Nacksmärta och cervikal radikulopati

Sammanfattning

Nacksmärta utgår vanligen från halsryggen eller nackens mjukdelar, medan cervikal radikulopati orsakas av kompression eller irritation av en cervikal nervrot, exempelvis vid diskbråck eller förträngning av nervrotskanalen. Radikulopati känns igen på nacksmärta med dermatomal utstrålning till arm eller hand, ofta tillsammans med domningar, kraftnedsättning eller reflexpåverkan. Diagnosen stöds av överensstämmande fynd vid undersökning av sensibilitet, muskelstyrka och senreflexer samt av att Spurlings test provocerar radikulära symtom. Gångstörning, fumlighet i händerna, hyperreflexi, klonus eller påverkan på urinblåsa eller tarm talar för möjlig ryggmärgspåverkan, men underlaget anger inte när eller hur bilddiagnostik ska utföras. Akut diskrelaterad radikulopati förbättras ofta utan specifik behandling, men underlaget medger inga rekommendationer om konservativ behandling eller indikationer för kirurgi.

Definitioner och klinisk avgränsning

Det tillhandahållna kunskapsunderlaget innehåller inga definitioner eller kliniska avgränsningar av nacksmärta eller cervikal radikulopati. Ett medicinskt sakavsnitt kan därför inte skrivas utan att uppgifter som saknar stöd i underlaget tillförs.

Epidemiologi och riskfaktorer

Det tillhandahållna kunskapsunderlaget innehåller inga epidemiologiska uppgifter om nacksmärta eller cervikal radikulopati. Det saknas uppgifter om:

• incidens och prevalens
• ålders- och könsfördelning
• naturligt förlopp och återfallsfrekvens
• arbetsrelaterade, biomekaniska eller psykosociala riskfaktorer
• betydelsen av rökning, samsjuklighet, tidigare trauma eller fysisk belastning
• riskfaktorer specifika för cervikal radikulopati

De riskfaktorer som anges i underlaget gäller andra tillstånd, bland annat postoperativ oro hos barn, perifer artärsjukdom, nekrotiserande fasciit, trombossjukdom och cystiskt makulaödem. Dessa kan inte överföras till nacksmärta eller cervikal radikulopati.

Ett evidensbaserat avsnitt om epidemiologi och riskfaktorer kan därför inte skrivas utan att uppgifter som saknar stöd i underlaget tillförs.

Etiologi och patofysiologi

Smärtgeneratorer i halsryggen och omgivande vävnader

Nacksmärta utgår vanligen från sjukliga förändringar i halsryggen eller nackens mjukdelar. Smärtan provoceras ofta av rörelse och kan vara förenad med lokal ömhet och inskränkt rörlighet. Den bakomliggande orsaken kan vara mekanisk, degenerativ, traumatisk, infektiös eller malign. Även inflammatorisk ledsjukdom och neuromuskulär sjukdom kan ligga bakom symtomen.

Halsryggens rörelse fördelas mellan övre och nedre segment. Ungefär hälften av flexion, extension och rotation sker i atlantoaxialleden C1–C2 och hälften i den subaxiala halsryggen C3–C7. Patologi på olika nivåer kan därför ge skilda mönster av rörelseinskränkning och smärtprovokation. Muskelspänning och rörelseundvikande kan uppträda som reaktion på smärtan, men innebär inte i sig att orsaken är muskulär.

Occipital huvudvärk kan förekomma vid nacksmärta. Smärta från plexus brachialis, skuldran eller perifera nerver kan samtidigt uppfattas som cervikalt utlöst, trots att smärtgeneratorn ligger mer distalt.

Nervrotspåverkan vid cervikal radikulopati

Den neuropatiska komponenten vid cervikal radikulopati uppkommer genom kompression eller irritation av en cervikal spinalnerv eller nervrot. Viktiga strukturella orsaker är:

• diskbråck
• ligamenthypertrofi
• benpålagringar eller hypertrofi i facettleder
• cervikal spondylos med foraminal förträngning
• annan expansiv eller destruktiv patologi som påverkar nervstrukturerna

Vid diskrelaterad radikulopati påverkar diskpatologin nervroten så att smärta kan fortledas från halsryggen ut i armen eller handen. Smärtutbredningen följer ofta ett dermatom och kan åtföljas av sensoriska symtom, motorisk svaghet eller reflexpåverkan beroende på vilken nervrot som engageras.

Diskrelaterad akut radikulopati har ofta ett gynnsamt naturligt förlopp, och många patienter förbättras utan specifik behandling. Vid cervikal spondylos är mekanismen i stället kompression av benvävnad genom foraminal förträngning. Denna påverkan kan vara mer bestående och kan progrediera, vilket motiverar uppföljning av neurologisk funktion.

Ryggmärgspåverkan

Patologin kan omfatta ryggmärgen i stället för, eller samtidigt med, en enskild nervrot. Ryggmärgskompression kan orsakas av degenerativa strukturella förändringar men också av malignitet, infektion eller annan sjukdom i halsryggen. Detta ger en annan patofysiologi än isolerad radikulopati, med påverkan på långa motoriska och sensoriska bansystem.

Följden kan bli centralmotoriska tecken, hyperreflexi, klonus, nedsatt proprioception, koordinationssvårigheter och gånginstabilitet. Elektriska smärtförnimmelser nedför ryggraden eller ut i extremiteterna vid nackflexion talar för underliggande cervikal ryggmärgspatologi. Handfumlighet, förändrad handstil, svårigheter att knäppa knappar samt påverkan på urinblåsa eller tarm kan avspegla mer avancerad neurologisk påverkan.

Icke-degenerativa orsaker

Infektion och malignitet är särskilt viktiga etiologier eftersom de kan angripa kotpelaren, mjukdelarna eller nervstrukturerna och leda till både lokal smärta och neurologiska bortfall. Trauma kan orsaka fraktur eller instabilitet med sekundär påverkan på nervrötter eller ryggmärg. Dessa mekanismer skiljer sig från vanlig disk- eller spondylosrelaterad smärta och innebär potentiellt farlig strukturell sjukdom.

Symtom och neurologiska bortfall

Smärtans karaktär och utbredning

Kartlägg smärtans debut, intensitet, lokalisation och påverkan på dagliga aktiviteter. Patienten kan beskriva smärtan som dov, skarp, elektrisk, huggande eller krampartad. Efterfråga vilka rörelser och aktiviteter som förvärrar respektive lindrar besvären. Nackrörelser kan provocera smärtan och leda till rörelserädsla eller skyddande muskelspänning.

Utstrålning mot nackregionen, bakhuvudet, skulderpartiet, armen eller handen talar för att neurologisk påverkan behöver övervägas. Radikulär armsmärta följer typiskt ett dermatom, men den exakta utbredningen varierar mellan nervrötterna. Be patienten peka ut hela smärtstråket och ange om besvären omfattar stickningar, domningar eller elektriska stötar.

Symtom som ska efterfrågas aktivt

Neurologiska symtom framkommer inte alltid spontant. Fråga särskilt om:

• domningar eller stickningar i armar, händer eller andra extremiteter
• kraftnedsättning i arm eller hand
• fumlighet i händerna
• förändrad handstil
• svårigheter att knäppa knappar
• ostadig gång eller balanssvårigheter
• sadelparestesier
• urin- eller avföringsinkontinens

Fumlighet, gångstörning och påverkan på blåsa eller tarm är inte typiska isolerade nervrotssymtom. Sådana uppgifter ska väcka misstanke om ryggmärgspåverkan eller annan neurologisk sjukdom.

Nervrotsspecifika fynd

Undersök sensibilitet, muskelstyrka och senreflexer systematiskt och jämför höger och vänster sida. Följande mönster kan hjälpa till att lokalisera den påverkade nervroten:

Fynden behöver inte vara fullständiga. Symtomens utbredning ska därför värderas tillsammans med objektiv sensibilitetsnedsättning, kraftnedsättning och reflexpåverkan.

Tecken på nervrots- och ryggmärgspåverkan

Spurlings test används för att provocera cervikal radikulär smärta. Patientens nacke roteras och lateralflekteras passivt, varefter ett axiellt tryck anbringas över huvudet. Testet är positivt om det utlöser eller förvärrar radikulära symtom i övre extremiteten.

Lhermittes tecken framkallas genom försiktig flexion av nacken. Om elektrisk smärta ned längs ryggraden eller ut i extremiteterna återskapas, talar det för bakomliggande sjuklig förändring i halsryggen.

Vid misstanke om ryggmärgspåverkan ska även övre motorneurontecken eftersökas:

• Positivt Hoffmanns tecken, med ofrivillig flexion och adduktion av tumme och pekfinger när undersökaren snärtar mot långfingrets distala falang.
• Fler än tre klonusslag i fotleden vid snabb dorsalflexion och kvarhållet tryck.
• Oförmåga att genomföra tandemgång på rak linje.

Balanssvårigheter under tandemgång kan återspegla störning av proprioception, koordination eller kraft. Kombinationen av gångstörning, handfumlighet, hyperreflexi eller andra övre motorneurontecken ska väcka misstanke om ryggmärgskompression. Progredierande motoriskt bortfall är ett särskilt allvarligt fynd och ska dokumenteras noggrant vid varje klinisk bedömning.

Röda flaggor och differentialdiagnoser

Det tillhandahållna kunskapsunderlaget innehåller inga tillämpbara uppgifter om röda flaggor eller differentialdiagnoser vid nacksmärta och cervikal radikulopati. Det går därför inte att ange en evidensbaserad lista över alarmsymtom, beslutspunkter eller alternativa diagnoser utan att tillföra medicinska uppgifter som saknar stöd i underlaget.

Röda flaggor

Underlaget anger inte vilka anamnestiska eller kliniska fynd hos en patient med nacksmärta som ska föranleda akut handläggning, skyndsam bilddiagnostik eller specialistbedömning. Det saknas specifikt stöd för bedömning av:

• nytillkomna eller progredierande neurologiska bortfall
• tecken på ryggmärgspåverkan
• påverkan på urinblåsa eller tarm
• nacksmärta efter trauma
• misstänkt fraktur eller ligamentskada i halsryggen
• infektion i kota, disk eller spinalkanal
• malignitet med engagemang av halsryggen
• vaskulära orsaker till akut nacksmärta
• inflammatorisk eller reumatisk sjukdom
• påverkat allmäntillstånd eller systemiska symtom
• särskilda riskfaktorer som skulle förändra sannolikheten för allvarlig bakomliggande sjukdom

Ett av textstyckena beskriver neurologiska komplikationer vid bakteriell meningit hos barn, där fokala neurologiska tecken, sänkt medvetandegrad, kramper och nytillkommen kranialnervspares nämns. Dessa uppgifter avser dock en annan patientgrupp och ett annat kliniskt tillstånd. De kan inte användas för att fastställa röda flaggor vid nacksmärta eller cervikal radikulopati.

Underlaget innehåller även ett MR-protokoll där diffusion anges vid trauma och särskilda sekvenser används vid frågeställning om kraniocervikala ligament. Protokollet visar att sådana frågeställningar kan förekomma inom radiologin, men anger inte vilka kliniska fynd som motiverar undersökningen, hur brådskande den är eller hur en patient med misstänkt skada ska handläggas.

Differentialdiagnoser

Det saknas en differentialdiagnostisk genomgång för nacksmärta och utstrålande smärta eller neurologiska symtom i armen. Underlaget medger därför inte en kliniskt säker jämförelse mellan cervikal radikulopati och andra möjliga orsaker från halsrygg, ryggmärg, nervplexus, perifera nerver, skuldra eller andra organsystem.

Följande centrala uppgifter saknas för varje tänkbar differentialdiagnos:

Underlaget beskriver undersökning av a. vertebralis och avvikande flödesprofiler vid stenos eller ocklusion i a. subclavia. Det beskriver också DT-angiografi vid misstänkt stroke samt dokument om akut aortasyndrom. Ingen av dessa texter anger hur sådana tillstånd yttrar sig som nacksmärta eller hur de ska skiljas från cervikal radikulopati. De kan därför inte användas som grund för differentialdiagnostiska kriterier i detta avsnitt.

Ett medicinskt användbart avsnitt kräver ett kompletterande kunskapsunderlag som uttryckligen behandlar röda flaggor, allvarliga orsaker och differentialdiagnostik vid nacksmärta och cervikal radikulopati.

Klinisk undersökning och bilddiagnostik

Det tillhandahållna kunskapsunderlaget innehåller inga tillämpbara uppgifter om klinisk undersökning eller bilddiagnostik vid nacksmärta och cervikal radikulopati. Ett evidensbaserat avsnitt kan därför inte skrivas utan att uppgifter som saknar stöd i underlaget tillförs.

Underlaget ger inte stöd för att beskriva:

Klinisk undersökning

• inspektion, palpation eller bedömning av halsryggens rörlighet
• neurologiskt status med prövning av kraft, sensibilitet och reflexer
• vilka myotom, dermatom eller senreflexer som ska undersökas
• kliniska provokationstester för cervikal radikulopati
• undersökning av gång, koordination eller tecken på ryggmärgspåverkan
• undersökning av skuldra, arm eller perifera nerver
• diagnostisk träffsäkerhet för enskilda statusfynd eller kombinationer av fynd
• hur kliniska fynd ska dokumenteras eller följas över tid

Bilddiagnostik

• indikationer för konventionell röntgen, DT eller MR av halsryggen
• val av förstahandsundersökning vid nacksmärta respektive misstänkt cervikal radikulopati
• när bilddiagnostik kan avvaktas
• när undersökning ska genomföras skyndsamt
• användning av intravenöst kontrastmedel
• relevanta bilddiagnostiska fynd och deras kliniska betydelse
• värdering av diskbråck, foraminal stenos, central spinal stenos eller annan nervrotskompression
• sambandet mellan radiologiska förändringar och patientens symtom samt neurologiska bortfall
• indikationer för kompletterande neurofysiologisk undersökning
• lämpliga remissuppgifter vid frågeställningen cervikal radikulopati

Underlaget innehåller en lokal rutin för MR av hjärna och rygg vid utredning av multipel skleros hos barn. Den anger bland annat kontrollista inför MR, identitetskontroll, MR-säkra kläder och att kontrastmedel eventuellt kan ges. Rutinen avser dock en annan patientgrupp och frågeställning och kan därför inte användas för rekommendationer om bilddiagnostik vid nacksmärta eller cervikal radikulopati. Övriga radiologiska rutiner i underlaget gäller andra kroppsregioner eller nuklearmedicinska undersökningar och är inte tillämpbara här.

Konservativ behandling och kirurgiska indikationer

Det tillhandahållna kunskapsunderlaget innehåller inga tillämpliga behandlingsrekommendationer för nacksmärta eller cervikal radikulopati. Det går därför inte att ange en evidensbaserad behandlingsalgoritm eller specifika kirurgiska indikationer utan att tillföra uppgifter som saknar stöd.

Underlaget ger inte stöd för rekommendationer om:

Konservativ behandling

• aktivitetsanpassning, sjukskrivning eller återgång i arbete
• fysioterapi, träning, traktion eller manuell behandling
• användning av halskrage
• behandling med paracetamol, NSAID, opioider eller läkemedel mot neuropatisk smärta
• perorala eller injicerade glukokortikoider
• nervrotsblockad eller epidural injektionsbehandling
• behandlingstid, uppföljningsintervall eller kriterier för behandlingssvikt
• förväntad effekt, risker eller kontraindikationer för respektive behandlingsalternativ

Kirurgisk behandling

Underlaget anger inte när patienten bör bedömas av ryggkirurg eller neurokirurg. Det saknas också tillämpliga uppgifter om:

• vilka neurologiska bortfall som motiverar akut eller skyndsam kirurgisk bedömning
• betydelsen av progredierande motorisk svaghet
• hur långvarig eller svår smärtan ska vara innan kirurgi övervägs
• krav på överensstämmelse mellan symtom, neurologiska fynd och bilddiagnostik
• indikationer vid misstänkt ryggmärgspåverkan
• val mellan olika kirurgiska ingrepp
• förväntad nytta, komplikationsrisk och postoperativ uppföljning

De delar av underlaget som behandlar konservativ eller kirurgisk behandling gäller andra tillstånd, exempelvis frakturer, bröstkorgsskador, implantatrelaterade tillstånd och ektopisk graviditet. Dessa uppgifter kan inte överföras till handläggningen av nacksmärta eller cervikal radikulopati. Inte heller underlagets kontraindikationer för lumbalpunktion, spinalanestesi eller trombolys är tillämpliga på behandlingsval vid dessa tillstånd.

Prognos, rehabilitering och uppföljning

Det tillgängliga kunskapsunderlaget innehåller inga tillämpbara uppgifter om prognos, rehabilitering eller klinisk uppföljning vid nacksmärta och cervikal radikulopati. Det går därför inte att ange ett evidensbaserat förväntat sjukdomsförlopp eller rekommendera ett specifikt rehabiliterings- och uppföljningsprogram.

Prognos

Underlaget saknar uppgifter om:

• förväntad tid till förbättring eller återhämtning
• andelen patienter som förbättras spontant eller efter konservativ behandling
• risk för kvarstående smärta, neurologiska bortfall eller aktivitetsbegränsning
• återfallsfrekvens
• prognostiska faktorer
• prognos efter kirurgisk behandling
• betydelsen av symtomens varaktighet, smärtintensitet eller neurologiska fynd för utfallet

Det finns därför inte stöd för att ange tidsgränser för när utebliven förbättring ska betraktas som avvikande eller för att förutsäga utfallet utifrån enskilda kliniska fynd.

Rehabilitering

Underlaget innehåller inga diagnosspecifika rekommendationer om fysioterapi eller annan rehabilitering vid nacksmärta och cervikal radikulopati. Följande kan därför inte anges:

• när rehabilitering bör påbörjas
• vilka patienter som bör remitteras till fysioterapeut
• rekommenderad typ, intensitet eller frekvens av träning
• användning av rörlighets-, styrke- eller nervmobiliserande övningar
• ergonomiska åtgärder eller arbetsplatsanpassning
• begränsningar avseende belastning, fysisk aktivitet eller arbete
• kriterier för återgång i arbete, idrott eller bilkörning
• rehabilitering efter kirurgi
• indikationer för multimodal eller teambaserad rehabilitering

Uppgifter om tidig mobilisering och fysioterapeutiska behandlingsplaner i underlaget gäller andra patientgrupper och kan inte överföras till nacksmärta eller cervikal radikulopati.

Klinisk uppföljning

Det saknas tillämpbara rekommendationer om tidpunkt, intervall, vårdnivå eller innehåll vid uppföljning. Underlaget ger inte stöd för att ange:

• när det första återbesöket bör ske
• hur ofta patienten ska följas
• vilka symtom eller funktioner som ska utvärderas
• vilka neurologiska fynd som ska följas över tid
• när behandlingen ska fortsätta, ändras eller avslutas
• när ny bilddiagnostik eller annan kompletterande utredning bör övervägas
• när specialistbedömning eller förnyad kirurgisk bedömning ska aktualiseras
• när patienten kan övergå till behovsstyrd uppföljning

Det går inte heller att rekommendera särskilda skattningsskalor, funktionsmått eller kvalitetsindikatorer för denna patientgrupp utifrån underlaget. Ett diagnosspecifikt uppföljningsschema kräver kompletterande kunskapsstöd.