Snabbt recidiv under nedtrappning behandlas vanligen genom återgång till den senast effektiva dosen, följt av långsammare nedtrappning. Låg dos har i retrospektiva data gett likvärdig läkning och färre recidiv än hög dos metylprednisolon [14].

Utebliven tydlig respons på glukokortikoid inom några dagar ska väcka misstanke om fel diagnos, särskilt abscess eller malignitet.

Tyreotoxiska symtom

Propranolol kan ges kortvarigt vid hjärtklappning, tremor eller takykardi. Dosen titreras efter puls, blodtryck och samsjuklighet. Förmaksflimmer och hjärtsvikt handläggs enligt sedvanliga kardiologiska principer.

Tyreostatika, såsom tiamazol, ska inte användas vid isolerad subakut tyreoidit. Läkemedlen hämmar nybildning av hormon men påverkar inte frisättningen av redan lagrat hormon från skadade folliklar.

Hypotyreotisk fas

Levotyroxin behövs inte vid lindrig, asymtomatisk och övergående hypotyreos. Behandling bör övervägas vid:

• tydliga hypotyreossymtom
• TSH över 10 mIE/L
• graviditet eller graviditetsönskan
• uttalad kardiovaskulär risk där hypotyreos bedöms ogynnsam
• långvarig eller progredierande hypotyreos

Doseringen individualiseras efter ålder, kroppsvikt, hjärtsjukdom och TSH. Eftersom hypotyreosen ofta är övergående bör utsättningsförsök göras efter 3 till 6 månader när den inflammatoriska fasen har gått tillbaka. TSH kontrolleras cirka 6 till 8 veckor efter utsättning.

Samlad dostabell

Jämförelser mellan glukokortikoider och NSAID bygger huvudsakligen på observationsstudier. En metaanalys av tio kohortstudier fann lägre risk för bestående hypotyreos men högre recidivrisk bland glukokortikoidbehandlade patienter. Resultaten var instabila och sannolikt påverkade av att patienter med svårare sjukdom oftare fick glukokortikoider [15]. Valet mellan NSAID och prednisolon bör därför främst styras av symtomens svårighetsgrad, kontraindikationer och tidig behandlingseffekt.

Graviditet

Scintigrafi är kontraindicerad under graviditet. Diagnosen baseras på klinik, inflammationsmarkörer, TRAb och ultraljud. Paracetamol är förstahandsval vid lindrig smärta. NSAID bör generellt undvikas under graviditet, särskilt efter graviditetsvecka 20. Vid svår smärta är prednisolon den glukokortikoid som vanligen föredras, i lägsta effektiva dos.

Hypotyreos under graviditet ska behandlas aktivt med levotyroxin och följas med graviditetsspecifika referensintervall. Evidensen är begränsad till ett fåtal rapporterade fall och narrativa sammanställningar [17].

Uppföljning och prognos

Kontroller

En lämplig uppföljning omfattar:

1. Klinisk kontroll inom några dagar efter behandlingsstart vid svår sjukdom, annars inom 1 till 2 veckor.
2. CRP, och vid behov SR, om symtomen kvarstår eller förvärras.
3. TSH och fritt T4 efter cirka 4 till 6 veckor.
4. Fortsatta kontroller var 4:e till 8:e vecka så länge tyreoideafunktionen förändras.
5. Slutlig kontroll efter 6 till 12 månader för att verifiera återställd funktion.

Ultraljud behöver inte rutinmässigt upprepas när klinik och laboratorieprover normaliseras. Kontrollultraljud bör däremot göras vid ett kvarstående fokalt område, palpabel knöl eller atypiskt initialt fynd.

Recidiv

En metaanalys av 18 kohortstudier fann en sammanvägd recidivfrekvens på 12,0 procent, med 95 procents konfidensintervall 8,2 till 17,1 procent [16]. Recidiv kan uppstå under glukokortikoidnedtrappning, kort efter avslutad behandling eller flera år senare.

Återkomst av smärta ska bekräftas med palpationsfynd, CRP eller SR och vid behov ultraljud. Isolerad ospecifik halssmärta ska inte automatiskt betraktas som recidiv. Vid upprepade återfall bör diagnosen omprövas och smärtsam Hashimototyreoidit, infektion och malignitet uteslutas.

Bestående hypotyreos

Omkring 85 till 95 procent återfår sin tidigare tyreoideafunktion inom 12 månader [1][2]. Rapporterad andel bestående hypotyreos varierar mellan cirka 5 och 15 procent, delvis beroende på uppföljningstid och definition. I populationskohorten från Olmsted County behandlades 15 procent med tyroxin vid långtidsuppföljning. Glukokortikoider gav snabbare symtomlindring men förhindrade inte säkert senare tyreoideadysfunktion [1].

Positiva TPO-antikroppar kan tala för samtidig autoimmun tyreoidit och ökad risk för kvarstående hypotyreos. Patienter med kvarstående förhöjt TSH efter 6 till 12 månader bör bedömas som möjlig permanent hypotyreos och följas enligt sedvanliga riktlinjer.

Källor

1. Fatourechi V m.fl. Clinical features and outcome of subacute thyroiditis in an incidence cohort: Olmsted County, Minnesota, study. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2003. PMID: 12727961
2. Stasiak M, Lewiński A. New aspects in the pathogenesis and management of subacute thyroiditis. Reviews in Endocrine and Metabolic Disorders 2021. PMID: 33950404
3. Meftah E m.fl. Subacute thyroiditis following COVID-19: A systematic review. Frontiers in Endocrinology 2023. PMID: 37091856
4. Ippolito S m.fl. SARS-CoV-2 vaccine-associated subacute thyroiditis: insights from a systematic review. Journal of Endocrinological Investigation 2022. PMID: 35094372
5. Mundy-Baird G, Kyriacou A, Syed AA. De Quervain subacute thyroiditis. CMAJ 2021. PMID: 34226265
6. Wiersinga WM, Poppe KG, Effraimidis G. Hyperthyroidism: aetiology, pathogenesis, diagnosis, management, complications, and prognosis. Lancet Diabetes and Endocrinology 2023. PMID: 36848916
7. Frates MC m.fl. Subacute granulomatous (de Quervain) thyroiditis: grayscale and color Doppler sonographic characteristics. Journal of Ultrasound in Medicine 2013. PMID: 23443191
8. Hiromatsu Y m.fl. Color Doppler ultrasonography in patients with subacute thyroiditis. Thyroid 1999. PMID: 10646657
9. Toschetti T m.fl. Acute Suppurative and Subacute Thyroiditis: From Diagnosis to Management. Journal of Clinical Medicine 2025. PMID: 40364264
10. Vural Ç m.fl. Subacute granulomatous (De Quervain's) thyroiditis: Fine-needle aspiration cytology and ultrasonographic characteristics of 21 cases. CytoJournal 2015. PMID: 26085833
11. Sahin D, Akpolat İ. Diagnostic cytological features and differential diagnosis of subacute granulomatous (De Quervain's) thyroiditis. Diagnostic Cytopathology 2019. PMID: 31368258
12. Sencar ME m.fl. An Evaluation of the Results of the Steroid and Non-steroidal Anti-inflammatory Drug Treatments in Subacute Thyroiditis in relation to Persistent Hypothyroidism and Recurrence. Scientific Reports 2019. PMID: 31729433
13. Zeng J m.fl. Comparison of the therapeutic effects of 15 mg and 30 mg initial daily prednisolone doses in patients with subacute thyroiditis: a multicenter, randomized, open-label, parallel-controlled trial. Annals of Medicine 2023. PMID: 38048390
14. Hepsen S m.fl. The Evaluation of Low- and High-Dose Steroid Treatments in Subacute Thyroiditis: A Retrospective Observational Study. Endocrine Practice 2021. PMID: 34024631
15. Yuan A, Wu J, Huang H. Comparison of treatment outcome between glucocorticoids and non-steroidal anti-inflammatory drugs in subacute thyroiditis patients: a systematic review and meta-analysis. Frontiers in Endocrinology 2024. PMID: 38715797
16. Zhang J m.fl. Risk Factors for Subacute Thyroiditis Recurrence: A Systematic Review and Meta-Analysis of Cohort Studies. Frontiers in Endocrinology 2021. PMID: 35002966
17. Kaykhaei MA, Heidari Z. Subacute thyroiditis in pregnancy: a narrative review. Thyroid Research 2025. PMID: 39956913