Analfissur

Sammanfattning

Analfissur är en längsgående spricka i anodermet, den känselrika hudbeklädnaden i analkanalens nedre del, som sträcker sig från linea dentata ut mot analöppningen. Tillståndet är ett av de vanligaste i proktologisk praxis och drabbar personer i alla åldrar, med tyngdpunkt hos yngre och medelålders vuxna. Trots att sjukdomen är godartad och ofta läker spontant är besvären för många patienter påtagliga och funktionsbegränsande.

Den kliniska bilden är karakteristisk. Patienten beskriver en skärande, brännande smärta i samband med tarmtömning, ofta liknad vid att passera glasskärvor, följd av en efterföljande värk som kan hålla i sig i minuter till timmar. Färskt, ljusrött blod på papperet eller som strimmor på avföringen är vanligt, medan riklig blödning talar för annan orsak. Smärtan leder till att patienten skjuter upp tarmtömningen, avföringen blir hårdare och nästa tömning gör ännu mer ont. Denna onda cirkel är kärnan i sjukdomens naturalförlopp.

Cirka 90 procent av fissurerna ligger i bakre medellinjen. Främre fissurer förekommer framför allt hos kvinnor efter förlossning. En fissur som ligger lateralt, är multipel, oregelbunden, oöm eller inte läker som förväntat ska betraktas som atypisk och utredas vidare, eftersom Crohns sjukdom, analcancer, sexuellt överförbara infektioner och immunbrist kan ge en likartad bild.

Patofysiologin förklaras av två samverkande mekanismer. Den första är hypertoni i den inre analsfinktern, som ger ett förhöjt vilotryck i analkanalen. Den andra är att blodförsörjningen i anodermet är sämst just i bakre medellinjen, där de terminala grenarna av arteria rectalis inferior har minst tillförsel. Det förhöjda trycket komprimerar dessa kärl ytterligare, vilket ger en relativ ischemi som förhindrar att sprickan läker. Behandlingen riktas därför inte mot såret utan mot sfinktertonus.

Akut fissur, med anamnes kortare än sex till åtta veckor, läker hos ungefär hälften med enbart konservativa åtgärder: rikligt med fibrer och vätska, bulkmedel, sittbad i varmt vatten och lokalanestetika. Vid kronisk fissur, det vill säga besvär längre än sex till åtta veckor eller med typiska kroniska tecken, är förstahandsbehandlingen topikal behandling som sänker sfinktertonus, i praktiken nitroglycerinsalva eller diltiazemkräm. Läkningsfrekvensen är måttlig och recidiven vanliga, men behandlingen är biverkningsfattig utöver huvudvärk av nitropreparat.

Vid utebliven läkning är nästa steg injektion av botulinumtoxin i den inre sfinktern eller kirurgi. Lateral intern sfinkterotomi har den högsta läkningsfrekvensen, över 90 procent, men medför en risk för bestående analinkontinens, framför allt för gas och lös avföring. Denna risk gör att ingreppet ska väljas med urskillning och undvikas hos patienter med tidigare förlossningsskada, tidigare anorektal kirurgi, hög ålder eller inflammatorisk tarmsjukdom. Sfinktersparande alternativ som fissurektomi med lambåplastik har vunnit mark, särskilt hos kvinnor och vid fissurer utan hypertoni.

Bakgrund och epidemiologi

Definitioner

Analfissur är en längsgående sårbildning i anodermet, distalt om linea dentata och vanligen sträckande sig ned mot anokutanlinjen.

Akut analfissur har varat kortare tid än ungefär sex till åtta veckor. Fissuren är då ytlig, ser ut som en färsk spricka med skarpa kanter, och har inga sekundära förändringar.

Kronisk analfissur definieras antingen genom duration över sex till åtta veckor eller genom förekomst av något av de morfologiska kännetecknen:

• synliga, tvärgående fibrer av den inre analsfinktern i sårbotten
• uppdrivna, indurerade och underminerade sårkanter
• en yttre hudflik distalt om fissuren, så kallad väktartagg eller sentinel pile
• en hypertrofisk analpapill proximalt om fissuren, vid linea dentata

Typisk fissur ligger i bakre eller främre medellinjen, är solitär och är förenad med typisk smärtanamnes. Atypisk fissur avviker i lokalisation, antal, utseende eller symtombild och kräver utredning av bakomliggande sjukdom.

Hypertonisk och normotonisk fissur. En del patienter, framför allt kvinnor med främre fissur efter förlossning, har normalt eller till och med sänkt vilotryck. Denna distinktion har betydelse för behandlingsvalet, eftersom tonussänkande behandling är mindre logisk och sfinkterotomi direkt olämplig när tonus redan är normal.

Förekomst

Analfissur är vanligt. Uppskattningar av livstidsrisken varierar men ligger i storleksordningen ett fall per några hundra personer och år i primärvårdsmaterial, och betydligt högre om man räknar in besvär som aldrig föranleder läkarbesök. Registerbaserade data från primärvård visar att en stor andel av patienterna handläggs helt utan kirurgisk kontakt och att många behandlas symtomatiskt utan att den tonussänkande behandlingen prövas systematiskt.

Sjukdomen är lika vanlig hos kvinnor och män. Debutåldern ligger typiskt mellan 20 och 50 år, men tillståndet förekommer i alla åldrar, inklusive hos spädbarn där det är den vanligaste orsaken till blod i blöjan.

Fördelningen av lokalisation skiljer sig mellan könen. Bakre medellinjen dominerar hos båda, men främre fissurer utgör en betydligt större andel hos kvinnor, uppskattningsvis en tiondel till en fjärdedel, mot några få procent hos män. Förlossning är den viktigaste förklaringen.

Handläggningen varierar kraftigt mellan länder och mellan enskilda kirurger. Internationella enkäter och tvärsnittsstudier visar stora skillnader i valet mellan topikal behandling, botulinumtoxin och kirurgi, och i vilken ordning stegen tas. Detta speglar att den jämförande evidensen på flera punkter är svag och att traditionen har stort inflytande.

Etiologi och utlösande faktorer

Patofysiologi

Anatomiska förutsättningar

Analkanalen omges av två sfinktermuskler. Den inre analsfinktern är en förtjockning av tarmens cirkulära glatta muskulatur, står under autonom kontroll och svarar för omkring 70 till 85 procent av vilotrycket i analkanalen. Den yttre analsfinktern är tvärstrimmig, viljestyrd och bidrar framför allt till knipförmågan.

Anodermet, som täcker analkanalens nedre del distalt om linea dentata, saknar hårsäckar och körtlar men är rikt försett med somatiska smärtnervändar från nervus pudendus. Detta förklarar varför en fissur i anodermet gör så ont, medan förändringar ovanför linea dentata, exempelvis inre hemorrojder, är i stort sett smärtfria.

Blodförsörjningen till anodermet kommer från terminala grenar av arteria rectalis inferior. Anatomiska och blodflödesbaserade studier har visat att den bakre kommissuren, det vill säga bakre medellinjen, är den sämst försörjda delen av analkanalens omkrets, med färre penetrerande kärl genom den inre sfinktern. Detta är den mest accepterade förklaringen till att fissurer i så hög grad uppträder just där.

Den onda cirkeln

Förloppet kan beskrivas som en självförstärkande kedja:

1. Ett mekaniskt trauma, oftast passage av hård avföring, ger en spricka i anodermet.
2. Sårets exponerade nervändar utlöser kraftig smärta vid varje tarmtömning och en reflektorisk spasm i den inre analsfinktern.
3. Sfinkterspasmen höjer vilotrycket i analkanalen.
4. Det förhöjda trycket komprimerar de redan sparsamma kärlen i bakre kommissuren och sänker blodflödet i anodermet ytterligare.
5. Den relativa ischemin gör att såret inte kan läka.
6. Smärtan får patienten att skjuta upp tarmtömningen, avföringen blir hårdare och nästa passage ger nytt trauma.

Sambandet mellan förhöjt vilotryck och nedsatt anodermalt blodflöde är väl belagt, liksom att blodflödet normaliseras när trycket sänks, oavsett om det sker farmakologiskt eller kirurgiskt. Detta är den teoretiska grunden för hela behandlingsarsenalen: målet är inte att behandla såret utan att bryta cirkeln genom att sänka sfinktertonus tillräckligt länge för att läkning ska hinna ske.

Kronifiering

Vid utdragen sjukdom sker sekundära förändringar. Sårkanterna blir fibrotiska och underminerade, granulationsvävnaden blir kronisk, den inre sfinkterns fibrer blottas i sårbotten, ett kroniskt ödem i den distala hudkanten bildar väktartaggen och slemhinnan proximalt hypertrofierar till en analpapill. Dessa förändringar är i sig inte smärtsamma men signalerar att processen pågått länge och att spontan läkning är osannolik.

Fissur utan hypertoni

En undergrupp, framför allt kvinnor med främre fissur efter förlossning och äldre patienter, har normalt eller lågt vilotryck. Här är mekanismen sannolikt en kombination av nedsatt vävnadskvalitet, tidigare sfinkterskada och lokal ischemi utan tryckkomponent. Att behandla dessa patienter med sfinkterotomi innebär en betydande risk för inkontinens utan motsvarande vinst, och sfinktersparande metoder är därför att föredra.

Klinisk bild

Symtom

• Smärta vid defekation. Skärande, brännande eller rivande, uppträder i samband med tarmtömningen och är ofta intensiv. Detta är det ledande symtomet och saknas praktiskt taget aldrig vid en typisk fissur.
• Efterföljande värk. Efter tömningen kvarstår en djup, krampartad, molande smärta som kan hålla i sig från några minuter till flera timmar. Denna sfinkterspasmsmärta upplevs ofta som värre än den initiala smärtan.
• Blödning. Litet färskt, ljusrött blod på toalettpapperet eller som strimmor utanpå avföringen. Blodet är aldrig blandat i avföringen. Riklig blödning talar emot diagnosen.
• Rädsla för tarmtömning med uppskjuten defekation och sekundär förstoppning.
• Klåda, sveda och fuktighet perianalt.
• Palpabel knöl vid analöppningen, som patienten ofta tolkar som hemorrojd men som är väktartaggen.

Symtomen är påfallande stereotypa. En anamnes med smärta i samband med tömning, efterföljande värk och sparsam färsk blödning har hög diagnostisk träffsäkerhet redan innan patienten undersökts.

Undersökning

Undersökningen ska vara varsam. Många patienter har uttalad smärta och undersökningen kan i akutskedet vara svår att genomföra.

Inspektion är den viktigaste momentet och räcker ofta för diagnos. Patienten undersöks i vänster sidoläge med uppdragna knän eller i knä-armbågsläge. Skinkorna säras försiktigt så att analöppningen viks ut, varvid fissuren i regel blir synlig i den nedre delen av analkanalen. Bakre medellinjen motsvarar klockan sex i stenläge och klockan tolv i knä-armbågsläge. Väktartagg och synliga sfinkterfibrer noteras.

Palpation och rektalundersökning kan ofta inte genomföras i akutskedet på grund av smärta och ska då inte forceras. Vid kronisk fissur går det ofta att palpera, och man noterar då en påtagligt förhöjd sfinktertonus och ibland den indurerade sårkanten. Undersökningen kan skjutas upp till efter att den tonussänkande behandlingen inletts.

Anoskopi och proktoskopi ger bättre överblick men är i regel för smärtsamt vid en akut, öm fissur och bör då skjutas upp. Vid kronisk eller atypisk fissur är undersökningen mer angelägen.

Undersökning i narkos övervägs vid uttalad smärta med diagnostisk osäkerhet, vid misstanke om abscess eller fistel, och vid atypiska fynd där biopsi behövs.

Varningstecken

Följande fynd talar emot en okomplicerad, idiopatisk fissur och ska leda till vidare utredning:

• lokalisation utanför medellinjen
• multipla fissurer
• breda, oregelbundna eller nekrotiska sår med uppdrivna kanter
• fissur som är oöm
• samtidig fistel, abscess eller uttalade hudflikar
• samtidig diarré, viktnedgång, feber eller allmänpåverkan
• utebliven läkning trots adekvat behandling i två till tre månader
• känd eller misstänkt inflammatorisk tarmsjukdom, immunbrist eller riskbeteende för sexuellt överförbara infektioner
• blod blandat i avföringen, ändrade avföringsvanor eller anemi, som ska föranleda utredning av kolorektal cancer oberoende av fissurfyndet

Differentialdiagnoser

Den viktigaste principen är att en fissur som avviker i utseende eller lokalisation, eller som inte läker, ska biopseras och utredas. Att fortsätta behandla ett analt sår som fissur i månader utan att ompröva diagnosen är den vanligaste orsaken till fördröjd diagnos av analcancer och av Crohns sjukdom.

Utredning

Diagnostisk strategi

Diagnosen är klinisk. Hos en patient med typisk anamnes och en typisk fissur i medellinjen behövs ingen ytterligare utredning, och behandlingen kan påbörjas direkt.

Ytterligare utredning ska göras vid:

• atypiska fynd enligt ovan
• utebliven läkning efter adekvat behandling
• misstanke om inflammatorisk tarmsjukdom
• misstanke om malignitet
• ändrade avföringsvanor, viktnedgång, anemi eller ålder som i sig motiverar koloskopi

Undersökningar vid indikation

• Koloskopi vid misstanke om inflammatorisk tarmsjukdom eller kolorektal cancer och vid alarmsymtom. En analfissur förklarar sparsam färsk blödning men får inte användas för att avfärda en utredningsindikation som föreligger av andra skäl.
• Biopsi av sårkanten vid atypiska sår, vid utebliven läkning och vid misstanke om malignitet eller specifik infektion.
• Provtagning för sexuellt överförbara infektioner inklusive syfilisserologi, herpesdiagnostik och prov för klamydia inklusive lymfogranuloma venereum vid riskanamnes eller atypiskt sår.
• F-kalprotektin och inflammationsprover vid misstanke om inflammatorisk tarmsjukdom.
• Magnetresonanstomografi av bäckenet eller endoanalt ultraljud vid misstanke om fistel eller abscess.
• Anorektal manometri används inte rutinmässigt men kan övervägas före sfinkterotomi hos patienter med förhöjd risk för inkontinens, exempelvis kvinnor med förlossningsanamnes, för att avgöra om hypertoni faktiskt föreligger.
• Endoanalt ultraljud kan visa tidigare sfinkterdefekt hos patienter med obstetrisk skada och är då ett argument mot sfinkterotomi.

Behandling

Behandlingsprinciper

Behandlingen följer en stegvis strategi där varje steg ska ha getts tillräcklig tid och i korrekt dos innan nästa övervägs. Grundåtgärderna, som syftar till att göra avföringen mjuk och tömningen smärtfri, ska fortsätta genom hela förloppet och inte ersättas av de mer avancerade behandlingarna.

Steg ett: konservativ behandling

Detta är förstahandsbehandling vid akut fissur och ska ges under fyra till sex veckor.

• Fibrer och vätska. Ökat intag av kostfiber och vätska. Bulkmedel med loppfrön eller sterkuliagummi ges i tillräcklig dos och trappas upp gradvis för att undvika gasbesvär. Målet är mjuk, formad avföring som passerar utan ansträngning.
• Osmotiskt laxermedel. Makrogol eller laktulos vid otillräcklig effekt av bulkmedel. Doseras efter effekt.
• Sittbad. Varmt sittbad i tio till femton minuter, gärna efter tarmtömning och vid behov flera gånger dagligen. Värmen sänker sfinktertonus reflexmässigt och lindrar smärtan.
• Lokalanestetika, exempelvis lidokainsalva, appliceras före tarmtömning för symtomlindring. Preparaten läker inte fissuren och ska inte användas som enda behandling under lång tid, bland annat på grund av risk för kontaktallergi.
• Toalettvanor. Undvik att skjuta upp tömningen, undvik krystning och långa sittningar på toaletten, och undvik hård torkning; skölj hellre med vatten.
• Smärtlindring med paracetamol vid behov. Kodeininnehållande preparat ska undvikas eftersom de förstoppar.

Ungefär hälften av akuta fissurer läker med enbart dessa åtgärder. Åtgärderna har dessutom en förebyggande effekt mot recidiv och ska fortsätta även efter läkning.

Steg två: topikal tonussänkande behandling

Vid kronisk fissur, och vid akut fissur som inte läkt efter fyra till sex veckors konservativ behandling, tilläggs en farmakologisk sänkning av sfinktertonus. Detta är förstahandsval före kirurgi enligt samtliga aktuella riktlinjer.

Nitroglycerinsalva. Nitroglycerin frisätter kväveoxid som relaxerar den glatta muskulaturen i den inre sfinktern. I Sverige finns godkänd rektalsalva i styrkan 4 milligram per gram, som appliceras i och kring analkanalen två gånger dagligen i sex till åtta veckor. Den dosbegränsande biverkningen är huvudvärk, som drabbar en betydande andel av patienterna, är dosberoende, uppträder inom minuter till en halvtimme och är den vanligaste orsaken till att behandlingen avbryts. Huvudvärken kan mildras genom att applicera en mindre mängd, att börja med halv dos och trappa upp, och genom att undvika samtidig användning av andra kärlvidgande läkemedel. Samtidig behandling med fosfodiesterashämmare är kontraindicerad.

Kalciumantagonist lokalt. Diltiazem 2 procent i kräm, i Sverige tillgängligt som extemporeberedning, appliceras två gånger dagligen. Effekten är jämförbar med nitroglycerin men huvudvärken är väsentligt mindre vanlig, vilket ger bättre följsamhet. Nifedipin lokalt har använts på motsvarande sätt.

En nätverksmetaanalys av randomiserade studier med topikala preparat vid analfissur jämförde diltiazem, glyceryltrinitrat, nifedipin, minoxidil och lidokain och talade för att kalciumantagonisterna har en gynnsam kombination av effekt och tolerabilitet. En Cochranegenomgång av icke-kirurgisk behandling drog samtidigt två viktiga slutsatser som fortfarande gäller: de medicinska behandlingarna är endast marginellt bättre än placebo, och de är genomgående klart underlägsna kirurgi vad gäller läkning. Detta ska förmedlas till patienten, eftersom förväntningarna annars blir orealistiska och behandlingen avbryts i förtid.

Behandlingstiden ska vara minst sex till åtta veckor. En vanlig orsak till behandlingssvikt är att salvan använts för kort tid, i för låg frekvens eller enbart utvärtes i stället för i analkanalen.

Steg tre: botulinumtoxin

Injektion av botulinumtoxin typ A i den inre analsfinktern ger en reversibel, kemisk denervering som sänker vilotrycket i två till tre månader, vilket i regel räcker för att fissuren ska hinna läka. Ingreppet görs polikliniskt, ofta utan narkos, och doserna som används i litteraturen varierar betydligt mellan centra, liksom injektionsteknik och antal injektionsställen. Denna variation är en av orsakerna till att resultaten skiljer sig mellan studier.

Botulinumtoxin används dels som andrahandsbehandling efter misslyckad topikal behandling, dels som ett alternativ till kirurgi hos patienter med förhöjd inkontinensrisk. Metaanalyser av randomiserade studier som jämfört botulinumtoxin med lateral intern sfinkterotomi visar genomgående att sfinkterotomi ger högre läkningsfrekvens och färre recidiv, medan botulinumtoxin ger färre biverkningar och lägre risk för inkontinens. Kombinationen av botulinumtoxin och topikal diltiazem har utvärderats i randomiserade studier och kan förbättra resultatet jämfört med enbart injektion.

Biverkningarna är i regel övergående och innefattar tillfällig inkontinens för gas eller lös avföring under några veckor. Bestående inkontinens är sällsynt. Behandlingen kan upprepas.

Steg fyra: kirurgi

Lateral intern sfinkterotomi är den mest effektiva behandlingen och referensmetoden. Den inre sfinktern klyvs lateralt, vanligen i höger eller vänster laterala position, från anokutanlinjen och upp till en definierad nivå. Klyvningens längd anpassas numera oftast till fissurens längd i stället för till linea dentata, i syfte att minska inkontinensrisken. Ingreppet kan göras med öppen eller sluten teknik med likvärdiga resultat.

Läkningsfrekvensen överstiger i de flesta serier 90 procent, och recidivfrekvensen är låg. Priset är risken för analinkontinens. De rapporterade andelarna varierar kraftigt mellan studier beroende på definition, uppföljningstid och hur aktivt symtomen efterfrågas, men inkontinens för gas och för lös avföring är den vanligaste formen, medan inkontinens för fast avföring är ovanligt. Risken är högst hos kvinnor med tidigare förlossningsskada, hos äldre, vid tidigare anorektal kirurgi och vid redan sänkt vilotryck.

Fissurektomi innebär att den kroniska sårkanten, granulationsvävnaden, väktartaggen och den hypertrofiska papillen exciderats så att ett färskt sår med god läkningspotential skapas. Metoden används sällan ensam utan kombineras vanligen med botulinumtoxin eller med lambåplastik. Systematiska genomgångar av fissurektomi kombinerad med botulinumtoxin talar för god läkning med bevarad kontinens.

Lambåplastik. Anokutan eller mukosal förskjutningslambå täcker defekten med välförsörjd vävnad utan att sfinktern delas. Metoden har i jämförande material gett snabb läkning med bibehållen kontinens och är särskilt lämplig vid fissur utan hypertoni, vid främre fissur hos kvinnor, vid recidiv efter sfinkterotomi och hos patienter där ytterligare sfinkterdelning är utesluten.

Analdilatation i den äldre, okontrollerade formen ska inte användas på grund av oacceptabel risk för sfinkterskada och inkontinens.

Övriga metoder. Perkutan tibialisnervstimulering har utvärderats i mindre studier med lovande men otillräckligt underlag. Nya topikala beredningar, exempelvis kombinationer med metylenblått, har prövats i pilotstudier. Ingen av dessa har ännu en etablerad plats.

Val av behandling i praktiken

Särskilda situationer

Graviditet och postpartum. Förstoppning under graviditet och förlossningsrelaterat trauma gör att fissurer är vanliga i denna grupp. Behandlingen är i första hand konservativ med bulkmedel, laxantia, sittbad och lokal smärtlindring. Kirurgi undviks i det akuta skedet eftersom många fissurer läker när bäckenbotten återhämtat sig, och eftersom sfinkterotomi hos en nyförlöst kvinna med möjlig ockult sfinkterskada är särskilt riskabel.

Barn. Analfissur är den vanligaste orsaken till rektal blödning hos små barn och nästan alltid förknippad med förstoppning. Behandlingen är förstoppningsbehandling med osmotiskt laxermedel i tillräcklig dos och tillräckligt länge, tillsammans med kost- och toalettvanor. Kirurgi är i praktiken aldrig aktuell. Atypiska fissurer hos barn ska väcka tanken på Crohns sjukdom och, i sällsynta fall, på sexuella övergrepp.

Crohns sjukdom. Anala fissurer vid Crohns sjukdom är ofta multipla, breda, laterala och förvånansvärt lindrigt ömmande. Behandlingen riktas mot grundsjukdomen. Kirurgi ska undvikas eller begränsas kraftigt, eftersom sårläkningen är nedsatt och risken för fistelbildning och inkontinens är hög. Sfinkterotomi är i regel kontraindicerad.

Immunsupprimerade patienter och HIV. Låg tröskel för biopsi och för provtagning avseende infektion. Läkningen är sämre och recidiven vanligare.

Komplikationer

Komplikationerna delas i sådana som beror på sjukdomen och sådana som beror på behandlingen.

Sjukdomsrelaterade:

• kronifiering med ihållande smärta och nedsatt livskvalitet
• sekundär förstoppning genom uppskjuten tarmtömning, som i sin tur underhåller fissuren
• fekalom och överflödesdiarré vid uttalad tömningsrädsla, framför allt hos barn och äldre
• väktartagg och hypertrofisk analpapill som kvarstår som hudflikar även efter läkning och som kan ge hygieniska besvär
• fistelbildning från fissurbotten, ovanligt men förekommer
• perianal abscess
• anemi vid långvarig blödning, ovanligt och ska alltid leda till att annan blödningskälla söks
• undvikande av mat och vätska i syfte att slippa tarmtömning
• sekundär smärtrelaterad bäckenbottendysfunktion med dyssynerg defekation

Behandlingsrelaterade:

• huvudvärk och yrsel av nitroglycerinsalva, den vanligaste orsaken till avbruten behandling
• hypotoni vid samtidig behandling med andra kärlvidgande läkemedel
• lokal irritation och kontaktallergi av topikala preparat, särskilt lokalanestetika
• övergående gas- eller avföringsinkontinens efter botulinumtoxin, i regel under några veckor
• bestående analinkontinens efter lateral intern sfinkterotomi, framför allt för gas och lös avföring
• så kallad nyckelhålsdeformitet med sekundär soiling, klassiskt efter bakre sfinkterotomi som därför inte längre används
• blödning, hematom och infektion efter kirurgi
• recidiv efter samtliga behandlingar, vanligast efter enbart medicinsk behandling
• fördröjd diagnos av bakomliggande sjukdom när ett atypiskt sår behandlas som fissur under lång tid

Prognos

Prognosen är god men förloppet ofta utdraget, och recidiv är vanliga.

• Akut fissur. Omkring hälften läker med enbart konservativ behandling inom några veckor.
• Kronisk fissur med topikal behandling. Läkningsfrekvensen ligger i randomiserade studier under den vid kirurgi, och en betydande andel av dem som läker får recidiv, ofta inom det första året. Den samlade evidensen från Cochranegenomgången beskriver den medicinska behandlingen som endast marginellt bättre än placebo.
• Botulinumtoxin. Ger läkning hos en majoritet men med högre recidivrisk än kirurgi. Behandlingen kan upprepas.
• Lateral intern sfinkterotomi. Läkning över 90 procent med låg recidivfrekvens. Priset är inkontinensrisken.
• Sfinktersparande kirurgi. Fissurektomi med lambå eller med botulinumtoxin ger i publicerade serier hög läkningsfrekvens med bevarad kontinens och framstår som ett rimligt alternativ hos patienter där sfinkterotomi är olämplig.

Prognostiskt ogynnsamma faktorer är lång symtomduration före behandlingsstart, uttalade kroniska förändringar, kvarstående förstoppning, Crohns sjukdom, immunsuppression, tidigare misslyckad behandling och bristande följsamhet till avföringsreglerande åtgärder.

Den viktigaste modifierbara faktorn är avföringens konsistens. Patienter som slutar med bulkmedel och fiberintag när smärtan gått över får i hög grad recidiv. Att beskriva den avföringsreglerande behandlingen som långsiktig snarare än som en kur är därför en central del av rådgivningen.

Uppföljning

• Uppföljning efter fyra till sex veckors konservativ behandling vid akut fissur, för att avgöra om tonussänkande behandling behöver läggas till.
• Uppföljning efter sex till åtta veckors topikal behandling vid kronisk fissur. Vid läkning fortsätter de avföringsreglerande åtgärderna. Vid utebliven läkning omprövas diagnosen och nästa behandlingssteg övervägs.
• Kontrollera följsamheten specifikt. Fråga hur ofta salvan använts, var den applicerats och om huvudvärk lett till att doser hoppats över. En stor del av behandlingssvikten är i själva verket underbehandling.
• Ompröva diagnosen vid utebliven läkning. Vid kvarstående sår efter två till tre månaders korrekt behandling ska patienten undersökas på nytt, i narkos vid behov, och sårkanten biopseras.
• Remittera till kirurg vid kronisk fissur som inte läkt trots adekvat topikal behandling, vid recidiverande fissur, vid atypiska fynd och vid uttalade besvär som påverkar funktion och livskvalitet.
• Efter kirurgi följs sårläkning och kontinens. Inkontinenssymtom ska efterfrågas aktivt och med specifika frågor om gas, lös avföring, fast avföring och behov av skydd, eftersom patienter sällan rapporterar dessa besvär spontant.
• Bäckenbottenträning och kontakt med fysioterapeut kan övervägas vid kvarstående funktionsbesvär, dyssynerg defekation eller lindrig inkontinens efter kirurgi.
• Långsiktig rådgivning om fiber, vätska, fysisk aktivitet och toalettvanor ges till alla, eftersom detta är den enda åtgärd som minskar risken för recidiv.

Källor

1. Davids JS m.fl. The American Society of Colon and Rectal Surgeons Clinical Practice Guidelines for the Management of Anal Fissures. Diseases of the Colon and Rectum 2023. PMID: 36321851
2. Stewart DB Sr m.fl. Clinical Practice Guideline for the Management of Anal Fissures. Diseases of the Colon and Rectum 2017. PMID: 27926552
3. Cross KLR m.fl. The Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland guideline on the management of anal fissure. Colorectal Disease 2023. PMID: 37926920
4. Brillantino A m.fl. The Italian Unitary Society of Colon-proctology (SIUCP) guidelines for the management of anal fissure. BMC Surgery 2023. PMID: 37833715
5. Roelandt P m.fl. Belgian consensus guideline on the management of anal fissures. Acta Gastro-Enterologica Belgica 2024. PMID: 39210763
6. Arnold MJ. Management of Anal Fissures: Guidelines From the American Society of Colon and Rectal Surgeons. American Family Physician 2024. PMID: 38393814
7. Newman M, Collie M. Anal fissure: diagnosis, management, and referral in primary care. British Journal of General Practice 2019. PMID: 31345824
8. Lyle V, Young CJ. Anal fissures: An update on treatment options. Australian Journal of General Practice 2024. PMID: 38316476
9. Nelson RL m.fl. Non surgical therapy for anal fissure. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012. PMID: 22336789
10. Wang C m.fl. The efficacy of diltiazem, glyceryl trinitrate, nifedipine, minoxidil, and lidocaine for the medical management of anal fissure: a systematic review and network meta-analysis of randomized controlled trials. International Journal of Surgery 2025. PMID: 39878173
11. Bonyad A m.fl. Botulinum toxin injection versus lateral internal sphincterotomy for chronic anal fissure: a meta-analysis of randomized control trials. Langenbeck's Archives of Surgery 2024. PMID: 39579232
12. Chen HL m.fl. Botulinum toxin injection versus lateral internal sphincterotomy for chronic anal fissure: a meta-analysis of randomized control trials. Techniques in Coloproctology 2014. PMID: 24500725
13. Valizadeh N m.fl. Botulinum toxin injection versus lateral internal sphincterotomy for the treatment of chronic anal fissure: randomized prospective controlled trial. Langenbeck's Archives of Surgery 2012. PMID: 22430300
14. Gandomkar H m.fl. Partial lateral internal sphincterotomy versus combined botulinum toxin A injection and topical diltiazem in the treatment of chronic anal fissure: a randomized clinical trial. Diseases of the Colon and Rectum 2015. PMID: 25585082
15. Herreros B m.fl. Botulinum Toxin Injection Plus Topical Diltiazem for Chronic Anal Fissure: A Randomized Double-Blind Clinical Trial and Long-term Outcome. Diseases of the Colon and Rectum 2021. PMID: 34747917
16. Quinn R m.fl. Effectiveness of combined botulinum toxin and fissurectomy on chronic anal fissures: a systematic review. ANZ Journal of Surgery 2025. PMID: 39350497
17. Skoufou M m.fl. Fissurectomy with mucosal advancement flap anoplasty: The end of a dogma? Journal of Visceral Surgery 2023. PMID: 36973105
18. Hancke E m.fl. Anocutaneous advancement flap provides a quicker cure than fissurectomy in surgical treatment for chronic anal fissure: a retrospective, observational study. Langenbeck's Archives of Surgery 2021. PMID: 34159437
19. D'Orazio B m.fl. Fisurectomy and anoplasty with botulinum toxin injection in patients with chronic anal posterior fissure with hypertonia: a long-term evaluation. Updates in Surgery 2021. PMID: 32666478
20. D'Orazio B m.fl. Safety and effectiveness of saving sphincter procedure in the treatment of chronic anal fissure in female patients. BMC Surgery 2021. PMID: 34560857
21. D'Orazio B m.fl. Long term outcomes of fissurectomy and anoplasty for chronic anterior anal fissure without hypertonia: low recurrences and continence conservation. Annali Italiani di Chirurgia 2022. PMID: 33764329
22. Tsunoda A, Kusanagi H. Enhanced Approach to Treating Chronic Anal Fissures: Fissurectomy with Vertical Non-full-thickness Midline Sphincterotomy and Mucosal Advancement Flap. Journal of the Anus, Rectum and Colon 2024. PMID: 38689786
23. Perivoliotis K m.fl. The role of percutaneous tibial nerve stimulation (PTNS) in the treatment of chronic anal fissure: a systematic review. International Journal of Colorectal Disease 2021. PMID: 34132862
24. Lobascio P m.fl. The use of a methylene blue and glyceryl trinitrate-based cream for the treatment of chronic anal fissures: a phase II randomized pilot trial from a referral coloproctological unit. Techniques in Coloproctology 2025. PMID: 39751710
25. Aygin D m.fl. Evaluation of Surgical and Conservative Approaches in the Treatment of Anal Fissure: A Systematic Review. Acta Gastro-Enterologica Belgica 2025. PMID: 41493321
26. Dulskas A m.fl. Global Management of Anal Fissure: Results from the ISUCRS 2022 Snapshot Audit. Journal of Clinical Medicine 2026. PMID: 42355845
27. Balla A m.fl. Surgeons' practice and preferences for the anal fissure treatment: results from an international survey. Updates in Surgery 2023. PMID: 37805973
28. Gallo G m.fl. Description and management of patients with anal fissure: insights on Italian primary care setting coming from real-world data. Updates in Surgery 2024. PMID: 38796820
29. van Reijn-Baggen DA m.fl. Management of chronic anal fissure: results of a national survey among gastrointestinal surgeons in the Netherlands. International Journal of Colorectal Disease 2022. PMID: 35194670
30. Boughton RS m.fl. Haemorrhoids and Anal Fissures in Pregnancy: Predictive Factors and Effective Treatments. Cureus 2024. PMID: 38327723
31. Mahmoud NN m.fl. Current management of perianal Crohn's disease. Current Problems in Surgery 2017. PMID: 28583256