Typ 2-diabetes i primärvården: utredning och uppföljning

Sammanfattning

Typ 2-diabetes diagnostiseras med HbA1c minst 48 mmol/mol, fasteplasmaglukos minst 7,0 mmol/L, tvåtimmarsvärde minst 11,1 mmol/L vid oral glukosbelastning eller slumpmässigt plasmaglukos minst 11,1 mmol/L tillsammans med klassiska symtom. Hos en person utan entydig symtomgivande hyperglykemi ska resultatet bekräftas med ett nytt prov, helst utan onödigt dröjsmål [1]. Vid diagnos ska primärvården samtidigt bedöma sannolik diabetestyp, symtom och metabol instabilitet, kardiovaskulär risk, njurfunktion och albuminuri, blodtryck, blodfetter, ögonbotten, fötter, levnadsvanor, psykisk hälsa och patientens förmåga till egenvård [2].

Uppföljningen ska vara strukturerad men individualiserad. HbA1c kontrolleras vanligen var tredje månad tills behandlingen är stabil och därefter minst två gånger per år. Ett vanligt mål är HbA1c under 53 mmol/mol, men lägre mål kan vara rimliga tidigt i sjukdomsförloppet och högre mål vid skörhet, uttalad samsjuklighet eller hypoglykemirisk [3]. Blodtryck, vikt, läkemedel, hypoglykemier och egenvård värderas vid varje relevant kontakt. eGFR och urin-albumin-kreatininkvot kontrolleras minst årligen, oftare vid kronisk njursjukdom [4]. Ögonbottenundersökning, fotstatus och bedömning av neuropati ska ingå i komplikationsövervakningen [5]. Uppföljningen ska prioritera minskad risk för hjärt-kärlsjukdom, hjärtsvikt och njursvikt, inte enbart sänkt HbA1c.

Bakgrund och avgränsning

Typ 2-diabetes är en heterogen metabol sjukdom som karakteriseras av varierande grad av insulinresistens, otillräcklig insulinsekretion och ofta övervikt, hypertoni, dyslipidemi och metabol dysfunktion-associerad steatotisk leversjukdom. Hyperglykemin utvecklas ofta gradvis och kan vara asymtomatisk under flera år. Retinopati, neuropati, albuminuri eller aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom kan därför redan föreligga när diagnosen ställs.

I primärvården är huvuduppgifterna att:

1. upptäcka diabetes hos personer med symtom eller förhöjd risk
2. bekräfta diagnosen och bedöma diabetestyp
3. identifiera akut insulinbrist eller annan orsak till snabb specialistbedömning
4. kartlägga samsjuklighet och etablerade komplikationer
5. formulera individuella behandlingsmål
6. genomföra strukturerad, livslång uppföljning
7. intensifiera eller förenkla behandlingen när riskbild och funktionsnivå förändras

Artikeln fokuserar på vuxna med misstänkt eller etablerad typ 2-diabetes som huvudsakligen handläggs i primärvård. Graviditetsdiabetes, diabetes under graviditet, barn, typ 1-diabetes och detaljerad läkemedelstitrering behandlas inte.

Klinisk bild och när diabetes bör misstänkas

Symtomgivande hyperglykemi

Klassiska symtom är:

• polyuri och nokturi
• polydipsi
• trötthet
• dimsyn
• ofrivillig viktnedgång
• återkommande genital candidos eller urinvägsinfektion
• långsam sårläkning
• neuropatiska symtom
• erektil dysfunktion

Uttalad viktnedgång, ketos, kräkningar, buksmärta, Kussmaul-andning, dehydrering eller påverkat allmäntillstånd talar för betydande insulinbrist. Kontrollera omedelbart plasmaglukos och blodketoner. Misstänkt ketoacidos eller hyperosmolärt hyperglykemiskt syndrom ska bedömas akut på sjukhus.

Opportunistisk provtagning

Provtagning är motiverad även utan symtom vid en eller flera riskfaktorer:

• övervikt eller bukfetma
• förstagradssläkting med typ 2-diabetes
• tidigare graviditetsdiabetes
• polycystiskt ovarialsyndrom
• hypertoni eller dyslipidemi
• etablerad hjärt-kärlsjukdom, hjärtsvikt eller kronisk njursjukdom
• metabol dysfunktion-associerad steatotisk leversjukdom
• sömnapné
• långvarig behandling med glukokortikoider eller vissa antipsykotiska läkemedel
• tidigare förhöjt fasteglukos eller HbA1c
• tillhörighet till en befolkningsgrupp med hög diabetesrisk
• kliniska tecken på insulinresistens, exempelvis acanthosis nigricans

Internationella riktlinjer rekommenderar bred åldersbaserad screening från 35 års ålder, men organiserad svensk provtagning och intervall kan skilja sig regionalt [1]. I svensk primärvård är riktad provtagning utifrån ålder och riskprofil ofta mer relevant än generell befolkningsscreening. Om resultatet är normalt men risken kvarstår är omprov inom ungefär tre år rimligt. Kortare intervall används vid prediabetes, viktuppgång, glukoshöjande läkemedel eller flera samtidiga riskfaktorer.

Utredning och diagnostik

Diagnostiska gränsvärden

Diagnosen kan ställas med HbA1c eller plasmaglukos. Venöst plasmaglukos från ackrediterat laboratorium är referensmetod. Kapillär glukosmätning med patientmätare är användbar för akut bedömning och egenkontroll men bör inte ensam ligga till grund för diagnos.

Diagnoskriterierna är likvärdiga men identifierar delvis olika individer [1]. Vid diskordans mellan HbA1c och glukos ska det prov som ligger över diagnosgränsen upprepas. Om resultaten ligger nära gränsen bör omprov göras inom tre till sex månader, beroende på klinisk risk.

I Sverige används ofta HbA1c 42 till 47 mmol/mol som markör för prediabetes eller hög diabetesrisk. Nedsatt fasteglukos och nedsatt glukostolerans definieras utifrån glukosvärden, men gränsen för nedsatt fasteglukos skiljer sig mellan internationella organisationer. Följ därför lokalt laboratorie- och vårdprogram.

flowchart TD
A["Misstänkt diabetes<br>symtom eller riskfaktorer"] --> B["Ta HbA1c och<br>fasteplasmaglukos"]
B --> C["Entydiga symtom och<br>slumpglukos minst 11,1"]
C -->|"Ja"| D["Diabetesdiagnos<br>bedöm ketoner och allmäntillstånd"]
C -->|"Nej"| E["HbA1c minst 48 eller<br>fasteglukos minst 7,0"]
E -->|"Ja"| F["Bekräfta med nytt prov<br>om hyperglykemin inte är entydig"]
E -->|"Nej"| G["Diskordanta eller gränsnära värden"]
G --> H["Upprepa prov eller gör<br>oral glukosbelastning"]
F --> I["Klassificera diabetes<br>och kartlägg komplikationer"]
D --> I
H --> I

När HbA1c är mindre tillförlitligt

HbA1c återspeglar glykemin under de föregående två till tre månaderna men påverkas av erytrocyternas livslängd. Diagnostik och uppföljning bör i stället baseras mer på plasmaglukos, glukosprofil eller kontinuerlig glukosmätning när HbA1c inte stämmer med den kliniska bilden.

Falskt lågt HbA1c kan ses vid:

• hemolys eller annan förkortad erytrocytöverlevnad
• nylig större blödning
• blodtransfusion
• behandling med erytropoetin
• graviditet
• avancerad njursjukdom med anemi

Falskt högt HbA1c kan förekomma vid järnbrist eller annan förlängd erytrocytöverlevnad. Hemoglobinvarianter kan ge metodberoende fel. Misstänk mätproblem om HbA1c är oförenligt med upprepade glukosvärden eller förändras orimligt snabbt.

Oral glukosbelastning

Oral glukosbelastning är särskilt användbar när:

• HbA1c och fasteglukos är diskordanta
• stark klinisk misstanke kvarstår trots icke-diagnostiska rutinprov
• postprandiell hyperglykemi misstänks
• riskbedömning efter graviditetsdiabetes behöver förtydligas
• tillstånd som polycystiskt ovarialsyndrom medför hög risk och enklare prov inte ger svar

Belastningen bör genomföras efter normal kost och fysisk aktivitet under föregående dagar. Akut sjukdom, tillfällig glukokortikoidbehandling och uttalad stresshyperglykemi kan göra resultatet svårtolkat.

Klassificera diabetestypen

Övervikt och hög ålder utesluter inte autoimmun diabetes. Om klassifikationen är osäker ska diagnosen initialt beskrivas som diabetes med oklar typ och utredningen drivas vidare. Felaktig klassifikation kan fördröja insulinbehandling.

Fynd som talar emot typ 2-diabetes är:

• snabb symtomutveckling och uttalad viktnedgång
• ketos eller ketoacidos
• normal eller låg vikt utan tydlig insulinresistens
• debut i låg ålder
• annan autoimmun sjukdom
• snabb försämring trots tablettbehandling
• tidigt insulinbehov
• stark autosomalt dominant familjeanamnes med diabetes i flera generationer
• kronisk pankreatit, pankreaskirurgi, hemokromatos eller cystisk fibros
• läkemedel som tydligt kan ha utlöst hyperglykemin

Vid misstänkt autoimmun diabetes analyseras i första hand GAD-antikroppar, vid behov kompletterat med IA-2- eller ZnT8-antikroppar. C-peptid ska tolkas tillsammans med samtidigt glukos och njurfunktion. Lågt C-peptid vid hyperglykemi talar för insulinbrist. Autoimmun diabetes med långsammare förlopp hos vuxna, ofta kallad LADA, kan utgöra 2 till 12 procent av vuxendebuterad diabetes. Ett internationellt konsensusdokument föreslår att C-peptid under 0,3 nmol/L handläggs som typ 1-diabetes, medan 0,3 till 0,7 nmol/L innebär en gråzon med behov av tät uppföljning och ofta insulin [6].

Misstänkt monogen diabetes, pankreatogen diabetes eller autoimmun diabetes bör diskuteras med diabetesmottagning eller endokrinolog.

Basal utredning vid ny diagnos

Den första bedömningen bör inte begränsas till HbA1c. Följande behöver dokumenteras:

Anamnes

• symtomens debut och vikttendens
• hereditet för diabetes och tidig hjärt-kärlsjukdom
• kost, fysisk aktivitet, stillasittande, sömn och alkohol
• tobaks- och nikotinbruk
• tidigare graviditetsdiabetes eller polycystiskt ovarialsyndrom
• hjärtinfarkt, stroke, perifer artärsjukdom eller hjärtsvikt
• njursjukdom, lever- eller pankreassjukdom
• synförändring, neuropatiska symtom och fotsår
• hypoglykemier om behandling redan inletts
• läkemedel, inklusive receptfria preparat och glukokortikoider
• depression, ångest, ätproblematik, kognitiv svikt och diabetesrelaterad stress
• social situation, arbete, körkort, ekonomi, språk och förmåga till egenvård

Status

• vikt, längd, BMI och gärna midjeomfång
• blodtryck, med upprepad standardiserad mätning
• hjärt- och kärlstatus
• tecken på hjärtsvikt
• hud och injektionsställen om injektionsbehandling används
• fotstatus med hud, deformiteter, pulsar och sensibilitet
• tecken på endokrin sjukdom eller sekundär diabetes

Laboratorieprover och undersökningar

• HbA1c och plasmaglukos
• kreatinin och eGFR
• urin-albumin-kreatininkvot
• natrium och kalium, särskilt vid hypertoni eller renin-angiotensinblockad
• lipidstatus
• ALAT, ASAT och trombocyter
• blodstatus vid misstänkt anemi eller diskordant HbA1c
• vitamin B12 vid klinisk misstanke om brist och under långvarig metforminbehandling
• TSH vid klinisk misstanke eller autoimmun diabetes
• EKG vid symtom, etablerad hjärt-kärlsjukdom eller annan klinisk indikation
• ögonbottenfotografering enligt regionalt screeningprogram

Den breda kartläggningen är motiverad eftersom diabetesbehandling ska styras av samsjuklighet, komplikationer, funktionsförmåga och patientens prioriteringar [2].

Differentialdiagnoser och samsjuklighet

Vanlig samsjuklighet som aktivt bör efterfrågas är depression, obstruktiv sömnapné, parodontit, sexuell dysfunktion, kognitiv svikt och metabol leversjukdom. Psykologiska interventioner ger i genomsnitt en liten HbA1c-sänkning men kan förbättra kostbeteende och livskvalitet, vilket motiverar att psykisk ohälsa och diabetesrelaterad stress tas på allvar [7].

Individuella behandlingsmål

HbA1c

För många icke-gravida vuxna är HbA1c under 53 mmol/mol ett lämpligt initialt mål [3]. Målet ska omprövas när sjukdomsduration, komplikationer, behandling och funktionsnivå förändras.

Intensiv glukossänkning minskar albuminuri, retinopati, nefropati, större amputation och icke-dödlig hjärtinfarkt, men ökar hypoglykemirisken och har inte konsekvent minskat total eller kardiovaskulär mortalitet. Nytta och risk måste därför vägas individuellt [8].

Blodtryck och blodfetter

Blodtrycksmålet ska baseras på total kardiovaskulär risk, albuminuri, ortostatism, njurfunktion och tolerans. Internationella riktlinjer anger ofta under 130/80 mmHg för personer med hög kardiovaskulär risk om målet kan nås säkert, medan mindre strikt mål kan vara lämpligt vid skörhet eller ortostatism [9]. Svensk praxis och regionala kvalitetsmål kan använda delvis andra formuleringar.

Lipidbehandling styrs främst av hjärt-kärlrisk, inte av ett isolerat laboratorievärde. Etablerad aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom, kronisk njursjukdom, lång diabetesduration och flera riskfaktorer motiverar intensiv riskreduktion. Vid uppföljning ska både följsamhet, biverkningar och uppnådd LDL-kolesterolsänkning bedömas [9].

Vikt och funktion

Viktminskning på minst 5 procent kan förbättra glukos, blodtryck och blodfetter. Större viktminskning ger vanligen större metabol effekt och kan hos vissa personer med kort diabetesduration leda till remission [10]. Målet ska dock anpassas till ålder, risk för undernäring, ätstörning, sarkopeni och patientens önskemål.

Behandling med betydelse för uppföljningen

Utbildning och levnadsvanor

Strukturerad diabetesutbildning bör erbjudas vid diagnos, när behandlingen ändras, när målen inte nås och när komplikationer eller livssituation förändras. Patientcentrerade utbildnings- och beteendeinsatser har i metaanalys sänkt HbA1c med i genomsnitt 0,56 procentenheter, motsvarande ungefär 6 mmol/mol, jämfört med sedvanlig vård [11].

Uppföljningen bör fokusera på genomförbara förändringar:

• individuellt anpassad kost med hög andel grönsaker, baljväxter, fullkorn, nötter och omättat fett
• minskat intag av sockerhaltiga drycker, raffinerade kolhydrater och energitäta ultraprocessade livsmedel
• minst 150 minuter aerob fysisk aktivitet per vecka, fördelat över minst tre dagar
• muskelstärkande aktivitet två till tre gånger per vecka
• avbrott i långvarigt stillasittande
• rökstopp
• tillräcklig sömn och utredning av misstänkt sömnapné
• försiktighet med alkohol, särskilt vid leverpåverkan eller hypoglykemirisk

Gemensamma beslut, konkreta delmål och hänsyn till ekonomi, kultur, matvanor och fysisk funktionsnivå är viktigare än en generell standarddiet [12].

Val av glukossänkande behandling

Metformin är fortfarande ett vanligt förstahandsmedel när det tolereras och inte är kontraindicerat. Valet ska emellertid redan från diagnos styras av organrisk:

• Vid etablerad aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom eller hög risk bör GLP-1-receptoragonist eller SGLT2-hämmare med dokumenterad kardiovaskulär nytta övervägas.
• Vid hjärtsvikt prioriteras SGLT2-hämmare.
• Vid kronisk njursjukdom prioriteras SGLT2-hämmare när njurfunktion och produktresumé tillåter, även om den glukossänkande effekten är begränsad vid låg eGFR.
• Vid behov av stor viktnedgång prioriteras behandling med hög vikteffekt, om tillgänglig och lämplig.
• Vid symtomgivande uttalad hyperglykemi, katabolism eller misstänkt insulinbrist behövs ofta insulin.

Organprotektiv behandling ska inte fördröjas enbart för att HbA1c ligger nära målet. ADA och EASD betonar ett personcentrerat val utifrån hjärt-kärlsjukdom, hjärtsvikt, njursjukdom, vikt, hypoglykemirisk, biverkningar, kostnad och patientpreferenser [13]. Svenska subventionsregler och regionala läkemedelsrekommendationer kan begränsa ordningsföljden jämfört med internationella riktlinjer.

Behandlingen ska omprövas var tredje till sjätte månad när målen inte nås. Terapeutisk tröghet bör undvikas, men tillägg ska föregås av kontroll av följsamhet, biverkningar, injektionsteknik, kostmönster och möjlig felklassifikation [14].

Strukturerad uppföljning

Besöksfrekvens

Frekvensen bestäms av klinisk stabilitet:

• Nydiagnostiserad eller nyligen ändrad behandling: kontakt inom veckor till tre månader.
• HbA1c över mål: vanligen kontroll var tredje månad.
• Stabil behandling och stabilt HbA1c: minst två HbA1c-kontroller per år.
• Insulin, återkommande hypoglykemi, snabb njurfunktionsförändring eller svårläkt fotsår: tätare kontakter.
• Skör äldre person: uppföljningen inriktas på säker läkemedelsanvändning, nutrition, fallrisk, kognition och stöd i hemmet [15].

Praktisk årsöversikt

Egenmätning och kontinuerlig glukosmätning

Regelbunden egenmätning med stickor har störst värde vid insulinbehandling, hypoglykemirisk, akut sjukdom, bilkörning, graviditetsplanering eller när mätningen används för ett tydligt behandlingsbeslut. Slentrianmässig daglig mätning hos en stabil person som endast använder läkemedel utan hypoglykemirisk har begränsat värde.

Kontinuerlig glukosmätning bör övervägas vid insulinbehandling, återkommande eller omedveten hypoglykemi och när HbA1c inte beskriver glukosvariationen tillräckligt [16]. En metaanalys av 14 randomiserade studier vid typ 2-diabetes fann en genomsnittlig HbA1c-sänkning på cirka 0,32 procentenheter med kontinuerlig glukosmätning, men studierna var korta och kliniska långtidsutfall var otillräckligt studerade [17].

För de flesta vuxna som använder sensor är ett vanligt mål att mer än 70 procent av tiden ligga mellan 3,9 och 10,0 mmol/L, mindre än 4 procent under 3,9 mmol/L och mindre än 1 procent under 3,0 mmol/L. Målen görs mindre strikta vid hög hypoglykemirisk.

Hypoglykemi

Hypoglykemi ska efterfrågas aktivt, särskilt vid insulin eller sulfonureid. Fråga om nattliga episoder, fall, trafikincidenter, behov av hjälp, rädsla för hypoglykemi och om patienten känner varningssymtom.

• Nivå 1: glukos under 3,9 mmol/L men minst 3,0 mmol/L.
• Nivå 2: glukos under 3,0 mmol/L.
• Nivå 3: allvarlig händelse med kognitiv eller fysisk påverkan som kräver hjälp av annan person.

Efter nivå 2 eller 3 ska behandlingen omedelbart omprövas. Bedöm måltidsmönster, alkohol, njurfunktion, dosering, injektionsteknik, fysisk aktivitet och kognition. Strukturerad utbildning och kontinuerlig glukosmätning rekommenderas för utvalda personer med hög risk [18].

Uppföljning av komplikationer

Njursjukdom

Kontrollera eGFR och urin-albumin-kreatininkvot minst årligen hos alla med typ 2-diabetes [4]. Albuminuri kan föregå eGFR-sänkning och båda måtten behövs för riskklassifikation.

Urin-albumin-kreatininkvot klassificeras vanligen som:

• A1: under 3 mg/mmol
• A2: 3 till 30 mg/mmol
• A3: över 30 mg/mmol

Förhöjd albuminuri ska normalt bekräftas i minst två av tre prover under tre till sex månader. Uteslut urinvägsinfektion, menstruation, feber, hård fysisk aktivitet, uttalad hyperglykemi och okontrollerat blodtryck.

Vid albuminuri och hypertoni används vanligen ACE-hämmare eller angiotensinreceptorblockerare. SGLT2-hämmare har en central roll vid diabetisk njursjukdom, och ytterligare behandling kan bli aktuell vid kvarstående albuminuri. Metformin och andra läkemedel måste omprövas när eGFR sjunker. ADA och KDIGO rekommenderar att njur- och hjärtskyddande behandling läggs stegvis ovanpå levnadsvanor och etablerad riskfaktorbehandling [19].

Remiss eller konsultation bör övervägas vid:

• snabbt sjunkande eGFR
• eGFR under 30 mL/min/1,73 m²
• uttalad eller snabbt ökande albuminuri
• hematuri eller aktivt urinsediment
• svårbehandlad hypertoni
• atypiskt förlopp utan retinopati eller med annan misstänkt njursjukdom
• elektrolytrubbning eller osäker läkemedelshantering

Retinopati

Ögonbottenundersökning bör ordnas i nära anslutning till diagnosen, eftersom retinopati kan föreligga redan då. Fortsatt intervall bestäms av screeningfynd, glykemisk kontroll och regionalt program [5].

Snabb förbättring av kraftigt förhöjt HbA1c kan tillfälligt förvärra befintlig retinopati. Vid avancerad retinopati och planerad intensiv glukossänkning bör ögonstatus vara känt. Nytillkommen synnedsättning, metamorfopsi eller plötsliga grumlingar kräver skyndsam ögonbedömning.

Neuropati och fotkomplikationer

Årlig fotundersökning ska omfatta:

• hud, naglar, sprickor och sår
• fotdeformitet och olämpliga skor
• monofilament eller annan testning av skyddssensibilitet
• vibrationssinne vid behov
• fotpulsar och tecken på ischemi
• tidigare sår eller amputation

Personer med förlorad skyddssensibilitet, perifer artärsjukdom, deformitet, tidigare sår eller amputation behöver tätare kontroller och ofta medicinsk fotvård eller multidisciplinärt fotteam [5]. Infekterat sår, nekros, snabbt tilltagande rodnad, vilovärk eller misstänkt djup infektion ska bedömas skyndsamt.

Hjärt-kärlsjukdom och hjärtsvikt

Fråga regelbundet om bröstsmärta, ansträngningsdyspné, claudicatio, fokalneurologiska symtom, ortopné och perifera ödem. Rutinmässig screening för tyst kranskärlssjukdom hos asymtomatiska personer förbättrar inte säkert prognosen om riskfaktorer redan behandlas. EKG, arbetsprov eller bilddiagnostik ska därför styras av symtom och kliniska fynd [9].

Vid etablerad hjärt-kärlsjukdom eller hjärtsvikt ska den diabetesrelaterade uppföljningen integreras med sekundärprevention, blodtryckskontroll, lipidbehandling, rökstopp och organprotektiv glukossänkande behandling.

Leversjukdom

Typ 2-diabetes är en stark riskfaktor för avancerad fibros vid metabol dysfunktion-associerad steatotisk leversjukdom. Normala aminotransferaser utesluter inte avancerad sjukdom. Europeiska riktlinjer rekommenderar aktiv fallidentifiering hos personer med typ 2-diabetes, med ett enkelt fibrosindex följt av elastografi vid förhöjd risk [20].

FIB-4 beräknas från ålder, ASAT, ALAT och trombocyter. Ett värde under 1,3 talar vanligen emot avancerad fibros, medan högre värde motiverar fördjupad bedömning. Hos personer över 65 år används ofta 2,0 som lägre åldersanpassad gräns. Värden över 2,67 innebär hög risk. FIB-4 är mindre tillförlitligt vid akut sjukdom och hos yngre vuxna. Lokala svenska vårdförlopp och tillgång till elastografi ska styra remissvägen.

Särskilda uppföljningssituationer

Äldre och sköra personer

Hos äldre ska årskontrollen även bedöma kognition, depression, fall, nutrition, syn, hörsel, läkemedelshantering och behov av kommunalt stöd. Regimer med insulin eller sulfonureid bör förenklas om behandlingsbördan eller hypoglykemirisken överstiger nyttan. Deintensifiering är aktiv behandling, inte vårdbegränsning [15].

Akut sjukdom

Patienten behöver muntliga och skriftliga sjukdagråd. Vid feber, kräkningar eller minskat vätskeintag ska glukos kontrolleras oftare och vissa läkemedel tillfälligt pausas enligt individuell plan. SGLT2-hämmare ska normalt sättas ut tillfälligt vid fasta, dehydrering eller allvarlig akut sjukdom på grund av risk för ketoacidos, som kan förekomma utan mycket högt glukos. Ketoner ska kontrolleras vid illamående, buksmärta, snabb andning eller oväntad allmänpåverkan.

Remission

Remission kan definieras som HbA1c under 48 mmol/mol i minst tre månader utan glukossänkande läkemedel. Diagnosen ska inte avregistreras. Patienten behöver fortsatt kontroll av HbA1c, blodtryck, vikt och tidigare komplikationer eftersom återfall är vanligt och den långsiktiga risken inte omedelbart normaliseras.

Prognos och kvalitetsuppföljning

Prognosen avgörs av flera samtidiga faktorer: rökning, blodtryck, LDL-kolesterol, albuminuri, njurfunktion, glykemisk exponering, vikt, fysisk aktivitet och etablerad organpåverkan. En isolerad HbA1c-förbättring är därför inte ett tillräckligt kvalitetsmått.

En fungerande primärvårdsstruktur bör kunna redovisa:

• andel patienter med individuellt HbA1c-mål
• aktuell eGFR och urin-albumin-kreatininkvot
• genomfört fotstatus
• aktuell ögonbottenundersökning
• blodtryck och lipidstatus
• dokumenterad läkemedelsgenomgång
• förekomst av allvarlig hypoglykemi
• rökstatus
• patientens egen målsättning och planerade uppföljning

Varje årskontroll bör avslutas med en sammanfattad riskbedömning, överenskomna mål, konkreta åtgärder och tidpunkt för nästa kontakt. Den mest effektiva uppföljningen kombinerar systematisk komplikationsscreening med personcentrerad egenvård och snabb behandlingsjustering.

Källor

1. American Diabetes Association Professional Practice Committee m.fl. 2. Diagnosis and Classification of Diabetes: Standards of Care in Diabetes 2024. Diabetes Care 2024. PMID: 38078589
2. American Diabetes Association Professional Practice Committee m.fl. 4. Comprehensive Medical Evaluation and Assessment of Comorbidities: Standards of Care in Diabetes 2024. Diabetes Care 2024. PMID: 38078591
3. American Diabetes Association Professional Practice Committee m.fl. 6. Glycemic Goals and Hypoglycemia: Standards of Care in Diabetes 2024. Diabetes Care 2024. PMID: 38078586
4. American Diabetes Association Professional Practice Committee m.fl. 11. Chronic Kidney Disease and Risk Management: Standards of Care in Diabetes 2024. Diabetes Care 2024. PMID: 38078574
5. American Diabetes Association Professional Practice Committee m.fl. 12. Retinopathy, Neuropathy, and Foot Care: Standards of Care in Diabetes 2024. Diabetes Care 2024. PMID: 38078577
6. Buzzetti R m.fl. Management of Latent Autoimmune Diabetes in Adults: A Consensus Statement From an International Expert Panel. Diabetes 2020. PMID: 32847960
7. Winkley K m.fl. Psychological interventions to improve self-management of type 1 and type 2 diabetes: a systematic review. Health Technology Assessment 2020. PMID: 32568666
8. Aldafas R m.fl. Efficacy and safety of intensive versus conventional glucose targets in people with type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis. Expert Review of Endocrinology & Metabolism 2023. PMID: 36718676
9. American Diabetes Association Professional Practice Committee m.fl. 10. Cardiovascular Disease and Risk Management: Standards of Care in Diabetes 2024. Diabetes Care 2024. PMID: 38078592
10. American Diabetes Association Professional Practice Committee m.fl. 8. Obesity and Weight Management for the Prevention and Treatment of Type 2 Diabetes: Standards of Care in Diabetes 2024. Diabetes Care 2024. PMID: 38078578
11. Asmat K m.fl. The effectiveness of patient-centered care vs. usual care in type 2 diabetes self-management: A systematic review and meta-analysis. Frontiers in Public Health 2022. PMID: 36388341
12. American Diabetes Association Professional Practice Committee m.fl. 5. Facilitating Positive Health Behaviors and Well-being to Improve Health Outcomes: Standards of Care in Diabetes 2024. Diabetes Care 2024. PMID: 38078584
13. Davies MJ m.fl. Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes, 2022. A Consensus Report by the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care 2022. PMID: 36148880
14. American Diabetes Association Professional Practice Committee m.fl. 9. Pharmacologic Approaches to Glycemic Treatment: Standards of Care in Diabetes 2024. Diabetes Care 2024. PMID: 38078590
15. American Diabetes Association Professional Practice Committee m.fl. 13. Older Adults: Standards of Care in Diabetes 2024. Diabetes Care 2024. PMID: 38078580
16. American Diabetes Association Professional Practice Committee m.fl. 7. Diabetes Technology: Standards of Care in Diabetes 2024. Diabetes Care 2024. PMID: 38078575
17. Uhl S m.fl. Effectiveness of Continuous Glucose Monitoring on Metrics of Glycemic Control in Type 2 Diabetes Mellitus: A Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 2024. PMID: 37987208
18. McCall AL m.fl. Management of Individuals With Diabetes at High Risk for Hypoglycemia: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 2023. PMID: 36477488
19. de Boer IH m.fl. Diabetes Management in Chronic Kidney Disease: A Consensus Report by the American Diabetes Association and Kidney Disease: Improving Global Outcomes. Diabetes Care 2022. PMID: 36189689
20. European Association for the Study of the Liver, European Association for the Study of Diabetes och European Association for the Study of Obesity. EASL-EASD-EASO Clinical Practice Guidelines on the Management of Metabolic Dysfunction-Associated Steatotic Liver Disease. Obesity Facts 2024. PMID: 38852583