Läkemedelsbehandling av sköra äldre: principer och läkemedelsgenomgång

Sammanfattning

Skörhet innebär minskad fysiologisk reserv och ökad sårbarhet för läkemedelsrelaterad skada. Läkemedelsbehandling ska därför styras av biologisk snarare än kronologisk ålder, aktuell funktion, kognition, njur- och leverfunktion, återstående livslängd, behandlingsbörda och patientens mål. Målet är inte minsta möjliga antal läkemedel, utan en ändamålsenlig behandling där varje preparat har en aktuell indikation, rimlig nytta inom patientens tidshorisont och acceptabel risk.

En läkemedelsgenomgång ska omfatta läkemedelsavstämning, bedömning av varje ordination, identifiering av biverkningar och interaktioner, kontroll av dos och administreringsform, värdering av behandlingsbörda samt sökning efter både överbehandling och underbehandling. Symtom som fall, yrsel, ortostatism, trötthet, konfusion, förstoppning, inkontinens, viktnedgång och funktionsförlust ska alltid väcka misstanke om läkemedelsbidrag. STOPP/START och andra explicita kriterier kan fungera som stöd, men ersätter inte klinisk bedömning.

Depreskribering är en planerad behandlingsåtgärd, inte en administrativ rensning. Prioritera läkemedel utan indikation, läkemedel som orsakar eller förvärrar symtom, preparat med stor risk för allvarlig skada och preventiva behandlingar vars förväntade tid till nytta överstiger patientens prognos. Dokumentera mål, ordningsföljd, nedtrappning, uppföljningsmått och kriterier för återinsättning. Samtidigt ska betydelsefull underbehandling korrigeras.

Bakgrund och epidemiologi

Skörhet är ett multidimensionellt tillstånd med minskad reservkapacitet i flera organsystem. En skör person kan försämras kraftigt av en relativt liten belastning, exempelvis infektion, dehydrering, miljöbyte eller en mindre läkemedelsjustering. Skörhet är inte liktydigt med hög ålder, multisjuklighet, funktionsnedsättning eller palliativ vård, även om tillstånden ofta överlappar. Internationella konsensusprinciper betonar aktuell läkemedelslista, förmåga till egenbehandling, regelbunden omprövning, regimförenkling och samordning mellan patient, närstående och vårdgivare [1].

Polyfarmaci definieras ofta som minst fem samtidiga läkemedel och uttalad polyfarmaci som minst tio, men antalet är främst en riskmarkör. Fem välmotiverade läkemedel kan vara bättre än två olämpliga. Problemet är olämplig polyfarmaci, där den samlade behandlingen inte längre ger en rimlig balans mellan nytta, risk och börda.

I en systematisk översikt av sköra äldre var den sammanvägda förekomsten av polyfarmaci 59 procent och av uttalad polyfarmaci 22 procent. Förekomsten var högst i sjukhuspopulationer. Polyfarmaci hos sköra äldre var associerad med sämre möjlighet att förbättras ur skörhet, högre mortalitet och fler ogynnsamma sjukhusrelaterade utfall, men observationsdata kan inte fullt ut skilja läkemedelseffekter från den bakomliggande sjukdomsbördan [2].

Perioden efter sjukhusvistelse är särskilt riskfylld. En systematisk översikt fann läkemedelsrelaterad skada hos 17 till 51 procent av äldre inom 30 dagar efter utskrivning. Av identifierade händelser bedömdes 35 till 59 procent vara möjliga att förebygga [3]. Vanliga orsaker är bristande läkemedelsavstämning, otydliga utsättningsbeslut, dubbelordinationer, tillfälliga sjukhusläkemedel som fortsätter och otillräcklig uppföljning av ändrade doser.

Varför nyttan och risken förändras

Den förväntade nyttan av ett läkemedel kan minska när:

• återstående livslängd är kortare än behandlingens tid till nytta
• patientens viktigaste mål har skiftat från långsiktig prevention till symtomlindring och bibehållen funktion
• konkurrerande sjukdomar gör det mindre sannolikt att en viss komplikation hinner uppstå
• följsamhet, nutrition eller förmåga till egenbehandling har försämrats
• behandlingsmålet bygger på evidens från betydligt friskare personer.

Risken kan samtidigt öka genom njursvikt, låg kroppsvikt, sarcopeni, hypoalbuminemi, autonom dysfunktion, nedsatt törst, kognitiv svikt och ökad känslighet för centralt verkande läkemedel. Den kliniska bedömningen måste därför integrera mål, prognos och vad patienten faktiskt klarar av. Ett användbart arbetssätt är att se både insättning och utsättning som tidsbegränsade terapeutiska försök, med ett i förväg definierat mål och planerad utvärdering [4].

Klinisk farmakologi vid skörhet

Farmakokinetik

Åldrandet och skörheten påverkar läkemedelsomsättningen på flera nivåer:

• Minskad total kroppsvätska kan ge högre koncentration av vattenlösliga läkemedel.
• Ökad relativ fettmassa kan förlänga halveringstiden för fettlösliga läkemedel.
• Minskad muskelmassa gör serumkreatinin svårtolkat och kan maskera betydande njurfunktionsnedsättning.
• Minskad levermassa och levergenomblödning kan reducera metabolismen av vissa läkemedel.
• Hypoalbuminemi kan öka den fria fraktionen av starkt proteinbundna läkemedel.
• Akut sjukdom, dehydrering och viktnedgång kan snabbt förändra exponeringen trots oförändrad ordination.

Kreatininbaserade skattningar är mindre säkra vid extrem kroppssammansättning, hög ålder och betydande samsjuklighet. Cockcroft-Gault, MDRD och CKD-EPI har utvecklats i olika populationer och är inte utbytbara i alla doseringssituationer. Följ den njurfunktionsmetod som anges i produktinformationen, särskilt för läkemedel med smalt terapeutiskt intervall. Vid låg muskelmassa och oväntat låg kreatininnivå kan cystatin C eller kombinerad skattning ge kompletterande information [5].

Farmakodynamik

Sköra äldre kan få större effekt vid samma plasmakoncentration. Särskilt betydelsefullt är ökad känslighet för:

• sedering, konfusion och andningsdepression av opioider, bensodiazepiner och andra centralt dämpande läkemedel
• ortostatism av blodtryckssänkande, diuretika, nitrater, alfa-1-blockerare och vissa psykofarmaka
• hypoglykemi av insulin och sulfonureider
• blödning av antikoagulantia, trombocythämmare och NSAID
• antikolinerga effekter som muntorrhet, förstoppning, urinretention, dimsyn, takykardi och delirium
• elektrolytrubbningar vid diuretika, RAAS-blockad och serotonerga läkemedel.

Principen låg startdos och långsam titrering är ofta rimlig, men får inte leda till permanent underdosering. Starta försiktigt, titrera mot ett definierat mål och avbryt om målet inte nås eller biverkningarna överväger nyttan.

När läkemedelsgenomgång bör göras

En fullständig läkemedelsgenomgång bör prioriteras när minst ett av följande föreligger:

• skörhet i kombination med polyfarmaci
• återkommande fall, synkope eller ortostatisk yrsel
• nytillkommen konfusion, kognitiv försämring eller somnolens
• akut njurskada, dehydrering eller betydande viktförändring
• hypoglykemi, blödning eller annan misstänkt läkemedelsbiverkning
• svårigheter att svälja, hantera förpackningar eller förstå ordinationer
• övergång mellan sjukhus, primärvård, kommunal vård och särskilt boende
• flera förskrivare eller motstridiga behandlingsplaner
• mer än en akut vårdkontakt under kort tid
• övergång till palliativ inriktning eller tydligt förkortad prognos
• önskemål från patient eller närstående om minskad behandlingsbörda.

Genomgången bör också upprepas regelbundet även utan akut problem. Intervall styrs av instabilitet och risk, men sköra personer med omfattande behandling behöver ofta ny bedömning inom månader snarare än år.

Läkemedelsgenomgång steg för steg

1. Fastställ patientens tillstånd och behandlingsmål

Börja inte med läkemedelslistan. Börja med patienten.

Bedöm:

• grad av skörhet och förändring över tid
• gångförmåga, fall och aktiviteter i dagligt liv
• kognition, kommunikationsförmåga och eventuell beslutsoförmåga
• nutrition, viktutveckling och sväljförmåga
• blodtryck liggande och stående vid relevanta symtom
• njur- och leverfunktion
• smärta, sömn, oro, andnöd, förstoppning och miktionsbesvär
• vårdnivå, prognos och eventuell palliativ inriktning
• patientens viktigaste mål och vilka behandlingsbördor som är acceptabla.

En funktionsinriktad formulering, exempelvis att kunna förflytta sig utan yrsel eller vara vaken under dagen, är ofta mer användbar än ett isolerat laboratoriemål. Vid kognitiv svikt ska patienten involveras efter förmåga och närstående eller legal företrädare bidra utan att patientens perspektiv försvinner.

2. Genomför läkemedelsavstämning

Skapa en lista över vad patienten faktiskt använder, inte bara vad som finns i journalen. Inkludera:

• stående och vid behov ordinerade läkemedel
• receptfria preparat
• naturläkemedel och kosttillskott
• ögondroppar, inhalationer, plåster, injektioner och lokala preparat
• läkemedel som patienten låter bli att ta
• dosdispenserade läkemedel
• nyligen utsatta eller tillfälligt pausade läkemedel.

Jämför uppgifter från patient, närstående, läkemedelsförteckning, dosrecept, journal, apotek och utskrivningsinformation. Dokumentera avvikelser. Vid oklar indikation ska den ursprungliga förskrivaren eller relevanta journalanteckningar efterfrågas innan ett riskfyllt läkemedel ändras.

3. Granska varje läkemedel systematiskt

För varje preparat bör följande frågor besvaras:

4. Identifiera läkemedelsrelaterade problem

Vanliga kategorier är:

1. Läkemedel utan aktuell indikation.
2. Effekt saknas eller kan inte verifieras.
3. Dos som är för hög eller för låg.
4. Olämpligt dosintervall eller administreringssätt.
5. Kliniskt relevant läkemedelsinteraktion.
6. Läkemedel som förvärrar en annan sjukdom.
7. Biverkning som misstolkas som en ny sjukdom.
8. Förskrivningskaskad, där en biverkning behandlas med ytterligare läkemedel.
9. Bristande följsamhet eller praktiskt ogenomförbar behandling.
10. Potentiellt betydelsefull underbehandling.

Exempel på förskrivningskaskader är diuretika mot kalciumflödeshämmarutlöst ödem, laxermedel mot läkemedelsutlöst förstoppning eller inkontinensläkemedel vid diuretikaorsakade trängningar. Den primära åtgärden kan vara att ändra det utlösande läkemedlet.

5. Använd kriteriebaserade verktyg som stöd

STOPP/START version 3 omfattar 133 STOPP-kriterier för potentiellt olämplig behandling och 57 START-kriterier för möjlig underbehandling. Kriterierna täcker bland annat läkemedel vid fallrisk, antikolinerg belastning, opioider, interaktioner och saknad evidensbaserad behandling [6].

Beers-kriterierna innehåller läkemedel som vanligen bör undvikas, läkemedel som är olämpliga vid vissa sjukdomar, kombinationer med hög risk och preparat som kräver njurfunktionsanpassning. De är utvecklade för amerikansk praxis och måste anpassas till svenska läkemedel och behandlingsrekommendationer [7].

Ett kriterium betyder inte automatiskt att läkemedlet ska sättas ut. Det betyder att indikation, alternativ och risk behöver granskas. I en svensk studie var överensstämmelsen mellan två läkares STOPP/START-bedömningar svag. Omkring två tredjedelar av identifierade problem noterades endast av den ena bedömaren, vilket understryker beroendet av tillgängliga journaluppgifter och klinisk tolkning [8].

För personer med uttalad skörhet och begränsad livslängd kan STOPPFrail version 2 vara mer relevant. Verktyget innehåller 25 kriterier och betonar delat beslutsfattande och behandlingens överensstämmelse med vårdmålen [9].

6. Prioritera åtgärderna

Prioritera vanligen i följande ordning:

1. Akut farliga ordinationer och allvarliga interaktioner.
2. Läkemedel som sannolikt orsakar aktuella symtom.
3. Läkemedel utan indikation eller med tydlig duplicering.
4. Läkemedel med hög risk och låg förväntad nytta.
5. Preventiva läkemedel med lång tid till nytta.
6. Regimförenkling.
7. Korrigering av viktig underbehandling.

Ändra helst ett eller ett fåtal läkemedel åt gången i öppenvård. Flera samtidiga ändringar kan vara motiverade på sjukhus, vid akut toxicitet eller i livets slutskede, men kräver tydlig dokumentation och tät observation.

flowchart TD
A["Fastställ skörhet,<br>funktion och vårdmål"] --> B["Stäm av vad patienten<br>faktiskt använder"]
B --> C["Bedöm indikation, effekt,<br>risk, dos och genomförbarhet"]
C --> D["Identifiera biverkningar,<br>interaktioner och underbehandling"]
D --> E["Prioritera läkemedel<br>med störst nettoskada"]
E --> F["Besluta tillsammans:<br>fortsätt, ändra, pausa eller avsluta"]
F --> G["Dokumentera mål,<br>nedtrappning och ansvar"]
G --> H["Följ symtom, funktion,<br>mätvärden och abstinens"]
H -->|"Målet uppnått"| I["Behåll ny behandling<br>och uppdatera listan"]
H -->|"Försämring"| J["Bedöm orsak och överväg<br>justering eller återinsättning"]

Depreskribering

Depreskribering är en planerad minskning, utsättning eller ersättning av ett läkemedel vars risk eller börda bedöms överstiga nyttan. Det är en del av god förskrivning och ska ske under medicinskt ansvar.

I en systematisk översikt av sköra äldre omfattade evidensen endast sex studier och 657 deltagare. Interventionerna minskade antalet läkemedel och potentiellt olämpliga ordinationer. Mellan 72 och 91 procent av rekommendationerna genomfördes, utan påvisad ökning av sjukhusvård eller mortalitet, men studierna var små och heterogena [10].

I bredare äldrepopulationer är effekten på kliniska utfall osäker. En Cochraneöversikt av 38 randomiserade studier fann möjliga förbättringar i ordinationskvalitet, men låg eller mycket låg evidenssäkerhet och liten eller ingen säkerställd effekt på sjukhusinläggningar eller livskvalitet [11]. Depreskribering ska därför motiveras av den enskilda patientens risk och mål, inte av antagandet att varje minskning av läkemedelsantalet förbättrar prognosen.

Planera utsättningen

För varje läkemedel som ska ändras, dokumentera:

• skälet till åtgärden
• om läkemedlet kan avslutas direkt eller måste trappas ned
• vilket symtom eller mätvärde som ska följas
• förväntad tidsperiod för abstinens, rebound eller återkomst av grundsjukdom
• vem som följer upp och när
• när dosminskningen ska avbrytas
• kriterier för återinsättning.

Återinsättning vid tydligt symtomrecidiv är inte ett misslyckande. Den visar att behandlingen har prövats på ett kontrollerat sätt.

Dokumentation och kommunikation

Efter genomgången ska journal och läkemedelslista innehålla:

• fullständig aktuell behandling
• läkemedel som avslutats och varför
• tillfälliga pauser med planerat slutdatum
• ändrade behandlingsmål
• ansvarig för uppföljning
• information som lämnats till patient, närstående och omsorgspersonal.

Ordinationen måste kommuniceras till dosapotek, kommunal hälso- och sjukvård och andra förskrivare. En journalnotering utan uppdaterad läkemedelslista är otillräcklig.

Särskilt viktiga läkemedelsområden

Blodtryckssänkande och diuretika

Bedöm symtom och ortostatiskt blodtryck, inte bara mottagningsvärdet. Yrsel, fall, synkope, trötthet, njurfunktionsförsämring, hyponatremi och dehydrering kan motivera dosminskning. Samtidigt kan läkemedlet ha andra indikationer, exempelvis hjärtsvikt, angina, förmaksflimmer eller njurskydd, som måste värderas separat.

En Cochraneöversikt av sex studier och 1 073 deltagare visade att utsättning ökade systoliskt blodtryck med i genomsnitt 9,75 mmHg och diastoliskt med 3,5 mmHg. Evidensen var otillräcklig för säkra slutsatser om stroke, hjärtinfarkt eller mortalitet. Mellan 10,5 och 33,3 procent behövde återinsättning enligt studiernas fördefinierade kriterier [12].

Minska vanligen ett preparat i taget och följ blodtryck, puls, vikt, ödem, andfåddhet och njurfunktion utifrån indikation. Undvik att automatiskt sätta ut behandling som behövs mot symtomgivande hjärtsvikt.

Diabetesläkemedel

Hos sköra äldre är hypoglykemi ofta farligare på kort sikt än måttlig hyperglykemi. Kognitiv svikt, oregelbundet födointag, viktnedgång och njursvikt ökar risken. Behandlingen bör i första hand förebygga hypoglykemi, dehydrering och symtomgivande hyperglykemi.

En genomgång av 23 diabetesriktlinjer visade att de flesta rekommenderade HbA1c under 7,0 till 7,5 procent för friska äldre, men mindre strikta mål, vanligen upp till 8,0 till 8,5 procent, vid skörhet eller medicinsk komplexitet. Rekommendationerna varierade betydligt [13]. Ett individuellt mål krävs därför.

Prioritera omprövning av:

• sulfonureider, särskilt vid njursvikt eller tidigare hypoglykemi
• komplexa flerdosregimer med insulin
• läkemedel som driver viktnedgång hos malnutrierade eller sarkopena patienter
• behandling som patienten inte kan administrera säkert.

Förenkla om möjligt till en regim som patient eller omsorg kan genomföra. Följ glukos tätare efter dosminskning av insulin eller insulinfrisättande läkemedel.

Antikolinerga läkemedel

Antikolinerg belastning kan uppstå genom flera läkemedel med måttlig effekt, även om inget enskilt preparat verkar uppenbart olämpligt. Vanliga manifestationer är muntorrhet, förstoppning, urinretention, dimsyn, takykardi, konfusion och försämrad gång.

Det finns minst 19 publicerade skalor för antikolinerg belastning. Resultaten varierar mellan skalorna och sambanden med delirium, kognition, mortalitet och fall är inte konsekventa [14]. Skalorna är därför screeningstöd, inte diagnostiska instrument.

Randomiserade studier ger ännu mycket osäker evidens för att en generell minskning av antikolinerg belastning förbättrar kognition. En Cochraneöversikt identifierade endast tre korta studier med totalt 299 deltagare [15]. Trots detta är utsättning rimlig när ett antikolinergt läkemedel saknar tydlig nytta eller sannolikt bidrar till aktuella symtom.

Bensodiazepiner och Z-läkemedel

Dessa läkemedel kan bidra till dagtrötthet, kognitiv påverkan, fall och beroende. Vid regelbunden användning ska abrupt utsättning undvikas på grund av risk för abstinens, reboundinsomni, ångest och i svåra fall kramper.

Evidensbaserade riktlinjer rekommenderar att långsam nedtrappning erbjuds personer från 65 års ålder som använder bensodiazepinreceptoragonister mot insomni, förutsatt att obehandlad psykiatrisk eller annan sömnstörning inte förklarar behovet [16]. Nedtrappningen måste individualiseras efter preparat, behandlingstid, dos, tidigare utsättningsförsök och psykiatrisk samsjuklighet.

Förklara att tillfälligt försämrad sömn inte alltid betyder att behandlingen måste återupptas. Kombinera med sömnhygien, behandling av smärta, nokturi och depression samt, när möjligt, kognitiv beteendeterapi. Rädsla för sömnbrist och abstinens, bristande tid och uppföljning samt uppfattningen att läkemedlet är ofarligt är vanliga hinder [17].

Antipsykotiska läkemedel

Antipsykotika vid beteendemässiga och psykiska symtom vid demens ska ha ett dokumenterat målsymtom och en plan för omprövning. Sök först efter smärta, infektion, förstoppning, urinretention, sömnproblem, miljöstress och läkemedelsbiverkningar.

En riktlinje rekommenderar utsättningsförsök efter minst tre månaders behandling när symtomen stabiliserats eller när adekvat behandling saknat effekt. Gradvis nedtrappning och samtidig icke-farmakologisk plan rekommenderas [18]. Utsättning är inte lämplig utan specialistbedömning när läkemedlet behandlar schizofreni, bipolär sjukdom eller annan primär psykossjukdom.

Protonpumpshämmare

Kontrollera indikation och planerad behandlingstid. Fortsatt behandling kan vara motiverad vid exempelvis svår erosiv esofagit, recidiverande ulcussjukdom eller kvarstående hög gastrointestinal blödningsrisk.

Vid okomplicerad reflux eller dyspepsi kan dosminskning, vid behovsbehandling eller utsättningsförsök övervägas. En Cochraneöversikt fann att vid behovsbehandling minskade tablettanvändningen med cirka fyra doser per vecka men gav sämre symtomkontroll än kontinuerlig behandling [19]. Informera om möjlig övergående syrarekyl efter utsättning och erbjud en tydlig plan för symtombehandling.

Opioider och annan smärtbehandling

Obehandlad smärta kan i sig orsaka delirium, immobilitet och sömnstörning. Målet är därför inte rutinmässig opioidutsättning, utan bästa möjliga balans mellan smärtlindring och funktion.

Bedöm smärttyp, effekt på aktivitet och sömn, sedering, andningspåverkan, förstoppning, fall och njurfunktion. Undvik att tolka agitation hos en person med demens som psykiatriskt symtom innan smärta uteslutits. Jämförande studier av olika opioiders deliriumrisk är små och huvudsakligen observationella. Tramadol och petidin har associerats med högre risk, men evidensen är osäker [20].

Långvarig opioidbehandling ska inte avslutas abrupt om fysiologiskt beroende kan föreligga. Ordna samtidigt förebyggande behandling mot förstoppning när sådan är indicerad.

Antikoagulantia och trombocythämmare

Fallrisk ensam är inte ett tillräckligt skäl att avstå från antikoagulation vid förmaksflimmer. Bedöm i stället samlad risk för ischemisk stroke, tidigare blödning, njurfunktion, anemi, samtidig trombocythämning, NSAID, följsamhet och möjlighet till säker administrering.

Kontrollera särskilt dubbel eller trippel antitrombotisk behandling och om avsedd behandlingstid passerats. Vid skörhet och kort prognos krävs individuell bedömning av tid till nytta och konsekvenserna av både stroke och blödning. Beers-kriteriernas rekommendationer om val mellan antikoagulantia är amerikanskt kontextberoende och ska inte ersätta svensk produktinformation och nationell praxis [7].

Preventiva läkemedel vid begränsad prognos

När prognosen är kort bör läkemedel för primär prevention omprövas först. Fråga:

• Vilken händelse förebygger behandlingen?
• Hur stor är den absoluta nyttan för denna patient?
• Hur lång är tiden till nytta?
• Finns symtomlindrande effekt?
• Vilken börda eller risk innebär fortsatt behandling?
• Är läkemedlet förenligt med vårdens mål?

I studier av personer med högst tolv månaders förväntad livslängd var statiner, warfarin och acetylsalicylsyra bland de vanligaste preventiva läkemedlen som avslutades. Många fortsatte trots livets slutskede, och evidensen för exakt när utsättning bör ske var begränsad [21]. Beslutet ska därför inte baseras enbart på ålder eller en generell läkemedelslista.

Underbehandling och regimförenkling

En läkemedelsgenomgång får inte bli en ensidig utsättningsövning. Betydelsefull underbehandling kan gälla exempelvis smärta, förstoppning, hjärtsvikt, förmaksflimmer, osteoporos efter fragilitetsfraktur eller depression. START-kriterier kan bidra till att identifiera möjliga luckor, men även här krävs en bedömning av patientens mål, prognos och förmåga att genomföra behandlingen [6].

Förenkla behandlingen genom att:

• minska antalet doseringstillfällen
• samordna dosering med etablerade rutiner
• avsluta vid behovsordinationer som aldrig används
• undvika flera beredningsformer med samma effekt
• välja administrationssätt som patienten klarar
• begränsa onödig egenmonitorering
• använda dosdispensering när det förbättrar säkerheten, men inte som ersättning för omprövning.

Kontrollera att tabletter får delas eller krossas. Depotberedningar och enteroberedningar kräver särskild försiktighet.

Organisation, ansvar och uppföljning

Teamarbete

Läkaren ansvarar för medicinska beslut, men genomgången blir ofta bättre med klinisk farmaceut, sjuksköterska, undersköterska, fysioterapeut och närstående. Omsorgspersonal kan bidra med observationer om vakenhet, gång, sömn, avföring och faktisk läkemedelsanvändning.

Farmaceutledda insatser på särskilda boenden har i en metaanalys minskat antalet fall med i genomsnitt 0,50 per boende, medan effekten på mortalitet och sjukhusvård var varierande [22]. En farmaceutisk rekommendation måste dock integreras med patientens diagnoser, prognos och vårdmål.

Evidens för läkemedelsgenomgång

I sjukhusstudier har läkemedelsgenomgång sannolikt minskat återinläggningar, riskkvot 0,93, men haft liten eller ingen effekt på mortalitet. Effekten på livskvalitet är mycket osäker [23].

I den pragmatiska SPPiRE-studien deltog 404 äldre personer som använde i genomsnitt 17,4 läkemedel. En strukturerad läkarledd genomgång gav en liten minskning, motsvarande 0,85 läkemedel per person, men ingen säker minskning av potentiellt olämplig behandling. Endast 15 av 826 utsättningar följdes av misstänkt utsättningsreaktion [24]. Det talar för att genomgångar kan genomföras säkert, men att en enstaka insats sällan löser komplex polyfarmaci.

Uppföljningens innehåll

Uppföljningstidpunkten styrs av risk. Efter ändring av insulin, diuretika, blodtryckssänkande, antikoagulantia eller centralt verkande läkemedel kan kontroll behövas inom dagar. Efter ändring av långsiktigt preventiva läkemedel kan veckor eller månader vara rimligt.

Följ i första hand det som motiverade förändringen:

Hinder för genomförande

Äldre och närstående beskriver bland annat rädsla för försämring, positiva föreställningar om läkemedel och ett fragmenterat vårdsystem som hinder. Förtroende för läkaren, utbildning, självbestämmande och planerad uppföljning underlättar [25].

Förskrivare beskriver bristande överblick, tidsbrist, oro för utsättningsskada, osäkerhet om ansvar och ovilja att ändra en kollegas ordination. Schemalagda genomgångar, tydligt ansvar, komplett information och tillgång till farmaceutiskt eller geriatriskt stöd är viktiga möjliggörare [26].

Prognos och kvalitetsmål

Framgång ska inte mätas enbart som antal utsatta läkemedel. Relevanta utfall är:

• färre besvärande biverkningar
• bibehållen eller förbättrad funktion
• färre fall, hypoglykemier och blödningar
• bättre symtomkontroll
• lägre behandlingsbörda
• säkrare egenbehandling
• färre akutbesök och återinläggningar
• bättre överensstämmelse mellan behandling och patientens mål.

Studier specifikt hos sköra äldre är fortfarande få. Interventioner i akut och specialiserad vård förbättrar ofta ordinationskvaliteten, men det saknas högkvalitativ evidens för stora effekter på funktion, livskvalitet och mortalitet [27]. Den kliniska slutsatsen är därför inte att depreskribering alltid förbättrar prognosen, utan att skörhet kräver tätare, mer individualiserad och mer systematisk omprövning än stabil behandling hos robusta äldre.

Källor

1. Liau SJ m.fl. Medication Management in Frail Older People: Consensus Principles for Clinical Practice, Research, and Education. Journal of the American Medical Directors Association 2021. PMID: 32669236
2. Toh JJY m.fl. Prevalence and health outcomes of polypharmacy and hyperpolypharmacy in older adults with frailty: A systematic review and meta-analysis. Ageing Research Reviews 2023. PMID: 36455791
3. Parekh N m.fl. Incidence of Medication-Related Harm in Older Adults After Hospital Discharge: A Systematic Review. Journal of the American Geriatrics Society 2018. PMID: 29972591
4. Ouellet GM m.fl. Principle of rational prescribing and deprescribing in older adults with multiple chronic conditions. Therapeutic Advances in Drug Safety 2018. PMID: 30479739
5. Hart LA, Anderson GD. Methods of Estimating Kidney Function for Drug Dosing in Special Populations. Clinical Pharmacokinetics 2018. PMID: 29357102
6. O'Mahony D m.fl. STOPP/START criteria for potentially inappropriate prescribing in older people: version 3. European Geriatric Medicine 2023. PMID: 37256475
7. American Geriatrics Society Beers Criteria Update Expert Panel. American Geriatrics Society 2023 updated AGS Beers Criteria for potentially inappropriate medication use in older adults. Journal of the American Geriatrics Society 2023. PMID: 37139824
8. Parodi López N m.fl. Revisiting the inter-rater reliability of drug treatment assessments according to the STOPP/START criteria. British Journal of Clinical Pharmacology 2023. PMID: 36098258
9. Curtin D m.fl. Deprescribing in older people approaching end-of-life: development and validation of STOPPFrail version 2. Age and Ageing 2021. PMID: 32997135
10. Ibrahim K m.fl. A systematic review of the evidence for deprescribing interventions among older people living with frailty. BMC Geriatrics 2021. PMID: 33865310
11. Cole JA m.fl. Interventions to improve the appropriate use of polypharmacy for older people. Cochrane Database of Systematic Reviews 2023. PMID: 37818791
12. Reeve E m.fl. Withdrawal of antihypertensive drugs in older people. Cochrane Database of Systematic Reviews 2020. PMID: 32519776
13. Bolt J m.fl. Systematic review of guideline recommendations for older and frail adults with type 2 diabetes mellitus. Age and Ageing 2024. PMID: 39572394
14. Lisibach A m.fl. Quality of anticholinergic burden scales and their impact on clinical outcomes: a systematic review. European Journal of Clinical Pharmacology 2021. PMID: 33011824
15. Taylor-Rowan M m.fl. Anticholinergic deprescribing interventions for reducing risk of cognitive decline or dementia in older adults with and without prior cognitive impairment. Cochrane Database of Systematic Reviews 2023. PMID: 38063254
16. Pottie K m.fl. Deprescribing benzodiazepine receptor agonists: Evidence-based clinical practice guideline. Canadian Family Physician 2018. PMID: 29760253
17. Evrard P m.fl. Barriers and enablers for deprescribing benzodiazepine receptor agonists in older adults: a systematic review of qualitative and quantitative studies using the theoretical domains framework. Implementation Science 2022. PMID: 35804428
18. Bjerre LM m.fl. Deprescribing antipsychotics for behavioural and psychological symptoms of dementia and insomnia: Evidence-based clinical practice guideline. Canadian Family Physician 2018. PMID: 29358245
19. Boghossian TA m.fl. Deprescribing versus continuation of chronic proton pump inhibitor use in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017. PMID: 28301676
20. Swart LM m.fl. The Comparative Risk of Delirium with Different Opioids: A Systematic Review. Drugs & Aging 2017. PMID: 28405945
21. Narayan SW, Nishtala PS. Discontinuation of Preventive Medicines in Older People with Limited Life Expectancy: A Systematic Review. Drugs & Aging 2017. PMID: 28853000
22. Lee SWH m.fl. Pharmacist services in nursing homes: A systematic review and meta-analysis. British Journal of Clinical Pharmacology 2019. PMID: 31465121
23. Bülow C m.fl. Medication review in hospitalised patients to reduce morbidity and mortality. Cochrane Database of Systematic Reviews 2023. PMID: 36688482
24. McCarthy C m.fl. GP-delivered medication review of polypharmacy, deprescribing, and patient priorities in older people with multimorbidity in Irish primary care: A cluster randomised controlled trial. PLOS Medicine 2022. PMID: 34986166
25. Bolt J m.fl. Barriers and enablers to deprescribing of older adults and their caregivers: a systematic review and meta-synthesis. European Geriatric Medicine 2023. PMID: 37874489
26. Anderson K m.fl. Prescriber barriers and enablers to minimising potentially inappropriate medications in adults: a systematic review and thematic synthesis. BMJ Open 2014. PMID: 25488097
27. Saeed D m.fl. Interventions to improve medicines optimisation in frail older patients in secondary and acute care settings: a systematic review of randomised controlled trials and non-randomised studies. International Journal of Clinical Pharmacy 2022. PMID: 34800255