Bakteriell vaginos: diagnostik och behandling

Sammanfattning

Bakteriell vaginos är en polymikrobiell vaginal dysbios där laktobacilldominerad flora ersätts av en artrik anaerob flora och ofta en adherent biofilm. Tillståndet är vanligt, sexuellt associerat men inte en klassisk sexuellt överförd infektion. Ungefär hälften av de drabbade är asymtomatiska. Typiska symtom är tunn homogen gråvit flytning och fiskliknande lukt, ofta tydlig efter samlag eller menstruation. Uttalad klåda, sveda, inflammation eller smärta talar för annan eller samtidig diagnos [1].

Diagnosen ställs kliniskt med minst tre av fyra Amsel-kriterier: typisk flytning, vaginalt pH över 4,5, positivt amintest och clue cells vid våtmikroskopi. Nugent-bedömning av gramfärgat vaginalprov är laboratoriemässig referensmetod. Nukleinsyraamplifieringstest, NAAT, har hög diagnostisk träffsäkerhet och är särskilt användbart vid oklar eller recidiverande vaginit, samtidig misstanke om candida eller Trichomonas vaginalis, eller när mikroskopi saknas. NAAT bör främst användas hos symtomatiska patienter eftersom asymtomatisk dysbios är vanlig.

Behandla symtomatisk bakteriell vaginos. Förstahandsalternativ är metronidazol 500 mg peroralt två gånger dagligen i 7 dagar, metronidazol vaginalgel 0,75 procent 5 g en gång dagligen i 5 dagar eller klindamycin vaginalkräm 2 procent 5 g till natten i 7 dagar [9]. Dekvaliniumklorid 10 mg vaginalt en gång dagligen i 6 dagar är ett antibiotikafritt alternativ med stöd från en ny randomiserad studie, men erfarenheten av långtidsutfall är mindre [14]. Symtomatiska gravida behandlas med samma etablerade metronidazol- eller klindamycinregimer. Rutinmässig screening och behandling av asymtomatiska gravida minskar inte risken för prematur förlossning i en obstetrisk normalriskpopulation [20].

Recidiv är vanligt och överstiger 50 procent inom 3 till 6 månader i flera material [1]. Bekräfta diagnosen och uteslut differentialdiagnoser innan upprepade behandlingar. Vid multipla recidiv kan suppressiv metronidazolgel 0,75 procent 5 g vaginalt två gånger per vecka i minst 3 månader, ofta 4 till 6 månader, användas. Probiotika kan möjligen minska recidivrisken, men resultaten är produkt- och stamberoende och kommersiella preparat kan inte betraktas som likvärdiga. En studie publicerad 2025 visade tydligt minskad recidivrisk när en fast manlig partner samtidigt fick kombinerad peroral och lokal behandling, men detta är ännu inte fullt införlivat i internationella riktlinjer eller etablerad svensk rutin [19].

Bakgrund och epidemiologi

Bakteriell vaginos är den vanligaste orsaken till patologisk vaginal flytning hos personer i reproduktiv ålder. Den globala prevalensen i allmänbefolkningen har uppskattats till 23 till 29 procent, med betydande variation mellan regioner och populationer [2]. Diagnosen förekommer även efter menopaus, men lågt östrogen, slemhinneatrofi och fysiologiskt förhöjt vaginalt pH gör både symtombild och diagnostik mindre specifika i denna grupp.

Omkring 50 procent av personer med bakteriell vaginos saknar symtom. Bland symtomatiska patienter dominerar lukt och flytning, medan klåda och irritation är mindre typiska [3]. Tillståndet kan fluktuera spontant och är vanligare under och strax efter menstruation.

Bakteriell vaginos är inte en infektion orsakad av en enskild mikroorganism. Den är starkt associerad med sexuell aktivitet, ny partner, flera partner, oskyddat vaginalt samlag och en partner med bakteriell vaginos. Tillståndet förekommer dock även utan aktuell sexuell aktivitet. Hos kvinnor som har sex med kvinnor finns hög konkordans mellan partner, och risken är associerad med fler kvinnliga partner och verifierad bakteriell vaginos hos partnern [4]. Kondomanvändning kan minska exponeringen för partnerns genitala mikrobiota och spermas pH-höjande effekt, men är ingen säker metod för att förhindra recidiv.

Andra rapporterade associationer är vaginalsköljning, rökning, kopparspiral och antibiotikaorsakad störning av mikrobiotan. Sambanden är delvis heterogena och innebär inte att en enskild faktor är nödvändig eller tillräcklig för att orsaka tillståndet. Patienten bör särskilt avrådas från vaginalsköljning och intravaginal användning av tvål, antiseptika eller parfymerade produkter.

Bakteriell vaginos har epidemiologiska samband med flera reproduktiva komplikationer. Bland infertilitetspatienter har prevalensen uppskattats till 19 procent, och diagnosen är vanligare vid tubarfaktorinfertilitet. Någon säker påverkan på sannolikheten för konception efter IVF har däremot inte visats [5]. Dysbiosen är också associerad med ökad risk att förvärva sexuellt överförda infektioner. För T. vaginalis har en metaanalys visat en nära fördubblad risk [6].

Under graviditet är bakteriell vaginos associerad med prematur förlossning, låg födelsevikt, för tidig vattenavgång, intrauterin infektion och missfall. I en metaanalys var oddskvoten 1,76 för prematur förlossning och 2,59 för för tidig vattenavgång [7]. Association innebär inte att generell screening och antibiotikabehandling förhindrar dessa utfall.

Patofysiologi

En normal vaginal mikrobiota i reproduktiv ålder domineras ofta av mjölksyraproducerande laktobaciller, framför allt Lactobacillus crispatus, L. gasseri, L. jensenii eller L. iners. Mjölksyran upprätthåller vanligen ett pH på 3,8 till 4,5 och hämmar tillväxt av flera potentiellt patogena organismer.

Vid bakteriell vaginos minskar mängden skyddande laktobaciller samtidigt som anaeroba och fakultativt anaeroba bakterier ökar. Vanliga bakterier är Gardnerella-arter, Fannyhessea vaginae, tidigare Atopobium vaginae, Prevotella-arter, Mobiluncus-arter, Megasphaera och flera ännu dåligt karakteriserade bakteriell vaginos-associerade bakterier. Gardnerella kan initiera en adherent biofilm på vaginalepitelet, men påvisad Gardnerella är inte i sig diagnostisk eftersom bakterien också förekommer hos personer utan bakteriell vaginos.

Anaerob metabolism producerar flyktiga aminer som trimetylamin och putrescin. Dessa ger den typiska lukten, särskilt när vaginalsekretets pH höjs av sperma, menstruationsblod eller tillsats av kaliumhydroxid vid amintest. Clue cells är vaginala epitelceller vars kanter täcks av adherenta bakterier.

Biofilm, kvarvarande bakteriereservoarer, antimikrobiell resistens, återexponering från en sexpartner och bristande återkolonisation med gynnsamma laktobaciller bidrar sannolikt till recidiv. Recidiv efter behandling överstiger 50 procent inom 3 till 6 månader, vilket visar att kortvarig klinisk läkning inte alltid motsvarar stabil återställning av mikrobiotan [1].

Klinisk bild

Typiska symtom och fynd

Vanliga symtom är:

• tunn, homogen gråvit eller mjölkvit flytning
• fiskliknande eller unken lukt
• tydligare lukt efter oskyddat vaginalt samlag
• försämring i anslutning till menstruation
• ibland lätt sveda eller obehag

Flytningen täcker ofta vaginalväggarna jämnt. Vulva och vagina är vanligen utan påtaglig rodnad, svullnad eller fissurer. Livmodertappen ska inte vara uttalat inflammerad.

Följande fynd är mindre typiska och bör föranleda utvidgad diagnostik:

• uttalad vulvaklåda eller sveda
• grynig eller kesolik flytning
• gulgrön, skummig eller purulent flytning
• kontaktblödning eller mellanblödning
• dyspareuni eller bäckensmärta
• feber
• uttalad rodnad, erosion eller ulceration
• illaluktande flytning hos barn eller efter menopaus

Anamnes

Anamnesen bör omfatta symtomens duration, lukt, flytningens karaktär, klåda, dysuri, blödning, dyspareuni, bäckensmärta och feber. Fråga om graviditet, menstruation, menopaus, nylig antibiotikabehandling, tidigare bakteriell vaginos, antal episoder det senaste året, tidigare behandlingssvar, överkänslighet och andra läkemedel.

Sexualanamnesen ska tas utan antaganden om partnerns kön. Fråga om ny partner, flera partner, kondomanvändning, kvinnlig partner med liknande symtom, delade sexleksaker och risk för klamydia, gonorré, trichomonas, syfilis eller hiv. Fråga också om vaginalsköljning, lokala hygienprodukter och främmande kropp, exempelvis kvarlämnad tampong.

Utredning och diagnostik

När provtagning behövs

Empirisk diagnos enbart utifrån symtom har begränsad träffsäkerhet. Flytning och lukt kan orsakas av flera tillstånd, och blandinfektion är inte ovanlig. Gör gynekologisk undersökning och objektiv diagnostik vid förstagångsepisod, graviditet, recidiv, behandlingssvikt, atypiska symtom eller samtidig STI-risk.

Vid okomplicerad typisk recidivepisod hos en välinformerad patient kan behandling ibland inledas utan fullständig undersökning, men upprepade empiriska antibiotikakurer utan verifierad diagnos bör undvikas.

Amsel-kriterier

Diagnosen bakteriell vaginos ställs om minst tre av följande fyra kriterier är uppfyllda:

Vaginalsekret tas med provpinne från lateral vaginalvägg. pH mäts direkt mot indikatorpapper. Prov från cervix bör undvikas eftersom cervixsekret har högre pH. Sperma, menstruationsblod, vaginala läkemedel och glidmedel kan också höja pH.

För våtmikroskopi blandas sekret med fysiologisk koksaltlösning. Clue cells känns igen genom att epitelcellernas kanter blir otydliga av adherenta bakterier. Samtidigt kan man bedöma leukocyter, jästsvamp och rörliga trichomonader. Uttalad leukocytos är inte typisk för isolerad bakteriell vaginos.

Amsel-kriteriernas sensitivitet är lägre än specificiteten och påverkas av undersökarens erfarenhet. I en stor diagnostisk studie var sensitiviteten 75,6 procent och specificiteten 94,1 procent jämfört med Nugent-bedömning [8]. Enskilt vaginalt pH har hög sensitivitet men låg specificitet, medan positivt amintest är mer specifikt [10].

Nugent-bedömning

Nugent-bedömning görs på gramfärgat vaginalutstryk. Tre bakteriemorfotyper poängsätts utifrån mängd: stora grampositiva stavar som motsvarar laktobaciller, små gramvariabla stavar som motsvarar Gardnerella och närstående bakterier samt böjda gramvariabla stavar som motsvarar Mobiluncus.

Nugent är en reproducerbar laboratoriemässig referensmetod men säger inte om patienten har symtom. Intermediär flora är inte liktydig med behandlingskrävande bakteriell vaginos. Vid Nugent 4 till 6 bör symtom, Amsel-kriterier och differentialdiagnoser vägas in.

Odling av Gardnerella eller anaeroba bakterier ska inte användas för rutindiagnostik. Gardnerella kan påvisas hos friska och bakteriell vaginos omfattar flera bakteriearter. Cellprov och urinodling är inte diagnostiska metoder.

Molekylär diagnostik

Kommersiella NAAT-paneler analyserar relationen mellan flera bakteriell vaginos-associerade bakterier och skyddande laktobaciller. Vissa paneler analyserar samtidigt Candida-arter och T. vaginalis. I en prospektiv multicenterstudie av symtomatiska patienter hade ett NAAT för bakteriell vaginos 95,0 procents sensitivitet och 89,6 procents specificitet. Patienttagna och klinikertagna vaginalprov gav likvärdiga resultat [11].

NAAT är särskilt lämpligt vid:

• oklar vaginit där klinisk undersökning och mikroskopi inte ger säker diagnos
• recidiv eller behandlingssvikt
• misstänkt blandinfektion
• frånvaro av tillgång till tillförlitlig våtmikroskopi
• behov av samtidig analys för candida och trichomonas

Molekylära paneler är mer sensitiva än enbart klinisk bedömning och påvisar blandinfektioner bättre [8]. Nackdelarna är kostnad, risk för detektion av asymtomatisk dysbios och att olika plattformar använder olika algoritmer. Använd därför främst validerade tester hos symtomatiska patienter.

STI-provtagning

Bakteriell vaginos är inte en klassisk STI, men samtidiga infektioner är vanliga och dysbiosen är associerad med ökad mottaglighet för STI. Erbjud provtagning enligt sexualanamnes och lokal praxis. Överväg särskilt NAAT för klamydia och gonorré, samt test för T. vaginalis vid relevant epidemiologi, terapiresistenta symtom eller gulgrön flytning. Hiv- och syfilisprov tas enligt riskbedömning. Cervicit eller bäckensmärta ska utredas separat.

Klinisk handläggningsalgoritm

flowchart TD
A["Flytning, lukt eller obehag"] --> B["Anamnes och gynekologisk<br>undersökning"]
B --> C["Feber, bäckensmärta,<br>graviditetskomplikation eller blödning"]
C -->|"Ja"| D["Utred akut för cervicit,<br>salpingit eller obstetrisk orsak"]
C -->|"Nej"| E["Mät vaginalt pH och gör<br>mikroskopi eller validerat NAAT"]
E --> F["Minst 3 Amsel-kriterier,<br>Nugent 7 till 10 eller positivt NAAT"]
F -->|"Ja, symtom"| G["Behandla bakteriell vaginos<br>och bedöm STI-risk"]
F -->|"Nej"| H["Utred candida, trichomonas,<br>cervicit och icke-infektiös vaginit"]
G --> I["Symtomfri efter behandling"]
I -->|"Ja"| J["Ingen rutinkontroll"]
I -->|"Nej eller recidiv"| K["Verifiera diagnos, uteslut<br>blandinfektion och behandla på nytt"]
K --> L["Multipla recidiv"]
L -->|"Ja"| M["Överväg suppressiv behandling<br>och individuell partnerstrategi"]

Differentialdiagnoser

Blandinfektion med bakteriell vaginos och candida eller trichomonas kan förekomma. Förekomst av candida i odling eller NAAT är inte automatiskt behandlingsindikation, eftersom asymtomatisk kolonisation är vanlig.

Behandling

Behandlingsindikation

Behandla patienter med symtom och verifierad eller starkt sannolik bakteriell vaginos. Målet är att lindra lukt och flytning samt möjligen minska risken för infektiösa komplikationer i vissa situationer. Asymtomatisk bakteriell vaginos behandlas normalt inte.

Diskutera oral respektive vaginal behandling, tidigare effekt, biverkningar, graviditet och patientens preferenser. Randomiserade jämförelser har visat ungefär likvärdig korttidseffekt av peroralt metronidazol, metronidazolgel och klindamycinkräm. I en studie var klinisk läkning 84,2, 75,0 respektive 86,2 procent utan statistiskt säkerställd skillnad [12].

Under behandling bör patienten avstå från vaginalsköljning. Kondom eller avhållsamhet kan användas under kuren, särskilt om sex utlöser besvär. Oljebaserad klindamycinkräm och vissa vagitorier kan försvaga latexkondomer och pessar.

Rekommenderade och alternativa regimer

De tre etablerade förstahandsregimerna stöds av internationella riktlinjer [9]. Svensk läkemedelstillgång och produktresumé kan avvika från amerikanska riktlinjer, särskilt för sek- och tinidazol, klindamycinovula samt borsyra. Kontrollera därför aktuell svensk produktinformation innan förskrivning.

Seknidazol har lång halveringstid och kan ges som engångsdos. I en randomiserad studie var klinisk läkning efter 2 g sek-nidazol 65,3 procent jämfört med 19,4 procent med placebo [13]. En systematisk översikt fann att 2 g var effektivare än 1 g och ungefär jämförbart med studerade metronidazolregimer [13]. Preparatets tillgänglighet och godkända indikation varierar mellan länder.

Dekvaliniumklorid är ett lokalt antiseptikum. I en randomiserad dubbelblind studie av 147 premenopausala kvinnor var klinisk läkning efter 7 till 11 dagar 92,8 procent med dekvaliniumklorid och 93,2 procent med metronidazol. Studien visade icke-underlägsenhet, men uppföljningen var kort och studien finansierades av tillverkaren [14].

Det finns inte övertygande kliniskt stöd för en disulfiramliknande reaktion mellan metronidazol och alkohol. Patienten behöver därför inte generellt förbjudas alkohol enbart av detta skäl, men alkohol kan förstärka illamående och gastrointestinala besvär. Följ svensk produktresumé om den ger mer restriktiva råd.

Allergi och intolerans

Vid allergi eller intolerans mot metronidazol och andra nitroimidazoler är intravaginalt klindamycin det bäst etablerade alternativet. Vid gastrointestinal intolerans men ingen allergi kan metronidazolgel användas. Lokal behandling ska inte betraktas som säker vid verklig allergi mot den aktiva substansen.

Beakta interaktioner och kontraindikationer för perorala preparat. Metronidazol kan förstärka warfarineffekt och kräva tätare kontroll av INR. Klindamycin bör användas försiktigt hos patienter med tidigare antibiotikaassocierad kolit.

Första recidiv

Vid symtomrecidiv bör diagnosen verifieras, särskilt om symtomen förändrats eller återkommit kort efter behandling. Bedöm följsamhet, oskyddat samlag, vaginalsköljning, menstruation, blandinfektion och STI-risk.

Efter ett första recidiv kan samma rekommenderade kur upprepas. Ett annat förstahandsalternativ kan också väljas, exempelvis vaginal metronidazol efter en tidigare peroral kur. Det saknas säkra belägg för att rutinmässigt byte av preparat alltid ger bättre resultat.

Multipla recidiv

Det finns ingen universellt accepterad definition, men minst tre symtomatiska och behandlingskrävande episoder på ett år används ofta kliniskt. Innan långtidsbehandling inleds bör bakteriell vaginos dokumenteras med Amsel, Nugent eller validerat NAAT.

Suppressiv metronidazolgel 0,75 procent 5 g vaginalt två gånger per vecka minskar recidiv under pågående behandling. I en randomiserad studie återkom bakteriell vaginos under 16 veckors suppressiv behandling hos 25,5 procent med metronidazolgel och 59,1 procent med placebo. Under hela den 28 veckor långa uppföljningen var motsvarande andelar 51 respektive 75 procent [15]. Vulvovaginal candidiasis var vanligare med suppressiv metronidazol.

Vid svårbehandlade multipla recidiv beskriver internationella riktlinjer en regim med peroralt metronidazol eller tinidazol 500 mg två gånger dagligen i 7 dagar, följt av borsyra 600 mg vaginalt dagligen i 21 dagar och därefter metronidazolgel två gånger per vecka i 4 till 6 månader [9]. Underlaget är begränsat. Borsyra är toxisk vid peroralt intag, ska förvaras oåtkomligt för barn och bör inte användas under graviditet. Denna regim lämpar sig bäst för specialistvård.

Probiotika och mikrobiotabaserad behandling

Metaanalyser talar för att vissa probiotiska regimer efter antibiotikabehandling kan minska recidiv. I en metaanalys av 10 randomiserade studier och 1 234 deltagare var recidivrisken 14,8 procent med probiotika och 25,5 procent med kontroll, relativ risk 0,55. Studierna använde dock olika bakteriestammar, doser, administreringsvägar och behandlingstider [16].

Lactin-V, ett vaginalt preparat med L. crispatus CTV-05, har den mest övertygande produktspecifika dokumentationen. Efter initial metronidazolbehandling var recidivrisken efter 12 veckor 30 procent med Lactin-V och 45 procent med placebo, relativ risk 0,66. Produkten koloniserade 79 procent av behandlade deltagare vid vecka 12 [17]. Preparatet är inte detsamma som receptfria laktobacillprodukter och har inte varit rutinmässigt tillgängligt i Sverige.

Probiotika kan diskuteras som tillägg vid recidiverande besvär, men bör inte ersätta etablerad behandling av en symtomatisk episod. Det går inte att rekommendera en generell dos för receptfria produkter eftersom effekt är stam- och produktberoende.

Partnerbehandling

Äldre studier och tidigare riktlinjer har inte rekommenderat rutinmässig behandling av manliga partner. En dubbelblind studie där den manliga partnern endast fick peroralt metronidazol visade ingen signifikant minskning av recidiv, även om bättre följsamhet hos partnern var associerad med mindre behandlingssvikt [18].

Evidensläget ändrades 2025 genom StepUp-studien. Kvinnor i monogama relationer med män fick sedvanlig behandling. I interventionsgruppen fick mannen dessutom metronidazol 400 mg peroralt två gånger dagligen och klindamycinkräm 2 procent på penishud två gånger dagligen, båda i 7 dagar. Recidiv inom 12 veckor inträffade hos 35 procent när båda behandlades och hos 63 procent när endast kvinnan behandlades. Studien avbröts i förtid eftersom behandling av enbart kvinnan var underlägsen [19].

Resultatet stödjer att samtidig partnerbehandling kan övervägas vid recidiverande bakteriell vaginos hos en patient med fast manlig partner. Det finns samtidigt viktiga begränsningar:

• studien var öppen och genomfördes i en definierad monogam population
• den utvärderade kombinationen oral och lokal partnerbehandling, inte endera komponenten separat
• optimal regim och effekt i andra relationsformer är inte fastställd
• behandlingen är ännu inte etablerad svensk rutin och kan sakna godkänd indikation för partnern

Vid övervägande av partnerbehandling bör beslutet därför individualiseras, helst i samråd med gynekolog, STI-specialist eller infektionsläkare. För kvinnlig partner med symtom bör partnern undersökas och behandlas utifrån egen diagnos. Evidens för behandling av asymtomatisk kvinnlig partner saknas.

Graviditet och amning

Symtomatisk bakteriell vaginos under graviditet bör behandlas. Metronidazol 500 mg två gånger dagligen i 7 dagar, metronidazolgel och klindamycinkräm är etablerade alternativ [9]. Peroralt klindamycin 300 mg två gånger dagligen i 7 dagar kan också användas. Metronidazol har studerats i stor omfattning utan visad ökning av medfödda missbildningar [20,21].

Tinidazol bör undvikas under graviditet på grund av begränsade humandata och ogynnsamma djurdata. Även sek-nidazol bör undvikas eftersom graviditetsdata är otillräckliga. Borsyra ska inte användas under graviditet.

Antibiotikabehandling kan eradikera bakteriell vaginos under graviditet, men generell screening och behandling av asymtomatiska gravida har inte visats minska prematur förlossning. I en uppdaterad systematisk översikt var den sammanvägda absoluta riskskillnaden för spontan förlossning före vecka 37 minus 1,44 procent, med 95 procents konfidensintervall från minus 3,31 till 0,43 procent [20]. Äldre Cochrane-data visade god mikrobiologisk effekt men ingen generell minskning av prematur förlossning före vecka 37 [22]. Evidensen för asymtomatiska gravida med tidigare prematur förlossning är motstridig. Handläggningen bör därför individualiseras inom obstetrisk specialistvård.

Metronidazol passerar över i bröstmjölk men sedvanliga flerdosregimer anses generellt förenliga med amning. Vid enstaka mycket hög dos kan produktinformationen ge särskilda råd om tillfälligt amningsuppehåll. Lokal behandling ger lägre systemisk exponering. Kontrollera aktuell svensk produktresumé.

Uppföljning och prognos

Rutinkontroll behövs inte om symtomen försvinner. Ett positivt laboratorietest efter klinisk läkning ska inte automatiskt leda till ny behandling, eftersom kvarstående eller intermediär dysbios kan förekomma utan symtom.

Patienten bör söka på nytt vid:

• utebliven förbättring efter avslutad behandling
• snabbt eller upprepat recidiv
• nya symtom som klåda, smärta, blödning eller feber
• graviditet och kvarstående besvär
• tecken på candidiasis efter antibiotikabehandling

Vid behandlingssvikt bör man kontrollera att diagnosen var korrekt, att behandlingen genomfördes och att candida, trichomonas, cervicit, främmande kropp eller inflammatorisk vaginit inte förbisetts. Odling av Gardnerella eller rutinmässig resistensbestämning är vanligen inte meningsfullt.

Prognosen är god vad gäller akuta symtom, men recidiv är vanligt och kan ge betydande sexuell, emotionell och social påverkan. Bekräfta att tillståndet inte beror på bristande hygien och undvik skuldbeläggande information om sexuell överföring. En skriftlig plan med diagnostisk strategi, behandling vid nästa verifierade episod och kriterier för suppressiv behandling minskar risken för upprepade osystematiska antibiotikakurer.

Källor

1. Bradshaw CS m.fl. Bacterial vaginosis. Nature Reviews Disease Primers 2025. PMID: 40537474
2. Peebles K m.fl. High Global Burden and Costs of Bacterial Vaginosis: A Systematic Review and Meta-Analysis. Sexually Transmitted Diseases 2019. PMID: 30624309
3. Coudray MS, Madhivanan P. Bacterial vaginosis: A brief synopsis of the literature. European Journal of Obstetrics, Gynecology, and Reproductive Biology 2020. PMID: 31901667
4. Forcey DS m.fl. Factors Associated with Bacterial Vaginosis among Women Who Have Sex with Women: A Systematic Review. PLoS One 2015. PMID: 26675816
5. van Oostrum N m.fl. Risks associated with bacterial vaginosis in infertility patients: a systematic review and meta-analysis. Human Reproduction 2013. PMID: 23543384
6. Seña AC m.fl. Bacterial Vaginosis and Its Association With Incident Trichomonas vaginalis Infections: A Systematic Review and Meta-Analysis. Sexually Transmitted Diseases 2021. PMID: 34433796
7. Kenfack-Zanguim J m.fl. Systematic review and meta-analysis of maternal and fetal outcomes among pregnant women with bacterial vaginosis. European Journal of Obstetrics, Gynecology, and Reproductive Biology 2023. PMID: 37611538
8. Schwebke JR m.fl. Diagnostic Performance of a Molecular Test versus Clinician Assessment of Vaginitis. Journal of Clinical Microbiology 2018. PMID: 29643195
9. Workowski KA m.fl. Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines, 2021. MMWR Recommendations and Reports 2021. PMID: 34292926
10. Chaijareenont K m.fl. Accuracy of Nugent's score and each Amsel's criteria in the diagnosis of bacterial vaginosis. Journal of the Medical Association of Thailand 2004. PMID: 15825698
11. Schwebke JR m.fl. Clinical Validation of the Aptima Bacterial Vaginosis and Aptima Candida/Trichomonas Vaginitis Assays: Results from a Prospective Multicenter Clinical Study. Journal of Clinical Microbiology 2020. PMID: 31748322
12. Ferris DG m.fl. Treatment of bacterial vaginosis: a comparison of oral metronidazole, metronidazole vaginal gel, and clindamycin vaginal cream. Journal of Family Practice 1995. PMID: 7595261
13. Abd El Aziz MA m.fl. Secnidazole for treatment of bacterial vaginosis: a systematic review. BMC Women's Health 2019. PMID: 31638955
14. Raba G m.fl. Efficacy of Dequalinium Chloride vs Metronidazole for the Treatment of Bacterial Vaginosis: A Randomized Clinical Trial. JAMA Network Open 2024. PMID: 38696172
15. Sobel JD m.fl. Suppressive antibacterial therapy with 0.75% metronidazole vaginal gel to prevent recurrent bacterial vaginosis. American Journal of Obstetrics and Gynecology 2006. PMID: 16647911
16. Chieng WK m.fl. Probiotics, a promising therapy to reduce the recurrence of bacterial vaginosis in women? A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Frontiers in Nutrition 2022. PMID: 36204368
17. Cohen CR m.fl. Randomized Trial of Lactin-V to Prevent Recurrence of Bacterial Vaginosis. New England Journal of Medicine 2020. PMID: 32402161
18. Schwebke JR m.fl. Treatment of Male Sexual Partners of Women With Bacterial Vaginosis: A Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Trial. Clinical Infectious Diseases 2021. PMID: 33383580
19. Vodstrcil LA m.fl. Male-Partner Treatment to Prevent Recurrence of Bacterial Vaginosis. New England Journal of Medicine 2025. PMID: 40043236
20. Kahwati LC m.fl. Screening for Bacterial Vaginosis in Pregnant Adolescents and Women to Prevent Preterm Delivery: Updated Evidence Report and Systematic Review for the US Preventive Services Task Force. JAMA 2020. PMID: 32259235
21. Sheehy O m.fl. The use of metronidazole during pregnancy: a review of evidence. Current Drug Safety 2015. PMID: 25986038
22. McDonald HM m.fl. Antibiotics for treating bacterial vaginosis in pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007. PMID: 17253447