Kortikosteroider är basen för antiinflammatorisk behandling vid astma och används selektivt vid KOL och andra luftvägssjukdomar, medan leukotrienmodifierare främst är perorala alternativ eller tillägg vid vissa astmafenotyper. Den kliniska nyttan bestäms av inflammatorisk mekanism, administrationsväg och exacerbationsrisk och måste vägas mot lokal och systemisk toxicitet. Bronkdilatation och inflammationskontroll är komplementära men farmakologiskt skilda behandlingsmål.
Läkemedelsgrupper och terapeutisk avgränsning
Inhalerade kortikosteroider, ICS, tillförs direkt till luftvägarna och minskar inflammatorisk genaktivering i epitelceller, eosinofiler, mastceller, lymfocyter och andra målceller. De används framför allt som underhållsbehandling vid astma. Den lokala tillförseln ger hög koncentration i luftvägsslemhinnan samtidigt som systemexponeringen vanligen blir betydligt lägre än vid peroral eller intravenös behandling.
Systemiska glukokortikoider, exempelvis prednisolon, metylprednisolon och dexametason, når hela organismen och har därför både bredare effekt och större toxicitet. De används främst som kortkur vid måttliga eller svåra exacerbationer samt vid särskilda inflammatoriska lungsjukdomar. Långvarig systemisk behandling bör i regel föranleda specialistbedömning och övervägande av steroidsparande terapi.
Leukotrienmodifierare är perorala läkemedel som antingen blockerar cysteinylleukotrienreceptorn CysLT1 eller hämmar leukotriensyntesen. De är i genomsnitt mindre effektiva än lågdos-ICS vid astma men kan vara användbara vid samtidig allergisk rinit, ansträngningsutlösta symtom, NSAID-exacerberad luftvägssjukdom eller svårigheter att använda inhalator.
Antiinflammatoriska läkemedel ska skiljas från bronkdilaterare. β2-agonister och muskarinreceptorantagonister relaxerar bronkial glatt muskulatur och kan snabbt minska obstruktion och dyspné, men behandlar inte i sig den bakomliggande inflammationen. Preparatval, dos och behandlingstid styrs därför av diagnos, inflammatorisk fenotyp, exacerbationshistorik, inhalationsförmåga och risken för lokal respektive systemisk toxicitet.
Inflammation i luftvägarna och behandlingsbara fenotyper
Luftvägsepitel är en aktiv del av immunförsvaret. Virus, allergen, tobaksrök, luftföroreningar och mekanisk skada aktiverar epiteliala receptorer och leder till frisättning av så kallade alarminer, framför allt tymiskt stromalt lymfopoietin, TSLP, interleukin-25 och interleukin-33. Dessa signaler aktiverar dendritiska celler och medfödda lymfoida celler av typ 2, ILC2, och skapar förutsättningar för en typ 2-dominerad inflammation.
Dendritiska celler presenterar antigen för naiva T-celler, som vid lämplig cytokinsignalering differentierar till Th2-celler. Th2-celler och ILC2 producerar bland annat IL-4, IL-5 och IL-13. IL-4 och IL-13 driver B-cellernas klassbyte till IgE, ökar slemproduktion och bidrar till bronkiell hyperreaktivitet. IgE binder till högaffinitetsreceptorer på mastceller; korsbindning vid förnyad allergenexponering utlöser frisättning av histamin, prostaglandiner och leukotriener. IL-5 stimulerar eosinofil mognad, överlevnad och rekrytering till luftvägarna.
Typ 2-inflammation är ofta kortikosteroidkänslig. Alternativa inflammationsmönster omfattar neutrofil inflammation, exempelvis vid rökning, infektion och vissa former av svår astma, samt paucigranulocytär astma utan tydlig eosinofil eller neutrofil dominans. Neutrofila och strukturella komponenter av luftvägssjukdomen svarar ofta sämre på glukokortikoider. Vid KOL är inflammationen vanligen makrofag-, neutrofil- och CD8-dominerad, men en eosinofil behandlingssignal förekommer hos en del patienter.
| Markör | Klinisk betydelse | Viktiga felkällor |
|---|---|---|
| Blod-eosinofiler | Praktiskt surrogat för eosinofil inflammation; används bland annat för bedömning av ICS-nytta vid KOL | Varierar över tid; sänks av systemiska steroider och ibland ICS; kan stiga vid parasitos, läkemedelsreaktion och vaskulit |
| Sputum-eosinofiler | Mer direkt mått på luftvägsinflammation | Kräver inducerat sputum och erfaren differentialräkning; begränsad tillgänglighet |
| FeNO | Speglar huvudsakligen IL-13-driven induktion av kväveoxidsyntas i epitelet | Sänks av ICS och rökning; kan höjas av atopi, allergenexponering och virusinfektion |
| Total-IgE | Stödjer atopisk disposition och används vid dosering av vissa biologiska läkemedel | Ospecifikt; normalt värde utesluter inte allergisk astma |
| Specifikt IgE eller pricktest | Visar sensibilisering | Sensibilisering är inte liktydigt med kliniskt relevant allergi |
Hos vuxna betraktas FeNO vanligen som lågt vid mindre än 25 ppb, intermediärt vid 25–50 ppb och högt vid mer än 50 ppb. Värdet ska inte tolkas isolerat. Ett lågt värde under pågående ICS kan visa behandlingssvar snarare än frånvaro av typ 2-inflammation, medan ett högt värde kan bero på bristande följsamhet, otillräcklig dos, allergenexponering eller felaktig inhalationsteknik.
Glukokortikoidernas molekylära verkningsmekanismer
Glukokortikoider är lipofila och diffunderar passivt över cellmembranet. I cytoplasman binder läkemedlet till glukokortikoidreceptorn, GR, som i inaktivt tillstånd hålls i ett proteinkomplex med bland annat chaperonproteiner. Ligandbindningen förändrar receptorns konformation, frigör stödproteiner och exponerar signaler som möjliggör transport av receptor–läkemedelskomplexet in i cellkärnan.
I kärnan kan aktiverade receptorer bilda dimerer och binda till glukokortikoidresponsiva DNA-element, GRE. Denna transaktivering ökar uttrycket av antiinflammatoriska proteiner, däribland annexin A1 och regulatorer som hämmar intracellulär inflammationssignalering. Annexin A1 motverkar bland annat fosfolipas A2-aktivitet och minskar därmed tillgången på arakidonsyra för bildning av prostaglandiner och leukotriener.
En stor del av den kliniskt relevanta effekten uppkommer genom transrepression. Glukokortikoidreceptorn påverkar transkriptionsfaktorer som NF-κB och AP-1 och rekryterar bland annat histondeacetylaser till aktiva inflammatoriska genkomplex. Följden blir minskad transkription av cytokiner, kemokiner, cyklooxygenas-2, inducerbart kväveoxidsyntas och adhesionsmolekyler. Rekrytering, aktivering och överlevnad av eosinofiler och andra inflammatoriska celler minskar.
Glukokortikoider kan dessutom öka uttrycket och förbättra kopplingen av β2-receptorer, medan β2-agonister kan underlätta glukokortikoidreceptorns nukleära translokation. Detta bidrar till den farmakologiska synergismen mellan ICS och LABA. Relativ steroidresistens ses vid neutrofil inflammation, tobaksrökning och uttalad oxidativ stress. Minskad aktivitet av histondeacetylas 2, HDAC2, gör då att glukokortikoidreceptorn får svårare att stänga av NF-κB-reglerade gener.
Inhalerade kortikosteroider: preparat, dosering och lungdeposition
ICS skiljer sig i glukokortikoidreceptorpotens, lipofilicitet, vävnadsretention och systemisk farmakokinetik. Ciklesonid är en prodrug som aktiveras av esteraser i lungan, vilket kan begränsa aktiv substans i orofarynx. Beklometasondipropionat aktiveras också till en mer verksam metabolit. Flutikasonpropionat, flutikasonfuroat och mometason har hög receptorpotens och lipofilicitet. Budesonid kan bilda reversibla fettsyraestrar i luftvägsvävnaden, vilket förlänger retentionen.
Hög proteinbindning och omfattande första passagemetabolism minskar den systemiska effekten av den del som sväljs. Systemexponeringen vid korrekt inhalation härrör emellertid även från den dos som absorberas från lungorna och därmed undgår första passagemetabolism. Flutikasonfuroat är avsett för dosering en gång dagligen, medan flera andra preparat vanligen ges en eller två gånger dagligen beroende på produkt och sjukdomskontroll.
Nedanstående dosintervall är orienterande dygnsdoser för vuxna och ungdomar. De är inte ekvipotenta och får inte användas för mekanisk mikrogram-för-mikrogram-konvertering.
| Substans och formulering | Låg dygnsdos | Medelhög dygnsdos | Hög dygnsdos |
|---|---|---|---|
| Beklometason, standardpartiklar | 200–500 µg | >500–1 000 µg | >1 000 µg |
| Beklometason, extrafin aerosol | 100–200 µg | >200–400 µg | >400 µg |
| Budesonid, pulverinhalator | 200–400 µg | >400–800 µg | >800 µg |
| Ciklesonid, aerosol | 80–160 µg | >160–320 µg | >320 µg |
| Flutikasonpropionat | 100–250 µg | >250–500 µg | >500 µg |
| Flutikasonfuroat, pulver | 100 µg | – | 200 µg |
För barn 6–11 år är motsvarande doser lägre och produktgodkännanden varierar.
| Substans och formulering | Låg dygnsdos | Medelhög dygnsdos | Hög dygnsdos |
|---|---|---|---|
| Beklometason, standardpartiklar | 100–200 µg | >200–400 µg | >400 µg |
| Beklometason, extrafin aerosol | 50–100 µg | >100–200 µg | >200 µg |
| Budesonid, pulverinhalator | 100–200 µg | >200–400 µg | >400 µg |
| Ciklesonid, aerosol | 80 µg | >80–160 µg | >160 µg |
| Flutikasonpropionat | 50–100 µg | >100–200 µg | >200 µg |
Dostabeller måste alltid kontrolleras mot aktuell produktresumé, åldersgodkännande och inhalator. Mometason och vissa formuleringar av flutikasonfuroat har produkt- och åldersspecifika dossteg som inte utan vidare kan placeras i en generell ekvivalenstabell. Extrafina aerosoler når perifera luftvägar effektivare och kräver ofta lägre nominell dos än större partiklar.
Pulverinhalatorer kräver tillräckligt inspiratoriskt flöde för deaggregering av pulvret. Sprayinhalatorer kräver samordning mellan aktivering och långsam inhalation; spacer minskar koordinationskravet, ökar lungdepositionen och minskar orofaryngeal deposition. Patienten bör skölja munnen och spotta ut vattnet efter dosen. Tekniken ska observeras praktiskt, inte enbart efterfrågas.
ICS vid astma: underhållsbehandling och exacerbationsprevention
Alla patienter med säkerställd astma bör ha ICS-innehållande behandling. Behandling med enbart kortverkande β2-agonist ger bronkdilatation men lämnar inflammationen obehandlad och skyddar sämre mot svåra exacerbationer. Även patienter med sporadiska symtom kan få allvarliga försämringar, varför behovsstyrd behandling bör innehålla antiinflammatorisk komponent.
Grundalternativen är daglig ICS med separat behovsmedicin, fast kombination av ICS och LABA samt ICS–formoterol som antiinflammatorisk vid-behovsbehandling. Formoterol har snabbt tillslag och kan därför användas som lindrare i avsedda kombinationer. Vid MART används samma ICS–formoterolinhalator både som regelbunden underhållsdos och vid symtom. Andra LABA, exempelvis salmeterol, ska inte användas på detta sätt.
ICS minskar symtom, nattliga uppvaknanden, bronkiell hyperreaktivitet och exacerbationer samt förbättrar FEV1 och PEF. Viss förbättring kan märkas inom dagar, medan maximal effekt på luftvägsinflammation och hyperreaktivitet ofta kräver flera veckor. Högre dos ger inte proportionellt högre effekt; en stor del av nyttan uppnås redan vid låg dos, medan systembiverkningarna ökar tydligare vid höga doser.
Före doseskalering ska diagnosen omprövas. Spirometri, reversibilitet eller dokumenterad variabilitet bör stödja astmadiagnosen. Därefter kontrolleras följsamhet, inhalationsteknik, rökning, allergen- och yrkesexponering, rinit, obesitas, reflux och felaktig användning av behovsmedicin. Om kontrollen varit stabil i minst 2–3 månader kan dosen minskas stegvis med fortsatt uppföljning. Hos vuxna med säkerställd astma bör ICS normalt inte sättas ut helt.
Systemiska glukokortikoider vid akut astma
Systemiska glukokortikoider är indicerade vid måttlig eller svår exacerbation, otillräckligt svar på upprepade bronkdilaterande inhalationer, snabbt försämringsförlopp eller tidigare anamnes på svår exacerbation. Behandlingen bör ges tidigt eftersom den kliniska effekten inte är omedelbar. Syrgas, upprepade snabbverkande bronkdilaterare och vid svårare anfall ipratropium har andra och kompletterande roller.
Peroral behandling föredras när patienten kan svälja och enteral absorption bedöms fungera. Intravenös administrering är vanligen inte effektivare än en adekvat peroral dos men är motiverad vid kräkning, nedsatt medvetandegrad, omöjlig enteral tillförsel eller kritisk sjukdom. För vuxna används ofta prednisolon 40–50 mg dagligen i 5–7 dagar.
Till barn används typiskt prednisolon 1–2 mg/kg och dygn, vanligen högst 40 mg, under 3–5 dagar. En kort kur behöver normalt inte trappas ned om patienten inte nyligen fått upprepade kurer, står på långvarig steroidbehandling eller har känd hämning av hypotalamus–hypofys–binjureaxeln.
Utebliven förbättring kräver ny bedömning av svårighetsgrad och differentialdiagnoser, exempelvis pneumoni, pneumotorax, främmande kropp, anafylaxi, lungemboli eller dysfunktionell andning. Tilltagande uttröttning, hypoxi, tyst thorax, sjunkande PEF eller FEV1 och normaliserat eller stigande koldioxidtryck vid fortsatt klinisk försämring är alarmsignaler och motiverar sjukhusvård.
Kortikosteroider vid KOL
ICS ska inte användas som monoterapi vid KOL. Basbehandlingen utgörs av långverkande bronkdilaterare, LABA och/eller LAMA. ICS kan läggas till som LABA/ICS eller som trippelbehandling LABA/LAMA/ICS hos patienter med exacerbationer trots optimerad bronkdilatation, vid samtidig astma eller när eosinofilnivån talar för sannolik kortikosteroidrespons.
Relationen mellan blod-eosinofiler och effekt är kontinuerlig. Under cirka 100 celler/µL är den förväntade nyttan av ICS liten, medan sannolikheten för exacerbationsreduktion är störst vid minst 300 celler/µL. Värdet ska vägas samman med tidigare exacerbationer och inte användas som en absolut diagnostisk gräns. Upprepade mätningar kan vara värdefulla.
ICS ökar pneumonirisken vid KOL, särskilt hos äldre, rökare, patienter med låg kroppsvikt, svår obstruktion eller tidigare pneumoni. Behandlingen bör omvärderas vid återkommande pneumonier eller avsaknad av exacerbationsreduktion. Utsättning måste ske försiktigt hos patienter med samtidig astma eller tydlig eosinofil behandlingssignal.
Vid akut KOL-exacerbation används ofta prednisolon 40 mg dagligen i 5 dagar. Antibiotika är viktigare än ytterligare steroid vid klinisk misstanke om bakteriell infektion, särskilt vid purulent sputum i kombination med ökad sputumvolym eller dyspné. Hjärtsvikt, lungemboli, pneumoni, arytmi och pneumotorax ska övervägas vid atypiskt eller terapiresistent förlopp.
Övriga luftvägsindikationer och situationer där steroider bör undvikas
Vid krupp minskar en engångsdos dexametason slemhinneödem, symtomduration och behov av ny vårdkontakt. Doser mellan 0,15 och 0,6 mg/kg används beroende på svårighetsgrad och lokala riktlinjer. Vid uttalad stridor ges nebuliserat adrenalin för snabb effekt; barnet måste därefter observeras eftersom steroideffekten kommer senare.
Intranasala kortikosteroider är förstahandsbehandling vid måttlig eller svår allergisk rinit och har god effekt på nästäppa, sekretion och nysningar. De används även vid kronisk rinosinuit och näspolypos. Korta systemiska kurer bör reserveras för selekterade svåra fall eftersom återkommande behandling ger oproportionerlig systemrisk.
Allergisk bronkopulmonell aspergillos, eosinofil pneumoni och vissa former av sarkoidos eller interstitiell lungsjukdom kan vara steroidkänsliga, men diagnos, dosering och behandlingstid kräver specialistkompetens. Vid ABPA behöver den inflammatoriska behandlingen ofta kombineras med antimykotisk eller biologisk strategi. Vid interstitiell lungsjukdom kan steroider vara effektiva vid vissa inflammatoriska former men ineffektiva eller skadliga vid andra.
ICS eller systemiska steroider ska inte rutinmässigt ges vid okomplicerad akut bronkit, vanlig viral luftvägsinfektion, ospecifik postinfektiös hosta eller stabil bronkiektasi utan samtidig astma eller KOL. Symtomlindring kan maskera tuberkulos, svampinfektion, främmande kropp eller malignitet. Hemoptys, fokala fynd, viktnedgång, långvarig feber eller terapiresistent hosta kräver riktad diagnostik.
Systemiska glukokortikoider: farmakokinetik, ekvipotens och nedtrappning
Systemiska preparat skiljer sig avseende biologisk verkningstid, glukokortikoidpotens och mineralkortikoid effekt. Ekvivalenstabeller är approximativa och avser främst antiinflammatorisk potens, inte identisk farmakokinetik eller toxicitet.
| Preparat | Ungefärlig ekvivalent dos | Biologisk verkningstid | Mineralkortikoid effekt |
|---|---|---|---|
| Hydrokortison | 20 mg | 8–12 timmar | Tydlig |
| Prednisolon | 5 mg | 12–36 timmar | Låg till måttlig |
| Metylprednisolon | 4 mg | 12–36 timmar | Låg |
| Dexametason | 0,75 mg | 36–72 timmar | Försumbar |
Vid dosering en gång dagligen ges glukokortikoiden vanligen på morgonen för att efterlikna den fysiologiska kortisolrytmen och minska hämningen av ACTH. Den biologiska effekten varar längre än plasmakoncentrationen eftersom läkemedlen påverkar genuttryck. Toxiciteten bestäms därför av dos, potens, behandlingslängd och kumulativ exponering snarare än enbart serumhalveringstid.
Exogena glukokortikoider hämmar hypotalamisk CRH och hypofysärt ACTH, vilket minskar binjurebarkens kortisolproduktion. Risken för kliniskt relevant hämning ökar vid långvarig behandling, hög dos, kvällsdosering, upprepade kurer och samtidig exponering via flera administrationsvägar. Potenta ICS kan också bidra, särskilt tillsammans med CYP3A4-hämmare.
Nedtrappning behövs inte rutinmässigt efter en enstaka kortkur på några dagar. Efter längre behandling individualiseras nedtrappningen utifrån grundsjukdom, dos, behandlingstid och symtom på binjurebarksvikt. Morgonkortisol kan användas som första bedömning när dosen närmar sig fysiologisk nivå; vid svårtolkat resultat kan ACTH-stimulering behövas. Hypotension, illamående, buksmärta, hyponatremi och hypoglykemi efter dosreduktion ska väcka misstanke om binjurebarksvikt.
Kortikosteroidernas biverkningar, interaktioner och riskreduktion
Lokala ICS-biverkningar orsakas främst av deposition i munhåla och larynx. Oral candidos ger beläggningar och sveda, medan dysfoni kan bero på laryngeal myopati eller lokal slemhinnepåverkan. Hosta och halsirritation förekommer också. Risken minskas med korrekt teknik, spacer till sprayinhalator och munsköljning efter inhalation.
Systemeffekter är dosberoende men kan förekomma även vid inhalation, särskilt vid högdosbehandling. De omfattar binjurebarkshämning, minskad bentäthet, hudatrofi, katarakt, glaukom, hyperglykemi och ökad infektionsrisk. Hos barn kan tillväxthastigheten minska, framför allt tidigt i behandlingen; längd ska därför följas. Astmakontroll och minimering av systemiska steroidkurer är samtidigt viktiga för normal tillväxt.
Systemiska glukokortikoider kan därutöver orsaka vätskeretention, hypertoni, proximal myopati, osteoporos, diabetes, viktuppgång, sömnstörning och psykiatriska reaktioner. Eufori, agitation, depression, mani och psykos kan uppkomma även under kortare högdosbehandling. Risken för opportunistiska och vanliga infektioner ökar med dos och behandlingstid.
Potenta CYP3A4-hämmare, exempelvis ritonavir, kobicistat och azolantimykotika, kan kraftigt minska metabolismen av vissa inhalerade och systemiska kortikosteroider. Följden kan bli iatrogen Cushings sjukdomsbild och sekundär binjurebarksvikt trots till synes måttlig ICS-dos. Interaktionskontroll är särskilt viktig för flutikason och vid kombination av flera steroidberedningar.
Riskreduktion omfattar lägsta effektiva dos, regelbunden nedtrappningsprövning och kontroll av inhalationsteknik. Vid systemisk eller långvarig högdosexponering följs blodtryck, glukos, vikt, ögonbesvär och frakturrisk. Kalcium- och D-vitaminintag säkerställs; DXA och farmakologisk osteoporosprofylax övervägs utifrån ålder, dos, behandlingstid och övriga riskfaktorer.
Leukotrienernas biosyntes och funktion i luftvägarna
Vid cellaktivering frigör fosfolipas A2 arakidonsyra från membranens fosfolipider. Arakidonsyran kan metaboliseras via cyklooxygenaser till prostaglandiner och tromboxaner eller via 5-lipoxygenas, 5-LO, till leukotriener. 5-LO arbetar tillsammans med 5-lipoxygenasaktiverande protein, FLAP, och bildar den instabila intermediären leukotrien A4, LTA4.
LTA4 omvandlas antingen till LTB4 eller konjugeras med glutation till LTC4. LTC4 metaboliseras vidare extracellulärt till LTD4 och LTE4. LTC4, LTD4 och LTE4 kallas gemensamt cysteinylleukotriener. De bildas bland annat av mastceller, eosinofiler och basofiler.
Aktivering av CysLT1-receptorer ger bronkkonstriktion, ökad slemsekretion, kärlpermeabilitet och ödem samt främjar eosinofil rekrytering. LTB4 verkar framför allt som en potent kemotaktisk signal för neutrofiler och andra leukocyter. Leukotriensystemet bidrar således både till den omedelbara bronkospasmen och till den fortsatta inflammationen.
Vid NSAID-exacerberad luftvägssjukdom hämmar acetylsalicylsyra och andra COX-1-hämmare prostaglandinsyntesen. Minskad skyddande prostaglandin E2-signalering och relativ omstyrning av arakidonsyrametabolismen mot leukotrienproduktion bidrar till bronkospasm, rinosinuit och näspolypos. Tillståndet är inte en IgE-medierad läkemedelsallergi.
Leukotrienmodifierare: preparat och farmakologi
Montelukast, zafirlukast och pranlukast är CysLT1-receptorantagonister. De blockerar cysteinylleukotrienernas effekter men påverkar inte LTB4-receptorn. Zileuton hämmar i stället 5-lipoxygenas och minskar därför bildningen av både LTB4 och cysteinylleukotriener.
| Preparat | Mekanism | Dosering och praktiska egenskaper | Viktiga risker/interaktioner |
|---|---|---|---|
| Montelukast | CysLT1-antagonist | Vanligen en gång dagligen; omfattande hepatisk metabolism | Neuropsykiatriska reaktioner; kontrollera CYP-interaktioner |
| Zafirlukast | CysLT1-antagonist | Vanligen två gånger dagligen och på fastande mage | Leverpåverkan; kan förstärka warfarineffekt |
| Pranlukast | CysLT1-antagonist | Vanligen uppdelad dosering | Främst tillgängligt i delar av Asien |
| Zileuton | 5-LO-hämmare | Flera doser dagligen eller depåberedning två gånger dagligen | Levertoxicitet; interaktioner med teofyllin, warfarin och CYP-metaboliserade läkemedel |
Typiska montelukastdoser är 10 mg kvällstid från 15 års ålder, 5 mg för barn 6–14 år och 4 mg för barn 6 månader–5 år där aktuell beredning och produktresumé medger användningen. Doseringen ska följa nationellt godkännande; behandlingen är inte viktbaserad inom dessa åldersgrupper.
Montelukast metaboliseras i levern men kräver inte rutinmässiga leverprover hos patienter utan särskild risk. Zafirlukast och framför allt zileuton kan påverka levern och motiverar leverfunktionskontroller enligt produktinformation. Zileuton kan öka koncentrationen av teofyllin och påverka warfarinbehandling. Zafirlukast kan också öka warfarineffekten genom CYP2C9-relaterad interaktion.
Klinisk användning och säkerhet för leukotrienmodifierare
Leukotrienreceptorantagonister är mindre effektiva än lågdos-ICS för generell astmakontroll och exacerbationsprevention. De kan användas som tillägg när ICS-baserad behandling inte ger tillräcklig kontroll eller som alternativ när inhalationsbehandling inte är genomförbar. Ett peroralt läkemedel får dock inte ersätta åtgärder mot bristande inhalationsteknik utan tydlig klinisk motivering.
Sannolikheten för nytta kan vara högre vid samtidig allergisk rinit, ansträngningsutlösta symtom eller NSAID-exacerberad luftvägssjukdom. Responsen varierar betydligt mellan individer. En tidsbegränsad behandlingsprövning bör utvärderas efter cirka 4–8 veckor med symtom, nattliga besvär, behovsmedicinering, lungfunktion och exacerbationer som utfall.
Leukotrienmodifierare häver inte en akut bronkospasm och ska inte ersätta snabbverkande bronkdilaterare. De ersätter inte heller systemiska glukokortikoider vid en svår astmaexacerbation. Patienten måste få tydliga instruktioner om akutbehandling och om när sjukvård ska sökas.
Montelukast kan ge huvudvärk och gastrointestinala symtom men har dessutom en särskild neuropsykiatrisk säkerhetsproblematik. Sömnstörning, mardrömmar, agitation, ångest, depression och suicidala tankar eller handlingar har rapporterats. Patienten och närstående bör informeras före behandlingsstart; vid nytillkomna symtom ska läkemedlet omprövas och klinisk bedömning göras skyndsamt.
Eosinofil granulomatos med polyangit kan debutera i samband med förändrad astmabehandling, ibland när systemisk steroid minskas. Montelukast betraktas inte som en enkel direktorsak, men nytillkommen eosinofili, neuropati, purpura, lunginfiltrat, sinuit eller systemiska symtom kräver omedelbar utredning och specialistkontakt.
Individualisering, uppföljning och särskilda patientgrupper
Behandlingen börjar med säkerställd diagnos. Vid misstänkt astma eftersträvas objektiv dokumentation av variabel luftvägsobstruktion genom spirometri med reversibilitet, PEF-variabilitet eller annan validerad metod. Vid KOL krävs kvarstående obstruktion efter bronkdilatation och relevant exponeringsanamnes. Diagnostisk osäkerhet ska inte kompenseras med successivt högre steroiddoser.
En praktisk beslutsordning är:
- Fastställ diagnos och svårighetsgrad.
- Kartlägg symtom, exacerbationer och tidigare steroidkurer.
- Bedöm spirometri, reversibilitet och vid behov PEF.
- Värdera eosinofiler, FeNO, allergi och annan fenotypinformation.
- Kontrollera rökning, yrkesexponering, samsjuklighet och infektionstecken.
- Observera inhalationsteknik och bedöm faktisk följsamhet.
- Granska ålder, graviditet, inhalationsförmåga och läkemedelsinteraktioner.
- Välj lägsta behandlingsintensitet som ger stabil kontroll och förebygger exacerbationer.
Uppföljningen bör omfatta dagsymtom, nattliga uppvaknanden, aktivitetsbegränsning, behovsmedicinering och antal exacerbationer. FEV1 eller PEF följs när det är kliniskt relevant. Receptuttag, faktisk användning, inhalatorhantering och biverkningar ska bedömas systematiskt. En patient med god symtomkontroll men återkommande exacerbationer är inte välkontrollerad.
Hos barn måste inhalator och spacer anpassas till ålder och koordinationsförmåga. Längd mäts regelbundet och högdos-ICS ska omprövas. Hos äldre kan nedsatt handkraft, kognition och inspiratoriskt flöde göra pulverinhalator olämplig. Rökning minskar kortikosteroidresponsen och ska aktivt behandlas som en modifierbar riskfaktor.
Under graviditet innebär välkontrollerad astma vanligen lägre risk för både moder och foster än underbehandlad sjukdom med hypoxi och exacerbationer. Effektiv ICS-behandling bör därför fortsätta. Budesonid har omfattande graviditetsdata, men ett välfungerande annat ICS-preparat behöver inte rutinmässigt bytas enbart på grund av graviditet.
Upprepade systemiska steroidkurer är en varningssignal. De bör leda till förnyad diagnostik, kontroll av följsamhet och teknik, fenotypning och bedömning av exponeringar och samsjuklighet. Specialistremiss är motiverad vid återkommande exacerbationer, behov av högdos-ICS/LABA, misstänkt steroidresistens, betydande biverkningar eller möjlig indikation för biologisk behandling.