Luktbortfall: orsaker och utredning

Sammanfattning

Luktbortfall är vanligt, särskilt hos äldre, och kan bero på postinfektiös skada, kronisk rinosinuit, huvudtrauma, läkemedel eller toxisk exponering, neurodegenerativ sjukdom, medfödda tillstånd eller mer sällan tumör. Anamnesen ska klarlägga debut, tidsförlopp, grad, sidolikhet, kvalitativa luktfenomen, samtidiga nässymtom, infektion, trauma, exponeringar, läkemedel och neurologiska eller endokrina symtom. Patientens egen bedömning är otillräcklig. Misstänkt luktbortfall bör verifieras med ett validerat psyko-fysiskt lukttest, helst med lukttröskel och luktidentifiering eller luktdiskrimination. ÖNH-undersökning med nasal endoskopi är central när sinonasal sjukdom kan föreligga.

Datortomografi av bihålorna används vid misstänkt inflammatorisk, obstruktiv eller benig sinonasal patologi. Magnetkameraundersökning av hjärna, främre skallbas och luktapparat är motiverad vid ensidigt eller atypiskt luktbortfall, neurologiska symtom, tumörmisstanke, medfödd anosmi, oförklarat posttraumatiskt bortfall eller kvarstående idiopatisk anosmi efter specialistbedömning. Rutinmässig bilddiagnostik behövs däremot inte efter en typisk luftvägsinfektion med normalt endoskopifynd och utan varningssymtom.

Behandlingen riktas mot orsaken. Vid postinfektiös, posttraumatisk eller idiopatisk luktstörning är luktträning den bäst underbyggda låg-riskinterventionen. Kortikosteroider har främst en roll vid inflammatorisk sinonasal sjukdom. Alla patienter med betydande luktbortfall ska få säkerhetsråd om brandvarnare, gas, matförvaring och riskmiljöer samt bedömas avseende nutrition, psykisk påverkan och yrkesmässiga konsekvenser.

Bakgrund och epidemiologi

Luktsinnet bidrar till identifiering av föda och miljöfaror, reglering av aptit, social kommunikation och upplevelsen av smak. En stor del av det som i vardagligt språk kallas smak är retronasal lukt, det vill säga aromämnen som når luktepitelet från munhålan under tuggning och sväljning. Patienter som uppger att maten har blivit smaklös har därför oftare en luktstörning än en isolerad störning av grundsmakerna sött, salt, surt, beskt och umami.

I en systematisk översikt med 175 073 deltagare var den sammanvägda prevalensen av luktfunktionsnedsättning 22,2 procent. Prevalensen var 28,8 procent när objektiva test användes, jämfört med 9,5 procent vid självrapportering. I studier där deltagarnas medelålder översteg 55 år var prevalensen 34,5 procent, jämfört med 7,5 procent i yngre populationer [1]. Resultaten illustrerar både ålderseffekten och den uttalade underrapporteringen.

Åldrande påverkar lukttröskel, diskrimination och identifiering. Försämringen blir ofta tydligare efter 60 års ålder och är i genomsnitt större hos män. Bidragande mekanismer är minskat antal luktneuroner, metaplasi i luktepitelet, lägre regenerativ kapacitet, minskad luktbulbsvolym, polyfarmaci, rökning och samtidig neurologisk eller metabol sjukdom [2].

Aktuell rökning är associerad med ökad risk för luktfunktionsnedsättning. En metaanalys fann en oddskvot på 1,59 jämfört med aldrig-rökare. Tidigare rökare hade däremot ingen säker riskökning, vilket talar för att åtminstone en del av påverkan kan vara reversibel [3].

Luktbortfall kan få betydande konsekvenser trots att tillståndet ibland bagatelliseras. Det försämrar matglädje, aptit, social trygghet och förmåga att upptäcka rök, gasläckage, kemikalier och skämd mat. Negativa känslor som frustration, oro, anhedoni och nedstämdhet förekommer hos omkring en tredjedel av hjälpsökande patienter. Personer med anosmi har i observationsstudier nästan tre gånger högre odds för luktrelaterade riskhändelser än personer med normal luktfunktion [2]. Sambandet mellan nedsatt lukt, skörhet, neurodegenerativ sjukdom och mortalitet är epidemiologiskt tydligt, men luktbortfall ska betraktas som en riskmarkör, inte som en självständig dödsorsak.

Begrepp och kliniskt relevant fysiologi

Terminologi

Anosmi bör inte definieras enbart utifrån patientens upplevelse. Diagnosen förutsätter i princip ett resultat inom anosmiskt område på ett validerat test. Gränsvärden är testspecifika och påverkas av ålder, kön, kultur och språklig validering [2,4].

Mekanismer

Luktepitelet finns främst i luktspalten nära silbensplattan, övre näsmusslan och övre delen av septum. Luktmolekyler binds till receptorer på cilier hos luktneuroner. Axonerna passerar genom silbensplattan till luktbulben och vidare till bland annat piriform cortex, amygdala, hippocampus och orbitofrontal cortex.

Luktbortfall kan uppkomma genom tre delvis överlappande mekanismer:

1. Hindrad transport av luktämnen, exempelvis vid polyper, slemhinneödem, tumör, adherenser eller anatomisk förträngning av luktspalten.
2. Perifer sensorisk skada, exempelvis efter virusinfektion, toxisk exponering, kirurgi eller avskjuvning av lukttrådar vid trauma.
3. Central störning, exempelvis vid neurodegenerativ sjukdom, traumatisk hjärnskada, epilepsi eller tumör i främre skallgropen.

Kronisk rinosinuit är inte en rent konduktiv störning. Lokal inflammation kan skada luktepitelet och hämma regenerering av luktneuroner. Minskad sensorisk stimulering kan dessutom medföra reversibla förändringar i luktbulben och centrala luktnätverk [5].

Orsaker

Vanliga etiologiska huvudgrupper

Postinfektiöst luktbortfall

Postinfektiös luktstörning följer vanligen en övre luftvägsinfektion. Luktbortfallet kan märkas under infektionen eller först när övriga symtom har gått tillbaka. Plötslig debut, bilateral påverkan och avsaknad av tidigare luktproblem stödjer diagnosen. Parosmi kan uppkomma veckor eller månader senare och kan vara ett tecken på ofullständig eller felriktad regenerering av luktsystemet.

SARS-CoV-2 gjorde postinfektiöst luktbortfall särskilt uppmärksammat. Luktstörning kan förekomma med eller utan nästäppa. Studier från olika virusvarianter och pandemifaser har gett varierande prevalens. Metaanalyser visar betydande heterogenitet beroende på om luktfunktionen har självrapporterats eller testats och beroende på populationens ålder och sjukdomsgrad [6].

De flesta återfår en användbar luktfunktion inom veckor eller månader, men subjektiv förbättring kan överskatta normalisering. Kvarstående hyposmi, parosmi och nedsatt retronasal lukt förekommer. Vid bestående symtom mer än några månader bör diagnosen verifieras objektivt och alternativa eller samtidiga orsaker uteslutas.

Kronisk rinosinuit och annan sinonasal sjukdom

Luktstörning förekommer hos omkring 60 till 80 procent av patienter med kronisk rinosinuit, med högst risk vid näspolyper och typ 2-inflammation [5]. Fluktuerande luktförmåga, samtidig nästäppa och förbättring efter antiinflammatorisk behandling talar för sinonasal genes. Graden av luktbortfall korrelerar dock dåligt med polypernas storlek och näsans upplevda öppenhet.

Andra lokala orsaker är allergisk rinit, septumdeviation med påverkan på luktspalten, adherenser efter kirurgi, skorpbildning, främmande kropp och benign eller malign tumör. Ensidig nästäppa, blodig sekretion eller epistaxis tillsammans med luktförändring ska föranleda skyndsam endoskopisk och radiologisk bedömning.

Huvudtrauma

Huvudtrauma kan orsaka luktbortfall genom obstruktion och skada i näsan, avskjuvning av lukttrådarna vid silbensplattan eller kontusion och blödning i luktbulb, orbitofrontal cortex eller temporallob. Risken ökar med traumats svårighetsgrad och längden på posttraumatisk amnesi, men anosmi kan även uppkomma efter en till synes lindrig hjärnskakning.

I sammanställningar har luktstörning rapporterats hos omkring 13 procent efter lindrigt trauma, 19 procent efter måttligt trauma och 25 procent efter svårt trauma. Parosmi förekommer hos ungefär en fjärdedel till en tredjedel av drabbade patienter [7]. Subjektiv underrapportering är vanlig eftersom andra skador dominerar den akuta situationen.

Klar ensidig rinorré eller salt smak efter trauma väcker misstanke om likvorläckage och kräver skyndsam specialistutredning. Posttraumatiskt luktbortfall kan också vara en markör för samtidig frontal hjärnskada och exekutiv dysfunktion.

Neurologisk och neurodegenerativ sjukdom

Hyposmi är vanligt vid Parkinsons sjukdom och kan föregå motoriska symtom med flera år. En metaanalys uppskattade prevalensen till 64 procent, men resultaten varierade kraftigt mellan studier och testmetoder [8]. Luktbortfall ensamt motiverar inte diagnosen Parkinsons sjukdom och kan inte användas för att förutsäga vilken individ som senare kommer att insjukna.

Vid lindrig kognitiv störning är luktidentifieringen i genomsnitt tydligt sämre än hos kognitivt friska äldre. En metaanalys av 31 artiklar fann en måttlig till stor sammanvägd skillnad, där luktidentifiering var mer påverkad än lukttröskel [9]. Vid nytillkommet smygande luktbortfall hos äldre bör anamnesen därför omfatta minne, exekutiv funktion, REM-sömnbeteendestörning, förstoppning, motorisk långsamhet och balans.

Luktstörning förekommer även vid multipel skleros, epilepsi och efter stroke. Vid multipel skleros var den sammanvägda prevalensen 27,2 procent i en systematisk översikt [10]. Kortvariga, stereotypa phantosmier kan vara ett epileptiskt fenomen, särskilt om de åtföljs av medvetandepåverkan, déjà vu, autonoma fenomen eller andra fokala symtom.

Systemiska och endokrina tillstånd

Diabetes, kronisk njursjukdom, hypotyreos och andra metabola tillstånd har associerats med nedsatt luktfunktion. För diabetes har en sammanställning rapporterat omkring 1,6 gånger högre risk. Sambandet tycks vara starkare vid neuropati, retinopati, njursjukdom, fetma och annan samsjuklighet än vid okomplicerad diabetes [11]. Luktbortfall är emellertid ospecifikt och ska inte användas som screeningtest för diabetes eller hypotyreos.

Laboratorieutredning bör därför vara hypotesstyrd. Brett provtagande utan anamnestiskt stöd har låg diagnostisk träffsäkerhet.

Läkemedel och toxisk exponering

Många läkemedel har rapporterats i samband med lukt- eller smakförändring, men kausaliteten är ofta osäker och samsjuklighet är en betydande störfaktor. En läkemedelsgenomgång bör omfatta preparat som inleddes eller dosändrades före symtomdebuten. Exempel som har associerats med luktstörning är vissa antibiotika, antityreoida läkemedel, opioider och kardiovaskulära läkemedel. Även polyfarmaci kan bidra, särskilt hos äldre [2,12].

Arbetsrelaterad eller annan exponering för lösningsmedel, formaldehyd, bekämpningsmedel, metaller, rök och frätande gaser ska efterfrågas. Exponeringens koncentration, varaktighet, skyddsutrustning och samtidiga luftvägssymtom dokumenteras. Plötsliga symtom efter kraftig inhalation kan kräva akut toxikologisk och lungmedicinsk bedömning.

Medfödd anosmi

Medfödd anosmi misstänks när patienten aldrig har haft någon minnesbild av lukt. Tillståndet upptäcks ofta sent eftersom barnet saknar en normal luktupplevelse att jämföra med. Det kan vara isolerat eller ingå i ett syndrom.

Kallmanns syndrom består av medfödd anosmi eller hyposmi tillsammans med hypogonadotrop hypogonadism. Försenad eller utebliven pubertet, amenorré, infertilitet, låg libido, kryptorkism eller mikropenis ska leda till endokrinologisk utredning. MR kan visa hypoplasi eller avsaknad av luktbulber och luktfåror [12].

Klinisk bild

Anamnes

Anamnesen avgör vilka delar av utredningen som behövs. Följande uppgifter bör dokumenteras systematiskt:

• exakt debut och tidsförlopp
• plötslig, gradvis eller fluktuerande försämring
• total eller partiell luktförlust
• ensidig eller bilateral upplevelse
• parosmi eller phantosmi
• bevarad känsla för sött, salt, surt och beskt
• föregående luftvägsinfektion
• nästäppa, sekretion, nysningar, ansiktstryck, epistaxis eller blodig sekretion
• huvudtrauma, näs- eller skallbaskirurgi och strålbehandling
• rökning, yrkesexponering och kemikalieolycka
• samtliga läkemedel, inklusive receptfria preparat
• huvudvärk, epileptiska fenomen, synpåverkan och fokalneurologi
• minnesförsämring, parkinsonism, beteendeförändring och REM-sömnbeteendestörning
• pubertetsutveckling och reproduktiv funktion vid misstänkt medfödd anosmi
• aptit, viktförändring, nutritionsproblem, nedstämdhet och säkerhetsincidenter.

Den diagnostiska betydelsen av tidsförloppet är stor. Akut debut efter infektion talar för postinfektiös etiologi. Omedelbar debut efter trauma talar för traumatisk skada. Fluktuation med nästäppa talar för inflammatorisk sinonasal sjukdom. Långsam progression utan nässymtom kräver särskild uppmärksamhet på läkemedel, åldrande, neurologisk sjukdom och expansiv process.

Parosmi och phantosmi

Parosmi innebär att en verklig lukt upplevs förvrängd, ofta som bränd, rutten, kemisk eller avföringsliknande. Vanliga utlösare är kaffe, stekt mat, lök, vitlök, kött, parfym och tobaksrök. Tillståndet förekommer särskilt under återhämtning efter postinfektiöst luktbortfall.

Phantosmi uppkommer utan ett yttre luktämne. Den är ofta intermittent och kan vara ensidig. Ihållande eller ensidig phantosmi kräver undersökning av näshålan och bedömning av neurologiska associerade symtom. Differentialdiagnoser omfattar lokal inflammation, migrän, temporallobsepilepsi, tumör, läkemedel och psykiatrisk sjukdom. Psykiatrisk förklaring ska inte antas innan organisk orsak har övervägts.

Utredning och diagnostik

Klinisk undersökning

Status bör omfatta munhåla, svalg, yttre näsa och främre rinoskopi. Bedöm slemhinneödem, sekretion, polyper, septum, krustor, perforation, tecken till trauma och synlig tumör. Palpera vid behov ansikte och hals.

Nasal endoskopi är känsligare än främre rinoskopi för att bedöma luktspalten, mellersta näsgången, polyper, tumör, adherenser och postoperativa förändringar. I en äldre klinisk sammanställning missade främre rinoskopi 51 procent av obstruktionerna i luktspalten, jämfört med 9 procent vid endoskopi [12]. Normal främre rinoskopi utesluter därför inte relevant sjukdom.

Neurologiskt status anpassas efter anamnesen men bör vid atypiskt luktbortfall omfatta kranialnerver, synfält, ögonmotorik, motorik, koordination, gång, balans och tecken till parkinsonism. Kognitiv screening görs när patient eller närstående beskriver minnes- eller funktionsförändring. Papillödem, optikusatrofi eller kombinationen av anosmi och synpåverkan kräver skyndsam utredning.

Psyko-fysisk lukttestning

Patientens egen bedömning korrelerar dåligt med objektiv funktion. I en klinisk studie kunde endast 28 procent korrekt uppskatta sin luktförmåga och självrapportering har i populationsstudier haft en sensitivitet kring 31 procent [4]. Ett validerat test rekommenderas därför för att:

• verifiera och gradera funktionsnedsättningen
• skapa ett utgångsvärde före behandling
• följa spontan återhämtning eller behandlingseffekt
• identifiera sidolikhet när unilateral testning är relevant
• bedöma resultatens förenlighet med slumpmässig gissning.

En systematisk diagnostisk översikt med 13 577 patienter fann att ortonasala lukttest, särskilt Sniffin' Sticks och University of Pennsylvania Smell Identification Test, UPSIT, var de mest använda diagnostiska metoderna [13].

Sniffin' Sticks mäter tröskel, diskrimination och identifiering och ger en sammansatt TDI-poäng. UPSIT är ett 40-delars identifieringstest som kan administreras relativt självständigt. Kortare screeningtest är mindre tidskrävande men kan vanligen bara skilja sannolik normalfunktion från funktionsnedsättning. De lämpar sig sämre för gradering och uppföljning [4,14].

Identifieringstest måste vara språkligt och kulturellt validerade. Tröskeltest är mindre kulturberoende. Testresultat ska tolkas enligt det använda testets egna ålders- och könsrelaterade referensvärden. Hemgjorda test med kaffe, parfym eller eteriska oljor kan demonstrera en uttalad störning men kan inte ersätta standardiserad testning. Starkt trigeminusstimulerande ämnen, exempelvis ammoniak eller mentol, kan uppfattas trots anosmi och ska inte användas för att bekräfta intakt luktsinne.

Elektrofysiologiska test, funktionell MR och mätning av luktbulbsvolym används huvudsakligen inom forskning eller vid särskilda specialistfrågeställningar. De är inte rutinmetoder för att diagnostisera vanligt luktbortfall.

Smaktestning

Om patienten kan skilja sött, salt, surt och beskt men upplever att mat saknar arom är retronasal luktstörning sannolik. Isolerad smakstörning är ovanlig. I kliniska material har endast omkring 3 till 4 procent av patienter med upplevd smaknedsättning haft en isolerad gustatorisk störning [4].

Grundsmaker kan screenas med standardiserade smaklösningar eller smakremsor. Fullständig gustatorisk testning är motiverad vid kvarstående misstanke om isolerad smakstörning, ensidiga symtom efter öronkirurgi eller kranialnervspåverkan.

Laboratorieprover

Det finns inget generellt blodprovspaket för anosmi. Prover väljs utifrån klinisk hypotes. Exempel är:

• TSH och fritt T4 vid symtom eller riskfaktorer för tyreoideasjukdom
• glukos eller HbA1c vid misstänkt diabetes
• blodstatus, elektrolyter, lever- och njurstatus vid systemisk sjukdom
• vitamin B12, folat, järnstatus eller andra nutritionsmarkörer vid malnutrition
• hormonprover vid försenad pubertet eller hypogonadism
• inflammationsprover och riktad autoimmun utredning endast när andra fynd motiverar detta.

Rutinmässig analys av zink rekommenderas inte utan nutritionsrisk, malabsorption eller annan specifik misstanke. Empiriska kosttillskott kan ge biverkningar och ska inte ersätta etiologisk utredning.

Bilddiagnostik

Bilddiagnostik bekräftar inte i sig en funktionell luktstörning utan söker dess orsak.

DT bihålor och främre skallbas är förstahandsmetod vid misstänkt kronisk rinosinuit, näspolypos, benig anatomi, posttraumatisk deformitet eller annan obstruktion. Vid trauma kan tunnskikts-DT med snitt omkring 1 mm eller tunnare visualisera silbensplatta, främre skallbas och ansiktsskelett [7].

MR hjärna och främre skallbas ger bättre bedömning av luktbulber, luktfåror, orbitofrontala och temporala lesioner, meningiom, gliom, inflammatoriska lesioner och mjukdelsutbredning från sinonasal tumör. MR är särskilt relevant vid:

• ensidigt eller tydligt asymmetriskt luktbortfall
• progressivt bortfall utan sinonasal förklaring
• fokalneurologi, epileptiska fenomen eller nytillkommen kognitiv eller personlighetsmässig förändring
• huvudvärk, synpåverkan eller kranialnervsfynd
• misstänkt medfödd anosmi
• oförklarat posttraumatiskt bortfall
• misstänkt intrakraniell tumör eller skallbasprocess
• kvarstående idiopatisk anosmi där specialistbedömningen inte funnit annan orsak.

En typisk postinfektiös anamnes, bilateral störning, normalt neurologiskt status och normalt endoskopifynd kräver vanligen inte omedelbar MR. Isolerad anosmi är en mycket ovanlig debutform för hjärntumör [12]. Svenska regionala rutiner för val av undersökning och remissprioritet kan skilja sig och bör följas.

Praktisk handläggningsalgoritm

flowchart TD
A["Bekräfta symtomet<br>lukt, arom eller grundsmak"] --> B["Anamnes, läkemedel,<br>exponering och kliniskt status"]
B --> C["Varningssymtom eller<br>ensidig progressiv störning"]
C -->|"Ja"| D["Skyndsam ÖNH-bedömning<br>och riktad DT eller MR"]
C -->|"Nej"| E["Sinonasala symtom eller<br>avvikande nässtatus"]
E -->|"Ja"| F["Nasal endoskopi<br>och vid behov DT bihålor"]
E -->|"Nej"| G["Typisk infektion eller<br>huvudtrauma"]
G -->|"Ja"| H["Validerat lukttest<br>och etiologisk uppföljning"]
G -->|"Nej"| I["Läkemedel, medfödd,<br>systemisk eller neurologisk orsak"]
I --> J["Riktade prover,<br>MR eller specialistremiss"]
F --> K["Behandla grundorsaken<br>och följ luktfunktionen"]
H --> K
J --> K
K --> L["Säkerhetsråd, nutrition<br>och luktträning vid indikation"]

Differentialdiagnoser

Den viktigaste differentialdiagnostiska frågan är om patienten verkligen har luktbortfall. Nedsatt smakupplevelse kan bero på muntorrhet, läkemedel, oral infektion, strålbehandling, skada på chorda tympani, reflux eller egentlig dysgeusi. Bibehållen perception av grundsmaker tillsammans med förlorad matarom talar i stället för retronasal luktstörning.

Näsobstruktion utan neural luktförlust kan ge uttalade subjektiva besvär men förbättras ofta när luftflödet till luktspalten återställs. Omvänt kan patienten ha svår sensorisk anosmi trots fri näsandning.

Vid kvalitativa symtom måste parosmi skiljas från phantosmi. Korta stereotypa episoder med autonoma eller kognitiva fenomen talar för fokala epileptiska anfall. Migränaura är möjlig men luktfenomen är betydligt ovanligare än visuell aura. Ihållande luktupplevelser kan förekomma vid sinonasal inflammation, neurologisk sjukdom och psykos, men psykiatrisk diagnos bör inte ställas enbart på grundval av phantosmi.

Medveten eller omedveten överrapportering kan förekomma i försäkringsmedicinska sammanhang. Validerade test med påtvingat svarsalternativ kan visa resultat som ligger klart under förväntad slumpnivå. Ett sådant resultat kräver försiktig tolkning eftersom kognitiv svikt, språkproblem och bristande testförståelse kan ge liknande mönster.

Behandling

Orsaksinriktad behandling

Vid kronisk rinosinuit, näspolypos och allergisk rinit behandlas den inflammatoriska grundsjukdomen. Intranasala kortikosteroider är etablerade vid inflammatorisk sinonasal sjukdom. Kortvariga systemiska kortikosteroider kan förbättra luktfunktionen vid svår näspolypos men riskerna måste vägas mot nyttan. Internationella riktlinjer stödjer kortikosteroider vid luktstörning orsakad av kronisk rinosinuit och intranasala steroider samt antihistaminer vid allergisk rinit [15]. Dosering och val av preparat ska följa aktuell svensk produktinformation och regional behandlingspraxis.

Endoskopisk sinuskirurgi kan övervägas vid kronisk rinosinuit som inte kontrolleras med adekvat medicinsk behandling. Kirurgin syftar till att behandla grundsjukdomen, inte enbart luktsymtomet. Luktförbättringen varierar och är mindre förutsägbar när en bestående sensorisk skada föreligger.

Misstänkt läkemedelsutlöst luktstörning handläggs genom strukturerad nytta-riskbedömning. Ett nödvändigt läkemedel ska inte sättas ut utan att förskrivaren involveras. Rökstopp rekommenderas. Vid arbetsrelaterad exponering kan företagshälsovård och arbetsmiljömedicinsk bedömning behövas.

Neurologisk, endokrin, neoplastisk eller toxisk orsak behandlas inom respektive specialistområde. Vid medfödd isolerad anosmi saknas behandling som återställer luktfunktionen, men diagnosen har värde för säkerhetsrådgivning och för att identifiera syndrom såsom Kallmanns syndrom.

Luktträning

Luktträning rekommenderas vid postinfektiös luktstörning och kan erbjudas vid posttraumatisk eller idiopatisk nedsättning. En evidensbaserad översikt av postviral luktstörning inkluderade 36 studier och 2 183 patienter och rekommenderade luktträning, medan läkemedelsbehandlingarna hade svagare underlag [16]. En metaanalys av 13 studier fann förbättring av luktidentifiering, diskrimination och sammansatt TDI-poäng, med mindre effekt på lukttröskel [17].

Ett praktiskt standardupplägg är att patienten väljer fyra tydligt skilda, säkra och välbekanta dofter, traditionellt ros, citron, eukalyptus och kryddnejlika. Varje doft luktas på koncentrerat under cirka 10 till 20 sekunder, en till två gånger dagligen. Träningen bör pågå minst 12 veckor och gärna längre, ofta 4 till 6 månader. Dofterna kan bytas efter några månader för att bredda stimuleringen. Patienten bör försöka erinra sig hur doften normalt luktar och föra enkel dagbok över funktion och parosmi.

Luktträning har låg kostnad och få risker. Irriterande, frätande eller brandfarliga ämnen ska undvikas. Eteriska oljor ska inte appliceras direkt på slemhinnan eller intas.

Kortikosteroider efter virusinfektion

Vid isolerad postinfektiös luktstörning utan rinosinuit är nyttan av systemiska kortikosteroider osäker. En Cochraneöversikt om kvarstående luktstörning efter covid-19 fann endast två mycket små randomiserade studier med sammanlagt 30 deltagare och bedömde evidensen som mycket osäker [18]. Systemiska kortikosteroider bör därför inte rutinmässigt ges enbart för kvarstående post-covidanosmi.

Nyare systematiska översikter stödjer luktträning och ger visst stöd för topikala kortikosteroider, men studiernas populationer, administrationssätt och utfall varierar [19]. Steroidbehandling är rimligare när samtidig rinit, luktspaltsödem eller kronisk rinosinuit har påvisats än vid ett normalt endoskopifynd.

Det finns inte tillräckligt underlag för rutinmässig behandling med zink, alfa-liponsyra, vitamin A, teofyllin, natriumcitrat, intranasalt insulin, antibiotika, akupunktur eller olika kosttillskott. Sådana behandlingar bör inte ersätta diagnostik, luktträning eller behandling av verifierad grundsjukdom.

Säkerhet, nutrition och psykosocialt stöd

Alla patienter med betydande luktbortfall bör få konkreta råd:

• använd fungerande brandvarnare, helst sammankopplade
• använd kolmonoxidvarnare där förbränningsutrustning finns
• överväg elektrisk spis om gas används och säkerheten är osäker
• märk öppningsdatum och följ sista förbrukningsdag
• förvara mat vid rätt temperatur och låt andra bedöma misstänkt skämd mat
• var särskilt försiktig med lösningsmedel, bränslen och andra kemikalier
• använd inte lukt som enda kontroll av personlig hygien, rök eller gas
• informera närstående och, vid behov, arbetsgivare eller företagshälsovård.

Fråga om viktförändring, ensidig kost, överdriven kryddning, låg aptit och svårigheter att laga mat. Parosmi kan leda till uttalat minskat födointag. Dietistkontakt är motiverad vid viktnedgång, malnutrition eller mycket begränsad kost. Screeninga för depression och ångest när symtomen påverkar livskvalitet eller social funktion.

Uppföljning och prognos

Uppföljningen styrs av etiologi, symtomens svårighetsgrad och fynd i grundutredningen. Vid postinfektiös luktstörning kan ett nytt validerat lukttest efter 3 till 6 månader dokumentera återhämtning. Tätare uppföljning behövs vid uttalad nutritionspåverkan, svår parosmi eller psykisk belastning.

Postinfektiös luktstörning har generellt bättre prognos än posttraumatisk. Yngre ålder, hyposmi snarare än fullständig anosmi, kortare symtomduration och kvarvarande luktfunktion är gynnsamma faktorer. Parosmi under återhämtningsfasen kan vara långvarig men innebär inte nödvändigtvis dålig slutprognos.

Efter huvudtrauma förbättras ungefär en tredjedel i någon grad, oftast under det första året. I flera studier har förbättringen varit liten och inte alltid flyttat patienten från anosmi till en funktionellt användbar nivå [7]. Konduktiva orsaker som ödem, septumskada och posttraumatisk rinosinuit har bättre behandlingsmöjligheter än avskjuvna lukttrådar eller omfattande frontotemporal hjärnskada.

Vid kronisk rinosinuit kan luktförmågan fluktuera med inflammationsaktiviteten. Objektivt test bör övervägas före och efter större behandlingsförändringar. Vid nytillkomna ensidiga symtom, epistaxis, synpåverkan, fokalneurologi eller fortskridande huvudvärk ska utredningen omprövas skyndsamt.

Idiopatisk anosmi är en uteslutningsdiagnos. Patienter med fortsatt oförklarad och progredierande luktförsämring bör följas avseende neurologiska och kognitiva symtom, men ska inte informeras som om framtida neurodegenerativ sjukdom vore sannolik eller förutbestämd. Luktbortfall är vanligt och har låg specificitet som ensam riskmarkör.

Källor

1. Desiato VM m.fl. The Prevalence of Olfactory Dysfunction in the General Population: A Systematic Review and Meta-analysis. American Journal of Rhinology & Allergy 2021. PMID: 32746612
2. Patel ZM m.fl. International consensus statement on allergy and rhinology: Olfaction. International Forum of Allergy & Rhinology 2022. PMID: 35373533
3. Ajmani GS m.fl. Smoking and olfactory dysfunction: A systematic literature review and meta-analysis. Laryngoscope 2017. PMID: 28561327
4. Fahmy M, Whitcroft K. Psychophysical Testing in Chemosensory Disorders. Current Otorhinolaryngology Reports 2022. PMID: 36120187
5. Zhu H m.fl. Mechanisms, diagnosis, and treatment of olfactory dysfunction in rhinosinusitis. European Journal of Medical Research 2025. PMID: 40500803
6. Liu N m.fl. Systematic review and meta-analysis of olfactory and gustatory dysfunction in COVID-19. International Journal of Infectious Diseases 2022. PMID: 35134561
7. Howell J, Costanzo RM, Reiter ER. Head trauma and olfactory function. World Journal of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery 2018. PMID: 30035260
8. Bagherieh S m.fl. Olfactory Dysfunction in Patients with Parkinson's Disease: A Systematic Review and Meta-analysis. Current Journal of Neurology 2023. PMID: 38425360
9. Roalf DR m.fl. A quantitative meta-analysis of olfactory dysfunction in mild cognitive impairment. Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry 2017. PMID: 28039318
10. Mirmosayyeb O m.fl. Olfactory dysfunction in patients with multiple sclerosis: A systematic review and meta-analysis. PLOS One 2022. PMID: 35439251
11. Sienkiewicz-Oleszkiewicz B, Hummel T. Olfactory function in diabetes mellitus. Journal of Clinical & Translational Endocrinology 2024. PMID: 38585386
12. Wrobel BB, Leopold DA. Clinical assessment of patients with smell and taste disorders. Otolaryngologic Clinics of North America 2004. PMID: 15563906
13. Saltagi AK m.fl. Diagnosis of Anosmia and Hyposmia: A Systematic Review. Allergy & Rhinology 2021. PMID: 34285823
14. Su B m.fl. Clinical Implications of Psychophysical Olfactory Testing: Assessment, Diagnosis, and Treatment Outcome. Frontiers in Neuroscience 2021. PMID: 33815048
15. Miwa T m.fl. Clinical practice guidelines for the management of olfactory dysfunction: Secondary publication. Auris Nasus Larynx 2019. PMID: 31076272
16. Hura N m.fl. Treatment of post-viral olfactory dysfunction: an evidence-based review with recommendations. International Forum of Allergy & Rhinology 2020. PMID: 32567798
17. Sorokowska A m.fl. Effects of olfactory training: a meta-analysis. Rhinology 2017. PMID: 28040824
18. O'Byrne L m.fl. Interventions for the treatment of persistent post-COVID-19 olfactory dysfunction. Cochrane Database of Systematic Reviews 2022. PMID: 36062970
19. Nag AK m.fl. Management of Post-Infectious Anosmia and Hyposmia: A Systematic Review. Annals of Otology, Rhinology & Laryngology 2023. PMID: 35959948