Vasomotorisk rinit: diagnostik och behandling

Sammanfattning

Vasomotorisk rinit är den traditionella benämningen på idiopatisk icke-allergisk rinit, numera ofta kallad icke-allergisk rinopati. Tillståndet kännetecknas av nästäppa, vattnig rinorré, nysningar eller bakre sekretion som utlöses av ospecifika stimuli, exempelvis temperaturväxling, kall eller torr luft, starka dofter, rök och kemiska irritanter. Diagnosen är klinisk och bygger på ett typiskt symtommönster samt uteslutning av allergisk rinit, infektion, kronisk rinosinuit, läkemedelsutlöst rinit och relevant strukturell nässjukdom [1,2].

Anamnesen ska klarlägga dominerande symtom, utlösande faktorer, arbetsrelaterat mönster, läkemedel, användning av avsvällande nässpray och förekomst av astma. Undersökningen omfattar främre rinoskopi, eller helst nasal endoskopi vid ihållande eller atypiska besvär. Riktad allergiutredning med pricktest eller allergenspecifikt IgE behövs när allergisk eller blandad rinit är möjlig. Negativa systemiska allergitester utesluter inte lokal allergisk rinit.

Behandlingen individualiseras efter dominerande symtom. Utlösande stimuli bör minskas när det är praktiskt möjligt. Intranasalt antihistamin eller intranasal kortikosteroid kan användas som initial farmakologisk behandling. Antihistaminet azelastin har dokumenterad effekt även vid vasomotorisk rinit [3]. Vid uttalad vattnig rinorré är intranasalt ipratropium särskilt lämpligt, men effekten på nästäppa är liten [4]. Kombination av ipratropium och intranasal kortikosteroid kan vara effektivare än endera behandlingen ensam när både rinorré och nästäppa förekommer [5]. Kombinationsbehandling med intranasalt antihistamin och kortikosteroid är ett alternativ vid otillräcklig effekt av monoterapi [6].

Vid terapisvikt ska diagnos, sprayteknik, följsamhet och exponering omprövas. Capsaicin kan övervägas på specialistklinik, men evidensen är begränsad och standardiserade kommersiella beredningar saknas ofta [7]. Ablation av bakre näsnerven kan vara ett alternativ för noggrant utvalda vuxna med svår kronisk rinit som inte svarat på medicinsk behandling, men långtidsdata och specifika data för ren vasomotorisk rinit är fortfarande begränsade [8].

Bakgrund och epidemiologi

Rinit är ett symtomkomplex med nästäppa, rinorré, nysningar och ibland klåda, orsakat av inflammation eller funktionell störning i nässlemhinnan. Den övergripande indelningen i allergisk, infektiös och icke-allergisk rinit är kliniskt användbar, men många patienter har överlappande mekanismer och en blandad fenotyp [9].

Icke-allergisk rinit definieras vanligen som minst två nasala symtom, exempelvis nästäppa, rinorré, nysningar eller klåda, utan tecken på endonasal infektion och utan systemisk sensibilisering mot relevanta inhalationsallergen [2]. Gruppen omfattar flera skilda tillstånd:

• idiopatisk eller vasomotorisk rinit
• läkemedelsutlöst rinit
• gustatorisk rinit
• hormonell rinit, inklusive graviditetsrinit
• åldersrelaterad rinit
• yrkesrinit
• icke-allergisk rinit med eosinofili, NARES
• atrofisk rinit

Begreppet vasomotorisk rinit antyder att dysreglering av blodkärl är den primära mekanismen. Det är sannolikt en alltför snäv beskrivning. Aktuell litteratur använder därför ofta termerna icke-allergisk rinopati, idiopatisk rinit, neurogen rinit eller nasal hyperreaktivitet. Vasomotorisk rinit är dock fortfarande etablerat i klinisk praxis och används i denna artikel för den idiopatiska, triggerutlösta formen av icke-allergisk rinit.

Icke-allergisk rinit uppskattas förekomma hos omkring 10 till 20 procent av befolkningen, men prevalensen varierar beroende på definition och undersökningsmetod [10]. Bland personer med rinit anges andelen med icke-allergisk rinit ofta till 25 till 50 procent [7]. Idiopatisk eller vasomotorisk rinit är den vanligaste undergruppen och kan utgöra omkring 70 till 80 procent av fallen med icke-allergisk rinit [1,9].

Tillståndet debuterar ofta i vuxen ålder och är vanligare hos kvinnor. Symtomen kan vara kontinuerliga eller episodiska och medför sömnstörning, koncentrationssvårigheter, nedsatt arbetsförmåga och försämrad livskvalitet. Samsjuklighet med astma, kronisk hosta, huvudvärk och rinosinuit är vanlig [1]. Sambanden är inte nödvändigtvis kausala, men samtidiga symtom från nedre luftvägarna ska efterfrågas.

Patofysiologi

Neural hyperreaktivitet

Nässlemhinnan regleras av sensoriska, sympatiska och parasympatiska nervbanor. Parasympatisk aktivitet ökar körtelsekretion, kärlfyllnad och slemhinneödem. Sympatisk aktivitet ger huvudsakligen vasokonstriktion. Vid vasomotorisk rinit förefaller balansen mellan dessa system och bearbetningen av sensoriska stimuli vara förändrad.

Kemiska irritanter, temperaturförändringar, torr luft, mekanisk påverkan och osmotiska stimuli aktiverar sensoriska jonkanaler i nässlemhinnan. Särskilt transient receptor potential-kanaler, däribland TRPV1, TRPA1 och TRPM8, har kopplats till nasal hyperreaktivitet [1,9]. Aktivering av sensoriska C-fibrer kan frigöra neuropeptider som substans P och calcitonin gene-related peptide. Detta bidrar till vasodilatation, ökad kärlpermeabilitet och sekretion.

TRPV1 aktiveras bland annat av capsaicin och värme. Upprepad tillförsel av capsaicin kan desensitisera sensoriska nervfibrer och minska uttrycket av TRPV1. Detta är den föreslagna mekanismen bakom behandling med intranasalt capsaicin [7].

Fenotypen styr behandlingsvalet

Den kliniskt viktigaste mekanistiska indelningen är mellan sekretion och obstruktion:

• Vattnig rinorré talar för uttalad kolinerg körtelaktivitet och svarar ofta på ipratropium.
• Nästäppa orsakas främst av kärlfyllnad och slemhinneödem och behandlas i första hand med intranasalt antihistamin eller kortikosteroid.
• Triggerutlösta kombinationssymtom talar för nasal sensorisk hyperreaktivitet.
• Eosinofil inflammation talar för NARES, lokal allergisk rinit, eosinofil rinosinuit eller annan typ 2-inflammation och innebär större sannolikhet för kortikosteroidsvar.

Vasomotorisk rinit är vanligen inte eosinofil. Om eosinofili påvisas i nässekret bör diagnosen omprövas. NARES saknar en enhetlig definition, och publicerade gränsvärden för andelen eosinofiler varierar. Tillståndet har samband med eosinofil astma och kronisk rinosinuit med näspolyper och svarar ofta på kortikosteroider [11].

Klinisk bild

Typiska symtom

Symtomen är kroniska eller återkommande och omfattar:

• nästäppa, ofta växlande mellan sidorna
• klar, vattnig främre rinorré
• bakre sekretion och harklingsbehov
• nysningar
• hosta som kan sammanhänga med bakre sekretion eller samtidig bronkiell hyperreaktivitet

Klåda i näsa och ögon samt konjunktivit är mindre framträdande än vid allergisk rinit. Uttalad klåda, serier av nysningar och tydlig exponering för ett specifikt allergen bör väcka misstanke om allergisk eller lokal allergisk rinit. Nedsatt luktsinne är inte ett typiskt isolerat fynd vid vasomotorisk rinit. Påtaglig hyposmi eller anosmi bör föranleda bedömning av bland annat näspolypos och kronisk rinosinuit.

Vanliga utlösande faktorer är:

• övergång mellan varm och kall miljö
• kall eller torr luft
• växlingar i luftfuktighet eller lufttryck
• parfym och andra starka dofter
• tobaksrök, vedrök och luftföroreningar
• rengöringsmedel, lösningsmedel och andra kemiska irritanter
• fysisk ansträngning
• alkohol
• starkt kryddad eller varm mat

Matutlöst vattnig rinorré utan annan nässymtomatik klassificeras som gustatorisk rinit. Den kan förekomma samtidigt med vasomotorisk rinit och behandlas på liknande sätt med antikolinerg nässpray.

Fynd som talar mot okomplicerad vasomotorisk rinit

Följande fynd kräver bredare utredning:

• ensidig ihållande nästäppa
• blodig sekretion eller återkommande ensidig epistaxis
• purulent sekretion
• uttalad ansiktsvärk eller tryck
• återkommande feber
• uttalad luktförlust
• synpåverkan, proptos eller kranialnervssymtom
• sår, krustor eller perforation av nässkiljeväggen
• nytillkommen klar ensidig sekretion efter trauma eller kirurgi
• symtomdebut hos ett litet barn
• behandlingsresistens trots korrekt diagnostik och behandling

Klar ensidig sekretion som ökar vid framåtböjning kan vara tecken på likvorläckage. Kombinationen nästäppa, blodig sekretion och ensidiga fynd ska handläggas skyndsamt för att utesluta tumör.

Utredning och diagnostik

Diagnostiska principer

Det finns inget enskilt test som verifierar vasomotorisk rinit. Diagnosen bygger på:

1. Kroniska eller återkommande rinitbesvär.
2. Typiska ospecifika utlösande faktorer.
3. Avsaknad av pågående infektion.
4. Avsaknad av kliniskt relevant systemisk allergisk sensibilisering.
5. Avsaknad av annan förklaring, exempelvis läkemedel, kronisk rinosinuit eller strukturell obstruktion.

Diagnosen ska inte ställas enbart därför att ett allergitest är negativt. Patientens symtommönster och de allergen som faktiskt testats måste beaktas.

Anamnes

Anamnesen bör dokumentera följande:

Överanvändning av lokala avsvällande läkemedel kan orsaka rhinitis medicamentosa. Det finns ingen säkert fastställd dos eller behandlingstid som alltid utlöser tillståndet. Därför bör avsvällande nässpray användas under kortast möjliga tid. Behandlingen är utsättning, ofta med samtidig intranasal kortikosteroid för att underlätta återhämtningen [12].

Läkemedelsutlöst rinit kan även orsakas av systemiska läkemedel. Om möjligt bör misstänkt läkemedel sättas ut eller bytas. Intranasal kortikosteroid, följt av kombination med intranasalt antihistamin vid otillräcklig effekt, är rimlig symtomatisk behandling, men evidensen är begränsad [13].

Status och endoskopi

Undersökningen omfattar:

• inspektion av yttre näsa och näsventil
• främre rinoskopi
• bedömning av septum och nedre näsmusslor
• bedömning av sekretets karaktär
• kontroll av sår, krustor, perforation och främmande kropp
• munhåla och svalg
• vid behov lungauskultation och spirometri

Nässlemhinnan kan vara normal, lätt rodnad eller ödematös. Utseendet är inte diagnostiskt. Blek och kraftigt ödematös slemhinna kan förekomma vid allergisk rinit men är inte tillräckligt specifikt för att avgöra etiologin.

Nasal endoskopi rekommenderas vid ensidiga symtom, blödning, luktförlust, misstänkt polypos, purulent sekretion, strukturell obstruktion eller behandlingsresistens. Endoskopins viktigaste funktion är att identifiera eller utesluta annan sjukdom.

Allergiutredning

Pricktest eller serumprov för allergenspecifikt IgE är indicerat när anamnesen är förenlig med allergisk rinit, vid oklar fenotyp, inför eventuell allergenspecifik immunterapi eller när behandlingseffekten är oväntad. Testpanelen ska styras av geografiskt relevanta allergen och patientens exponering.

Ett positivt test visar sensibilisering, inte automatiskt klinisk allergi. Resultatet måste överensstämma med symtom och exponering. Totalt IgE har låg diagnostisk precision för enskilda allergier och är inte tillräckligt för att skilja allergisk från icke-allergisk rinit. Matallergitester har ingen plats i rutinutredningen av kronisk rinit utan anamnes på reproducerbara födoämnesreaktioner [6].

Lokal allergisk rinit

Lokal allergisk rinit ger allergiliknande symtom trots negativt pricktest och negativt allergenspecifikt IgE i serum. Tillståndet är skilt från både klassisk allergisk rinit och idiopatisk icke-allergisk rinit [14]. Diagnosen ställs på specialistklinik, främst genom nasal allergenprovokation. Analys av lokalt allergenspecifikt IgE i nässekret eller basofilaktivering kan stödja diagnosen men är inte allmänt standardiserad.

Lokal allergisk rinit bör övervägas vid tydlig exponering för ett specifikt allergen, konjunktivit, uttalad nysning och klåda eller då patienten inte svarar som väntat på behandling för vasomotorisk rinit.

Näscytologi och laboratorieprover

Näscytologi är inte nödvändig vid ett typiskt fall. Den kan vara användbar på specialistklinik vid misstanke om NARES eller annan inflammatorisk fenotyp. En andel eosinofiler över 20 procent har ofta använts som kriterium för NARES, men provtagning och gränsvärden är inte standardiserade [9,11].

Rutinmässiga blodprover behövs inte. Riktad provtagning kan vara relevant vid misstanke om systemisk sjukdom, exempelvis eosinofil granulomatos med polyangit, granulomatos med polyangit, sarkoidos eller annan granulomatös sjukdom. Sådan misstanke stärks av sår, krustor, septumperforation, lungpåverkan, uttalad eosinofili, neuropati eller allmänsymtom.

Bilddiagnostik och luftflödesmätning

Datortomografi av bihålorna ingår inte i rutinutredningen. Undersökningen är indicerad vid misstänkt kronisk rinosinuit, tumör, komplikation eller inför kirurgisk bedömning.

Rhinomanometri, akustisk rinometri och peak nasal inspiratory flow kan objektivera näspassage men kan inte ensamma fastställa vasomotorisk rinit. Metoderna är främst användbara vid provokationstest, före och efter intervention eller i yrkesmedicinsk utredning.

Yrkesrelaterade besvär

Yrkesrinit ska misstänkas när symtomen uppstår eller försämras under arbete och minskar under helger eller semester. Den kan vara allergisk, irritativ eller en arbetsförvärrad rinit. Anamnesen har begränsad specificitet. Vid misstanke behövs riktad yrkesmedicinsk bedömning, exponeringskartläggning och ibland immunologiska tester eller nasal provokation [15].

Yrkesrinit kan föregå yrkesastma. Samtidig hosta, pipande andning eller andfåddhet motiverar spirometri och vidare utredning. Exponeringsreduktion eller fullständig elimination är den viktigaste åtgärden vid verifierad yrkesrinit.

flowchart TD
A["Kronisk nästäppa,<br>rinorré eller nysningar"] --> B["Anamnes, läkemedel,<br>exponering och nässtatus"]
B --> C["Infektion, ensidiga fynd,<br>polyper eller alarmsymtom"]
C -->|"Ja"| D["Nasal endoskopi och<br>riktad ÖNH-utredning"]
C -->|"Nej"| E["Allergenrelaterat mönster<br>eller blandad fenotyp"]
E -->|"Ja"| F["Pricktest eller<br>allergenspecifikt IgE"]
F --> G["Test och anamnes<br>överensstämmer"]
G -->|"Ja"| H["Allergisk eller<br>blandad rinit"]
G -->|"Nej"| I["Överväg lokal allergisk rinit<br>och nasal provokation"]
E -->|"Nej"| J["Ospecifika triggers och<br>ingen annan förklaring"]
J --> K["Vasomotorisk rinit,<br>symtomstyrd behandling"]
K --> L["Utvärdera efter<br>4 till 8 veckor"]
L --> M["Otillräcklig effekt"]
M --> N["Kontrollera diagnos,<br>teknik och följsamhet"]
N --> O["Kombinationsbehandling<br>eller specialistremiss"]

Differentialdiagnoser

Behandling

Behandlingsmål

Målet är att minska symtom och deras påverkan på sömn, arbete och livskvalitet. Fullständig symtomfrihet är inte alltid möjlig. Behandlingen bör väljas efter det symtom som patienten upplever som mest besvärande.

Innan läkemedelsbehandling trappas upp ska följande säkerställas:

• rätt diagnos
• realistiska förväntningar
• korrekt nässprayteknik
• tillräcklig behandlingstid
• följsamhet
• minskning av identifierbara triggers
• utsättning av lokal avsvällande spray vid överanvändning

Icke-farmakologiska åtgärder

Undvikande av samtliga dofter eller miljöer är sällan genomförbart och kan försämra livskvaliteten. Åtgärderna bör fokusera på tydliga och påverkbara triggers:

• rökstopp och minskad passiv rökexponering
• ventilation vid rengöring och målning
• byte till oparfymerade produkter
• skydd mot kall och torr luft
• arbetsplatsåtgärder vid yrkesexponering
• minskat intag av utlösande alkohol eller starkt kryddad mat

Nässköljning med isoton koksaltlösning kan prövas som tillägg. Direkt evidens vid vasomotorisk rinit är begränsad. Vid allergisk rinit har nässköljning minskat symtom med få rapporterade biverkningar, men underlaget är av låg kvalitet [16]. Använd steril färdig lösning eller vatten som kokats och svalnat. Kranvatten ska inte användas direkt i sköljutrustning.

Spraytekniken påverkar både effekt och epistaxisrisk. Patienten ska snyta sig försiktigt, hålla huvudet lätt framåtlutat, rikta munstycket snett utåt mot örat och undvika att spraya mot septum. Kraftig inandning bör undvikas eftersom läkemedlet då hamnar i svalget.

Intranasalt antihistamin

Intranasalt antihistamin är lämpligt vid nästäppa, rinorré och nysningar, även om sjukdomen inte är IgE-medierad. Azelastin har lokal antiinflammatorisk och neuromodulerande effekt utöver H1-blockad.

I två randomiserade placebokontrollerade studier av vasomotorisk rinit gav azelastin, två sprayningar i vardera näsborren två gånger dagligen, signifikant större symtomreduktion än placebo inom den första behandlingsveckan. Besk smak förekom hos 19 procent jämfört med 2 procent med placebo [3].

Effekten kan komma inom minuter till timmar, vilket gör behandlingen användbar även vid intermittenta besvär. Vanliga biverkningar är besk smak, lokal irritation, nysningar och ibland dåsighet. Korrekt sprayteknik och att undvika kraftig inandning minskar smaken i svalget.

Intranasal kortikosteroid

Intranasal kortikosteroid kan prövas vid kvarstående nästäppa och kombinerade symtom, särskilt vid misstänkt inflammatorisk fenotyp. Amerikanska riktlinjer anger intranasalt antihistamin eller kortikosteroid som möjliga förstahandsalternativ vid icke-allergisk rinit [6].

Evidensen är dock mindre säker än vid allergisk rinit. En Cochraneöversikt med 34 studier och 4 452 deltagare fann möjlig korttidseffekt på symtom, men låg eller mycket låg evidenssäkerhet och otillräckliga data efter tre månader. Epistaxis förekom hos cirka 65 per 1 000 behandlade jämfört med 31 per 1 000 med placebo, relativ risk 2,10 [10]. Vid väder- och temperaturkänslig vasomotorisk rinit gav flutikasonfuroat 110 mikrogram dagligen ingen bättre effekt än placebo i två randomiserade studier med totalt 699 deltagare [17].

Behandlingen bör ges regelbundet i minst 4 veckor innan effekten bedöms. Avsluta eller byt strategi om korrekt använd behandling inte ger meningsfull förbättring efter 4 till 8 veckor. Lokala biverkningar är torrhet, irritation och epistaxis. Septumperforation är mycket ovanlig och risken minskar när sprayen riktas bort från septum.

Intranasalt ipratropium

Ipratropium är ett lokalt antikolinergt läkemedel som hämmar parasympatisk körtelsekretion. Det är förstahandsval när klar, vattnig rinorré är det dominerande symtomet, inklusive vid gustatorisk och åldersrelaterad rinit.

I en randomiserad studie med 233 patienter minskade intranasalt ipratropium rinorrén med 30 procent jämfört med utgångsvärdet och mer än koksaltlösning. Effekten på nästäppa och nysningar var begränsad [4]. Vanliga biverkningar är torrhet, irritation och mindre näsblödningar. Systemiska antikolinerga effekter är ovanliga vid korrekt användning, men försiktighet är rimlig vid trångvinkelglaukom och urinretention. Kontakt mellan spray och ögon ska undvikas.

Vid förutsägbara besvär, exempelvis måltidsutlöst rinorré, kan behandlingen tas före exponeringen. Aktuell svensk tillgång till ipratropium som nässpray kan variera. Preparat och dosering ska därför kontrolleras mot aktuell svensk produktinformation.

Kombinationsbehandling

Kombination väljs efter kvarstående symtom:

• Intranasal kortikosteroid plus intranasalt antihistamin vid nästäppa, nysningar och rinorré som inte kontrolleras med monoterapi.
• Intranasal kortikosteroid plus ipratropium när rinorré kvarstår trots att nästäppa och nysningar förbättrats.
• Intranasalt antihistamin plus ipratropium kan övervägas när kortikosteroid saknar effekt eller ger besvärande epistaxis.

I en randomiserad studie med 533 patienter med perenn allergisk eller icke-allergisk rinit var ipratropium 42 mikrogram per näsborre tre gånger dagligen plus beklometason 84 mikrogram per näsborre två gånger dagligen effektivare mot rinorré än endera behandlingen ensam. Ipratropium hade snabbare effekt på sekretion, medan beklometason hade bättre effekt på nästäppa och nysningar [5].

Läkemedelsdoser

Doserna nedan återger regimer som använts i publicerade studier. Styrka per sprayning och godkänd dos kan skilja mellan produkter och länder. Kontrollera alltid aktuell svensk produktresumé, särskilt för barn, gravida och äldre.

Behandlingar som vanligen inte rekommenderas

Orala andra generationens antihistaminer är mindre väl dokumenterade vid ren vasomotorisk rinit än intranasala antihistaminer. De kan vara relevanta vid blandad rinit men ska inte rutinmässigt trappas upp vid utebliven effekt.

Första generationens antihistaminer bör undvikas på grund av sedering, kognitiv påverkan och antikolinerga biverkningar. Leukotrienreceptorantagonister har ingen etablerad roll vid isolerad vasomotorisk rinit. Natriumkromoglikat riktar sig främst mot allergiska mastcellsmedierade symtom och har svagt stöd vid idiopatisk rinit.

Systemiska kortikosteroider är inte motiverade vid okomplicerad vasomotorisk rinit. Upprepade depåinjektioner ska inte användas. Antibiotika saknar effekt om det inte finns en samtidig bakteriell infektion.

Lokala avsvällande läkemedel kan ge kortvarig lindring av nästäppa men medför risk för rhinitis medicamentosa. De ska inte användas som underhållsbehandling [12]. Perorala avsvällande läkemedel kan ge hypertoni, palpitationer, urinretention, sömnstörning och interaktioner och har ingen central roll i långtidsbehandlingen.

Det saknas tillräckligt stöd för akupunktur, örtpreparat och kosttillskott. Allergenspecifik immunterapi är inte indicerad vid vasomotorisk rinit, men kan vara aktuell om patienten också har kliniskt relevant allergisk eller lokal allergisk rinit.

Capsaicin

Intranasalt capsaicin kan övervägas vid svår idiopatisk rinit som inte svarar på konventionell behandling. En Cochraneöversikt omfattade fyra studier med totalt 302 deltagare. Capsaicin förbättrade samlade nässymtom jämfört med placebo i vissa studier, och effekten kvarstod i upp till 36 veckor. Studierna var små, heterogena och hade låg till måttlig evidenssäkerhet [7].

Behandlingen orsakar övergående sveda, nysningar, hosta och sekretion och ska genomföras under medicinsk övervakning. Avsaknad av standardiserad beredning och behandlingsregim begränsar användningen. Tillgängligheten i Sverige kan vara låg.

Graviditetsrinit

Graviditetsrinit är nästäppa som uppstår under graviditet utan infektion eller allergisk förklaring och som går tillbaka efter förlossningen. Den kan drabba omkring en femtedel av gravida [18]. I första hand rekommenderas information, nässköljning, fysisk aktivitet efter förmåga, höjd huvudända och mekanisk näsvidgare. Läkemedelsbehandling ska baseras på individuell nytta och risk och kontrolleras mot aktuell graviditetsinformation. Vasokonstriktor bör inte bli regelbunden behandling.

Invasiv behandling

Patienter med uttalade symtom trots korrekt genomförd kombinationsbehandling kan remitteras till rinologiskt inriktad ÖNH-specialist. Innan ingrepp övervägs ska allergi, kronisk rinosinuit, näspolypos, strukturell obstruktion, NARES och läkemedelsutlöst rinit ha omprövats.

Ablation eller neurolys av bakre näsnerven syftar till att minska parasympatisk signalering till slemhinna och körtlar. Metoderna omfattar kryoterapi och temperaturkontrollerad radiofrekvensbehandling. En systematisk översikt av åtta studier med 463 patienter fann högre sannolikhet för minst 30 procents symtomreduktion med aktiv behandling än med skeningrepp, oddskvot 3,85. Underlaget var begränsat av få randomiserade studier och kort uppföljning [8].

I en randomiserad studie med 117 vuxna uppnådde 67,5 procent minst 30 procents förbättring efter radiofrekvensbehandling, jämfört med 41,0 procent efter skeningrepp. Den genomsnittliga minskningen i symtompoäng var 3,6 respektive 2,2 poäng efter tre månader [19]. Studierna inkluderade patienter med kronisk allergisk, icke-allergisk eller blandad rinit, vilket begränsar slutsatserna för ren vasomotorisk rinit.

En senare metaanalys med 738 patienter fann förbättring av rinorré, nästäppa, nysningar och livskvalitet efter både kryoterapi och radiofrekvensbehandling under upp till 12 månader. Jämförelsen mellan metoderna var indirekt och kan inte likställas med en randomiserad direkt jämförelse [20].

Kirurgisk neurektomi och vidianusneurektomi används sällan på grund av invasivitet och risk för bland annat torra ögon, blödning och känselpåverkan. Näsoperation är däremot relevant när en samtidig strukturell avvikelse, såsom uttalad septumdeviation eller näsmusselhypertrofi, bidrar till obstruktionen. Kirurgi korrigerar då den strukturella komponenten men behöver inte påverka den nasala hyperreaktiviteten.

Uppföljning och prognos

Effekten av behandling bör följas upp efter 4 till 8 veckor. Intranasalt antihistamin och ipratropium kan bedömas tidigare, medan intranasal kortikosteroid kräver regelbunden användning under flera veckor. Uppföljningen bör omfatta:

• förändring av dominerande symtom
• sömn och daglig funktion
• behov av tilläggsläkemedel
• epistaxis, torrhet och andra biverkningar
• sprayteknik och följsamhet
• nytillkomna ensidiga symtom eller luktförlust
• symtom från nedre luftvägarna

En enkel symtomdagbok med skattning 0 till 3 av nästäppa, rinorré, nysningar och klåda kan användas. Patienten kan även registrera exponeringar och läkemedelsanvändning. En förbättring på minst 30 procent i en samlad symtomskattning används ofta som kliniskt relevant respons i interventionsstudier, men bedömningen bör också ta hänsyn till patientens viktigaste behandlingsmål [19].

Vid utebliven effekt ska man inte automatiskt lägga till fler läkemedel. Kontrollera först:

1. Har diagnosen baserats på ett typiskt triggerutlöst mönster?
2. Har relevant allergi utretts?
3. Finns lokal allergisk rinit, NARES eller kronisk rinosinuit?
4. Har patienten använt läkemedlet i rätt dos och tillräckligt länge?
5. Är spraytekniken korrekt?
6. Finns rhinitis medicamentosa eller annat utlösande läkemedel?
7. Finns en strukturell obstruktion?
8. Är symtomen arbetsrelaterade?
9. Föreligger samtidig astma eller annan luftvägssjukdom?

Vasomotorisk rinit är ofta långvarig och fluktuerande. Triggers och symtomtyngd kan förändras över tid. Tillståndet skadar vanligen inte näsans strukturer, men kan ge betydande funktionspåverkan. Många patienter får acceptabel kontroll genom triggeranpassning och symtomstyrd lokal behandling. Regelbunden omvärdering är särskilt viktig när fenotypen förändras, exempelvis vid nytillkommen luktförlust, eosinofili, polyper eller nedre luftvägssymtom.

Remiss till ÖNH-specialist eller allergolog är lämplig vid:

• alarmsymtom eller ensidiga fynd
• diagnostisk osäkerhet
• misstänkt lokal allergisk rinit eller NARES
• uttalad luktförlust
• misstänkt näspolypos eller kronisk rinosinuit
• återkommande epistaxis som begränsar behandlingen
• otillräcklig effekt av väl genomförd kombinationsbehandling
• övervägande av capsaicin eller ingrepp mot bakre näsnerven

Yrkesmedicinsk bedömning rekommenderas vid reproducerbart arbetsrelaterat mönster, särskilt om patienten samtidigt har hosta, bronkiell hyperreaktivitet eller astmasymtom.

Källor

1. Baroody FM m.fl. Nonallergic Rhinopathy: A Comprehensive Review of Classification, Diagnosis, and Treatment. J Allergy Clin Immunol Pract 2024. PMID: 38467330
2. Hellings PW m.fl. Non-allergic rhinitis: Position paper of the European Academy of Allergy and Clinical Immunology. Allergy 2017. PMID: 28474799
3. Banov CH, Lieberman P. Efficacy of azelastine nasal spray in the treatment of vasomotor perennial nonallergic rhinitis. Ann Allergy Asthma Immunol 2001. PMID: 11206234
4. Bronsky EA m.fl. A clinical trial of ipratropium bromide nasal spray in patients with perennial nonallergic rhinitis. J Allergy Clin Immunol 1995. PMID: 7751528
5. Dockhorn R m.fl. Ipratropium bromide nasal spray 0.03% and beclomethasone nasal spray alone and in combination for the treatment of rhinorrhea in perennial rhinitis. Ann Allergy Asthma Immunol 1999. PMID: 10227333
6. Dykewicz MS m.fl. Rhinitis 2020: A practice parameter update. J Allergy Clin Immunol 2020. PMID: 32707227
7. Gevorgyan A m.fl. Capsaicin for non-allergic rhinitis. Cochrane Database Syst Rev 2015. PMID: 26171907
8. Balai E m.fl. Posterior nasal nerve neurectomy for the treatment of rhinitis: a systematic review and meta-analysis. Eur Ann Allergy Clin Immunol 2023. PMID: 36066203
9. Liva GA m.fl. Review of Rhinitis: Classification, Types, Pathophysiology. J Clin Med 2021. PMID: 34300349
10. Segboer C m.fl. Intranasal corticosteroids for non-allergic rhinitis. Cochrane Database Syst Rev 2019. PMID: 31677153
11. De Corso E m.fl. Clinical Evidence of Type 2 Inflammation in Non-allergic Rhinitis with Eosinophilia Syndrome: a Systematic Review. Curr Allergy Asthma Rep 2022. PMID: 35141844
12. Ramey JT m.fl. Rhinitis medicamentosa. J Investig Allergol Clin Immunol 2006. PMID: 16784007
13. Varghese M m.fl. Drug-induced rhinitis. Clin Exp Allergy 2010. PMID: 20210811
14. Vardouniotis A m.fl. Local Allergic Rhinitis Revisited. Curr Allergy Asthma Rep 2020. PMID: 32430616
15. Moscato G m.fl. EAACI position paper on occupational rhinitis. Respir Res 2009. PMID: 19257881
16. Head K m.fl. Saline irrigation for allergic rhinitis. Cochrane Database Syst Rev 2018. PMID: 29932206
17. Jacobs R m.fl. Weather/temperature-sensitive vasomotor rhinitis may be refractory to intranasal corticosteroid treatment. Allergy Asthma Proc 2009. PMID: 19463202
18. Ellegård EK. Pregnancy rhinitis. Immunol Allergy Clin North Am 2006. PMID: 16443147
19. Stolovitzky JP m.fl. Effect of Radiofrequency Neurolysis on the Symptoms of Chronic Rhinitis: A Randomized Controlled Trial. OTO Open 2021. PMID: 34527852
20. Kim DH m.fl. An indirect comparative analysis of two posterior nasal nerve ablation techniques for treating chronic rhinitis: A systemic review and meta-analysis. Am J Otolaryngol 2024. PMID: 38039909