Sammanfattning
Underlaget ger inte stöd för att definiera eller klassificera ljumskbråck och andra bukväggsbråck. Typiska symtom, statusfynd och akuta komplikationer kan inte beskrivas, men vid smärta i nedre delen av buken eller ljumsken måste bland annat tarmobstruktion, mesenterisk ischemi, peritonit och rupturerat aortaaneurysm övervägas. Det saknas sjukdomsspecifika rekommendationer för klinisk undersökning och för val mellan ultraljud, DT och MR, varför diagnostiken inte kan anges. Underlaget bekräftar att kirurgisk behandling förekommer men anger inte när planerad eller akut operation är indicerad eller vilken operationsmetod som bör väljas. Postoperativ vård omfattar generellt övervakning, symtomlindring och tidig mobilisering, medan uppföljning och aktivitetsrestriktioner behöver följa den opererande enhetens rutiner och kirurgens ordination.
Definition och klassificering av bukväggsbråck
Det tillhandahållna underlaget innehåller ingen definition eller klassificering av bukväggsbråck. Ett evidensbaserat avsnitt kan därför inte skrivas utan att medicinska uppgifter som saknar stöd i underlaget tillförs.
Anatomi och patofysiologi
Det tillhandahållna underlaget innehåller inga uppgifter om bukväggens eller ljumskkanalens anatomi och beskriver inte heller uppkomstmekanismerna vid ljumskbråck eller andra bukväggsbråck. Ett evidensbaserat avsnitt om anatomiska svaghetszoner, bråckport, bråcksäck, bråckinnehåll, intraabdominellt tryck, inklämning eller cirkulationspåverkan kan därför inte skrivas utan att medicinska uppgifter som saknar stöd i underlaget tillförs.
Epidemiologi och riskfaktorer
Det tillhandahållna underlaget innehåller inga epidemiologiska uppgifter om ljumskbråck eller andra bukväggsbråck. Det saknas uppgifter om incidens, prevalens, åldersfördelning, könsskillnader och geografisk variation samt om förekomsten av olika bråcktyper.
Underlaget beskriver inte heller några riskfaktorer för primära eller postoperativa bukväggsbråck. Uppgifter om exempelvis ärftlighet, bindvävsegenskaper, tidigare kirurgi, övervikt, graviditet, rökning, fysisk belastning eller tillstånd med ökat buktryck kan därför inte anges utan att medicinskt innehåll som saknar stöd tillförs. De riskfaktorer som förekommer i underlaget avser andra sjukdomar och komplikationer och kan inte överföras till bukväggsbråck. Ett evidensbaserat avsnitt om epidemiologi och riskfaktorer kan därför inte skrivas utifrån det tillhandahållna materialet.
Klinisk bild och komplikationer
Underlaget innehåller inga uppgifter om klinisk bild eller komplikationer vid ljumskbråck eller andra bukväggsbråck. Det saknas stöd för att beskriva symtom, statusfynd, reponerbarhet, inklämning, tarmobstruktion eller andra akuta komplikationer. Ett evidensbaserat avsnitt kan därför inte skrivas utan att medicinska uppgifter som inte stöds av underlaget läggs till.
Differentialdiagnoser
Differentialdiagnostiken vid misstänkt ljumskbråck bör utgå från patientens huvudsakliga problem: lokal smärta, smärta i nedre delen av buken eller tecken på akut buk. Underlaget ger inte stöd för en fullständig differentialdiagnostisk förteckning över resistenser i ljumsken. Bedömningen nedan gäller därför främst tillstånd som kan ge smärta i ljumsken, bukväggen eller nedre delen av buken och därmed kliniskt förväxlas med ett symtomgivande bråck.
Ställ systematiskt tre frågor:
- Vad kan detta annars vara?
- Vilka symtom eller fynd passar inte med den preliminära diagnosen?
- Vilka kritiska diagnoser får inte missas?
Viktiga differentialdiagnoser vid nedre buk- och ljumsksmärta
| Tillstånd | Kliniska ledtrådar och bedömning |
|---|---|
| Appendicit | Vanlig differentialdiagnos vid högersidig smärta i nedre delen av buken. Tidig appendicit kan ge periumbilikal smärta. Bukfynd kan vara diskreta, särskilt vid inflammation lokaliserad till bäckenet. Rektal eller gynekologisk undersökning kan då påvisa ömhet. |
| Divertikulit | Bör övervägas vid vänstersidig smärta i nedre delen av buken. DT kan visa förtjockad tarmvägg och inflammatoriska förändringar i mesokolon. |
| Tarmobstruktion | Kan ge periumbilikal eller diffus smärta och utspänd buk. Högfrekventa, livliga tarmljud talar för obstruktion, men tarmljuden kan bli svaga eller saknas när tarmen är uttalat dilaterad och ödematös. Normala tarmljud utesluter inte strangulation. |
| Njursten | Differentialdiagnos vid både höger- och vänstersidig smärta i nedre delen av buken. Urinanalys kan bidra till bedömningen av njur- eller urinvägssjukdom, men enskilda laboratoriefynd fastställer sällan diagnosen. |
| Inflammatorisk tarmsjukdom | Kan orsaka smärta i nedre delen av buken. Hud-, ögon- eller ledfynd kan ge diagnostisk vägledning. Diarré, blod i avföringen, viktnedgång och extraintestinala manifestationer bör efterfrågas. |
| Gastroenterit | Kan ge periumbilikal eller diffus buksmärta. Diarréns debut, varaktighet, avföringens karaktär, samband med födointag, nattliga symtom, feber och exponering bör kartläggas. |
| Irritabel tarm | En vanlig orsak till buksmärta. Smärtan kan variera betydligt i karaktär och lokalisation och vara stressutlöst. Lokal ömhet och muskelspasm varierar eller saknas. Strukturell sjukdom måste uteslutas. |
| Salpingit eller extrauterin graviditet | Ska övervägas vid smärta i nedre delen av buken hos kvinnor. Menstruationsanamnes är central. Gynekologisk undersökning, ultraljud och i utvalda fall laparoskopi kan behövas. |
| Mesenteriell ischemi | Kan ge svår smärta trots förhållandevis ringa palpationsömhet. Skillnaden mellan uttalad smärta och sparsamma bukfynd ska därför uppmärksammas. |
Bukväggsrelaterad, neurogen och refererad smärta
Muskuloskeletal bukväggssmärta kan ge lokal palpationsömhet som förstärks vid Valsalvamanöver eller benlyft. Detta talar för att smärtan härrör från bukväggen, men underlaget anger inte hur fyndet skiljer olika typer av bukväggssjukdom åt.
Smärta från spinala nervrötter är ofta skärande, begränsad till ett fåtal dermatom och förenad med hyperestesi. Den förvärras typiskt av ryggrörelser och kan utlösas av hosta, nysning eller krystning. Herpes zoster, degenerativ nervrotspåverkan, tumör, diskbråck och diabetes anges som möjliga orsaker. Neurogen smärta kan också vara brännande och utlösas av lätt beröring eller temperaturförändring, utan rigiditet i bukmuskulaturen eller utspänd buk.
Refererad smärta från testiklar eller sädesblåsor är vanligen dov, molande och dåligt lokaliserad. Smärtan förstärks typiskt redan vid lätt tryck över det berörda organet, vilket motiverar riktad undersökning av genitalia när anamnesen inger misstanke.
Diagnoser som inte får missas
Vid akut eller diffus buksmärta måste särskilt tarmobstruktion, mesenteriell ischemi, peritonit och rupturerat aortaaneurysm övervägas. Cirkulatorisk påverkan eller misstanke om massiv intraabdominell blödning kräver omedelbar handläggning. Om diagnosen förblir oklar men patienten är stabil kan planerad observation med upprepad anamnes och förnyade undersökningar tydliggöra förloppet. Avvikande symtom, laboratoriefynd eller bilddiagnostiska fynd ska följas upp med säker återkoppling så att kritiska diagnoser inte fördröjs.
Klinisk undersökning och bilddiagnostik
Klinisk undersökning
Det tillhandahållna materialet innehåller inga uppgifter om klinisk undersökning vid misstänkt ljumskbråck eller annat bukväggsbråck. Det saknas därför stöd för att beskriva:
- hur patienten ska placeras vid undersökningen
- om undersökningen ska utföras i stående eller liggande ställning eller i båda ställningarna
- betydelsen av hosta, krystning eller annan bukpress
- inspektion och palpation av ljumske, bukvägg eller tidigare operationsärr
- bedömning av bråckets storlek, lokalisation eller reponerbarhet
- klinisk åtskillnad mellan olika typer av ljumskbråck
- undersökning av motsatt ljumske
- vilka statusfynd som ska föranleda akut kirurgisk bedömning
Några uppgifter om sensitivitet, specificitet eller diagnostisk träffsäkerhet för klinisk undersökning finns inte heller. Det går därför inte att ange när enbart kliniska fynd är tillräckliga för diagnos eller hur ett negativt status ska värderas vid kvarstående misstanke.
Bilddiagnostik
Materialet ger inget stöd för val av bilddiagnostisk metod vid ljumskbråck eller andra bukväggsbråck. De beskrivningar av ultraljud, DT, MR och andra undersökningar som förekommer gäller andra sjukdomstillstånd och kan inte överföras till bråckdiagnostik.
Det saknas specifikt underlag för att ange:
| Klinisk frågeställning | Uppgift som saknas |
|---|---|
| Kliniskt tydligt bråck | Om bilddiagnostik behövs |
| Oklart palpationsfynd | Rekommenderad förstahandsmetod |
| Misstänkt dolt bråck | Val mellan ultraljud, DT och MR |
| Akuta symtom | Metod för att bedöma inklämning, tarmobstruktion eller annan komplikation |
| Recidivmisstanke | Lämplig undersökning efter tidigare operation |
| Ärrbråck eller annat bukväggsbråck | Hur bråckport, innehåll och utbredning ska kartläggas |
| Preoperativ planering | När tvärsnittsdiagnostik är motiverad |
| Negativ undersökning | Hur kvarstående klinisk misstanke ska handläggas |
Underlaget innehåller inte heller uppgifter om dynamisk undersökning, patientens kroppsläge, bukpress, mätning av en eventuell bråckport eller vilka anatomiska strukturer som ska dokumenteras. Det går därför inte att formulera ett rekommenderat ultraljudsprotokoll.
Dokumentation av bildfynd
En generell bildhanteringsrutin anger att bildmaterial ska sparas, att höger, vänster och mittlinje ska markeras samt att misstänkta avvikelser ska verifieras i två projektioner och mätas vid behov. Rutinen gäller dock en annan typ av ultraljudsundersökning och utgör inte ett validerat protokoll för bukväggsbråck. Den kan därför inte användas som grund för specifika rekommendationer om bråckdiagnostik.
Det saknas sammanfattningsvis sjukdomsspecifikt stöd för både undersökningsteknik och val, utförande samt tolkning av bilddiagnostik vid ljumskbråck och andra bukväggsbråck.
Behandlingsindikationer och operationsmetoder
Det tillhandahållna materialet innehåller inga kliniska rekommendationer om när ljumskbråck, navelbråck eller andra bukväggsbråck ska opereras. Det saknas även beskrivningar av konservativ behandling, expektans, akut handläggning och val av operationsmetod. Evidensbaserade behandlingsindikationer kan därför inte anges.
Beslut om operation
Underlaget ger inte stöd för att fastställa hur följande omständigheter ska påverka operationsbeslutet:
- symtomens svårighetsgrad eller varaktighet
- smärta eller funktionsinskränkning
- bråckets storlek eller tillväxt
- möjlighet att reponera bråcket
- misstanke om inklämning eller påverkan på tarmen
- patientens ålder, samsjuklighet eller operationsrisk
- tidigare bråckoperation eller recidiv
- bråcktyp eller lokalisation
- graviditet eller framtida graviditetsplanering
- önskemål om operation efter information om förväntad nytta och risk
Det går därför inte att ange vilka patienter som bör erbjudas planerad operation, vilka som kan följas utan operation eller när ett tillstånd kräver akut kirurgisk bedömning. Underlaget innehåller inte heller några kontraindikationer mot bråckoperation eller kriterier för när nyttan av kirurgi kan förväntas understiga den perioperativa risken.
Materialet anger att ljumskbråck och navelbråck förekommer bland ingrepp som kan utföras på en operationsavdelning. Stort bukväggsbråck förekommer som en rubrik i ett dokument om anestesiologisk planering. Dessa uppgifter bekräftar endast att kirurgisk behandling förekommer. De ger inte stöd för behandlingsindikationer, prioriteringsgrad eller val av kirurgisk teknik.
Val av operationsmetod
Det saknas uppgifter om både öppna och laparoskopiska operationsmetoder vid ljumskbråck och andra bukväggsbråck. Följande metodfrågor kan därför inte besvaras utifrån materialet:
| Klinisk fråga | Stöd i underlaget |
|---|---|
| Öppen eller laparoskopisk operation | Saknas |
| Nätförstärkning eller suturplastik | Saknas |
| Val av nät, nätets placering eller fixering | Saknas |
| Metod vid ensidigt respektive dubbelsidigt ljumskbråck | Saknas |
| Metod vid recidivbråck | Saknas |
| Metod vid navelbråck eller ärrbråck | Saknas |
| Handläggning av stort eller komplicerat bukväggsbråck | Saknas |
| Operationsmetod vid akut inklämning | Saknas |
| Behov av samtidig tarmkirurgi | Saknas |
| Val av anestesiform | Saknas |
Det finns inte heller stöd för att jämföra operationsmetoder med avseende på recidiv, postoperativ smärta, sårkomplikationer, återhämtningstid eller risk för reoperation. Någon rekommendation om metod kan därför inte ges.
Perioperativ planering
Underlaget innehåller endast hänvisningar till operationsmiljö och en rubrik om anestesi vid stort bukväggsbråck. Det saknas konkreta uppgifter om preoperativa förberedelser, antibiotikaprofylax, trombosprofylax, antikoagulantiabehandling, anestesival, dagkirurgi, behov av inneliggande vård eller postoperativa restriktioner vid bråckkirurgi.
Säkra beslut om behandlingsindikation och operationsmetod kräver därför kompletterande, bråckspecifika riktlinjer. Sådana behövs särskilt för att skilja mellan planerad och akut kirurgi samt för att välja teknik utifrån bråckets lokalisation, tidigare kirurgi och patientens individuella riskprofil.
Postoperativ uppföljning och recidiv
Tidig postoperativ uppföljning
Underlaget innehåller ingen specifik rutin för uppföljning efter operation av ljumskbråck eller andra bukväggsbråck. Det går därför inte att ange ett evidensbaserat, ingreppsspecifikt schema för återbesök, sårkontroll eller aktivitetsrestriktioner.
Den generella postoperativa vård som beskrivs innebär att patienten efter ett ingrepp som krävt anestesi initialt vårdas på en postoperativ enhet eller, i vissa fall, på en intensivvårdsavdelning. Vården omfattar:
- kontinuerlig övervakning och regelbunden bedömning av vitalparametrar och symtom
- behandling av postoperativ smärta, illamående och oro
- stödjande behandling av vitala funktioner
- tidig mobilisering
- följsamhet till kirurgens ordinationer avseende nutrition, mobilisering, antibiotika och trombosprofylax
Kontroller och utskrivning ska ske enligt verksamhetens rutiner för postoperativ övervakning och utskrivningskriterier. Underlaget anger inte vilka specifika kriterier som ska vara uppfyllda efter en bråckoperation och ger inte stöd för särskilda provtagningsrutiner vid ett okomplicerat förlopp.
Vid tecken på större postoperativ blödning anges att Hb ska kontrolleras. Vid diabetes kontrolleras P-glukos. Annan provtagning utförs enligt ingreppsspecifik rutin eller individuell ordination. Materialet definierar inte vilka kliniska fynd som ska betraktas som tecken på större blödning efter bråckkirurgi.
Uppföljning av operationssår och funktion
Ett postoperativt besök kan generellt omfatta klinisk kontroll av sårläkningen samt genomgång av vårdförloppet med patienten. Patienten bör ges möjlighet att få sina frågor besvarade, och det bör säkerställas att patienten har förstått vad som skett under vårdtiden. Denna rekommendation kommer dock från uppföljning efter annan bukkirurgi och är inte validerad som ett särskilt uppföljningsprogram efter bråckoperation.
Underlaget ger inte stöd för att ange:
- tidpunkt för rutinmässig sårkontroll eller återbesök
- tidpunkt eller metod för sutur- eller agraffborttagning
- hur länge förband ska användas
- när arbete, bilkörning, träning eller tunga lyft kan återupptas
- om och när fysioterapeutisk rehabilitering behövs
- hur lång sjukskrivningen bör vara
- vilka patienter som kan följas enbart vid behov
- när ultraljud, DT eller annan bilddiagnostik ska utföras postoperativt
Sådana beslut behöver därför följa den opererande enhetens ingreppsspecifika rutin och kirurgens individuella ordination.
Misstänkt recidiv
Materialet innehåller inga uppgifter om recidiv efter operation av ljumskbråck, navelbråck, ärrbråck eller andra bukväggsbråck. Det saknas därmed stöd för att ange recidivfrekvens, tid till recidiv eller skillnader mellan öppna och laparoskopiska operationsmetoder, nätplastik och andra tekniker.
Det finns inte heller tillräckligt underlag för att beskriva:
- kliniska kriterier för recidiv
- riskfaktorer för recidiv
- rekommenderad undersökning vid misstänkt recidiv
- indikationer för bilddiagnostik
- när reoperation bör övervägas
- vilken operationsmetod som bör väljas vid recidiv
- hur länge patienten bör följas efter den primära operationen
Ett generellt postoperativt besök efter annan bukkirurgi anges innefatta bedömning av eventuellt ärrbråck, men detta ger inte stöd för ett strukturerat uppföljningsprogram efter bråckkirurgi. Evidensbaserade rekommendationer om recidiv kräver ett specifikt underlag för bukväggsbråck.
