Erektil dysfunktion: utredning och behandling

Sammanfattning

Erektil dysfunktion innebär en återkommande eller ihållande oförmåga att få eller behålla en erektion som är tillräcklig för tillfredsställande sexuell aktivitet. Diagnosen är klinisk. Utredningen ska samtidigt klarlägga besvärens svårighetsgrad, sannolik etiologi, samsjuklighet, läkemedelsbidrag och patientens sexuella mål. Erektil dysfunktion är ofta multifaktoriell och bör betraktas som en möjlig markör för kardiovaskulär och metabol sjukdom, inte enbart som ett lokalt genitalt problem [1,2].

Basutredningen omfattar sexualanamnes, medicinsk och psykosocial anamnes, status med blodtryck och riktad genital samt endokrin undersökning, fasteglukos eller HbA1c, blodfetter och morgonprov för totaltestosteron. Ytterligare provtagning och specialundersökningar styrs av anamnes och fynd. Penil duplexundersökning, nattlig erektionsregistrering och invasiv kärlutredning behövs sällan i primär utredning.

Behandla reversibla orsaker och optimera kardiovaskulära riskfaktorer. Regelbunden aerob fysisk aktivitet förbättrar erektionsförmågan och bör rekommenderas oavsett om läkemedel sätts in [3]. PDE5-hämmare är förstahandsbehandling om kontraindikation saknas. Preparaten har i huvudsak jämförbar effekt, varför val bör styras av önskad effektduration, biverkningar, kostnad och patientens preferenser [4,5]. PDE5-hämmare får inte kombineras med nitrater eller kväveoxidgivare. Vid otillräcklig effekt ska intagsteknik, dos, sexuell stimulering, antal behandlingsförsök och bakomliggande faktorer omprövas innan behandlingen förklaras misslyckad.

Psykosexuell behandling är särskilt viktig vid prestationsångest, situationsbunden dysfunktion, relationsproblem eller samtidig psykisk ohälsa, ofta i kombination med läkemedel [6]. Vid terapisvikt kan vakuumpump, intrauretral eller intrakavernös alprostadilbehandling och slutligen penisprotes erbjudas. Testosteron ska endast ges vid förenliga symtom och verifierad testosteronbrist, inte som generell behandling av erektil dysfunktion.

Bakgrund och epidemiologi

Erektion kräver samordning mellan sexuell stimulering, centrala och perifera nervbanor, arteriellt inflöde, relaxation av glatt muskulatur i svällkropparna och fungerande venös ocklusion. Erektil dysfunktion kan därför orsakas av vaskulär, neurogen, hormonell, anatomisk, läkemedelsutlöst eller psykogen påverkan. Hos många patienter samverkar flera mekanismer.

Prevalensen varierar kraftigt mellan studier beroende på ålder, population, definition och om uppgifterna inhämtats genom intervju eller frågeformulär. Måttlig till svår erektil dysfunktion uppskattas förekomma hos omkring 5 till 20 procent av vuxna män, medan lindrigare besvär är betydligt vanligare. I äldre populationsstudier har någon grad av erektil dysfunktion rapporterats av omkring hälften av män mellan 40 och 70 år [7]. Ålder är en stark riskmarkör men erektil dysfunktion är inte en ofrånkomlig del av åldrandet.

Viktiga associerade tillstånd är:

• aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom
• hypertoni och dyslipidemi
• diabetes och prediabetes
• obesitas och metabolt syndrom
• tobaksbruk
• depression, ångest och långvarig stress
• neurologisk sjukdom, exempelvis stroke, multipel skleros, ryggmärgsskada och polyneuropati
• kronisk njursjukdom
• hypogonadism och hyperprolaktinemi
• sömnapné
• bäckenkirurgi, strålbehandling eller trauma
• Peyronies sjukdom
• läkemedel och droger.

Diabetes är en särskilt stark riskfaktor genom kombinerad endotelpåverkan, ateroskleros, autonom neuropati och strukturella förändringar i svällkropparna. En metaanalys av 58 studier med 66 925 personer med diabetes identifierade bland annat lång diabetesduration, högre HbA1c, neuropati, retinopati, nefropati, kardiovaskulär sjukdom, hypertoni och depression som riskmarkörer för erektil dysfunktion [8]. Även prediabetes är associerad med ökad förekomst, med en sammanvägd oddskvot på 1,62 jämfört med normoglykemi [9].

Vid kronisk njursjukdom är erektil dysfunktion mycket vanlig. En metaanalys av 34 studier uppskattade prevalensen till 76 procent, men med betydande heterogenitet mellan studierna [10]. Mekanismerna omfattar kärlsjukdom, anemi, uremisk neuropati, hormonella förändringar, läkemedelspåverkan och psykosocial belastning.

Kardiovaskulär betydelse

Penisartärerna är mindre än koronar- och halskärlen. Endoteldysfunktion eller ateroskleros kan därför ge erektionssvikt innan patienten utvecklar angina eller annan kliniskt manifest kärlsjukdom. Nydebuterad vaskulärt misstänkt erektil dysfunktion, särskilt hos en man yngre än 60 år, ska föranleda strukturerad kardiovaskulär riskbedömning. Princeton IV-konsensus rekommenderar att män med erektil dysfunktion betraktas som kardiovaskulärt riskutsatta tills en rimlig riskvärdering gjorts [2].

Bedöm:

• blodtryck
• rökning och nikotinbruk
• vikt, BMI och gärna midjemått
• glukosmetabolism
• blodfetter
• fysisk aktivitetsnivå
• hereditet för tidig hjärt-kärlsjukdom
• symtom på angina, hjärtsvikt, arytmi eller perifer kärlsjukdom.

Patienter med instabil angina, okontrollerad hypertoni, avancerad symtomgivande hjärtsvikt, nyligen genomgången hjärtinfarkt eller stroke, eller betydande symtom vid låg ansträngning ska bedömas kardiologiskt innan sexuell aktivitet och erektionsläkemedel återupptas. En patient som utan symtom klarar måttlig fysisk ansträngning, ungefär motsvarande rask promenad eller två trappor, har vanligen låg risk vid sexuell aktivitet.

Observationsdata har associerat användning av PDE5-hämmare med lägre risk för större kardiovaskulära händelser och total mortalitet. I en metaanalys av huvudsakligen kohortstudier var riskkvoten 0,78 för större kardiovaskulära händelser och 0,70 för total mortalitet [11]. Resultaten kan påverkas av selektion och andra störfaktorer och bevisar inte att PDE5-hämmare ska ordineras för kardiovaskulär prevention.

Klinisk bild

Patienten kan beskriva:

• svårighet att initiera erektion
• otillräcklig rigiditet för penetration
• erektion som avtar under sexuell aktivitet
• längre tid eller mer stimulering för att få erektion
• frånvaro av morgon- eller nattliga erektioner
• bevarad erektion vid masturbation men inte med partner
• minskad sexuell lust
• för tidig eller fördröjd utlösning
• förändrad orgasm
• smärta, krökning eller förkortning av penis.

Skilj erektionssvikt från nedsatt libido, ejakulationsstörning, orgasmstörning, smärta och relationsproblem. Tillstånden kan samexistera men kräver delvis olika handläggning.

Ledtrådar till etiologi

Indelningen i organisk respektive psykogen dysfunktion är förenklad. Prestationsångest utvecklas ofta sekundärt till en initial organisk svikt och kan därefter vidmakthålla problemet.

Utredning och diagnostik

Anamnes

Samtalet bör ske ostört och med neutralt, inkluderande språk. Fråga hur patienten själv definierar problemet och vilken förbättring han eftersträvar. Partner kan delta om patienten önskar.

Kartlägg:

1. Debut och förlopp: plötslig eller gradvis debut, varaktighet, kontinuitet och progression.
2. Situationsbundenhet: med partner, vid masturbation, med olika partner och i olika sexuella praktiker.
3. Erektionskvalitet: möjlighet att få erektion, rigiditet, varaktighet och morgonerektioner.
4. Sexuell funktion i övrigt: lust, orgasm, ejakulation, genital smärta och peniskrökning.
5. Psykosociala förhållanden: prestationsångest, depression, ångest, stress, relationsproblem och tidigare sexuellt trauma.
6. Samsjuklighet: hjärt-kärlsjukdom, diabetes, neurologisk sjukdom, njursjukdom, sömnapné, endokrin sjukdom och bäckenkirurgi.
7. Levnadsvanor: rökning, alkohol, droger, fysisk aktivitet och sömn.
8. Läkemedel: särskilt vissa antidepressiva och antipsykotiska läkemedel, opioider, antiandrogener, 5-alfa-reduktashämmare och vissa antihypertensiva läkemedel.
9. Tidigare behandling: preparat, dos, intagstid, antal försök, sexuell stimulering, effekt och biverkningar.

Betablockerare och tiaziddiuretika kan bidra hos vissa patienter, men en association innebär inte att medicinen alltid är orsaken. Sätt inte ut prognosförbättrande behandling utan medicinsk värdering. Överväg i stället preparatbyte om det är säkert och tidsförhållandet är övertygande. Sexuell dysfunktion av antidepressiva läkemedel kan ibland motivera dosjustering eller byte, men återfallsrisk för grundsjukdomen måste vägas in.

Frågeformulär

International Index of Erectile Function, IIEF, är ett validerat formulär med 15 frågor. Kortversionen SHIM eller IIEF-5 kan användas för screening, svårighetsgradering och uppföljning. IIEF-5 ger 5 till 25 poäng:

Poängen ska tolkas tillsammans med anamnesen. Formuläret är inte ett substitut för klinisk bedömning och fungerar sämre om patienten inte varit sexuellt aktiv under den efterfrågade perioden.

Status

Basstatus omfattar:

• blodtryck och puls
• vikt, längd, BMI och vid behov midjemått
• tecken på perifer kärlsjukdom
• hjärt- och lungstatus vid relevant anamnes
• kroppsbehåring, gynekomasti och andra tecken på hypogonadism
• penis, med bedömning av förhud, meatus, plack, krökning och anatomiska avvikelser
• testikelstorlek och konsistens
• neurologiskt status med perineal sensibilitet och reflexer vid misstänkt neurogen orsak
• prostataundersökning endast när den är kliniskt motiverad, exempelvis inför testosteronbehandling eller vid symtom från nedre urinvägarna.

Laboratorieutredning

Följande är rimlig basutredning hos de flesta:

• fasteglukos eller HbA1c
• lipidprofil
• totaltestosteron på morgonen, helst fastande
• kreatinin och eGFR vid risk för eller känd njursjukdom.

Komplettera utifrån fynd:

• nytt morgonprov för totaltestosteron om det första är lågt
• SHBG och beräknat fritt testosteron vid gränsvärde eller misstänkt avvikande SHBG
• LH och FSH vid bekräftat lågt testosteron
• prolaktin vid lågt testosteron, nedsatt libido, galaktorré eller misstänkt hypofyssjukdom
• TSH vid klinisk misstanke om tyreoideasjukdom
• blodstatus vid misstänkt anemi
• leverprover vid leversjukdom eller inför vissa behandlingar
• PSA när resultatet påverkar handläggning, särskilt inför testosteronbehandling.

Hypogonadism diagnostiseras inte på ett enstaka lågt testosteronvärde. Det krävs förenliga symtom och upprepade låga morgonvärden efter att tillfällig sjukdom och läkemedelspåverkan beaktats [12].

När behövs specialutredning?

Remiss till urolog, androlog, endokrinolog, sexolog eller kardiolog övervägs vid:

• ung patient med uttalad eller oförklarad dysfunktion
• peniskrökning, palpabel plack, smärta eller anatomisk avvikelse
• bäcken- eller penistrauma
• misstänkt endokrin eller neurologisk sjukdom
• komplicerad kardiovaskulär risk
• utebliven effekt av korrekt använd förstahandsbehandling
• önskemål om injektionsbehandling eller penisprotes
• betydande psykosexuell eller relationell problematik
• diagnostisk osäkerhet.

Penil duplexultraljud utförs efter intrakavernös tillförsel av vasoaktivt läkemedel och mäter bland annat maximal systolisk flödeshastighet och kvarstående diastoliskt flöde. Undersökningen är inte ett generellt screeningtest. Den kan vara relevant vid bäckentrauma, misstänkt arteriell insufficiens, Peyronies sjukdom, inför kärlkirurgisk bedömning eller när behandlingsresistent dysfunktion behöver karakteriseras [13]. Metoden är känslig för oro, otillräcklig farmakologisk stimulering och varierande protokoll, vilket kan ge falsk diagnos av venös läckageproblematik [14].

Nattlig penil tumescensregistrering kan i selekterade fall stödja differentiering mellan huvudsakligen psykogen och organisk dysfunktion, men används sällan rutinmässigt. Penil angiografi och kavernosometri reserveras för mycket selekterade fall, främst inför rekonstruktiv kärlkirurgi.

flowchart TD
A["Erektionsproblem"] --> B["Sexualanamnes, samsjuklighet,<br>läkemedel och psykosocial bedömning"]
B --> C["Status, blodtryck,<br>HbA1c eller glukos, lipider,<br>morgontestosteron"]
C --> D["Instabil hjärt-kärlsjukdom<br>eller symtom vid låg belastning"]
D -->|"Ja"| E["Kardiologisk bedömning<br>före sexuell aktivitet och behandling"]
D -->|"Nej"| F["Behandla riskfaktorer och<br>reversibla orsaker"]
F --> G["PDE5-hämmare och vid behov<br>psykosexuell behandling"]
G --> H["Otillräcklig effekt"]
H --> I["Kontrollera dos, intag,<br>stimulering och antal försök"]
I --> J["Kvarstående behandlingssvikt"]
J --> K["Urologisk bedömning:<br>vakuumpump, lokal behandling,<br>injektion eller penisprotes"]

Differentialdiagnoser

Behandling

Behandlingsvalet ska utgå från patientens mål, samsjuklighet, kontraindikationer och inställning till olika administrationssätt. Partnerns perspektiv kan vara betydelsefullt, men patienten avgör om partner ska involveras.

Information och behandling av bakomliggande faktorer

Förklara att erektil dysfunktion ofta är multifaktoriell och att behandling kan behöva kombinera medicinska, psykosexuella och mekaniska åtgärder.

Åtgärda:

• rökning och riskbruk av alkohol
• fysisk inaktivitet
• obesitas
• otillräckligt behandlad diabetes, hypertoni eller dyslipidemi
• depression, ångest och sömnproblem
• misstänkt sömnapné
• läkemedel som sannolikt bidrar och kan bytas säkert.

Aerob träning förbättrade IIEF-EF med i genomsnitt 2,8 poäng jämfört med kontroll i en metaanalys av elva randomiserade studier. Effekten var större vid svårare utgångsbesvär [3]. En tidigare metaanalys fann en genomsnittlig förbättring på 3,85 poäng, särskilt med aerob aktivitet av måttlig till hög intensitet [15]. Ett praktiskt mål är minst 150 minuter aerob aktivitet med måttlig intensitet per vecka, kompletterat med muskelstärkande aktivitet, anpassat efter patientens kardiovaskulära status.

Psykosexuell behandling

Sexologisk eller psykologisk behandling bör erbjudas vid prestationsångest, situationsbunden dysfunktion, undvikandebeteende, relationsproblem, depression eller trauma. Insatser kan omfatta:

• utbildning om sexuell respons
• kognitiv beteendeterapi
• gradvis exponering och minskat prestationsfokus
• sensate focus-övningar
• parterapi
• behandling av depression eller ångest.

Evidensen är mindre omfattande än för läkemedel, men psykosexuell behandling kan förbättra erektionsförmågan och minska behandlingsavbrott. Kombinationen psykoterapi och sildenafil har i små studier varit bättre än sildenafil ensamt [6]. En senare översikt stöder kombinationsbehandling när psykologiska eller relationella faktorer är betydelsefulla [16].

PDE5-hämmare

PDE5-hämmare förstärker den normala kväveoxidmedierade signaleringen genom att hämma nedbrytningen av cykliskt GMP. Sexuell stimulering krävs. Läkemedlen framkallar inte automatiskt erektion och ökar inte libido.

Samtliga etablerade PDE5-hämmare är effektivare än placebo. Nätverksmetaanalyser visar vissa statistiska skillnader, men inga stora säkerhetsskillnader vid rekommenderade doser [4]. Direkt jämförelse mellan sildenafil och tadalafil visar likvärdig erektil effekt och total biverkningsfrekvens. Tadalafil föredrogs oftare av patienter och partner, sannolikt på grund av längre effektduration och mindre behov av tidsplanering [5].

Tillgänglighet, subvention och produktrekommendationer i Sverige kan avvika från internationella riktlinjer. Kontrollera aktuell produktresumé och regional läkemedelsinformation, särskilt vid njur- eller leverfunktionsnedsättning och samtidig CYP3A4-hämning.

Vanliga biverkningar är huvudvärk, ansiktsrodnad, nästäppa, dyspepsi och yrsel. Sildenafil och vardenafil kan ge övergående synfenomen. Tadalafil ger oftare muskelvärk och ryggsmärta, men mindre ansiktsrodnad än sildenafil [5]. Plötslig syn- eller hörselnedsättning kräver omedelbart avbrytande och akut medicinsk bedömning.

PDE5-hämmare är kontraindicerade vid:

• samtidig behandling med nitrater, exempelvis nitroglycerin eller isosorbidpreparat
• användning av kväveoxiddonatorer
• samtidig behandling med riociguat
• kardiovaskulärt tillstånd där sexuell aktivitet bedöms olämplig
• överkänslighet mot preparatet.

Kombinationen med alfa-1-receptorblockerare kan ge symtomatisk hypotension. Patienten bör vara cirkulatoriskt stabil på alfa-1-receptorblockeraren innan PDE5-hämmare introduceras, vanligen i låg startdos. Uttalad dehydrering, lågt blodtryck och omfattande alkoholkonsumtion ökar risken för yrsel och blodtrycksfall.

Om en patient som tagit PDE5-hämmare får bröstsmärta ska han inte ta nitrat utan informera akutsjukvården om preparat och tidpunkt. Som generell säkerhetsprincip ska nitrat undvikas minst 24 timmar efter sildenafil, vardenafil eller avanafil och minst 48 timmar efter tadalafil. Längre intervall kan behövas vid nedsatt elimination.

Vid otillräcklig effekt

Kontrollera systematiskt:

1. Har patienten tagit rätt läkemedel och dos?
2. Har sildenafil eller vardenafil tagits efter en stor eller fettrik måltid?
3. Har tillräcklig tid gått efter intaget?
4. Har sexuell stimulering förekommit?
5. Har läkemedlet prövats vid flera separata tillfällen?
6. Finns uttalad prestationsångest eller relationsproblematik?
7. Finns obehandlad diabetes, hypogonadism eller svår kärlsjukdom?
8. Har behandlingen avbrutits på grund av orealistiska förväntningar?

Flera korrekt genomförda försök, ofta minst fyra till åtta, bör göras innan ett preparat bedöms sakna effekt. Prova maximal tolererad dos och därefter ett annat PDE5-preparat. Nästan hälften av användarna avbryter behandling inom ett år, ofta på grund av upplevd bristande effekt, partnerrelaterade problem eller en kombination av medicinska och psykosociala faktorer [18]. Strukturerad information och planerad uppföljning är därför en aktiv del av behandlingen.

Testosteronbehandling

Testosteron är inte en generell erektionsbehandling. Överväg behandling endast vid symtom förenliga med androgenbrist och upprepade låga morgonvärden, efter utredning av orsaken. Livsstilsförändring och viktnedgång är förstahandsåtgärder vid funktionell hypogonadism hos män med övervikt [12].

Testosteron kan förbättra libido och övergripande sexuell funktion vid verklig hypogonadism, men effekten på isolerad erektil dysfunktion är begränsad. En Cochraneöversikt fann en genomsnittlig förbättring av IIEF på 2,37 poäng, mindre än den fördefinierade kliniskt viktiga skillnaden på 4 poäng [19]. Vid samtidig hypogonadism och otillräckligt svar på PDE5-hämmare kan normalisering av testosteron förbättra behandlingssvaret hos vissa patienter.

Beakta fertilitetsönskemål, eftersom exogent testosteron hämmar spermatogenesen. Obehandlad prostata- eller bröstcancer och svår okontrollerad hjärtsvikt är kontraindikationer. Hematokrit, PSA och prostatarisk ska bedömas enligt riktlinjer för testosteronbehandling.

Vakuumpump

Vakuumpump skapar undertryck runt penis och drar blod in i svällkropparna. En konstriktionsring placeras vid penisroten för att behålla erektionen. Metoden kan användas:

• när PDE5-hämmare är kontraindicerade eller otillräckliga
• efter bäckenkirurgi
• tillsammans med läkemedel
• av patienter som föredrar icke-farmakologisk behandling.

Konstriktionsringen ska normalt inte sitta längre än 30 minuter. Vanliga problem är kyla, domningskänsla, blåmärken, obehag och blockerad ejakulation. Försiktighet behövs vid blödningsbenägenhet och antikoagulantiabehandling. Praktisk handledning förbättrar användbarheten.

Efter radikal prostatektomi kan vakuumbehandling förbättra uppmätt erektionsfunktion, men studierna är heterogena och optimal tidpunkt och behandlingsregim är osäkra [20].

Alprostadil

Alprostadil, prostaglandin E1, relaxerar glatt muskulatur oberoende av sexuell stimulering. Det kan ges intrauretralt eller intrakavernöst. Intrakavernös behandling är effektivare men kräver utbildning och dostitrering på mottagning.

Intrauretral behandling kan vara ett alternativ när tabletter inte fungerar eller är kontraindicerade. En litteraturöversikt rekommenderade 500 mikrogram som en rimlig initialdos, med bättre effekt än 250 mikrogram och liten skillnad i biverkningar [21].

Intrakavernös behandling kan ge penissmärta, hematom, fibros och priapism [22]. Patienten ska kunna identifiera en förlängd erektion och veta vart han ska vända sig. Erektion som kvarstår i 4 timmar ska bedömas akut. Kombinationer med papaverin och fentolamin används på vissa specialistmottagningar, men beredningar och praxis varierar och behandlingen bör skötas av erfaren urolog eller androlog.

Lågintensiv stötvågsbehandling

Lågintensiv stötvågsbehandling marknadsförs som regenerativ behandling, främst vid vaskulär erektil dysfunktion. En aktuell Cochraneöversikt av 21 randomiserade studier fann en genomsnittlig korttidsförbättring på 3,89 IIEF-EF-poäng jämfört med simulerad behandling. Detta låg strax under en kliniskt viktig skillnad på 4 poäng. Långtidseffekten var 5,25 poäng, men resultaten var mycket heterogena och evidenssäkerheten låg [23].

Behandlingen bör därför inte ersätta etablerad förstahandsbehandling. Om den erbjuds ska patienten informeras om osäker effekt, varierande protokoll, kostnad och brist på robusta uppgifter om patient- och partnertillfredsställelse. Stamcellsbehandling och injektion av trombocytrik plasma är experimentella och bör inte användas rutinmässigt.

Penisprotes

Penisprotes är ett alternativ vid svår erektil dysfunktion när mindre invasiva behandlingar inte fungerar, inte tolereras eller inte accepteras. Uppblåsbar trekomponentsprotes ger bäst kombination av rigiditet och naturligt utseende i avslappnat tillstånd. Malleabel protes kan vara lämplig vid nedsatt handfunktion, begränsad kirurgisk lämplighet eller särskilda anatomiska förhållanden.

Informera om att protesen ger mekanisk rigiditet men inte återställer libido, sensibilitet, orgasm eller ejakulation. Apparaten ökar inte penis längd och upplevd förkortning efter operation är en viktig orsak till missnöje.

Långtidsserier för trekomponentsproteser anger mekanisk funktion hos 81 till 94 procent efter 5 år, 68 till 89 procent efter 10 år och 57 till 76 procent efter 15 år. Infektionsrisken är omkring 1 till 2 procent vid primärimplantation hos lågriskpatienter och högre vid revision eller komplicerande faktorer. Patienttillfredsställelsen är vanligen hög [24].

Efter radikal prostatektomi

Erektionsförmågan kan återhämta sig under flera år efter nervsparande prostatektomi. Utfallet påverkas av preoperativ funktion, ålder, samsjuklighet och graden av nervbevarande. PDE5-hämmare förbättrar erektionsförmågan under behandling, men det är osäkert om regelbunden behandling återställer fler spontana erektioner än behandling vid behov [25]. Det finns inte tillräckligt stöd för en enda optimal rehabiliteringsregim.

Informera även om andra möjliga förändringar, exempelvis utebliven ejakulation, förändrad orgasm, urinläckage vid orgasm, minskad libido, penisförkortning och Peyronieliknande deformitet.

Uppföljning och prognos

Följ upp efter cirka 6 till 12 veckor, eller tidigare vid biverkningar. Bedöm:

• om behandlingsmålet uppnåtts
• erektionskvalitet och möjlighet till önskad sexuell aktivitet
• korrekt användning och följsamhet
• biverkningar
• psykosexuell situation och partnerfaktorer
• blodtryck och kardiometabola riskfaktorer
• behov av dosjustering, preparatbyte eller kombinationsbehandling.

Använd gärna samma frågeformulär som vid baslinjen. En förändring i IIEF-EF på omkring 4 poäng betraktas ofta som kliniskt betydelsefull, men patientens egen upplevelse och förmåga till tillfredsställande sexuell aktivitet är viktigare än poängförändringen isolerat.

Prognosen beror på orsaken. Situationsbunden eller läkemedelsutlöst dysfunktion kan förbättras påtagligt när utlösande faktorer behandlas. Vaskulär dysfunktion vid avancerad diabetes eller efter omfattande nervskada kräver ofta kombinationsbehandling eller lokala metoder. Erektil dysfunktion efter prostatektomi kan förbättras långsamt, men full återhämtning är inte garanterad.

Patienter med testosteronbehandling behöver särskild uppföljning av symtom, testosteronnivå, hematokrit, PSA och biverkningar. Patienter som använder intrakavernösa injektioner ska följas avseende dos, behandlingsteknik, plack, fibros och episoder av långvarig erektion. Efter penisprotes följs sårläkning, infektionstecken, apparatfunktion och patientens förmåga att använda protesen.

Ny eller snabbt försämrad erektil dysfunktion kan vara ett tillfälle att upptäcka och behandla diabetes, hypertoni, dyslipidemi och kärlsjukdom. En lyckad handläggning innebär därför inte bara förbättrad sexuell funktion, utan också att bakomliggande somatisk och psykisk ohälsa identifieras och behandlas.

Källor

1. Salonia A m.fl. European Association of Urology Guidelines on Male Sexual and Reproductive Health: 2025 Update on Male Hypogonadism, Erectile Dysfunction, Premature Ejaculation, and Peyronie's Disease. European Urology 2025. PMID: 40340108
2. Köhler TS m.fl. The Princeton IV Consensus Recommendations for the Management of Erectile Dysfunction and Cardiovascular Disease. Mayo Clinic Proceedings 2024. PMID: 39115509
3. Khera M m.fl. Effect of aerobic exercise on erectile function: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Journal of Sexual Medicine 2023. PMID: 37814532
4. Yuan J m.fl. Comparative effectiveness and safety of oral phosphodiesterase type 5 inhibitors for erectile dysfunction: a systematic review and network meta-analysis. European Urology 2013. PMID: 23395275
5. Gong B m.fl. Direct comparison of tadalafil with sildenafil for the treatment of erectile dysfunction: a systematic review and meta-analysis. International Urology and Nephrology 2017. PMID: 28741090
6. Melnik T m.fl. Psychosocial interventions for erectile dysfunction. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007. PMID: 17636774
7. Irfan M m.fl. Epidemiology of Male Sexual Dysfunction in Asian and European Regions: A Systematic Review. American Journal of Men's Health 2020. PMID: 32623948
8. Dilixiati D m.fl. Risk factors for erectile dysfunction in diabetes mellitus: a systematic review and meta-analysis. Frontiers in Endocrinology 2024. PMID: 38638136
9. Jin M m.fl. Association Between Prediabetes and Erectile Dysfunction: A Meta-Analysis. Frontiers in Endocrinology 2022. PMID: 35082752
10. Pizzol D m.fl. Prevalence of erectile dysfunction in patients with chronic kidney disease: a systematic review and meta-analysis. International Journal of Impotence Research 2021. PMID: 32358511
11. Soulaidopoulos S m.fl. Long-term effects of phosphodiesterase-5 inhibitors on cardiovascular outcomes and death: a systematic review and meta-analysis. European Heart Journal Cardiovascular Pharmacotherapy 2024. PMID: 38777751
12. Corona G m.fl. European Academy of Andrology guidelines on investigation, treatment and monitoring of functional hypogonadism in males. Andrology 2020. PMID: 32026626
13. Aversa A, Sarteschi LM. The role of penile color-duplex ultrasound for the evaluation of erectile dysfunction. Journal of Sexual Medicine 2007. PMID: 17645448
14. Sikka SC m.fl. Standardization of vascular assessment of erectile dysfunction: standard operating procedures for duplex ultrasound. Journal of Sexual Medicine 2013. PMID: 22970798
15. Silva AB m.fl. Physical activity and exercise for erectile dysfunction: systematic review and meta-analysis. British Journal of Sports Medicine 2017. PMID: 27707739
16. Ciocanel O m.fl. Interventions to Treat Erectile Dysfunction and Premature Ejaculation: An Overview of Systematic Reviews. Sexual Medicine 2019. PMID: 31300388
17. Cui YS m.fl. Avanafil for male erectile dysfunction: a systematic review and meta-analysis. Asian Journal of Andrology 2014. PMID: 24589460
18. Corona G m.fl. First-generation phosphodiesterase type 5 inhibitors dropout: a comprehensive review and meta-analysis. Andrology 2016. PMID: 27636710
19. Lee H m.fl. Testosterone replacement in men with sexual dysfunction. Cochrane Database of Systematic Reviews 2024. PMID: 38224135
20. Feng D m.fl. Current management strategy of treating patients with erectile dysfunction after radical prostatectomy: a systematic review and meta-analysis. International Journal of Impotence Research 2022. PMID: 33099581
21. Costa P, Potempa AJ. Intraurethral alprostadil for erectile dysfunction: a review of the literature. Drugs 2012. PMID: 23170913
22. Gul M, Serefoglu EC. An update on the drug safety of treating erectile dysfunction. Expert Opinion on Drug Safety 2019. PMID: 31433252
23. Ergun O m.fl. Low-intensity shockwave therapy for erectile dysfunction. Cochrane Database of Systematic Reviews 2025. PMID: 40654049
24. Trost LW m.fl. Long-term outcomes of penile prostheses for the treatment of erectile dysfunction. Expert Review of Medical Devices 2013. PMID: 23668707
25. Salonia A m.fl. Sexual Rehabilitation After Treatment For Prostate Cancer-Part 2: Recommendations From the Fourth International Consultation for Sexual Medicine. Journal of Sexual Medicine 2017. PMID: 28262100