Akut och långvarig ländryggssmärta samt ischias

Sammanfattning

Ländryggssmärta och ischias bedöms genom en samlad smärtanalys av lokalisation, utbredning, intensitet, tidsförlopp, funktionspåverkan och nociceptiv, neuropatisk eller nociplastisk smärtmekanism. Mekanisk smärta är typiskt belastningsrelaterad, medan dermatomal bensmärta med sensibilitetsbortfall, muskelsvaghet eller nedsatta reflexer talar för radikulopati. Nytillkomna eller progredierande motoriska, sensoriska eller autonoma bortfall ska väcka misstanke om akut ryggmärgsskada och föranleda omedelbar bedömning av neurologisk funktion, andning och cirkulation. Diagnosen behöver skiljas från bland annat spinal stenos, axial spondylartrit, nociplastisk smärta och allvarliga extraspinala orsaker. Diagnostiken är i första hand klinisk och bygger på anamnes och neurologiskt status, medan rutinmässig bilddiagnostik inte är indicerad utan varningssymtom och reserveras för kvarstående, progredierande eller kirurgiskt aktuella fall. Handläggningen vilar på information, bibehållen fysisk aktivitet, träning och återhållsam smärtlindring, med kirurgi reserverad för utvalda fall, medan misstänkt cauda equina-syndrom och akut progredierande neurologiskt bortfall utgör akutfall som kräver omedelbar magnetkameraundersökning och skyndsam handläggning.

Definitioner och epidemiologi

Ländryggssmärta definieras som smärta i området mellan nedre revbensbågen (tolfte revbenet) och de nedre glutealvecken, med eller utan utstrålning i ett eller båda benen, och med minst en dags varaktighet [1]. Utifrån varaktighet skiljs akut (mindre än 6 veckor), subakut (6 till 12 veckor) och långvarig (mer än 12 veckor) ländryggssmärta [2]. Omkring 90 % av all ländryggssmärta är ospecifik, det vill säga saknar en påvisbar strukturell orsak, medan 5 till 10 % beror på en identifierbar specifik patologi såsom kotfraktur, tumör, infektion eller diskbråck [3].

Ischias är en klinisk beskrivning av bensmärta som strålar längs nervens utbredning och bör preciseras. Radikulär smärta uppstår genom ektopiska urladdningar från en nervrot eller dess dorsalrotsganglion, radikulopati innebär ledningsblock i nervroten med dermatomalt sensibilitetsbortfall, myotomal svaghet eller reflexförändring, och refererad smärta utgår från andra strukturer än nervroten och saknar neurologiskt bortfall [4].

Ländryggssmärta är den enskilt största orsaken till år levda med funktionsnedsättning i världen. Den åldersstandardiserade prevalensen var 7 463 per 100 000 år 2021, en minskning med 11,1 % sedan 1990, samtidigt som antalet drabbade ökade från 386,7 till 628,8 miljoner och antalet funktionsjusterade levnadsår (DALY) från 43,4 till 70,2 miljoner till följd av befolkningstillväxt och åldrande [1]. Bördan är störst vid hög socioekonomisk utvecklingsnivå, stigande ålder, kvinnligt kön och ogynnsam arbetsergonomi; Sverige hörde till de länder där den åldersstandardiserade prevalensen ökade mest (20,77 %) under perioden [1]. Ungefär 60 % av dem som söker för ländryggssmärta i primärvården har samtidig bensmärta, och närvaron av ischias medför genomgående sämre prognos än isolerad ländryggssmärta [2]. Den rapporterade livstidsprevalensen för ischias varierar kraftigt (1,6 till 43 %) beroende på definition, och diskbråck är den vanligaste orsaken, oftast i nivåerna L4–L5 och L5–S1 [5]. Diskbråck svarar för omkring 90 % av fallen med radikulopati [6]. Påverkbara riskfaktorer omfattar rökning, fetma, tungt kroppsarbete, upprepade lyft och helkroppsvibration, medan ålder och kön inte är påverkbara [5].

Smärtmekanismer och orsaker

Klassificera smärtmekanismen

Smärta vid ländryggsbesvär och ischias ska bedömas som nociceptiv, neuropatisk eller nociplastisk. Klassificeringen är en del av en sammansatt smärtanalys och bör dokumenteras tillsammans med smärtans lokalisation, utbredning, intensitet och tidsförlopp.

Smärtintensiteten i sig avgör inte mekanismen. Bedöm därför smärta i vila, vid rörelse och vid smärtgenombrott. Patienten bör också beskriva var smärtan sitter och hur den breder ut sig. I smärtstatus ingår bedömning av sensibilitet, rodnad, svullnad, värmeökning och palpationsömhet.

Orsaksanalys

Orsaken till smärtan ska värderas i förhållande till patientens aktuella sjukdom och kliniska situation. Bedöm särskilt om smärtan är:

• relaterad till den aktuella sjukdomen
• cancerrelaterad
• förenad med samtidig inflammation
• utlöst av kända faktorer
• utlöst av faktorer som fortfarande är okända
• kopplad till faktorer som är möjliga att påverka

Vid ländryggssmärta eller ischias räcker det således inte att ange en anatomisk lokalisation. Journalen bör även innehålla en klinisk bedömning av vad som utlöser eller förvärrar besvären och om orsaken kan kopplas till ett pågående sjukdomstillstånd. Om orsaken är oklar ska detta framgå, i stället för att en osäker förklaring anges som fastställd.

Tidsförloppet bidrar till orsaksbedömningen. Dokumentera om smärtan är akut, nytillkommen eller långvarig, om den varierar över dygnet och om patienten har återkommande smärtgenombrott. Fråga hur symtomen började och hur de därefter har utvecklats. En förändrad smärtbild behöver beskrivas som sådan, även hos en patient som sedan tidigare har ryggsmärta.

Faktorer som påverkar den samlade smärtbilden

Psykologisk påverkan ska bedömas parallellt med smärtmekanism och möjlig orsak. Kartlägg förekomst av:

• oro
• ångest
• stress
• missbruk

Dessa uppgifter ingår i helhetsbedömningen men bör inte ersätta analysen av möjlig kroppslig sjukdom eller smärtmekanism.

Bedöm även hur smärtan påverkar funktion, ADL och vardagliga aktiviteter. Funktionspåverkan ger viktig information om smärtans kliniska betydelse och bör beskrivas separat från den skattade intensiteten.

Tidigare och pågående behandling kan bidra till förståelsen av smärtbilden. Dokumentera grundbehandling och behandling vid behov samt om åtgärderna hjälper eller inte hjälper. Efterfråga också biverkningar, särskilt förstoppning, illamående, trötthet och annan kognitiv påverkan. Bristande effekt bör föranleda en förnyad samlad bedömning av smärtans utbredning, tidsförlopp, möjliga orsaker och dominerande mekanism.

Klinisk bild och naturalförlopp

Ospecifik (mekanisk) ländryggssmärta är belastningsrelaterad axial smärta som kan referera till skinka och lår utan dermatomalt mönster och saknar tecken på allvarlig bakomliggande sjukdom [7]. Förloppet är typiskt episodiskt och recidiverande. Ischias kännetecknas av bensmärta som strålar längs ett dermatom, ofta nedom knäet, och kan åtföljas av parestesier, känselnedsättning, muskelsvaghet och reflexbortfall i den drabbade rotens utbredning; L5- och S1-rötterna är oftast engagerade [4], [5].

Radikulär smärta uppstår inte enbart genom mekanisk kompression av nervroten. Kompression och ischemi ger demyelinisering och, vid ihållande påverkan, axonal degeneration, samtidigt som en neuroinflammatorisk reaktion med aktiverade immunceller och inflammatoriska mediatorer sensibiliserar både skadade och intilliggande axon. Tillsammans genererar detta ektopiska urladdningar som ger den utstrålande smärtan, och den inflammatoriska komponenten förklarar varför symtomen kan spridas utanför det förväntade dermatomet [4].

Naturalförloppet är övervägande gynnsamt. I en populationsbaserad kohort hade en ny episod av ländryggssmärta en medianduration på 5 dagar, med cirka 90 % återhämtade inom 6 veckor, men återfall är vanliga [8]. Vid ischias går de flesta besvär tillbaka inom 4 till 6 veckor [5], men minst en tredjedel utvecklar ihållande smärta och funktionsnedsättning i ett år eller mer [4]. Bland primärvårdspatienter med bensmärta förbättrades 55 % vid 12 månader [2].

Varningssymtom och akuta tillstånd

Misstänk akut ryggmärgsskada vid neurologiskt bortfall

Akut ryggmärgsskada innebär övergående eller permanent, fullständig eller partiell förlust av motorisk, sensorisk eller autonom ryggmärgsfunktion. Hos en patient med ryggsmärta ska nytillkommet eller progredierande bortfall inom något av dessa funktionsområden därför betraktas som ett potentiellt akut tillstånd.

Varningssymtom och fynd är:

• Nytillkommen förlust eller tydlig försämring av motorisk funktion.
• Nytillkommen känselnedsättning eller känselbortfall.
• Nytillkommen autonom funktionsstörning.
• Utbredda bortfall distalt om en misstänkt skadenivå.
• Tilltagande neurologiska symtom under observation.
• Samtidig hemodynamisk instabilitet eller andningssvikt, framför allt vid skada på halsryggsnivå.
• Hypotension och bradykardi vid misstänkt skada ovanför Th6, vilket kan tala för neurogen chock.

En initialt stabil patient är inte riskfri. Neurologiska bortfall, cirkulation och andningskapacitet kan försämras trots att den första bedömningen varit normal. En normal initial undersökning får därför inte avsluta bedömningen om skadebilden eller symtomutvecklingen inger misstanke om ryggmärgsskada.

Omedelbar handläggning

Vid misstänkt akut ryggmärgsskada ska handläggningen prioritera sviktande vitala funktioner och samtidigt motverka sekundär skada. Särskild vaksamhet krävs vid svår skada och vid skador på halsryggsnivå, där hemodynamisk instabilitet och andningssvikt är vanligast.

Den akuta bedömningen ska inriktas på:

1. Andningskapacitet och tecken på andningssvikt.
2. Cirkulation, inklusive förekomst av hypotension och bradykardi.
3. Motorisk funktion distalt om den misstänkta skadenivån.
4. Sensorisk funktion distalt om skadan.
5. Autonom funktion.
6. Förändring av neurologiska och vitala fynd över tid.

Sviktande vitala funktioner kräver akut behandling. Vid svår ryggmärgsskada behövs intensiv övervakning och behandling för att optimera ryggmärgens genomblödning och syresättning. Målet är att bevara potentiellt livsduglig nervvävnad och skapa bästa möjliga förutsättningar för neurologisk återhämtning.

Spinal chock och neurogen chock

Spinal chock och neurogen chock är skilda tillstånd och ska inte användas som synonymer.

Hypotension och bradykardi ingår alltså inte i spinal chock. Dessa fynd ska i stället väcka misstanke om neurogen chock när skadenivån är förenlig med tillståndet.

Spinal chock kan kvarstå från dagar till veckor. Under denna period kan det kliniska bortfallet vara mer omfattande än den bestående ryggmärgsskadan. Skadans nivå och grad kan därför fastställas säkrare först när den spinala chocken har gått tillbaka. Detta får dock inte fördröja akut behandling eller övervakning. Upprepade neurologiska bedömningar behövs eftersom både symtombild och avgränsning av bortfallet kan förändras över tid.

Differentialdiagnoser

Differentialdiagnostiken bör utgå från smärtans tidsförlopp, sannolik smärtmekanism och anatomiska utbredning. Vid långvarig ländryggssmärta är ospecifik mekanisk smärta vanligast och bör övervägas först. Samtidigt måste radikulopati, spinal stenos, axial spondylartrit, nociplastisk smärta och allvarliga extraspinala orsaker identifieras.

Mekanisk, radikulär och nociplastisk smärta

Vid generaliserad smärta hos yngre bör även fibromyalgi, central sensitisering, hypermobilitet, hypotyreos och D-vitaminbrist övervägas. Andra tillstånd som kan likna fibromyalgi är inflammatorisk artrit, bindvävssjukdom, myofasciellt smärtsyndrom, multipel skleros, neuropatisk smärta och egentlig depression.

Inflammatorisk ryggsmärta

Axial spondylartrit bör övervägas vid debut före 40 till 45 års ålder, smygande förlopp, varaktighet över 3 månader, morgonstelhet över 30 minuter, försämring i vila och förbättring vid aktivitet. Smärta under andra halvan av natten som lindras när patienten stiger upp och går omkring stärker misstanken. Associerade fynd är asymmetrisk oligoartrit i nedre extremiteterna, entesit, psoriasis, inflammatorisk tarmsjukdom och akut främre uveit.

Förhöjt CRP eller SR stödjer diagnosen men saknas hos många med aktiv sjukdom och är inte specifikt. Bildfynd måste värderas i sitt kliniska sammanhang eftersom belastningsrelaterat benmärgsödem kring sakroiliakalederna kan ses hos idrottare, efter förlossning och hos friska, särskilt efter 40 års ålder.

Diffus idiopatisk skelettal hyperostos (DISH) kan efterlikna avancerad axial spondylartrit men kännetecknas av flödande osteofyter och förbening av longitudinella ligament över minst fyra sammanhängande kotkroppar, vanligen med normala sakroiliakaleder. Osteitis condensans ilii ger triangulär skleros på iliums nedre sida av sakroiliakaleden, ofta utan erosioner, och kan misstolkas som sakroiliit. Även förlossningsrelaterad insufficiensfraktur i korsbenet och infektiös sakroiliit kan ge inflammatorisk ryggsmärta och sklerotiska förändringar.

Extraspinala orsaker

Svår akut ryggsmärta, särskilt tillsammans med buksmärta, ska väcka misstanke om pankreatit, njurkolik, akut gallblåsesjukdom, tarmobstruktion, ocklusion av mesenterialkärl, inferior hjärtinfarkt eller dissekerande aortaaneurysm. Feber, viktnedgång, hög ålder eller tidigare malignitet ska särskilt aktualisera kotosteomyelit, osteoporotisk fraktur eller metastaserad sjukdom. Vid varje bedömning bör man därför aktivt fråga: Vad passar inte in, vilka alternativa diagnoser återstår och vilken kritisk diagnos får inte missas?

Klinisk undersökning och diagnostik

Anamnes och klinisk undersökning

Diagnostiken vilar på anamnes och klinisk undersökning [10]. Anamnesen kartlägger smärtans lokalisation, utstrålning, duration och varningssymtom; bensmärta som dominerar över ryggsmärtan talar för radikulär genes [5]. Den kliniska undersökningen omfattar konsekvent rekommenderade moment: straight leg raise (SLR, Lasègues test), korsad SLR, kartläggning av smärtans utbredning, gånganalys (inklusive droppfot) samt bedömning av om fynd och symtom är samstämmiga [10]. Vid SLR reproduceras radikulär bensmärta typiskt mellan 30 och 70 graders höftflexion vid diskbråck [11]. Kliniska kriterier som stärker misstanke om diskrelaterad ischias är positiv SLR vid 60 grader (eller femoralt sträcktest), unilateral motorisk svaghet, monoradikulär smärtutbredning, unilateral bensmärta och asymmetrisk hälsenereflex [5].

Diagnostisk träffsäkerhet

Inget enskilt test har både hög sensitivitet och hög specificitet, varför fynden måste vägas samman [6]. SLR har god sensitivitet men lägre specificitet, medan korsad SLR är specifik men okänslig; reflexundersökning är specifik men okänslig och motoriska test har genomgående låg sensitivitet [12], [6].

Röda flaggor och cauda equina-syndrom

Varningssymtom (röda flaggor) ska föranleda utvidgad utredning för allvarlig patologi [7], [6].

Cauda equina-syndrom är en klinisk diagnos som beror på dysfunktion i en eller flera sakrala nervrötter (S2 och nedåt) och föreligger vid minst ett av följande: blås- eller tarmdysfunktion, nedsatt sensibilitet i sadelområdet eller sexuell dysfunktion; rygg- och bensmärta samt radikulopati förekommer ofta men krävs inte för diagnosen [6]. Vanligaste orsaken är akut diskbråck (cirka 45 %) [6]. Eftersom den kliniska undersökningen har låg sensitivitet för att utesluta tillståndet rekommenderas akut magnetkameraundersökning vid misstanke, och kirurgisk dekompression bör ske inom 48 timmar, helst inom 24 timmar [6].

Bilddiagnostik och laboratorieprover

Rutinmässig bilddiagnostik rekommenderas konsekvent inte vid ländryggssmärta med eller utan ischias i frånvaro av röda flaggor, eftersom den leder till onödiga fynd, remisser och kostnader [10], [7]. Magnetkamera eller datortomografi reserveras för situationer där anamnes och status talar för diskbråck och symtomen kvarstår efter 4 till 6 veckor, där kirurgi eller epidural injektion övervägs, eller vid svåra eller progredierande neurologiska symtom [10], [5]. Laboratorieprover används inte för att bekräfta mekanisk ländryggssmärta utan riktas mot misstänkt specifik patologi, exempelvis CRP och SR vid misstanke om infektion eller inflammatorisk ryggsjukdom [7].

Behandling och rehabilitering

Handläggningen av ländryggssmärta och ischias är i första hand konservativ och samstämmig mellan internationella riktlinjer, även om en stor andel rekommendationer vilar på svagt underlag [7], [10].

Icke-farmakologisk behandling

Grunden utgörs av information och råd som stärker patientens egen förmåga samt uppmaning att förbli fysiskt aktiv; sängläge avråds [10], [7]. Utbildande omhändertagande och fysisk aktivitet är konsekvent rekommenderade, och strukturerad träning eller fysioterapi rekommenderas som ett alternativ, utan att någon enskild träningsform är överlägsen [10]. Hjälpmedel som bälten och korsetter samt transkutan elektrisk nervstimulering (TENS) rekommenderas inte [10].

Farmakologisk behandling

Vid ospecifik ländryggssmärta är NSAID förstahandsval för kortast möjliga tid, medan paracetamol som monoterapi saknar effekt och starka opioider bör undvikas; rekommendationerna om antidepressiva är motstridiga mellan riktlinjer [7], [10]. Vid ischias är evidensen för läkemedel av låg kvalitet: i en systematisk översikt och metaanalys var de flesta poolade estimaten för NSAID, opioider, antidepressiva, muskelavslappnande och antiepileptika inte bättre än placebo, och endast systemiska kortikosteroider och antiepileptikumet gabapentin gav viss men kortvarig lindring [13]. Läkemedelsbehandling vid ischias ska därför vara symtomatisk, tidsbegränsad och vägas mot biverkningar [13].

Interventionell behandling och kirurgi

Epidurala injektioner har små och huvudsakligen kortvariga effekter, och rekommendationerna är inkonsekventa [10]. Kirurgi (diskektomi) övervägs när konservativ behandling misslyckats eller vid progredierande eller kvarstående funktionsnedsättning [10], [14]. Vid diskbråck med radikulopati ger tidig kirurgi snabbare smärtlindring än fortsatt konservativ behandling, men skillnaden är utjämnad efter 1 till 2 år [14]. Remiss till specialist rekommenderas när konservativ behandling inte hjälper eller vid droppfot [10]. Akut kirurgisk bedömning krävs vid cauda equina-syndrom, och kirurgi kan vara förstahandsåtgärd även vid bilateral ischias, tumör eller svår kotfraktur med samtidig ischias [6], [5].

Prognos och uppföljning

Prognos

Prognosen vid akut ländryggssmärta är god; de flesta episoder går tillbaka snabbt, men återfall är vanliga [8]. Av patienter vars smärta har blivit långvarig återhämtar sig drygt en tredjedel inom 12 månader, och ogynnsam prognos förknippas med tidigare sjukskrivning för ryggbesvär, hög funktionsnedsättning eller smärtintensitet vid debut, låg utbildningsnivå och en stark föreställning om att besvären kommer att bestå [9]. Vid ischias går de flesta besvär tillbaka inom 4 till 6 veckor [5], men minst en tredjedel får ihållande besvär i minst ett år [4]. I primärvård förbättrades 55 % vid 12 månader, och de starkaste oberoende negativa prognostiska faktorerna var lång duration av bensmärta, patientens tro att problemet ska bli långvarigt och ett högt antal symtom som tillskrivs besvären [2]. Vid diskbråck är långtidsutfallet likvärdigt efter kirurgisk och konservativ behandling vid 1 till 2 år [14].

Uppföljning

Uppföljningen syftar till att på nytt värdera varningssymtom och behandlingssvar. Utebliven förbättring efter konservativ behandling, i storleksordningen 6 till 12 veckor, eller progredierande neurologiska symtom motiverar förnyad bedömning och remiss för specialistbedömning [10], [5]. Bilddiagnostik övervägs först när kirurgi eller epidural injektion är aktuell eller vid svåra eller progredierande neurologiska symtom [10]. Nytillkomna varningssymtom, särskilt tecken på cauda equina-syndrom, ska däremot leda till omedelbar bedömning oberoende av planerad uppföljning [6].

Källor

1. Yang N m.fl. Global burden of low back pain from 1990 to 2021: a comprehensive analysis of risk factors and trends using the Global Burden of Disease Study 2021. BMC Public Health 2025. PMID: 40405128
2. Konstantinou K m.fl. Prognosis of sciatica and back-related leg pain in primary care: the ATLAS cohort. Spine J 2018. PMID: 29174459
3. Zheng C m.fl. The burden of low back pain and predictions in Asia–Pacific region, 1990–2021: a comparative analysis of China, Japan, Thailand, and Pakistan. Front Med 2026. PMID: 41716806
4. Schmid AB, Fundaun J, Tampin B. Entrapment neuropathies: a contemporary approach to pathophysiology, clinical assessment, and management. Pain Rep 2020. PMID: 32766466
5. Fairag M m.fl. Risk Factors, Prevention, and Primary and Secondary Management of Sciatica: An Updated Overview. Cureus 2022. PMID: 36514653
6. Vaishya S m.fl. Cauda equina, conus medullaris and syndromes mimicking sciatic pain: WFNS spine committee recommendations. World Neurosurg X 2024. PMID: 38496349
7. Krenn C m.fl. Management of non-specific low back pain in primary care: a systematic overview of recommendations from international evidence-based guidelines. Prim Health Care Res Dev 2020. PMID: 33327977
8. de Campos TF m.fl. Prognosis of a new episode of low-back pain in a community inception cohort. Eur J Pain 2023. PMID: 36692107
9. Menezes Costa LC m.fl. Prognosis for patients with chronic low back pain: inception cohort study. BMJ 2009. PMID: 19808766
10. Khorami AK m.fl. Recommendations for Diagnosis and Treatment of Lumbosacral Radicular Pain: A Systematic Review of Clinical Practice Guidelines. J Clin Med 2021. PMID: 34205193
11. Aguilar-Shea AL m.fl. Sciatica. Management for family physicians. J Family Med Prim Care 2022. PMID: 36353002
12. Tawa N, Rhoda A, Diener I. Accuracy of clinical neurological examination in diagnosing lumbo-sacral radiculopathy: a systematic literature review. BMC Musculoskelet Disord 2017. PMID: 28231784
13. Pinto RZ m.fl. Drugs for relief of pain in patients with sciatica: systematic review and meta-analysis. BMJ 2012. PMID: 22331277
14. Jacobs WCH m.fl. Surgery versus conservative management of sciatica due to a lumbar herniated disc: a systematic review. Eur Spine J 2010. PMID: 20949289