Diabetesdyslipidemi: utredning och behandling

Sammanfattning

Diabetesdyslipidemi är framför allt ett uttryck för ökad mängd aterogena apoB-innehållande lipoproteiner. Vid typ 2-diabetes ses typiskt förhöjda triglycerider, triglyceridrika remnantpartiklar, små täta LDL-partiklar och lågt HDL-kolesterol, medan LDL-kolesterol kan vara normalt eller endast måttligt förhöjt. LDL-kolesterol är ändå primärt behandlingsmål, eftersom sänkning minskar risken för hjärtinfarkt och ischemisk stroke. Non-HDL-kolesterol och apoB är särskilt värdefulla sekundära mått vid hypertriglyceridemi, då LDL-kolesterol kan underskatta antalet aterogena partiklar [1-3].

Utredningen ska omfatta komplett lipidprofil, bedömning av total kardiovaskulär risk, diabeteskontroll, njur- och leverfunktion, tyreoideafunktion, alkoholintag, läkemedel och misstanke om ärftlig dyslipidemi. Icke-fastande prov är tillräckligt för rutinmässig riskbedömning. Fastande prov bör tas vid tydligt förhöjda triglycerider, inför diagnostik av svår hypertriglyceridemi och när ett tidigare prov inte kan tolkas säkert.

Statin är förstahandsbehandling. Vid hög eller mycket hög risk bör högintensiv statin användas, vanligen atorvastatin 40 till 80 mg eller rosuvastatin 20 till 40 mg dagligen. Om LDL-målet inte nås läggs ezetimib 10 mg dagligen till. Vid kvarstående kraftigt förhöjt LDL-kolesterol trots maximalt tolererad statin och ezetimib övervägs PCSK9-hämmare, alternativt inklisiran eller bempedoinsyra beroende på indikation, tolerans och tillgänglighet. Vid triglycerider minst 5,6 mmol/L ska pankreatitrisken särskilt beaktas. Vid nivåer omkring 10 mmol/L eller högre krävs skyndsam handläggning med alkoholstopp, mycket fettsnål kost, förbättrad glukoskontroll och vanligen triglyceridsänkande läkemedel.

Bakgrund och epidemiologi

Diabetes accelererar ateroskleros genom samverkan mellan dyslipidemi, hyperglykemi, inflammation, oxidativ stress, hypertoni, njursjukdom och rökning. Lipidbehandling ska därför ses som en del av multifaktoriell prevention, inte som en isolerad laboratorieåtgärd. De flesta patienter med typ 2-diabetes har någon lipidavvikelse, även när LDL-kolesterol ligger inom laboratoriets befolkningsbaserade referensintervall [1].

Det typiska mönstret vid insulinresistens är:

• förhöjda triglycerider, både fastande och postprandialt
• ökad mängd VLDL och remnantpartiklar
• ökat antal små täta LDL-partiklar
• lågt HDL-kolesterol
• förhöjt non-HDL-kolesterol och ofta förhöjt apoB
• normalt eller måttligt förhöjt LDL-kolesterol

Laboratoriets referensintervall är inte behandlingsmål. Behandlingsmålet bestäms av patientens absoluta risk. En person med diabetes, genomgången hjärtinfarkt och LDL-kolesterol 2,0 mmol/L har därför en tydlig behandlingsindikation trots att värdet kan beskrivas som endast måttligt förhöjt.

Vid typ 1-diabetes är lipidprofilen ofta mindre typiskt aterogen, särskilt vid god glukoskontroll. LDL-kolesterol och triglycerider kan vara normala och HDL-kolesterol relativt högt. Detta utesluter inte hög kardiovaskulär risk. Lång diabetesduration, albuminuri, kronisk njursjukdom, hyperglykemi och förändrad lipoproteinfunktion bidrar till ateroskleros, och LDL-kolesterol är även vid typ 1-diabetes associerat med kardiovaskulära händelser [4].

Hypertriglyceridemi är mycket vanlig i befolkningen och ännu vanligare vid typ 2-diabetes, obesitas och metabolt syndrom. Svår hypertriglyceridemi är däremot ovanlig. När triglyceriderna överstiger 10 mmol/L är tillståndet vanligen multifaktoriellt, med en kombination av genetisk benägenhet och utlösande faktorer som dåligt reglerad diabetes, alkohol, obesitas, njursjukdom eller läkemedel.

Patofysiologi av betydelse för handläggningen

Insulin hämmar normalt lipolys i fettväv, begränsar inflödet av fria fettsyror till levern, hämmar leverns VLDL-produktion och stimulerar lipoproteinlipas. Vid insulinresistens och relativ insulinbrist ökar frisättningen av fria fettsyror, leverns triglyceridsyntes och utsöndringen av stora VLDL-partiklar. Samtidigt minskar den lipoproteinlipasmedierade nedbrytningen av VLDL och kylomikroner. ApoC-III, som hämmar lipoproteinlipas och leverupptag av remnantpartiklar, är ofta förhöjt [2].

Triglycerider överförs från VLDL till LDL och HDL via kolesterylestertransferprotein. Triglyceridrika LDL-partiklar hydrolyseras därefter av hepatiskt lipas och omvandlas till små täta LDL-partiklar. Dessa innehåller mindre kolesterol per partikel än större LDL. LDL-kolesterol kan därför vara relativt lågt trots att antalet apoB-innehållande partiklar är högt. Detta förklarar varför non-HDL-kolesterol och apoB kan ge viktig tilläggsinformation vid diabetesdyslipidemi [2,3].

Remnantpartiklar är delvis nedbrutna triglyceridrika lipoproteiner från VLDL och kylomikroner. De är tillräckligt små för att passera kärlväggen och kan innehålla betydligt mer kolesterol per partikel än LDL. Triglyceridnivån fungerar främst som markör för mängden triglyceridrika partiklar, medan det är partiklarnas kolesterolinnehåll och antal som driver ateroskleros [7].

HDL-kolesterol är ofta lågt vid insulinresistens, men farmakologisk höjning av HDL-kolesterol har inte visats minska kardiovaskulära händelser. Lågt HDL-kolesterol är därför en riskmarkör, inte ett separat behandlingsmål.

Diabetesnefropati förstärker dyslipidemin. Albuminuri och nefrotiskt syndrom kan höja LDL-kolesterol, medan sjunkande njurfunktion leder till ansamling av triglyceridrika remnantpartiklar. Kombinationen diabetes, albuminuri och nedsatt eGFR innebär därför särskilt hög risk.

Klinisk bild

Diabetesdyslipidemi är vanligen asymtomatisk och upptäcks genom provtagning. Den kliniska undersökningen ska ändå söka tecken på etablerad kärlsjukdom och primär lipidstörning.

Anamnes

Efterfråga:

• tidigare hjärtinfarkt, angina, revaskularisering, ischemisk stroke, TIA eller perifer artärsjukdom
• diabetesduration, glukoskontroll och förekomst av albuminuri
• pankreatit eller återkommande oförklarad buksmärta
• alkohol, inklusive episodiskt högt intag
• kost med stort inslag av sötade drycker, raffinerade kolhydrater eller mycket fett
• viktutveckling och fysisk aktivitet
• hypotyreossymtom
• graviditet eller graviditetsplanering
• prematur aterosklerotisk sjukdom hos förstagradssläktingar
• kända mycket höga kolesterol- eller triglyceridnivåer i släkten
• aktuella och tidigare lipidsänkande läkemedel, följsamhet och misstänkta biverkningar

Statusfynd

Undersök blodtryck, BMI och midjeomfång samt tecken på perifer kärlsjukdom. Senxantom över akillessenor eller extensorsenor och tidig arcus corneae stärker misstanken om familjär hyperkolesterolemi. Eruptiva xantom, lipemisk plasma och lipemia retinalis talar för uttalad kylomikronemi. Palmarxantom kan ses vid dysbetalipoproteinemi.

Vid triglycerider omkring 10 mmol/L eller högre ska nytillkommen epigastrisk smärta, illamående eller kräkning väcka misstanke om akut pankreatit. Uttalad lipemi kan störa laboratorieanalyser och i vissa fall ge falskt lågt amylas eller lipas.

Utredning och diagnostik

Grundläggande lipidprovtagning

Beställ:

• totalkolesterol
• LDL-kolesterol
• HDL-kolesterol
• triglycerider
• beräknat non-HDL-kolesterol
• apoB i utvalda fall
• lipoprotein(a), vanligen en gång i vuxenlivet

Non-HDL-kolesterol beräknas som totalkolesterol minus HDL-kolesterol. Det inkluderar kolesterol i LDL, VLDL, IDL, remnantpartiklar och lipoprotein(a). ApoB avspeglar antalet aterogena partiklar, eftersom varje VLDL-, IDL- och LDL-partikel normalt innehåller en apoB-molekyl.

Icke-fastande prov är lämpligt vid rutinmässig screening. Efter en vanlig måltid förändras triglycerider i genomsnitt endast måttligt, medan HDL-kolesterol, apoB och lipoprotein(a) påverkas minimalt. Fastande prov bör övervägas om icke-fastande triglycerider överstiger 5 mmol/L och bör användas vid misstänkt svår hypertriglyceridemi [6].

LDL-kolesterol är ofta beräknat. Traditionell Friedewaldberäkning blir osäker vid höga triglycerider och ska inte användas vid kraftig hypertriglyceridemi. Kontrollera laboratoriets metod. Direkt LDL-analys, non-HDL-kolesterol eller apoB kan då vara mer användbart.

Tolkning av lipidmått

Diskordans mellan LDL-kolesterol och apoB eller non-HDL-kolesterol är vanlig vid diabetes. Ett LDL-kolesterol nära målet men kvarstående högt apoB talar för många kolesterolfattiga aterogena partiklar. Intensifiering av LDL-sänkande behandling kan då vara rimlig utifrån total risk.

Lipoprotein(a)

Lipoprotein(a) bör mätas minst en gång hos vuxna. Särskilt stark indikation finns vid prematur aterosklerotisk sjukdom, familjär hyperkolesterolemi, uttalad hereditet eller återkommande händelser trots välbehandlat LDL-kolesterol. Koncentrationen är huvudsakligen genetiskt bestämd och förändras vanligen inte tillräckligt av livsstil för att upprepad rutinprovtagning ska vara meningsfull. Högt lipoprotein(a) motiverar intensiv behandling av LDL-kolesterol och andra påverkbara riskfaktorer [8].

Sekundära orsaker

Utred minst följande:

• HbA1c och vid behov aktuellt plasmaglukos
• kreatinin och eGFR
• urin-albumin/kreatinin-kvot
• ALAT och övriga leverprover efter klinisk bedömning
• TSH
• alkoholintag
• graviditet när relevant
• läkemedelsgenomgång

Vanliga läkemedel som kan höja triglycerider är perorala östrogener, glukokortikoider, retinoider, atypiska antipsykotika, vissa betablockerare, tiazider, ciklosporin, takrolimus, proteashämmare och gallsyrabindare. Dåligt reglerad diabetes, alkohol, obesitas, hypotyreos, nefrotiskt syndrom, kronisk njursjukdom och leversjukdom är viktiga medicinska orsaker [9].

Misstanke om familjär hyperkolesterolemi

Överväg familjär hyperkolesterolemi vid obehandlat LDL-kolesterol minst 5 mmol/L, särskilt i kombination med prematur aterosklerotisk sjukdom, senxantom eller tydlig hereditet. Diabetes förklarar inte uttalad isolerad LDL-stegring. Dutch Lipid Clinic Network-kriterierna kombinerar LDL-nivå, hereditet, egen kärlsjukdom, statusfynd och genetiskt fynd. Minst 6 poäng talar för sannolik eller säker familjär hyperkolesterolemi [10].

Heterozygot familjär hyperkolesterolemi förekommer hos ungefär 1 av 300 personer, men är underdiagnostiserad [11]. Remittera till lipidmottagning vid stark misstanke, mycket högt LDL-kolesterol, behandlingsresistens eller behov av genetisk diagnostik och kaskadtestning.

Kardiovaskulär riskklassificering och behandlingsmål

Etablerad aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom innebär mycket hög risk. Detsamma gäller ofta diabetes med uttalad organskada, exempelvis avancerad njursjukdom eller betydande albuminuri. Hos övriga med typ 2-diabetes kan SCORE2-Diabetes användas som stöd, men riskbedömningen ska också väga in diabetesduration, njurfunktion, albuminuri, rökning, blodtryck och hereditet [5].

Målen ovan följer europeisk riskbaserad praxis. Svensk regional praxis, läkemedelsförmåner och val av riskskattningsinstrument kan avvika och ska kontrolleras lokalt.

Differentialdiagnoser

Familjärt kylomikronemisyndrom är mycket sällsynt, ungefär 1 fall per miljon, medan multifaktoriell kylomikronemi är betydligt vanligare och ofta kopplad till diabetes. Genetisk utredning är främst motiverad vid ihållande mycket höga triglycerider trots korrigerade sekundära faktorer, debut i barndom eller ungdom, återkommande pankreatit och klinisk misstanke om monogen sjukdom.

Behandling

Behandlingsprinciper

Behandlingen har två separata mål:

1. Minska risken för aterosklerotiska händelser genom sänkning av LDL-kolesterol och den totala apoB-partikelbördan.
2. Minska risken för pankreatit vid svår hypertriglyceridemi.

LDL-sänkning prioriteras vid mild till måttlig hypertriglyceridemi. Vid triglycerider omkring 10 mmol/L eller högre prioriteras initialt snabb sänkning av triglyceriderna.

flowchart TD
A["Diabetes och avvikande lipidprofil"] --> B["Bedöm ASCVD, njurskada,<br>albuminuri och total risk"]
B --> C["Kontrollera sekundära orsaker,<br>följsamhet och triglyceridnivå"]
C -->|"Triglycerider under 5,6 mmol/L"| D["Starta eller intensifiera statin"]
D --> E["Kontroll efter 4 till 12 veckor"]
E -->|"LDL över mål"| F["Lägg till ezetimib"]
F --> G["Ny kontroll efter 4 till 12 veckor"]
G -->|"Fortfarande över mål"| H["Överväg PCSK9-hämmare,<br>inklisiran eller bempedoinsyra"]
C -->|"Triglycerider minst 5,6 mmol/L"| I["Fastande omprov, alkoholstopp,<br>förbättra glukoskontroll"]
I --> J["Fettrestriktion och överväg<br>fenofibrat eller receptbelagd omega-3"]
I -->|"Buksmärta eller cirka 10 mmol/L och högre"| K["Skyndsam bedömning för<br>pankreatit och kylomikronemi"]

Levnadsvanor och diabetesbehandling

Levnadsvanor ska behandlas parallellt med läkemedel och får inte användas som skäl att fördröja statin hos en högriskpatient.

Rekommendera:

• rökstopp
• medelhavslik kost med grönsaker, baljväxter, fullkorn, fisk, nötter och omättade fetter
• minskat intag av mättat fett och transfett
• begränsning av sötade drycker, fruktos, raffinerad stärkelse och stora mängder alkohol
• regelbunden aerob och muskelstärkande fysisk aktivitet
• viktnedgång vid övervikt eller obesitas

En viktnedgång på 5 till 10 procent sänker ofta triglycerider med omkring 20 procent. Vid uttalad hypertriglyceridemi ska alkohol undvikas helt [9].

Förbättrad glukoskontroll kan ge stor triglyceridsänkning när hypertriglyceridemin orsakas av insulinbrist eller uttalad hyperglykemi. Vid ketos, uttalad insulinbrist eller mycket högt plasmaglukos ska diabetesbehandlingen intensifieras skyndsamt. Val av glukossänkande behandling bör samtidigt beakta vikt, hjärt-kärlsjukdom och njursjukdom.

Statiner

Statiner är förstahandsbehandling vid både typ 1- och typ 2-diabetes när den kardiovaskulära risken motiverar läkemedel. I primärpreventiva studier minskade statiner total mortalitet, kardiovaskulära händelser och revaskularisering utan någon motsvarande ökning av allvarliga biverkningar [12]. Vid diabetes minskar större LDL-sänkning risken ytterligare. En sänkning av LDL-kolesterol med 1 mmol/L är förenad med ungefär 20 till 25 procents relativ minskning av större vaskulära händelser [13].

Högintensiv behandling:

• atorvastatin 40 till 80 mg dagligen
• rosuvastatin 20 till 40 mg dagligen

Måttlig intensitet:

• atorvastatin 10 till 20 mg dagligen
• rosuvastatin 5 till 10 mg dagligen
• simvastatin 20 till 40 mg dagligen
• pravastatin 40 till 80 mg dagligen

Atorvastatin och rosuvastatin ger störst sänkning av LDL- och non-HDL-kolesterol. En nätverksmetaanalys av patienter med diabetes fann de största sänkningarna med högintensiv atorvastatin, rosuvastatin och simvastatin, men kliniskt bör simvastatin 80 mg undvikas på grund av myopatrisk [14].

Statiner orsakar en liten ökning av självrapporterade muskelsymtom och leverenzymstegring, men allvarlig muskelskada är mycket ovanlig. Den absoluta kardiovaskulära nyttan är klart större än risken för biverkningar [15]. Statiner kan höja glukos och HbA1c marginellt. Hos personer med diabetes ökade risken för försämrad glukoskontroll med cirka 10 procent vid låg eller måttlig intensitet och 24 procent vid hög intensitet, men den kardiovaskulära nettovinsten kvarstod [16]. Statin ska därför inte avslutas enbart på grund av en liten HbA1c-stegring.

Statinassocierade muskelsymtom

Vid muskelsymtom:

1. Bedöm tidsrelationen till behandlingsstart och dosökning.
2. Efterfråga annan förklaring, exempelvis hård fysisk aktivitet, hypotyreos, infektion, inflammatorisk muskelsjukdom eller läkemedelsinteraktion.
3. Mät kreatinkinas vid uttalade symtom, svaghet eller mörk urin.
4. Gör kort behandlingspaus om symtomen är betydande.
5. Återinsätt samma statin i lägre dos eller byt till annan statin.
6. Överväg låg eller intermittent dos rosuvastatin i kombination med ezetimib.

Fullständig statinintolerans bör normalt inte diagnostiseras förrän minst två statiner, inklusive en i låg dos, har prövats. Kombination av lägre statindos och ezetimib kan ge större LDL-sänkning och färre muskelsymtom än högdos statin ensam [17].

Ezetimib

Ezetimib 10 mg dagligen sänker LDL-kolesterol med ytterligare omkring 20 till 25 procent när det läggs till statin. I IMPROVE-IT hade patienter med diabetes efter akut koronart syndrom en absolut minskning av den primära händelsefrekvensen med 5,5 procentenheter under sju år när ezetimib lades till simvastatin. Hazardkvoten var 0,85 [18].

Ezetimib bör läggas till när:

• LDL-målet inte nås med maximalt tolererad statin
• högintensiv statin inte tolereras
• stor initial LDL-sänkning krävs och statinmonoterapi sannolikt inte räcker
• mycket hög risk motiverar tidig kombinationsbehandling

PCSK9-hämmare och inklisiran

Evolokumab och alirokumab är monoklonala antikroppar mot PCSK9. De sänker LDL-kolesterol med omkring 50 till 60 procent utöver statin. I stora sekundärpreventiva studier minskade de kardiovaskulära händelser med ungefär 15 procent relativt under drygt två års behandling. Effekten var jämförbar hos personer med och utan diabetes, utan tydlig försämring av glukoskontrollen [19].

Inklisiran är ett siRNA-läkemedel som minskar leverns syntes av PCSK9. Det ges vid behandlingsstart, efter tre månader och därefter var sjätte månad. LDL-kolesterol sänks med omkring 50 procent. Långtidsdata för kardiovaskulära utfall är mindre etablerade än för PCSK9-antikropparna [20].

I svensk praxis begränsas användningen av PCSK9-inriktad behandling av godkända indikationer, förmånsregler och regionala rutiner. Aktuella villkor ska kontrolleras före förskrivning.

Bempedoinsyra

Bempedoinsyra hämmar ATP-citratlyas uppströms om HMG-CoA-reduktas. Läkemedlet aktiveras huvudsakligen i levern och kan användas vid statinintolerans eller som tillägg när målet inte nås. I CLEAR Outcomes minskade bempedoinsyra kardiovaskulära händelser hos statinintoleranta patienter. Bland patienter med diabetes var hazardkvoten för fyrkomponentsutfallet 0,83, med en absolut riskminskning på 2,4 procent [21].

Beakta risken för hyperurikemi, gikt, lätt kreatininstegring, gallsten och leverenzymstegring. Bempedoinsyra ersätter inte statin hos en patient som tolererar evidensbaserad statinbehandling.

Kronisk njursjukdom

Statinbehandling minskar större kardiovaskulära händelser, hjärtinfarkt och mortalitet vid kronisk njursjukdom som inte kräver dialys. I en Cochraneöversikt var riskkvoten för större kardiovaskulära händelser 0,72 och för död 0,83 [22]. Statin, vid behov i kombination med ezetimib, bör därför användas generöst vid diabetes och njursjukdom.

Hos patienter som redan står på statin när dialys inleds kan behandlingen vanligen fortsätta. Evidensen är däremot svagare för att nyinsätta statin först efter etablerad dialys. Dos och preparat ska anpassas till njurfunktion och interaktionsrisk.

Hypertriglyceridemi och pankreatitprevention

Vid svår hypertriglyceridemi ska kostens fettinnehåll tillfälligt begränsas till under 15 procent av energiintaget eller cirka 20 till 30 g fett per dygn. Vid familjärt kylomikronemisyndrom krävs ofta livslång begränsning till 15 till 20 g per dygn och dietist med särskild kompetens [23,24].

Fenofibrat sänker triglycerider med cirka 30 till 50 procent. Det kan användas för att minska triglyceriderna vid uttalad hypertriglyceridemi, men rutinmässigt tillägg till statin för kardiovaskulär prevention rekommenderas inte. Gemfibrozil ska undvikas tillsammans med statin på grund av större myopatirisk.

I PROMINENT sänkte pemafibrat triglycerider med 26 procent hos patienter med typ 2-diabetes, triglycerider 2,3 till 5,6 mmol/L och lågt HDL-kolesterol, men minskade inte kardiovaskulära händelser. ApoB ökade samtidigt med 4,8 procent [25]. Resultatet understryker att triglyceridsänkning utan minskat antal apoB-partiklar inte säkert ger kardiovaskulär nytta.

Icosapent-etyl och andra omega-3-preparat

I REDUCE-IT behandlades statinbehandlade högriskpatienter med triglycerider omkring 1,5 till 5,6 mmol/L med icosapent-etyl 2 g två gånger dagligen. Det primära kardiovaskulära utfallet inträffade hos 17,2 procent jämfört med 22,0 procent med placebo, motsvarande hazardkvot 0,75 och number needed to treat 21 under median 4,9 år. Majoriteten av deltagarna hade diabetes [26].

Resultatet kan inte överföras till receptfria fiskoljor eller blandningar av EPA och DHA. Sådana preparat har inte konsekvent minskat kardiovaskulära händelser. Icosapent-etyl ökade sjukhuskrävande förmaksflimmer eller fladder från 2,1 till 3,1 procent och gav en numerisk ökning av allvarliga blödningar. Svensk tillgänglighet och subvention ska kontrolleras.

Läkemedelsdoser

Akut hypertriglyceridemisk pankreatit

Patient med buksmärta och kraftigt förhöjda triglycerider ska handläggas akut enligt principerna för akut pankreatit. Triglycerider ska mätas tidigt eftersom nivån kan falla snabbt vid fasta och vätsketillförsel.

Behandlingen omfattar:

• intravenös vätska och analgesi enligt pankreatitrutin
• tidig nutritionsstrategi enligt svårighetsgrad
• insulin vid hyperglykemi, insulinbrist eller ketoacidos
• behandling av utlösande faktor
• plan för långsiktig triglyceridsänkning

Heparin ska inte rutinmässigt användas för triglyceridsänkning. Det frisätter initialt lipoproteinlipas men kan därefter ge enzymutarmning och rekylstegring. Plasmautbyte sänker triglycerider snabbt men har inte visat säker förbättring av mortalitet eller pankreatitkomplikationer. Det kan övervägas individuellt vid extrem hypertriglyceridemi, svår organsvikt, graviditet eller uteblivet svar på konventionell behandling [24].

Graviditet

Lipidsänkande behandling under graviditet kräver individuell specialistbedömning. Statiner avbryts vanligen före planerad graviditet och under graviditet och amning, men undantag kan diskuteras vid extrem risk, exempelvis homozygot familjär hyperkolesterolemi. Ezetimib, bempedoinsyra, PCSK9-hämmare och inklisiran saknar tillräcklig säkerhetsdokumentation för rutinanvändning.

Graviditet kan höja triglycerider två till fyrfaldigt. Kvinnor med tidigare svår hypertriglyceridemi eller pankreatit bör bedömas före graviditet och följas av multidisciplinärt team. Kostbehandling är central. Läkemedel och eventuell aferes måste individualiseras.

Uppföljning och prognos

Kontrollera lipidprofil 4 till 12 veckor efter nyinsättning eller dosändring och därefter var 3:e till 12:e månad beroende på risk, stabilitet och följsamhet. Vid mycket hög risk eller tidigare bristande måluppfyllelse är tätare kontroller motiverade.

Vid uppföljningen bedöms:

• LDL-kolesterol i relation till mål och procentuell sänkning
• non-HDL-kolesterol eller apoB vid hypertriglyceridemi
• triglycerider, särskilt efter åtgärd av sekundär orsak
• följsamhet och hur läkemedlet faktiskt tas
• biverkningar och interaktioner
• HbA1c, blodtryck, rökning, vikt, eGFR och albuminuri

ALAT bör kontrolleras före statinstart och därefter vid symtom eller enligt lokal rutin. Kreatinkinas behöver inte mätas rutinmässigt hos asymtomatiska patienter. Kontrollera kreatinkinas vid uttalad myalgi, muskelsvaghet eller mörk urin. Vid fenofibrat ska kreatinin och eGFR följas, eftersom kreatinin ofta stiger reversibelt.

Otillräckligt behandlingssvar beror ofta på låg följsamhet, sekundär orsak eller otillräcklig behandling snarare än biologisk resistens. En oväntat liten LDL-sänkning bör föranleda kontroll av uttag, dosering, kosttillskott, interaktioner och eventuell familjär dyslipidemi.

Prognosen bestäms huvudsakligen av den sammanlagda exponeringen för apoB-innehållande lipoproteiner och av samsjuklighet. Tidig och långvarig LDL-sänkning ger större livstidsnytta än sen behandling. Vid typ 1-diabetes kan en till synes gynnsam lipidprofil vara falskt lugnande, särskilt efter lång diabetesduration eller vid njurskada. Vid typ 2-diabetes kvarstår ofta betydande risk trots uppnått LDL-mål, vilket kräver fortsatt behandling av blodtryck, glukos, rökning, vikt, njursjukdom och fysisk inaktivitet.

Källor

1. Chait A m.fl. Lipid-lowering in diabetes: An update. Atherosclerosis 2024. PMID: 37945448
2. Hirano T. Pathophysiology of Diabetic Dyslipidemia. Journal of Atherosclerosis and Thrombosis 2018. PMID: 29998913
3. Gonna H, Ray KK. The importance of dyslipidaemia in the pathogenesis of cardiovascular disease in people with diabetes. Diabetes, Obesity and Metabolism 2019. PMID: 31002453
4. Tell S m.fl. Lipid management for cardiovascular risk reduction in type 1 diabetes. Current Opinion in Endocrinology, Diabetes and Obesity 2020. PMID: 32618632
5. Velidakis N m.fl. Classical and Novel Lipid-Lowering Therapies for Diabetic Patients with Established Coronary Artery Disease or High Risk of Coronary Artery Disease: A Narrative Clinical Review. Pharmaceuticals 2024. PMID: 38794138
6. Nordestgaard BG m.fl. Fasting is not routinely required for determination of a lipid profile: clinical and laboratory implications including flagging at desirable concentration cut-points, a joint consensus statement from the European Atherosclerosis Society and European Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine. European Heart Journal 2016. PMID: 27122601
7. Baratta F m.fl. Cholesterol Remnants, Triglyceride-Rich Lipoproteins and Cardiovascular Risk. International Journal of Molecular Sciences 2023. PMID: 36901696
8. Kronenberg F m.fl. Lipoprotein(a) in atherosclerotic cardiovascular disease and aortic stenosis: a European Atherosclerosis Society consensus statement. European Heart Journal 2022. PMID: 36036785
9. Hernandez P m.fl. Clinical Management of Hypertriglyceridemia in the Prevention of Cardiovascular Disease and Pancreatitis. Current Atherosclerosis Reports 2021. PMID: 34515873
10. Moldovan V m.fl. Molecular diagnosis methods in familial hypercholesterolemia. Anatolian Journal of Cardiology 2020. PMID: 32120369
11. Toft-Nielsen F m.fl. Familial Hypercholesterolemia Prevalence Among Ethnicities: Systematic Review and Meta-Analysis. Frontiers in Genetics 2022. PMID: 35186049
12. Taylor F m.fl. Statins for the primary prevention of cardiovascular disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013. PMID: 23440795
13. Sillars A, Sattar N. Management of Lipid Abnormalities in Patients with Diabetes. Current Cardiology Reports 2019. PMID: 31758270
14. Hodkinson A m.fl. Comparative effectiveness of statins on non-high density lipoprotein cholesterol in people with diabetes and at risk of cardiovascular disease: systematic review and network meta-analysis. BMJ 2022. PMID: 35331984
15. Cai T m.fl. Associations between statins and adverse events in primary prevention of cardiovascular disease: systematic review with pairwise, network, and dose-response meta-analyses. BMJ 2021. PMID: 34261627
16. Cholesterol Treatment Trialists’ Collaboration. Effects of statin therapy on diagnoses of new-onset diabetes and worsening glycaemia in large-scale randomised blinded statin trials: an individual participant data meta-analysis. Lancet Diabetes and Endocrinology 2024. PMID: 38554713
17. Sydhom P m.fl. The clinical effectiveness and safety of low/moderate-intensity statins and ezetimibe combination therapy versus high-intensity statin monotherapy: a systematic review and meta-analysis. BMC Cardiovascular Disorders 2024. PMID: 39567875
18. Giugliano RP m.fl. Benefit of Adding Ezetimibe to Statin Therapy on Cardiovascular Outcomes and Safety in Patients With Versus Without Diabetes Mellitus: Results From IMPROVE-IT. Circulation 2018. PMID: 29263150
19. Katzmann JL m.fl. PCSK9 Inhibition: Insights From Clinical Trials and Future Prospects. Frontiers in Physiology 2020. PMID: 33304274
20. Mirghani H m.fl. The Efficacy and Safety of Inclisiran for Low-Density Lipoprotein in Patients With Atherosclerotic Cardiovascular Disease: A Systematic Review of Randomized Controlled Trials. Cureus 2024. PMID: 39473686
21. Ray KK m.fl. Efficacy and safety of bempedoic acid among patients with and without diabetes: prespecified analysis of the CLEAR Outcomes randomised trial. Lancet Diabetes and Endocrinology 2024. PMID: 38061370
22. Tunnicliffe DJ m.fl. HMG CoA reductase inhibitors for people with chronic kidney disease not requiring dialysis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2023. PMID: 38018702
23. Khan TZ m.fl. Hypertriglyceridaemia: contemporary management of a neglected cardiovascular risk factor. Global Cardiology Science and Practice 2021. PMID: 34805377
24. Okazaki H m.fl. Current Diagnosis and Management of Primary Chylomicronemia. Journal of Atherosclerosis and Thrombosis 2021. PMID: 33980761
25. Das Pradhan A m.fl. Triglyceride Lowering with Pemafibrate to Reduce Cardiovascular Risk. New England Journal of Medicine 2022. PMID: 36342113
26. Boden WE m.fl. Profound reductions in first and total cardiovascular events with icosapent ethyl in the REDUCE-IT trial: why these results usher in a new era in dyslipidaemia therapeutics. European Heart Journal 2020. PMID: 31872245