LDL-kolesterol är det kolesterol som transporteras i lågdensitetslipoprotein och utgör den viktigaste aterogena lipidfraktionen. Nivån är det primära behandlingsmålet vid lipidsänkande behandling för att förebygga hjärt-kärlsjukdom.
Indikation
LDL-kolesterol beställs vid kardiovaskulär riskbedömning hos i övrigt friska individer, uppföljning och titrering av lipidsänkande behandling (statiner, ezetimib, PCSK9-hämmare), utredning av misstänkt familjär hyperkolesterolemi, sekundärprevention efter genomgången hjärtinfarkt, stroke eller annan aterosklerotisk kärlsjukdom, samt som del av rutinmässig hälsokontroll, särskilt vid ärftlighet för tidig hjärt-kärlsjukdom eller andra riskfaktorer som diabetes, hypertoni och rökning.
Fysiologisk bakgrund
LDL bildas i cirkulationen från VLDL efter att triglycerider avlägsnats av lipoproteinlipas, och transporterar kolesterol från levern till perifera vävnader. LDL-partiklar tas upp av celler via LDL-receptorn, men vid överskott, särskilt i kombination med endotelskada, penetrerar de kärlväggen och oxideras, vilket initierar och driver aterosklerosprocessen. Leverns LDL-receptoruttryck, som regleras bland annat av intracellulärt kolesterolinnehåll och PCSK9-aktivitet, är den huvudsakliga determinanten för plasmakoncentrationen av LDL.
Provtagning och preanalys
Provet tas som venöst blod i serum- eller plasmarör. Fasta rekommenderades tidigare rutinmässigt, men icke-fastande provtagning accepteras numera i de flesta kliniska sammanhang och rekommenderas av flera internationella riktlinjer, eftersom skillnaden mot fastande värde är liten för LDL. LDL-kolesterol beräknas ofta indirekt med Friedewalds formel utifrån totalkolesterol, HDL och triglycerider, vilket blir opålitligt vid höga triglyceridnivåer (>4,5 mmol/L), där direktmätning av LDL istället bör användas.
Referensintervall
Det finns inget egentligt "normalvärde" för LDL-kolesterol i traditionell mening, eftersom målnivån istället sätts utifrån individens totala kardiovaskulära risk. Som allmän riktlinje anges ofta önskvärt LDL <3,0 mmol/L för lågriskindivider, medan betydligt lägre målnivåer (<1,8 mmol/L eller <1,4 mmol/L) gäller för patienter med hög respektive mycket hög kardiovaskulär risk, inklusive etablerad aterosklerotisk sjukdom. Målnivåer bör alltid följa aktuella nationella och internationella riktlinjer samt patientens individuella riskprofil.
Tolkning
Förhöjda värden
Förhöjt LDL-kolesterol ses vid primär hyperlipidemi (polygen hyperkolesterolemi, familjär hyperkolesterolemi med LDL-receptor-, apoB- eller PCSK9-mutation), sekundär hyperkolesterolemi vid hypotyreos, nefrotiskt syndrom, kolestas, graviditet och vissa läkemedel (till exempel vissa diuretika, kortikosteroider och antipsykotika), samt vid ohälsosam kost och livsstil. Mycket höga värden (LDL >4,9 mmol/L eller totalkolesterol >7,5 mmol/L), särskilt i kombination med hereditet för tidig hjärt-kärlsjukdom eller seninxantom, talar starkt för familjär hyperkolesterolemi.
Sänkta värden
Lågt LDL-kolesterol är i regel önskvärt och utan klinisk betydelse, men kan i sällsynta fall bero på svår leversjukdom med nedsatt syntesförmåga, malnutrition, malabsorption, hypertyreos, kronisk inflammation eller allvarlig sjukdom, samt genetiska tillstånd som abetalipoproteinemi och hypobetalipoproteinemi. Vid nydebuterat, oväntat lågt LDL utan pågående lipidsänkande behandling bör bakomliggande sjukdom övervägas.
Felkällor och interferens
Akut sjukdom, kirurgi, infektion och hjärtinfarkt sänker LDL-kolesterol under de första dagarna till veckorna, varför lipidstatus bör tas antingen inom det första dygnet efter en akut hjärthändelse eller tidigast 6–8 veckor efter, för att undvika missvisande låga värden. Kraftigt förhöjda triglycerider gör den beräknade LDL-nivån (Friedewalds formel) opålitlig, och direktmätning bör då användas. Graviditet ger fysiologiskt förhöjt LDL, särskilt under tredje trimestern.
Vidare utredning
Vid mycket höga LDL-nivåer eller stark misstanke om familjär hyperkolesterolemi bör klinisk diagnostik enligt Dutch Lipid Clinic Network-kriterier göras, med kaskadtestning av förstagradssläktingar och eventuell genetisk analys. Sekundära orsaker (TSH, leverstatus, urinstatus/albumin-kreatininkvot för att utesluta nefrotiskt syndrom) bör uteslutas innan primär hyperlipidemi fastställs. Vid etablerad aterosklerotisk sjukdom eller mycket hög risk bör apolipoprotein B och lipoprotein(a) övervägas som komplement för finare riskstratifiering.
Sammanfattning
LDL-kolesterol är den centrala aterogena lipidfraktionen och det viktigaste behandlingsmålet i kardiovaskulär prevention. Målnivån ska alltid individualiseras utifrån patientens totala risk, och sekundära orsaker samt familjär hyperkolesterolemi bör uteslutas vid kraftigt avvikande värden.
Källor
- Mach F m.fl. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. Eur Heart J 2020. PMID: 31504418
- Grundy SM m.fl. 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA Guideline on the Management of Blood Cholesterol. Circulation 2019. PMID: 30586774
- Nordestgaard BG m.fl. Familial hypercholesterolaemia is underdiagnosed and undertreated in the general population. Eur Heart J 2013. PMID: 23956253
- Tietz Textbook of Clinical Chemistry and Molecular Diagnostics. Elsevier.
