Sammanfattning
Ländryggssmärta och ischias bedöms genom en samlad smärtanalys av lokalisation, utbredning, intensitet, tidsförlopp, funktionspåverkan och nociceptiv, neuropatisk eller nociplastisk smärtmekanism. Mekanisk smärta är typiskt belastningsrelaterad, medan dermatomal bensmärta med sensibilitetsbortfall, muskelsvaghet eller nedsatta reflexer talar för radikulopati. Nytillkomna eller progredierande motoriska, sensoriska eller autonoma bortfall ska väcka misstanke om akut ryggmärgsskada och föranleda omedelbar bedömning av neurologisk funktion, andning och cirkulation. Diagnosen behöver skiljas från bland annat spinal stenos, axial spondylartrit, nociplastisk smärta och allvarliga extraspinala orsaker, men underlaget anger inte hur ländryggssmärta eller ischias ska bekräftas med laboratorieprover eller bilddiagnostik. Sjukdomsspecifika rekommendationer om läkemedel, fysisk aktivitet, fysioterapi, kirurgi och uppföljning saknas, medan misstänkt akut ryggmärgsskada kräver akut behandling av sviktande vitala funktioner samt intensiv övervakning vid svår skada.
Definitioner och epidemiologi
Underlaget innehåller inga definitioner av akut eller långvarig ländryggssmärta eller ischias och inga relevanta epidemiologiska uppgifter om förekomst, incidens, prevalens eller naturligt förlopp. Avsnittet kan därför inte skrivas utan att medicinskt innehåll som saknar stöd i underlaget tillförs.
Smärtmekanismer och orsaker
Klassificera smärtmekanismen
Smärta vid ländryggsbesvär och ischias ska bedömas som nociceptiv, neuropatisk eller nociplastisk. Klassificeringen är en del av en sammansatt smärtanalys och bör dokumenteras tillsammans med smärtans lokalisation, utbredning, intensitet och tidsförlopp.
| Smärtmekanism | Klinisk tillämpning |
|---|---|
| Nociceptiv smärta | Överväg och dokumentera om denna mekanism bäst förklarar patientens smärtbild. Bedöm samtidigt sambandet med aktuell sjukdom, inflammation och utlösande faktorer. |
| Neuropatisk smärta | Överväg och dokumentera om denna mekanism ingår i smärtbilden. Kartlägg särskilt smärtans utbredning och sensibilitet. |
| Nociplastisk smärta | Ska finnas med som möjlig smärtmekanism vid bedömningen, särskilt när smärtbilden inte enkelt förklaras av de övriga mekanismerna. |
| Blandad smärtbild | Flera mekanismer kan behöva övervägas hos samma patient. Dokumentera då vilka mekanismer som bedöms relevanta. |
Smärtintensiteten i sig avgör inte mekanismen. Bedöm därför smärta i vila, vid rörelse och vid smärtgenombrott. Patienten bör också beskriva var smärtan sitter och hur den breder ut sig. I smärtstatus ingår bedömning av sensibilitet, rodnad, svullnad, värmeökning och palpationsömhet.
Orsaksanalys
Orsaken till smärtan ska värderas i förhållande till patientens aktuella sjukdom och kliniska situation. Bedöm särskilt om smärtan är:
- relaterad till den aktuella sjukdomen
- cancerrelaterad
- förenad med samtidig inflammation
- utlöst av kända faktorer
- utlöst av faktorer som fortfarande är okända
- kopplad till faktorer som är möjliga att påverka
Vid ländryggssmärta eller ischias räcker det således inte att ange en anatomisk lokalisation. Journalen bör även innehålla en klinisk bedömning av vad som utlöser eller förvärrar besvären och om orsaken kan kopplas till ett pågående sjukdomstillstånd. Om orsaken är oklar ska detta framgå, i stället för att en osäker förklaring anges som fastställd.
Tidsförloppet bidrar till orsaksbedömningen. Dokumentera om smärtan är akut, nytillkommen eller långvarig, om den varierar över dygnet och om patienten har återkommande smärtgenombrott. Fråga hur symtomen började och hur de därefter har utvecklats. En förändrad smärtbild behöver beskrivas som sådan, även hos en patient som sedan tidigare har ryggsmärta.
Faktorer som påverkar den samlade smärtbilden
Psykologisk påverkan ska bedömas parallellt med smärtmekanism och möjlig orsak. Kartlägg förekomst av:
- oro
- ångest
- stress
- missbruk
Dessa uppgifter ingår i helhetsbedömningen men bör inte ersätta analysen av möjlig kroppslig sjukdom eller smärtmekanism.
Bedöm även hur smärtan påverkar funktion, ADL och vardagliga aktiviteter. Funktionspåverkan ger viktig information om smärtans kliniska betydelse och bör beskrivas separat från den skattade intensiteten.
Tidigare och pågående behandling kan bidra till förståelsen av smärtbilden. Dokumentera grundbehandling och behandling vid behov samt om åtgärderna hjälper eller inte hjälper. Efterfråga också biverkningar, särskilt förstoppning, illamående, trötthet och annan kognitiv påverkan. Bristande effekt bör föranleda en förnyad samlad bedömning av smärtans utbredning, tidsförlopp, möjliga orsaker och dominerande mekanism.
Klinisk bild och naturalförlopp
Underlaget innehåller inga relevanta uppgifter om klinisk bild eller naturligt förlopp vid akut eller långvarig ländryggssmärta eller ischias. Det saknas stöd för att beskriva symtomens karaktär, smärtutbredning, neurologiska symtom, funktionspåverkan, variation över tid, prognostiska faktorer eller förväntad återhämtning. Avsnittet kan därför inte utvecklas utan att medicinskt innehåll tillförs från andra källor.
Varningssymtom och akuta tillstånd
Misstänk akut ryggmärgsskada vid neurologiskt bortfall
Akut ryggmärgsskada innebär övergående eller permanent, fullständig eller partiell förlust av motorisk, sensorisk eller autonom ryggmärgsfunktion. Hos en patient med ryggsmärta ska nytillkommet eller progredierande bortfall inom något av dessa funktionsområden därför betraktas som ett potentiellt akut tillstånd.
Varningssymtom och fynd är:
- Nytillkommen förlust eller tydlig försämring av motorisk funktion.
- Nytillkommen känselnedsättning eller känselbortfall.
- Nytillkommen autonom funktionsstörning.
- Utbredda bortfall distalt om en misstänkt skadenivå.
- Tilltagande neurologiska symtom under observation.
- Samtidig hemodynamisk instabilitet eller andningssvikt, framför allt vid skada på halsryggsnivå.
- Hypotension och bradykardi vid misstänkt skada ovanför Th6, vilket kan tala för neurogen chock.
En initialt stabil patient är inte riskfri. Neurologiska bortfall, cirkulation och andningskapacitet kan försämras trots att den första bedömningen varit normal. En normal initial undersökning får därför inte avsluta bedömningen om skadebilden eller symtomutvecklingen inger misstanke om ryggmärgsskada.
Omedelbar handläggning
Vid misstänkt akut ryggmärgsskada ska handläggningen prioritera sviktande vitala funktioner och samtidigt motverka sekundär skada. Särskild vaksamhet krävs vid svår skada och vid skador på halsryggsnivå, där hemodynamisk instabilitet och andningssvikt är vanligast.
Den akuta bedömningen ska inriktas på:
- Andningskapacitet och tecken på andningssvikt.
- Cirkulation, inklusive förekomst av hypotension och bradykardi.
- Motorisk funktion distalt om den misstänkta skadenivån.
- Sensorisk funktion distalt om skadan.
- Autonom funktion.
- Förändring av neurologiska och vitala fynd över tid.
Sviktande vitala funktioner kräver akut behandling. Vid svår ryggmärgsskada behövs intensiv övervakning och behandling för att optimera ryggmärgens genomblödning och syresättning. Målet är att bevara potentiellt livsduglig nervvävnad och skapa bästa möjliga förutsättningar för neurologisk återhämtning.
Spinal chock och neurogen chock
Spinal chock och neurogen chock är skilda tillstånd och ska inte användas som synonymer.
| Tillstånd | Mekanism och typiska fynd | Klinisk betydelse |
|---|---|---|
| Spinal chock | Tillfälligt störd nervsignalöverföring med total eller nästan total förlust av motorik och sensibilitet distalt om skadan samt övergående förlust av extremitetsreflexer | Kan ge mer utbredda neurologiska bortfall i initialskedet och försvåra bedömningen av skadans definitiva nivå och omfattning |
| Neurogen chock | Dominans av vagusstyrd parasympatikusaktivitet vid skador ovanför Th6 | Ger cirkulatorisk svikt med hypotension och bradykardi |
Hypotension och bradykardi ingår alltså inte i spinal chock. Dessa fynd ska i stället väcka misstanke om neurogen chock när skadenivån är förenlig med tillståndet.
Spinal chock kan kvarstå från dagar till veckor. Under denna period kan det kliniska bortfallet vara mer omfattande än den bestående ryggmärgsskadan. Skadans nivå och grad kan därför fastställas säkrare först när den spinala chocken har gått tillbaka. Detta får dock inte fördröja akut behandling eller övervakning. Upprepade neurologiska bedömningar behövs eftersom både symtombild och avgränsning av bortfallet kan förändras över tid.
Differentialdiagnoser
Differentialdiagnostiken bör utgå från smärtans tidsförlopp, sannolik smärtmekanism och anatomiska utbredning. Vid långvarig ländryggssmärta är ospecifik mekanisk smärta vanligast och bör övervägas först. Samtidigt måste radikulopati, spinal stenos, axial spondylartrit, nociplastisk smärta och allvarliga extraspinala orsaker identifieras.
Mekanisk, radikulär och nociplastisk smärta
| Tillstånd | Typiska fynd som talar för diagnosen | Fynd som talar emot eller för annan diagnos |
|---|---|---|
| Mekanisk ländryggssmärta | Akut eller smygande debut, försämring vid belastande aktivitet och lindring i vila. Morgonstelhet vanligen under 30 minuter. Smärtan kan refereras proximalt i benet utan dermatomal utbredning. | Långvarig morgonstelhet, nattlig smärta som förbättras efter uppstigning eller tydligt dermatomal smärta med neurologiska bortfall. |
| Diskbråck med radikulopati | Ofta abrupt men ibland smygande debut. Ensidig eller bilateral bensmärta med dermatomal utbredning. Sensoriskt bortfall, muskelsvaghet och nedsatta reflexer kan förekomma. Lasègues test är vanligen positivt vid påverkan på nedre lumbala nervrötter. | Diffus eller icke-dermatomal smärta utan fokala neurologiska fynd. |
| Spinal stenos | Vanligen smygande debut hos äldre, ofta med samtidig diskdegeneration, spondylolistes eller facettledshypertrofi. Bredspårig gång, symtom från flera dermatom och lindring vid sittande eller framåtböjning är typiskt. Lasègues test är vanligen negativt. | Uttalad radikulär smärta med positivt Lasègue och abrupt debut talar mer för diskbråck. |
| Perifer neuropati | Sensoriska och motoriska bortfall samt nedsatta reflexer. Herpes zoster ger vanligen ensidiga symtom, medan avancerad neuropati kan vara bilateral och omfatta flera dermatom. | Bilddiagnostik som visar en spinal förklaring till symtomen. |
| Nociplastisk ländryggssmärta | Diffus, ofta bilateral smärta som kan omfatta flera ryggregioner och stråla till benen utan anatomiskt konsekvent mönster. Utbredd ömhet, sömnstörning, trötthet och samtidig psykisk belastning är vanligt. Neurologstatus är utan fokala fynd. | Konsekvent dermatomal smärta eller objektiva fokala neurologiska bortfall. |
Vid generaliserad smärta hos yngre bör även fibromyalgi, central sensitisering, hypermobilitet, hypotyreos och D-vitaminbrist övervägas. Andra tillstånd som kan likna fibromyalgi är inflammatorisk artrit, bindvävssjukdom, myofasciellt smärtsyndrom, multipel skleros, neuropatisk smärta och egentlig depression.
Inflammatorisk ryggsmärta
Axial spondylartrit bör övervägas vid debut före 40 till 45 års ålder, smygande förlopp, varaktighet över 3 månader, morgonstelhet över 30 minuter, försämring i vila och förbättring vid aktivitet. Smärta under andra halvan av natten som lindras när patienten stiger upp och går omkring stärker misstanken. Associerade fynd är asymmetrisk oligoartrit i nedre extremiteterna, entesit, psoriasis, inflammatorisk tarmsjukdom och akut främre uveit.
Förhöjt CRP eller SR stödjer diagnosen men saknas hos många med aktiv sjukdom och är inte specifikt. Bildfynd måste värderas i sitt kliniska sammanhang eftersom belastningsrelaterat benmärgsödem kring sakroiliakalederna kan ses hos idrottare, efter förlossning och hos friska, särskilt efter 40 års ålder.
DISH kan efterlikna avancerad axial spondylartrit men kännetecknas av flödande osteofyter och förbening av longitudinella ligament över minst fyra sammanhängande kotkroppar, vanligen med normala sakroiliakaleder. Osteitis condensans ilii ger triangulär skleros på iliums nedre sida av sakroiliakaleden, ofta utan erosioner, och kan misstolkas som sakroiliit. Även förlossningsrelaterad insufficiensfraktur i korsbenet och infektiös sakroiliit kan ge inflammatorisk ryggsmärta och sklerotiska förändringar.
Extraspinala orsaker
Svår akut ryggsmärta, särskilt tillsammans med buksmärta, ska väcka misstanke om pankreatit, njurkolik, akut gallblåsesjukdom, tarmobstruktion, ocklusion av mesenterialkärl, inferior hjärtinfarkt eller dissekerande aortaaneurysm. Feber, viktnedgång, hög ålder eller tidigare malignitet ska särskilt aktualisera kotosteomyelit, osteoporotisk fraktur eller metastaserad sjukdom. Vid varje bedömning bör man därför aktivt fråga: Vad passar inte in, vilka alternativa diagnoser återstår och vilken kritisk diagnos får inte missas?
Klinisk undersökning och diagnostik
Underlaget innehåller inga relevanta uppgifter om klinisk undersökning eller diagnostik vid akut eller långvarig ländryggssmärta eller ischias. Det saknas stöd för att beskriva anamnes, inspektion, palpation, rörelseprovokation, neurologiskt status, nervsträckningstester, bedömning av cauda equina-syndrom, laboratorieprover eller indikationer för bilddiagnostik.
Avsnittet kan därför inte skrivas utförligt utan att medicinskt innehåll som saknar stöd i underlaget tillförs.
Behandling och rehabilitering
Det saknas sjukdomsspecifikt underlag för behandling och rehabilitering vid akut eller långvarig ländryggssmärta samt ischias. Det går därför inte att ange evidensbaserade rekommendationer om:
- information, egenvård eller råd om fysisk aktivitet
- sängläge, mobilisering eller återgång till normala aktiviteter
- fysioterapi, träningsprogram eller ergonomiska åtgärder
- paracetamol, NSAID, opioider eller läkemedel mot neuropatisk smärta
- injektionsbehandling eller annan interventionell smärtbehandling
- indikationer för kirurgisk bedömning eller operation
- sjukskrivning, arbetsanpassning eller stegvis arbetsåtergång
- behandlingstid, uppföljningsintervall eller kriterier för intensifierad behandling
- handläggning vid kvarstående smärta, neurologiska symtom eller funktionsnedsättning
- multidisciplinär rehabilitering eller remiss till smärtteam
Underlaget beskriver rehabiliteringsprinciper för andra tillstånd, bland annat frakturer, ledproteskirurgi, amputation och CRPS. Dessa uppgifter kan inte överföras till patienter med ländryggssmärta eller ischias. Angivna belastningsrestriktioner, tidsgränser och träningsupplägg gäller således inte för denna patientgrupp.
Det finns inte heller stöd för att formulera särskilda behandlingsalgoritmer utifrån smärtans varaktighet eller mekanism. Även om smärtan i ett tidigare avsnitt klassificerats som nociceptiv, neuropatisk eller nociplastisk saknas här uppgifter om vilka åtgärder som rekommenderas för respektive mekanism.
Ett kliniskt användbart behandlingsavsnitt behöver kompletteras med tillståndsspecifika rekommendationer om konservativ behandling, läkemedelsval, rehabilitering, uppföljning och indikationer för specialistbedömning. Utan sådant stöd kan konkreta behandlingsråd, doser, restriktioner eller rehabiliteringstider inte anges.
Prognos och uppföljning
Prognos
Det saknas sjukdomsspecifikt underlag för att beskriva prognosen vid akut eller långvarig ländryggssmärta samt ischias. Det går därför inte att ange:
- förväntad tid till symtomlindring eller återställd funktion
- andel patienter som förbättras spontant
- risk för kvarstående eller återkommande smärta
- prognostiska skillnader mellan ländryggssmärta med och utan ischias
- betydelsen av neurologiska symtom för långtidsutfallet
- risk för sjukskrivning, aktivitetsbegränsning eller nedsatt arbetsförmåga
- faktorer som förutsäger övergång från akut till långvarig smärta
- prognos efter konservativ, interventionell eller kirurgisk behandling
Det finns inte heller stöd för att ange validerade prognostiska instrument, riskgrupper eller kliniska gränsvärden. Uppgifter om ålder, samsjuklighet och behandlingsmål i underlaget avser andra sjukdomstillstånd och kan inte överföras till patienter med ländryggssmärta eller ischias.
Planerad uppföljning
Underlaget anger inte när eller på vilken vårdnivå uppföljning bör ske. Några evidensbaserade rekommendationer kan därför inte ges om:
- rutinmässigt återbesök efter ett första vårdtillfälle
- lämpligt intervall för klinisk kontroll
- telefonuppföljning jämfört med fysiskt besök
- när uppföljningen kan avslutas
- när patienten bör remitteras till fysioterapeut, smärtmottagning, ortoped, neurolog eller annan specialist
- när utebliven förbättring bör leda till förnyad diagnostisk bedömning
- när bilddiagnostik, neurofysiologisk undersökning eller annan kompletterande utredning bör övervägas
- uppföljning efter läkemedelsbehandling, rehabilitering eller kirurgi
Det saknas även stöd för fasta kontrolltidpunkter. Intervall som förekommer i underlaget gäller bland annat pulmonell arteriell hypertoni, autoimmun leversjukdom, lupusnefrit och pneumotorax. Dessa kontrollprogram är inte tillämpliga på ländryggssmärta eller ischias.
Utvärdering vid återbesök
Underlaget innehåller inga sjukdomsspecifika behandlingsmål eller rekommenderade utfallsmått. Det går därför inte att fastställa hur förändring av smärta, neurologiska symtom, fysisk funktion, aktivitetsförmåga, arbetsförmåga eller livskvalitet ska mätas. Det saknas också stöd för särskilda frågeformulär, skalor eller tröskelvärden för kliniskt betydelsefull förbättring.
Några kriterier kan inte anges för när behandlingen ska fortsätta oförändrad, intensifieras, bytas eller avslutas. Detsamma gäller kriterier för återgång i arbete, behov av fortsatt sjukskrivning och avslut av rehabilitering.
Patientens fortsatta plan
Det sjukdomsspecifika underlaget ger inte stöd för vilka råd patienten ska få om förväntat förlopp, egenkontroll eller när ny kontakt ska tas vid oförändrade eller återkommande besvär. En detaljerad uppföljningsplan med kontrollintervall, behandlingsmål och åtgärdsgränser kan därför inte formuleras utan kompletterande evidens för ländryggssmärta och ischias.
Akuta varningssymtom och tillstånd som kräver omedelbar ny bedömning behandlas i artikelns särskilda avsnitt om varningssymtom och akuta tillstånd.
