Nacksmärta och cervikal radikulopati

Sammanfattning

Nacksmärta utgår vanligen från halsryggen eller nackens mjukdelar, medan cervikal radikulopati orsakas av kompression eller irritation av en cervikal nervrot, oftast vid cervikal spondylos med foraminal förträngning eller vid diskbråck [1]. Radikulopati känns igen på nacksmärta med dermatomal utstrålning till arm eller hand, ofta tillsammans med domningar, kraftnedsättning eller reflexpåverkan [1]. Diagnosen är i första hand klinisk och stöds av överensstämmande fynd vid undersökning av sensibilitet, muskelstyrka och senreflexer samt av att Spurlings test provocerar radikulära symtom; magnetkameraundersökning används när de kliniska fynden inte stämmer överens, vid röda flaggor eller när kirurgi övervägs [1,2]. Gångstörning, fumlighet i händerna, hyperreflexi, klonus eller påverkan på urinblåsa eller tarm talar för samtidig ryggmärgspåverkan (cervikal myelopati) och motiverar skyndsam magnetkameraundersökning av halsryggen [3,4]. Akut diskrelaterad radikulopati har ett gynnsamt naturalförlopp och förbättras oftast inom fyra till sex månader; konservativ behandling är därför förstahandsval, medan kirurgi övervägs vid terapiresistent eller svår smärta trots minst sex till tolv veckors konservativ behandling och vid svåra eller progredierande neurologiska bortfall [1,5].

Definitioner och klinisk avgränsning

Nacksmärta är ett symtom med många orsaker och avgränsas här som smärta i nackregionen som utgår från halsryggens leder, diskar, ligament eller muskulatur. Cervikal radikulopati är ett neurologiskt tillstånd där ledningen i en cervikal nervrot är störd till följd av kompression eller inflammation, vilket ger sensoriskt bortfall (domning), motoriskt bortfall (svaghet) eller nedsatta reflexer i den drabbade rotens dermatom och myotom [2].

Radikulopati ska skiljas från radikulär smärta. Radikulär smärta uppkommer genom ektopiska urladdningar från en dorsalrot eller dess ganglion och beskrivs typiskt som skjutande, elektrisk eller huggande, medan radikulopati definieras av objektivt ledningsbortfall (domning, svaghet eller reflexnedsättning). Blandade bilder är vanliga: radikulär smärta och radikulopati förekommer ofta samtidigt [2]. Det finns inga allmänt vedertagna diagnostiska kriterier, och diagnosen ställs på sammanvägning av anamnes, klinisk undersökning och vid behov bilddiagnostik [1].

De vanligaste orsakerna är cervikal spondylos (degenerativa förändringar med osteofyter och foraminal stenos) och cervikalt diskbråck; diskbråck svarar för endast omkring 22 % av fallen, medan spondylos dominerar hos äldre [1]. Mindre vanliga orsaker är tumör, trauma, synovialcystor och infektion [1].

Epidemiologi och riskfaktorer

Populationsbaserade data är begränsade. Den mest citerade studien (Rochester, Minnesota) anger en genomsnittlig årlig incidens på 83,2 per 100 000 personer, med 107,3 per 100 000 för män och 63,5 per 100 000 för kvinnor och en topp i femte decenniet [1]. Incidensen är alltså högre hos män än hos kvinnor. Cervikalt diskbråck som orsak till radikulopati har en lägre incidens, omkring 18,6 per 100 000, med en topp i sjätte decenniet [5].

Den mest drabbade nivån är C7-roten (diskbråck C6–C7), följd av C6-roten (C5–C6) och C8-roten (C7–T1) [5]. Diskbråck står för endast omkring en femtedel av fallen, medan degenerativ spondylos med foraminal förträngning dominerar, särskilt hos äldre [1].

Kända riskfaktorer för cervikalt diskbråck och radikulopati är manligt kön, rökning, tunga lyft (tungt kroppsarbete med lyft över cirka 11 kg) och arbete med vibrerande utrustning eller fordon [5,6].

Etiologi och patofysiologi

Smärtgeneratorer i halsryggen och omgivande vävnader

Nacksmärta utgår vanligen från sjukliga förändringar i halsryggen eller nackens mjukdelar. Smärtan provoceras ofta av rörelse och kan vara förenad med lokal ömhet och inskränkt rörlighet. Den bakomliggande orsaken kan vara mekanisk, degenerativ, traumatisk, infektiös eller malign [1]. Även inflammatorisk ledsjukdom och neuromuskulär sjukdom kan ligga bakom symtomen.

Halsryggens rörelse fördelas mellan övre och nedre segment. Ungefär hälften av flexion, extension och rotation sker i atlantoaxialleden C1–C2 och hälften i den subaxiala halsryggen C3–C7. Patologi på olika nivåer kan därför ge skilda mönster av rörelseinskränkning och smärtprovokation. Muskelspänning och rörelseundvikande kan uppträda som reaktion på smärtan, men innebär inte i sig att orsaken är muskulär.

Occipital huvudvärk kan förekomma vid nacksmärta. Smärta från plexus brachialis, skuldran eller perifera nerver kan samtidigt uppfattas som cervikalt utlöst, trots att smärtgeneratorn ligger mer distalt.

Nervrotspåverkan vid cervikal radikulopati

Den neuropatiska komponenten vid cervikal radikulopati uppkommer genom kompression eller irritation av en cervikal spinalnerv eller nervrot [1]. Viktiga strukturella orsaker är:

• diskbråck
• ligamenthypertrofi
• benpålagringar eller hypertrofi i facettleder
• cervikal spondylos med foraminal förträngning
• annan expansiv eller destruktiv patologi som påverkar nervstrukturerna

Vid diskrelaterad radikulopati påverkar diskpatologin nervroten så att smärta kan fortledas från halsryggen ut i armen eller handen. Smärtutbredningen följer ofta ett dermatom och kan åtföljas av sensoriska symtom, motorisk svaghet eller reflexpåverkan beroende på vilken nervrot som engageras.

Diskrelaterad akut radikulopati har ofta ett gynnsamt naturligt förlopp, och många patienter förbättras utan specifik behandling [1]. Vid cervikal spondylos är mekanismen i stället kompression genom benpålagringar och foraminal förträngning. Denna påverkan kan vara mer bestående och kan progrediera, vilket motiverar uppföljning av neurologisk funktion [1].

Ryggmärgspåverkan

Patologin kan omfatta ryggmärgen i stället för, eller samtidigt med, en enskild nervrot. Degenerativ cervikal myelopati är den vanligaste orsaken till ryggmärgsdysfunktion hos vuxna och uppstår vid kronisk kompression av ryggmärgen till följd av spondylos, diskdegeneration, ossifikation av bakre longitudinella ligamentet eller hypertrofi av ligamentum flavum [3]. Detta ger en annan patofysiologi än isolerad radikulopati, med påverkan på långa motoriska och sensoriska bansystem [3].

Följden kan bli centralmotoriska tecken, hyperreflexi, klonus, spasticitet, nedsatt proprioception, koordinationssvårigheter och gånginstabilitet [3]. Elektriska smärtförnimmelser nedför ryggraden eller ut i extremiteterna vid nackflexion (Lhermittes tecken) talar för underliggande cervikal ryggmärgspatologi. Handfumlighet, förlorad handkoordination och svårigheter att knäppa knappar är tidiga symtom, medan påverkan på urinblåsa eller tarm är ovanligt och tecken på svår ryggmärgsskada [3]. Nackrotspatienter med samtidig ryggmärgskompression på magnetkamera löper ökad risk att utveckla myelopati och bör informeras om detta [4].

Icke-degenerativa orsaker

Infektion och malignitet är särskilt viktiga etiologier eftersom de kan angripa kotpelaren, mjukdelarna eller nervstrukturerna och leda till både lokal smärta och neurologiska bortfall [1]. Trauma kan orsaka fraktur eller instabilitet med sekundär påverkan på nervrötter eller ryggmärg. Dessa mekanismer skiljer sig från vanlig disk- eller spondylosrelaterad smärta och innebär potentiellt farlig strukturell sjukdom.

Symtom och neurologiska bortfall

Smärtans karaktär och utbredning

Kartlägg smärtans debut, intensitet, lokalisation och påverkan på dagliga aktiviteter. Patienten kan beskriva smärtan som dov, skarp, elektrisk, huggande eller krampartad. Efterfråga vilka rörelser och aktiviteter som förvärrar respektive lindrar besvären. Nackrörelser kan provocera smärtan och leda till rörelserädsla eller skyddande muskelspänning.

Utstrålning mot nackregionen, bakhuvudet, skulderpartiet, armen eller handen talar för att neurologisk påverkan behöver övervägas. Radikulär armsmärta följer typiskt ett dermatom, men den exakta utbredningen varierar mellan nervrötterna. Be patienten peka ut hela smärtstråket och ange om besvären omfattar stickningar, domningar eller elektriska stötar.

Symtom som ska efterfrågas aktivt

Neurologiska symtom framkommer inte alltid spontant. Fråga särskilt om:

• domningar eller stickningar i armar, händer eller andra extremiteter
• kraftnedsättning i arm eller hand
• fumlighet i händerna
• förändrad handstil
• svårigheter att knäppa knappar
• ostadig gång eller balanssvårigheter
• sadelparestesier
• urin- eller avföringsinkontinens

Fumlighet, gångstörning och påverkan på blåsa eller tarm är inte typiska isolerade nervrotssymtom. Sådana uppgifter ska väcka misstanke om ryggmärgspåverkan eller annan neurologisk sjukdom.

Nervrotsspecifika fynd

Undersök sensibilitet, muskelstyrka och senreflexer systematiskt och jämför höger och vänster sida. Följande mönster kan hjälpa till att lokalisera den påverkade nervroten:

Fynden behöver inte vara fullständiga. Symtomens utbredning ska därför värderas tillsammans med objektiv sensibilitetsnedsättning, kraftnedsättning och reflexpåverkan.

Tecken på nervrots- och ryggmärgspåverkan

Spurlings test används för att provocera cervikal radikulär smärta. Patientens nacke extenderas, roteras och lateralflekteras mot den symtomatiska sidan, varefter ett axiellt tryck anbringas över huvudet. Testet är positivt om det utlöser eller förvärrar radikulära symtom i övre extremiteten. Testet har hög specificitet men lägre sensitivitet, vilket innebär att ett positivt test talar starkt för radikulopati medan ett negativt test inte utesluter tillståndet [1,2].

Lhermittes tecken framkallas genom försiktig flexion av nacken. Om elektrisk smärta ned längs ryggraden eller ut i extremiteterna återskapas, talar det för bakomliggande sjuklig förändring i halsryggen och särskilt för ryggmärgspåverkan [3].

Vid misstanke om ryggmärgspåverkan ska även övre motorneurontecken eftersökas:

• Positivt Hoffmanns tecken, med ofrivillig flexion och adduktion av tumme och pekfinger när undersökaren snärtar mot långfingrets distala falang.
• Fler än tre klonusslag i fotleden vid snabb dorsalflexion och kvarhållet tryck.
• Oförmåga att genomföra tandemgång på rak linje.

Balanssvårigheter under tandemgång kan återspegla störning av proprioception, koordination eller kraft. Kombinationen av gångstörning, handfumlighet, hyperreflexi eller andra övre motorneurontecken (positivt Hoffmanns tecken, klonus, spasticitet, positivt Babinskis tecken) ska väcka misstanke om ryggmärgskompression [3]. Progredierande motoriskt bortfall är ett särskilt allvarligt fynd och ska dokumenteras noggrant vid varje klinisk bedömning.

Röda flaggor och differentialdiagnoser

De flesta patienter med nacksmärta och cervikal radikulopati har ett godartat tillstånd, men vissa anamnestiska och kliniska fynd talar för allvarlig bakomliggande sjukdom och ska föranleda skyndsam eller akut handläggning. Syftet med att identifiera röda flaggor är att fånga ryggmärgspåverkan, fraktur eller instabilitet, infektion och malignitet, som alla kräver riktad bilddiagnostik och specialistbedömning [1].

Röda flaggor

Nackrotssymtom med samtidig ryggmärgskompression på bilddiagnostik innebär förhöjd risk för utveckling av myelopati; patienten ska informeras om detta och följas kliniskt, och vid tecken på myelopati handläggas därefter [4].

Differentialdiagnoser

Radikulär armsmärta ska skiljas från somatiskt refererad smärta och från perifera nervlesioner, skulderpatologi och plexuspåverkan. Nyckeln är att jämföra smärtans utbredning med objektiva sensoriska, motoriska och reflexmässiga fynd samt att väga in förlopp och provocerande faktorer [1]. Vanliga tillstånd som kan efterlikna cervikal radikulopati sammanfattas nedan.

Cervikal radikulopati kan också ge främre bröstsmärta hos omkring 18 % av patienterna, som då ska skiljas från kardiell smärta [1].

Klinisk undersökning och bilddiagnostik

Diagnosen cervikal radikulopati är i grunden klinisk och bygger på anamnes och neurologisk undersökning; bilddiagnostik och neurofysiologi bekräftar nivån och utesluter differentialdiagnoser. Anamnes och klinisk undersökning ensamma räcker för diagnosen i över 75 % av fallen [6].

Klinisk undersökning

Undersök systematiskt kraft (graderat 0–5 enligt Medical Research Council), sensibilitet och senreflexer, och jämför höger och vänster sida för att lokalisera den drabbade roten via dermatom och myotom [1]. Bedöm alltid gång, tandemgång och övre motorneurontecken för att fånga samtidig myelopati [3].

Provokationstesterna har olika profil, och två eller flera positiva test ökar den diagnostiska säkerheten [1]:

Mönstret innebär att test med hög specificitet (Spurling, distraktion, Valsalva) bekräftar diagnosen när de är positiva, medan ULNT med sin höga sensitivitet främst används för att utesluta radikulopati [1]. I en metaanalys hade Spurlings test en specificitet på 0,84 till 1,00, och kombinationen av fyra ULNT en poolad sensitivitet på 0,97 med negativ sannolikhetskvot 0,06, det vill säga ett starkt negativt prediktivt värde när alla är negativa [2]. En valideringsstudie av en klinisk beslutsregel med tre test (Spurlings test, skulderabduktionstest och minst två av fyra positiva ULNT) visade att tre positiva test bekräftade radikulopati och inget positivt test uteslöt den [8]. Spurlings test och skulderabduktionstest kan dessutom skilja akut från kronisk radikulopati [7].

Bilddiagnostik

Magnetkameraundersökning är förstahandsmetod eftersom den icke-invasivt avbildar disk, nervrot och ryggmärg direkt [1]. Slätröntgen, inklusive oblika projektioner för att bedöma foramina, används som screening vid frågeställning om fraktur, instabilitet eller deformitet men har låg sensitivitet [1]. Datortomografi är bra för benig patologi (osteofyter, foraminal stenos, ossifikation av bakre longitudinella ligamentet), och datortomografi med myelografi ökar den diagnostiska noggrannheten till omkring 96 % [1].

Degenerativa förändringar är vanliga även hos besvärsfria personer, och magnetkamerafynd ger ett betydande antal falskt positiva. Radiologiska fynd ska därför alltid korreleras mot symtom och neurologiska bortfall [1,3]. Bilddiagnostik är främst indicerad när besvären inte förbättras, vid röda flaggor eller när kirurgi eller nervrotsinjektion planeras.

Neurofysiologi

Elektromyografi och nervledningsundersökning har hög specificitet, nära 100 %, men endast måttlig sensitivitet på 50 till 71 %, och används för att utesluta perifer neuropati och bekräfta rotnivå när de kliniska fynden är oklara [9]. Undersökningen kan datera lesionen: akuta lesioner ger denervationspotentialer med nedsatt rekrytering men bevarad morfologi, medan kroniska lesioner visar ombyggda motorenhetspotentialer [9]. Denervationsfynd kan saknas de första tre veckorna efter symtomdebut, och elektromyografi och magnetkamera är komplementära snarare än utbytbara [1].

Konservativ behandling och kirurgiska indikationer

Behandlingens mål är att lindra smärta, återställa neurologisk funktion, förebygga återfall och möjliggöra återgång till daglig aktivitet. Eftersom naturalförloppet oftast är gynnsamt är konservativ behandling förstahandsval, och 75 till 90 % av patienterna förbättras utan kirurgi [1,6].

Konservativ behandling

Patienten ska få information om att förloppet vanligen är godartat, och tillåtas fortsätta med dagliga aktiviteter så långt smärtan medger [10]. Smärtlindring ges stegvis, vanligen med paracetamol med eller utan NSAID och vid behov opioider under kort tid [10]. Korttidsbehandling med perorala glukokortikoider har visst stöd, medan evidensen för övrig peroral medicinering är begränsad [1].

I en randomiserad studie av patienter med nydebuterad (mindre än en månad) radikulopati gav en halvhård halskrage med vila i tre till sex veckor, eller fysioterapi med hemträning i sex veckor, en signifikant större smärtlindring än att avvakta; efter sex veckor motsvarade skillnaden omkring 12 mm på en 100 mm visuell analog skala [10]. Handledd och hembaserad träning har stöd, medan multimodal rehabilitering vid längre duration ger små eller obetydliga tilläggseffekter, och evidensen för traktion, massage och manipulation är svag [1,11].

Cervikal epidural eller nervrotsnära steroidinjektion kan övervägas hos patienter som inte svarat på fyra till sex veckors annan konservativ behandling. Evidensen är god vid diskbråck och begränsad vid spondylos; injektionerna är relativt säkra men kan i sällsynta fall ge durapunktion, epiduralt hematom, nervrotsskada eller ryggmärgsinfarkt [1]. Att lägga till multimodal rehabilitering utöver epidural steroidinjektion ger likartat utfall som injektionen ensam [11].

Kirurgiska indikationer

Kirurgi övervägs vid terapiresistent eller återkommande arm- och nacksmärta trots adekvat konservativ behandling i minst sex till tolv veckor, eller vid svåra eller progredierande neurologiska bortfall [1]. Vid diskbråcksorsakad radikulopati anges ofta cirka sex månaders kvarstående, behandlingsresistenta symtom som relativ operationsindikation [5]. Absolut indikation är progredierande neurologiskt bortfall med myelopati eller kauda equina-syndrom, och akut uttalat bortfall med tydligt strukturellt korrelat kräver skyndsam kirurgi [5,6]. En förutsättning för kirurgi är överensstämmelse mellan symtom, neurologiska fynd och bilddiagnostik.

Vid samtidig degenerativ cervikal myelopati rekommenderas kirurgisk dekompression vid måttlig till svår myelopati (stark rekommendation), medan lindrig myelopati kan handläggas med kirurgi eller ett strukturerat rehabiliteringsprogram med noggrann uppföljning [4].

De vanligaste ingreppen är [1,12]:

• Främre cervikal diskektomi med fusion (ACDF) betraktas som standardingrepp; omkring 88 % av patienterna blir funktionellt och neurologiskt nöjda. Komplikationer omfattar sväljningsbesvär, heshet och degeneration i angränsande segment (omkring 2,9 % per år, 25,6 % efter tio år).
• Cervikal diskprotes bevarar rörligheten i segmentet och kan minska risken för degeneration i angränsande nivå.
• Bakre cervikal foraminotomi undviker fusion och bevarar rörlighet; ingreppet ger nöjaktigt resultat hos omkring 90 % med en reoperationsfrekvens kring 6 %, och lämpar sig särskilt vid lateralt diskbråck och vid bevarad cervikal lordos.

Valet av ingrepp individualiseras utifrån patofysiologi, nivå, sagittal balans och tidigare kirurgi [12].

Prognos, rehabilitering och uppföljning

Prognos

Naturalförloppet vid cervikal radikulopati är övervägande gynnsamt. I en långtidsuppföljning (2 till 19 år) var 43,1 % helt symtomfria, 29,4 % hade lindriga eller intermittenta besvär och 27,5 % hade kvarstående eller förvärrade symtom; ingen patient utvecklade progredierande bortfall eller myelopati [1]. Betydande förbättring inträffar oftast inom fyra till sex månader, medan fullständig återhämtning kan ta upp till två till tre år, och återfall förekommer hos omkring en femtedel men är då vanligen lindrigare än det första insjuknandet [1]. I en annan sammanställning hade cirka 45 % endast en smärtepisod utan recidiv, 30 % lindriga besvär och 25 % kvarstående besvär, med tid till full återhämtning på 24 till 36 månader [5].

Faktorer som talar för sämre prognos är längre symtomduration, avsaknad av parestesier, hög nacksmärtintensitet vid debut, hög funktionsnedsättning vid start och nedsatt aktiv rörlighet på den symtomatiska sidan [12].

Rehabilitering

Rehabiliteringen bör inledas tidigt med bibehållen aktivitet så långt smärtan medger [10]. Handledd och hembaserad träning för att stärka djup och ytlig nackmuskulatur samt nervmobiliserande övningar utgör grunden [1,10]. Multimodal rehabilitering med träning, utbildning och kognitivt förhållningssätt ger små tilläggseffekter, men leder i utvalda fall till likartat utfall som kirurgi kombinerad med nackträning [11].

Klinisk uppföljning

Följ smärta och neurologisk funktion och gör om den neurologiska undersökningen för att fånga progress. Vid nydebuterade besvär är en avvaktande hållning rimlig de första veckorna med ny bedömning om förbättring uteblir [10]. Vid varje besök ska tecken på ryggmärgspåverkan efterfrågas och undersökas (gångförmåga, handfunktion, hyperreflexi, klonus, Hoffmanns tecken), eftersom myelopati kräver annan handläggning [3]. Progredierande neurologiskt bortfall eller nytillkomna myelopatitecken ska föranleda skyndsam förnyad bilddiagnostik och kirurgisk bedömning [4].

Källor

1. Kang KC, Lee HS, Lee JH. Cervical Radiculopathy Focus on Characteristics and Differential Diagnosis. Asian Spine Journal 2020. PMID: 33373515
2. Thoomes EJ m.fl. Diagnostic accuracy of physical examination tests for painful cervical radiculopathy: update of a systematic review and meta-analysis. BMC Musculoskeletal Disorders 2026. PMID: 41680685
3. Lannon M, Kachur E. Degenerative Cervical Myelopathy: Clinical Presentation, Assessment, and Natural History. Journal of Clinical Medicine 2021. PMID: 34441921
4. Fehlings MG m.fl. A Clinical Practice Guideline for the Management of Patients With Degenerative Cervical Myelopathy: Recommendations for Patients With Mild, Moderate, and Severe Disease and Nonmyelopathic Patients With Evidence of Cord Compression. Global Spine Journal 2017. PMID: 29164035
5. Yoon WW, Koch J. Herniated discs: when is surgery necessary? EFORT Open Reviews 2021. PMID: 34267943
6. Bhaganagare AS m.fl. Management of cervical monoradiculopathy due to prolapsed intervertebral disc, an institutional experience. Journal of Craniovertebral Junction & Spine 2017. PMID: 28694597
7. Ghasemi M m.fl. The value of provocative tests in diagnosis of cervical radiculopathy. Journal of Research in Medical Sciences 2013. PMID: 23961282
8. Grondin F m.fl. An independent validation of a clinical prediction rule for the diagnosis of cervical radiculopathy with radicular pain. Brazilian Journal of Physical Therapy 2026. PMID: 42070317
9. Gonçalves LI, de Oliveira PH, Baima JPS. Cervical radiculopathy for neurologists: the role of electrodiagnosis. Arquivos de Neuro-Psiquiatria 2025. PMID: 41314639
10. Kuijper B m.fl. Cervical collar or physiotherapy versus wait and see policy for recent onset cervical radiculopathy: randomised trial. The BMJ 2009. PMID: 19812130
11. Mallard F m.fl. Effectiveness of multimodal rehabilitation interventions for management of cervical radiculopathy in adults: an updated systematic review from the Ontario Protocol for Traffic Injury Management (OPTIMa) Collaboration. Journal of Rehabilitation Medicine 2022. PMID: 35797062
12. Kang KC, Jang TS, Jung CH. Cervical Radiculopathy: Focus on Factors for Better Surgical Outcomes and Operative Techniques. Asian Spine Journal 2022. PMID: 36599372