Ljumskbråck och andra bukväggsbråck

Sammanfattning

Ett bukväggsbråck är protrusion av bukhinneklädd bukvägg, preperitonealt fett eller intraabdominella organ genom en defekt i bukväggen. Ljumskbråck, det vill säga inguinala och femorala bråck, är den vanligaste formen; den kumulativa livstidsrisken för ljumskbråckskirurgi är 27–43 % hos män och 3–6 % hos kvinnor [1]. Diagnosen ställs i de allra flesta fall kliniskt genom anamnes och palpation av en reponibel resistens som ökar vid bukpress, medan ultraljud reserveras för diagnostisk osäkerhet, misstänkt dolt bråck och femoralbråck [1]. Symtomgivande ljumskbråck ska opereras, medan asymtomatiska eller minimalt symtomgivande bråck hos män kan följas expektativt eftersom risken för akut inklämning är låg; majoriteten utvecklar dock symtom och opereras inom några år [1,2]. Nätförstärkt plastik, öppen enligt Lichtenstein eller laparoendoskopisk med TEP eller TAPP, är förstahandsval och tekniken individualiseras efter bråck, patient och kirurgisk kompetens [1]. Femoralbråck samt symtomgivande bråck hos kvinnor bör åtgärdas utan onödigt dröjsmål på grund av högre inklämningsrisk [1]. Vid inklämning med strangulation krävs akut kirurgi; mortaliteten stiger brant när tarmresektion behövs [3].

Definition och klassificering av bukväggsbråck

Ett bukväggsbråck föreligger när bukinnehåll eller preperitonealt fett buktar genom en defekt i bukväggen. Ett primärt bråck uppstår spontant genom en anatomisk svaghetszon utan samband med tidigare kirurgi, medan ett ärrbråck (incisionellt bråck) uppstår i eller intill ett operationsärr. Ärrbråck definieras som varje bukväggsdefekt, med eller utan buktning, i ett postoperativt ärr som kan ses eller palperas kliniskt eller påvisas med bilddiagnostik; ett recidiv efter operation av ett primärt bråck räknas därmed som ett ärrbråck [4].

Bråcken delas in efter lokalisation:

• Ljumskbråck (inguinala): laterala (indirekta) bråck genom inre bråckporten och mediala (direkta) bråck genom bakre inguinalkanalväggen [1].
• Femoralbråck: genom femoralkanalen nedom ligamentum inguinale.
• Primära ventrala medellinjebråck: epigastrikabråck och navelbråck [4].
• Primära laterala bråck: Spigeli-bråck och lumbala bråck [4].
• Ärrbråck och parastomala bråck.

För ljumskbråck rekommenderas den europeiska bråcksällskapet EHS klassifikation, som stratifierar efter typ (L lateralt, M medialt, F femoralt), primärt eller recidiv samt defektens storlek; ett stort medialt bråck (M3, över 3 cm) påverkar valet av nätfixering [1]. För primära bukväggsbråck baseras EHS klassifikation på lokalisation och största diameter, med gränserna 2 och 4 cm [4]. För ärrbråck anges lokalisation i medellinjen (M1–M5) eller lateralt (L1–L4) samt defektbredd [4].

Anatomi och patofysiologi

Inguinalkanalen löper snett genom bukväggen från inre bråckporten (anulus inguinalis profundus), belägen lateralt om de nedre epigastriska kärlen, till yttre bråckporten. Ett indirekt (lateralt) bråck passerar genom den inre bråckporten lateralt om de nedre epigastriska kärlen och följer sädessträngen respektive ligamentum teres; det är ofta betingat av en kvarstående öppen processus vaginalis. Ett direkt (medialt) bråck buktar genom en försvagad bakre kanalvägg (Hesselbachs triangel) medialt om kärlen [1]. Femoralbråck tränger ner genom den trånga, oeftergivliga femoralkanalen nedom ligamentum inguinale och medialt om vena femoralis, vilket förklarar den höga inklämnings- och strangulationsrisken [1,3].

Uppkomsten är multifaktoriell. Vid sidan av anatomisk svaghet bidrar rubbad bindvävsmetabolism, framför allt en sänkt kvot mellan kollagen typ I och typ III och förhöjda nivåer av matrix-metalloproteinas-2, liksom tillstånd med ökat buktryck [1]. Åldersfördelningen är bimodal, med en topp vid cirka 5 års ålder (huvudsakligen indirekta bråck) och en vid 70–80 år (huvudsakligen direkta bråck) [1]. När bråckinnehållet inte längre kan reponeras föreligger inklämning; om cirkulationen till innehållet stryps uppstår strangulation med risk för tarmischemi, obstruktion och peritonit [3].

Epidemiologi och riskfaktorer

Ljumskbråck är ett av de vanligaste kirurgiska tillstånden; globalt utförs mer än 20 miljoner ljumskbråcksoperationer årligen [1,3]. Den kumulativa livstidsincidensen för ljumskbråckskirurgi är 27–42,5 % hos män och 3–5,8 % hos kvinnor, och operation är cirka 8–10 gånger vanligare hos män [1]. Ungefär en tredjedel av patienterna är asymtomatiska vid diagnos [1]. Navelbråcksoperation är det näst vanligaste bråckingreppet i västvärlden efter ljumskbråckskirurgi [5].

Riskfaktorerna för primärt ljumskbråck och för recidiv är delvis olika. För primärt bråck talar stark evidens för hereditet, manligt kön, ålder, sänkt kollagen typ I/III-kvot, tidigare prostatektomi (särskilt öppen radikal) och lågt kroppsindex; övervikt är omvänt korrelerat med ljumskbråck [1]. För recidiv väger perioperativa och patientrelaterade faktorer tyngst, och flera av dem är påverkbara [1].

Femoralbråck utgör en mindre andel av ljumskbråcken men är betydligt vanligare hos kvinnor och står för en oproportionerligt stor del av de akuta bråcken; i registerdata var kvinnor 33 % av alla akuta ljumskbråcksoperationer och femoralbråck 16 % [3].

Klinisk bild och komplikationer

Det typiska symtomet är en reponibel buktning i ljumsken eller bukväggen som blir tydligare i stående, vid ansträngning, hosta eller krystning och som kan gå tillbaka i liggande. Många patienter har lokal molvärk eller tyngdkänsla, men uppemot en tredjedel är asymtomatiska eller minimalt symtomgivande [1]. Epigastrika- och navelbråck ger en buktning i medellinjen som kan vara palpationsöm, särskilt när defekten innehåller preperitonealt fett.

Den allvarliga komplikationen är inklämning (irreponibelt bråck) som kan övergå i strangulation med tarmischemi, tarmobstruktion, peritonit och sepsis. Ett hårt, ömmande och irreponibelt bråck med illamående, kräkning eller tecken på tarmobstruktion ska handläggas som ett kirurgiskt akutfall [3]. Den årliga inklämningsrisken vid inguinalt bråck är låg, omkring 0,4 % (0,2–2,7 %) [2]. Risken för inklämning och strangulation är högre vid kvinnligt kön, femoralbråck och tidigare bråckrelaterad sjukhusvård [1]. Sannolikheten för strangulation och behovet av tarmresektion ungefär fördubblas för varje dygns fördröjning från symtomdebut [6,9].

Prognosen vid akut kirurgi styrs av om tarmresektion krävs. Efter elektiv ljumskbråckskirurgi är mortaliteten mycket låg, cirka 0,1 %, medan den efter akut operation anges till 1,7–7,0 % och stiger till 6–25 % om tarmresektion behövs [3]. I Herniamed-registret behövde omkring 10 % av de akut opererade tarmresektion, och mortaliteten skilde sig kraftigt mellan de som reponerades preoperativt (0,3 %), de som reponerades operativt utan resektion (0,9 %) och de som resekerades (7,5 %) [3].

Differentialdiagnoser

Differentialdiagnostiken vid misstänkt ljumskbråck bör utgå från patientens huvudsakliga problem: lokal buktning, lokal smärta, smärta i nedre delen av buken eller tecken på akut buk. En resistens i ljumsken kan förutom bråck utgöras av lymfkörtel, lipom, mjukdelstumör, saphenavaricer, femoralt kärlaneurysm eller psoasabscess, och vid ljumsksmärta utan tydlig buktning bör muskuloskeletala och andra orsaker som adduktortendinit, osteitis pubis, bursit och endometrios övervägas [1]. Bedömningen nedan gäller därför främst tillstånd som kan ge smärta i ljumsken, bukväggen eller nedre delen av buken och därmed kliniskt förväxlas med ett symtomgivande bråck.

Ställ systematiskt tre frågor:

1. Vad kan detta annars vara?
2. Vilka symtom eller fynd passar inte med den preliminära diagnosen?
3. Vilka kritiska diagnoser får inte missas?

Viktiga differentialdiagnoser vid nedre buk- och ljumsksmärta

Bukväggsrelaterad, neurogen och refererad smärta

Muskuloskeletal bukväggssmärta kan ge lokal palpationsömhet som förstärks vid Valsalvamanöver eller benlyft. Detta talar för att smärtan härrör från bukväggen snarare än från organ i buken.

Smärta från spinala nervrötter är ofta skärande, begränsad till ett fåtal dermatom och förenad med hyperestesi. Den förvärras typiskt av ryggrörelser och kan utlösas av hosta, nysning eller krystning. Herpes zoster, degenerativ nervrotspåverkan, tumör, diskbråck och diabetes anges som möjliga orsaker. Neurogen smärta kan också vara brännande och utlösas av lätt beröring eller temperaturförändring, utan rigiditet i bukmuskulaturen eller utspänd buk.

Refererad smärta från testiklar eller sädesblåsor är vanligen dov, molande och dåligt lokaliserad. Smärtan förstärks typiskt redan vid lätt tryck över det berörda organet, vilket motiverar riktad undersökning av genitalia när anamnesen inger misstanke.

Diagnoser som inte får missas

Vid akut eller diffus buksmärta måste särskilt tarmobstruktion, mesenteriell ischemi, peritonit och rupturerat aortaaneurysm övervägas. Cirkulatorisk påverkan eller misstanke om massiv intraabdominell blödning kräver omedelbar handläggning. Om diagnosen förblir oklar men patienten är stabil kan planerad observation med upprepad anamnes och förnyade undersökningar tydliggöra förloppet. Avvikande symtom, laboratoriefynd eller bilddiagnostiska fynd ska följas upp med säker återkoppling så att kritiska diagnoser inte fördröjs.

Klinisk undersökning och bilddiagnostik

Klinisk undersökning

Anamnes och klinisk undersökning räcker i de allra flesta fall för att bekräfta ett kliniskt tydligt ljumskbråck [1]. Patienten undersöks både liggande och stående, och en eventuell buktning provoceras med hosta eller krystning. Båda ljumskarna och, hos män, skrotum inspekteras och palperas, och bråckets reponerbarhet bedöms. Klinisk undersökning har i en prospektiv kohortstudie en sensitivitet på 74,5 % och en specificitet på 96,3 % för ljumskbråck [1].

Fynd som ska föranleda akut kirurgisk bedömning är ett irreponibelt, hårt och ömmande bråck, särskilt med samtidiga tecken på tarmobstruktion eller cirkulationspåverkan [1,3].

Bilddiagnostik

Bilddiagnostik behövs bara vid diagnostisk osäkerhet, till exempel vid oklar eller intermittent buktning, dåligt lokaliserad resistens eller ljumsksymtom utan påvisbart bråck [1]. Ett dolt bråck definieras som ett asymtomatiskt bråck som inte kan påvisas vid klinisk undersökning [1].

Ultraljud är förstahandsmetod vid diagnostiska dilemman eftersom det är lättillgängligt, relativt specifikt, upprepbart och saknar joniserande strålning; sensitiviteten anges till cirka 77–82 % och specificiteten till cirka 86–95 % [1]. Dynamisk MR har högst sensitivitet och specificitet och är särskilt värdefull när differentialdiagnosen omfattar andra orsaker till ljumsksmärta; DT används när ultraljud är negativt och MR inte är möjlig, och för att karakterisera ventrala bråck och deras komplikationer [1].

Behandlingsindikationer och operationsmetoder

Beslut om operation

Symtomgivande ljumskbråck ska behandlas kirurgiskt [1]. Hos män med asymtomatiskt eller minimalt symtomgivande ljumskbråck är expektans (watchful waiting) ett säkert alternativ eftersom risken för akuta bråckkomplikationer är låg, men majoriteten utvecklar med tiden symtom, oftast smärta, och opereras: överkorsningen till kirurgi uppskattas till omkring 72 % vid 7,5 år i en studie och till omkring 68 % vid 10 år i en annan [1]. I en randomiserad studie med tolv års uppföljning hade omkring två tredjedelar av patienterna i expektansgruppen till slut opererats, och de rapporterade mer smärta och mer ånger än de som opererades primärt; expektans ska därför presenteras tillsammans med de kirurgiska riskerna i ett delat beslutsfattande [2].

Vissa bråck bör åtgärdas utan onödigt dröjsmål oavsett symtombild:

• Femoralbråck opereras alltid på grund av hög inklämningsrisk [1,3].
• Symtomgivande bråck hos kvinnor åtgärdas, och laparoendoskopisk teknik föredras för att inte missa ett samtidigt femoralbråck [1].
• Vid graviditet utgörs ljumskbuktningen oftast av självbegränsande varicer i ligamentum teres, varför expektans rekommenderas [1].

Symtomgivande navel- och epigastrikabråck opereras; små asymtomatiska bråck kan följas, men blir ofta med tiden symtomgivande.

Val av operationsmetod

Nätförstärkt plastik är förstahandsval vid ljumskbråck, antingen öppen (Lichtenstein) eller laparoendoskopisk (TEP eller TAPP). Det finns ingen enda teknik som passar alla bråck; valet individualiseras efter kirurgens kompetens, bråck- och patientfaktorer samt lokala resurser [1]. När kompetens finns ger laparoendoskopisk teknik snabbare återhämtning, lägre risk för kronisk smärta och är kostnadseffektiv [1]. Vid recidiv efter främre öppen plastik rekommenderas bakre (laparoendoskopisk) teknik, och omvänt vid recidiv efter bakre plastik [1]. Suturplastik utan nät (Shouldice som förstahandsval) reserveras för utvalda fall och för situationer där nät inte kan användas [1].

Vid navelbråck minskar nät recidivrisken jämfört med enbart sutur (relativ risk 0,48; antal som behöver behandlas 19) till priset av fler serom (relativ risk 2,37; antal som behöver behandlas för att skada en 30), utan skillnad i kronisk smärta [5]. Suturplastik ensam har rapporterats ge recidiv i upp till 54 % vid defekter över 4 cm, varför nät rekommenderas för medelstora och stora defekter [5]. Vid primära ventrala bråck i ovanliga lägen eller vid särskilda omständigheter, som samtidig peritonealdialys eller levercirros, styrs metodvalet av begränsad evidens och bör individualiseras, och sällsynta bråck som lumbala bråck bör övervägas för remiss till bråckcentrum [7].

Perioperativ planering

De flesta ljumsk- och navelbråcksoperationer kan utföras som dagkirurgi förutsatt att eftervården är ordnad [1]. Antibiotikaprofylax rekommenderas inte rutinmässigt vid öppen kirurgi hos patienter med normal risk i lågriskmiljö och rekommenderas aldrig vid laparoendoskopisk kirurgi [1]. Lokalbedövning har flera fördelar vid öppen plastik och kan användas av van kirurg, medan generell anestesi föredras framför regional hos patienter från 65 år [1]. Patienten uppmanas att återuppta normala aktiviteter utan fasta restriktioner så snart det känns bekvämt [1].

Postoperativ uppföljning och recidiv

Tidig postoperativ uppföljning

Efter dagkirurgisk plastik betonas tidig mobilisering och adekvat smärtlindring, och patienten återgår till normal aktivitet efter förmåga [1]. Vanliga tidiga komplikationer att observera är hematom, serom, sårinfektion och urinretention. Rutinmässiga blodprov eller bildkontroller behövs inte vid ett okomplicerat förlopp; provtagning styrs av kliniska fynd och individuell ordination.

Kronisk postoperativ smärta

Kronisk postoperativ ljumsksmärta (CPIP) definieras som besvärande, måttlig smärta som påverkar dagliga aktiviteter, kvarstår i minst tre månader efter operationen och avtar med tiden [1]. Kliniskt betydelsefull kronisk smärta förekommer hos 10–12 % och avtar över tid, medan funktionsnedsättande smärta som påverkar dagligt liv eller arbete anges till 0,5–6 % [1]. Riskfaktorer är ung ålder, kvinnligt kön, hög preoperativ smärta, tidig kraftig postoperativ smärta, recidivbråck och öppen teknik [1]. Handläggningen bör vara multidisciplinär och kombinera farmakologiska och interventionella åtgärder; i utvalda fall övervägs neurektomi och nätborttagning [1].

Recidiv

Nätplastik ger lägre recidivrisk än suturplastik, vilket är den viktigaste skillnaden mellan teknikerna [1]. För suturplastik med Shouldice-teknik anges recidiv på cirka 4,3 % efter två år och 6,7 % efter fem år i specialiserade centrum [1]. Vid navelbråck reducerar nät recidivrisken påtagligt jämfört med sutur [5]. Vid misstänkt recidiv styrs metodvalet av tidigare tillträdesväg: recidiv efter främre plastik åtgärdas bakre och recidiv efter bakre plastik främre, medan bråck som recidiverat efter både främre och bakre plastik bör handläggas av specialiserad bråckkirurg [1]. Vid akut irreponibelt bråck kan manuell reposition (taxis) under analgesi eller sedering vara framgångsrik hos upp till 70 % av patienterna och möjliggöra planerad plastik, men vid strangulation är akut kirurgi grunden [6,9].

Källor

1. Simons MP m.fl. International guidelines for groin hernia management. Hernia 2018. DOI: 10.1007/s10029-017-1668-x
2. Van den Dop LM m.fl. Twelve-year outcomes of watchful waiting versus surgery of mildly symptomatic or asymptomatic inguinal hernia in men aged 50 years and older: a randomised controlled trial. eClinicalMedicine 2023. PMC: PMC10626166
3. Köckerling F m.fl. Trends in Emergent Groin Hernia Repair—An Analysis From the Herniamed Registry. Front Surg 2021. DOI: 10.3389/fsurg.2021.655755
4. Muysoms FE m.fl. Classification of primary and incisional abdominal wall hernias. Hernia 2009. PMC: PMC2719726
5. Madsen LJ m.fl. Mesh versus suture in elective repair of umbilical hernia: systematic review and meta-analysis. BJS Open 2020. DOI: 10.1002/bjs5.50276
6. East B m.fl. A manual reduction of hernia under analgesia/sedation (Taxis) in the acute inguinal hernia: a useful technique in COVID-19 times to reduce the need for emergency surgery—a literature review. Hernia 2020. PMC: PMC7258608
7. Henriksen NA m.fl. EHS and AHS guidelines for treatment of primary ventral hernias in rare locations or special circumstances. BJS Open 2020. PMC: PMC7093793
8. Tran HM m.fl. Systematic Review and Guidelines for Management of Scrotal Inguinal Hernias. J Abdom Wall Surg 2023. DOI: 10.3389/jaws.2023.11195
9. Stabilini C m.fl. Update of the international HerniaSurge guidelines for groin hernia management. BJS Open 2023. DOI: 10.1093/bjsopen/zrad080