Obstruktiv sömnapné

Sammanfattning

Obstruktiv sömnapné innebär upprepade episoder av partiell eller fullständig obstruktion i de övre luftvägarna under sömn, med hypopné eller apné trots kvarstående andningsarbete. Misstänk tillståndet vid snarkning, bevittnade andningsuppehåll, kippande efter andan, fragmenterad sömn, dagsömnighet eller trötthet, särskilt vid obesitas, ökad halsomkrets eller hjärt-kärlsjukdom. Diagnosen bekräftas med nattlig sömnregistrering och kräver AHI ≥5 per timme tillsammans med relevanta symtom eller AHI ≥15 per timme även utan symtom. Vid lindrig OSA rekommenderas vanligen viktnedgång vid övervikt eller obesitas samt råd om sömnhygien, medan CPAP är förstahandsbehandling vid måttlig och svår OSA. Om CPAP inte tolereras kan individuellt utprovad intraoral apparatur eller kirurgi i de övre luftvägarna övervägas efter specialistbedömning.

Definition, klassifikation och patofysiologi

Definition

Obstruktiv sömnapné (OSA) är en sömnrelaterad andningsstörning med upprepade episoder av partiell eller fullständig obstruktion i de övre luftvägarna under sömn. Obstruktionen medför hypopné respektive apné trots kvarstående andningsdrivning. Varje episod innebär nedsatt andning under minst 10 sekunder och leder ofta till minst 3 procentenheters minskning av syremättnaden, kortvarig kortikal aktivering, så kallad uppvaknandereaktion, eller båda.

Diagnosen baseras på symtom i kombination med sömnregistrering:

• AHI ≥5 per timme tillsammans med antingen:
  • nattliga andningsstörningar som snarkning, frustande andning, kipande efter luft eller observerade andningsuppehåll, med påverkan på livskvaliteten, eller
  • sömnighet eller trötthet dagtid trots tillräcklig möjlighet till sömn och utan annan medicinsk förklaring.
• AHI ≥15 per timme är diagnostiskt även utan rapporterade symtom.

Obstruktivt sömnapné-hypopnésyndrom används när OSA är förenad med kliniskt betydelsefulla symtom eller funktionspåverkan. OSA ska skiljas från central sömnapné, där andningsuppehållen orsakas av bortfall av central andningsdrivning. Obstruktiva och centrala händelser kan förekomma samtidigt.

Begrepp och klassifikation

AHI är det centrala frekvensmåttet men beskriver inte ensamt sjukdomens kliniska betydelse. Svårighetsgraden påverkas även av desaturationernas omfattning, apnéernas och hypopnéernas längd, graden av sömnfragmentering samt sömnighet och funktionsnedsättning dagtid. Två patienter med samma AHI kan därför ha olika fysiologisk belastning och symtombild.

Patofysiologi

Svalgets luftväg saknar fast stöd av ben eller brosk. Dess öppenhet är därför beroende av svalgets dilatormuskler, som motverkar det negativa intraluminala tryck som uppstår vid inandning. Vid insomnandet minskar den neuromuskulära aktiveringen. Hos en anatomiskt trång eller lättkollaberande luftväg kan detta ge fullständig kollaps med apné eller nästan fullständig kollaps med hypopné.

Obstruktionen kan uppstå vid mjuka gommen, tungbasen, svalgets sidoväggar eller struplocket. Förstorad tunga, gom eller gomspene till följd av fettinlagring, ökad lymfoid vävnad eller genetisk variation kan minska hålrummet. Även retrognati och mikrognati ökar benägenheten till kollaps. Ökat näsmotstånd, exempelvis vid nässkiljeväggsdeviation eller polyper, sänker trycket längre ned i svalget och kan framkalla munöppning. Då bryts kontakten mellan tunga och gom, så att tungan lättare faller bakåt.

Låg lungvolym minskar den kaudala dragkraft som annars stabiliserar svalget. Detta är särskilt betydelsefullt vid fetma och i liggande ställning. Hos patienter med perifera ödem eller venös stas kan vätska dessutom omfördelas uppåt från benen till halsområdet under natten och ytterligare tränga luftvägen.

En obstruktiv episod avslutas vanligen när stigande koldioxidnivå och ventilatoriska reflexer utlöser en uppvaknandereaktion. Den ökade neuromuskulära aktiviteten öppnar då luftvägen, men stör sömnens kontinuitet. En låg uppvaknandetröskel kan avbryta sömnen innan svalgmuskulaturen hunnit kompensera. En hög tröskel kan i stället förlänga apnén och förvärra desaturationen. Överkänslig ventilationskontroll kan orsaka stora svängningar i andningsdrivning och luftvägsstabilitet.

OSA är ofta mest uttalad i ryggläge på grund av gravitationens effekt på tunga och mjukdelar. Den kan också förvärras under REM-sömn, då muskelaktiveringen är särskilt låg. Andningshändelserna tenderar då att bli längre och ge mer uttalad desaturation.

Epidemiologi och riskfaktorer

Förekomst och underdiagnostik

Obstruktiv sömnapné är vanligare hos män och hos personer med obesitas. I det perioperativa kunskapsunderlaget anges särskilt BMI >30 som en epidemiologisk markör för ökad förekomst. Samtidigt är tillståndet kraftigt underdiagnostiserat. Uppskattningsvis är 90 procent av patienter med OSA odiagnostiserade.

Den stora andelen odiagnostiserade innebär att avsaknad av tidigare diagnos inte kan användas för att avfärda OSA. Riskprofil och kliniska uppgifter behöver därför vägas in även hos patienter som aldrig har genomgått sömnregistrering. Snarkning eller misstänkt OSA bör uppmärksammas särskilt inför anestesi, eftersom tillståndet är kopplat till ökad benägenhet för kollaps i de övre luftvägarna.

Demografiska och antropometriska riskfaktorer

Följande faktorer är förknippade med ökad sannolikhet för OSA:

BMI och halsomkrets bör inte värderas isolerat. Kombinationen av symtomuppgifter och antropometriska faktorer ger en mer relevant riskbedömning än en enskild parameter. Vid uttalad obesitas eller ökad halsomkrets kan relativt få positiva symtomuppgifter ändå medföra att patienten klassificeras som högrisk.

Samsjuklighet och kliniska riskgrupper

Förekomsten av OSA är kraftigt ökad bland patienter med hjärt-kärlsjukdom. Misstanken bör vara särskilt stark när hjärt-kärlsjukdom förekommer tillsammans med någon av följande faktorer:

• diabetes
• hjärtsvikt
• förmaksflimmer
• svårbehandlad hypertoni
• övervikt, särskilt bukfetma

Dessa tillstånd ska betraktas som markörer för en patientgrupp med hög förekomst av OSA. Sambanden motiverar att man är särskilt uppmärksam på snarkning och andra tecken på sömnrelaterad andningsstörning. Vid en sådan kombination av hjärt-kärlsjukdom och riskfaktorer bör man vara frikostig med sömnregistrering.

Samsjuklighet är överlag vanlig hos patienter med OSA. Detta är kliniskt viktigt eftersom den samlade riskbilden kan vara tydligare än varje enskild faktor. En patient med exempelvis obesitas, förmaksflimmer och svårbehandlad hypertoni tillhör därför en grupp där oupptäckt OSA bör övervägas aktivt.

Riskklassificering med åtta frågor

I en allmän befolkning kan ett frågebaserat instrument med åtta frågor användas för att uppskatta sannolikheten för OSA. Antalet jakande svar klassificeras enligt följande:

Patienten klassificeras också som högrisk om minst två av de fyra första frågorna besvaras jakande och något av följande samtidigt föreligger:

• manligt kön
• BMI >35
• halsomkrets på minst 43 cm hos män eller 41 cm hos kvinnor

Riskklassificeringen identifierar sannolik OSA men fastställer inte diagnosen. Den är särskilt användbar när tidigare sömnutredning saknas, vilket är vanligt med tanke på den uttalade underdiagnostiken. Högriskklassificering bör därför ses som ett tydligt skäl att gå vidare med klinisk bedömning och vid behov sömnregistrering.

Klinisk bild och samsjuklighet

Nattlig klinisk bild

Den kliniska kärnan är upprepade andningsstörningar under sömn till följd av partiell eller fullständig obstruktion i de övre luftvägarna. Episoder som varar mer än 10 sekunder betraktas som kliniskt relevanta. Andningsstörningarna utlöser korta uppvaknandereaktioner, så kallade uppvaknanden, vilket leder till fragmenterad sömn.

Tillståndet kan förekomma utan att någon OSA-diagnos tidigare har ställts. Avsaknad av känd sömnapné utesluter därför inte kliniskt betydelsefull sjukdom, särskilt inte hos patienter med samtidig hjärt-kärlsjukdom eller flera typiska samsjukligheter. Den kliniska misstanken behöver i dessa fall grundas på helhetsbilden och inte enbart på om sömnapné redan finns dokumenterad i journalen.

Samsjuklighet

OSA är ofta förenad med annan sjuklighet. Förekomsten är kraftigt ökad bland patienter med hjärt-kärlsjukdom, framför allt när denna kombineras med diabetes, hjärtsvikt, förmaksflimmer, svårbehandlad hypertoni eller övervikt med bukfetma.

Hos en patient med hjärt-kärlsjukdom bör anamnesen därför kompletteras med en riktad kartläggning av diabetes, hjärtsvikt, förmaksflimmer, blodtrycksproblematik och bukfetma. Kombinationen av flera sådana tillstånd ska uppfattas som en tydlig signal om möjlig samtidig OSA. Tröskeln för att gå vidare med sömnregistrering bör vara låg i denna grupp.

Det är viktigt att inte automatiskt tolka sambandet som att OSA är den enda orsaken till patientens hjärt-kärlsjukdom. Däremot innebär den tydliga samförekomsten att OSA lätt kan förbises om varje diagnos hanteras separat. Vid exempelvis förmaksflimmer eller hjärtsvikt bör samtidig svårbehandlad hypertoni, diabetes och bukfetma aktivt vägas in i den kliniska bedömningen.

Klinisk betydelse i samband med anestesi

OSA kan bli särskilt tydlig som riskfaktor vid sedering och anestesi. Patienterna har ökad benägenhet till kollaps i de övre luftvägarna, vilket kan medföra svårigheter vid maskventilation och försvårade intubationsförhållanden. De är också mycket känsliga för opioider.

Efter generell anestesi kan andningsstörningar och förvärrad sömnapné kvarstå under flera dagar. Den perioperativa riskbilden påverkas därför inte bara av OSA:s svårighetsgrad, utan även av samsjuklighet och det planerade ingreppets karaktär. Hos en patient utan tidigare fastställd diagnos kan kombinationen av fetma, hjärt-kärlsjukdom och andra ovan angivna tillstånd vara det som först väcker misstanke om OSA.

Differentialdiagnoser

Symtom som snarkning, bevittnade andningsuppehåll, uppvaknanden, morgonhuvudvärk, trötthet och dagsömnighet är inte specifika för obstruktiv sömnapné. Differentialdiagnostiken behöver därför omfatta andra sömnrelaterade andningsstörningar, andra sömnstörningar samt tillstånd som orsakar nattlig dyspné eller kronisk hypoventilation. Flera tillstånd kan förekomma samtidigt, särskilt OSA och insomni samt obstruktiva och centrala andningshändelser.

Andra sömnrelaterade andningsstörningar

Skillnaden mellan obstruktiv och central sömnapné är avgörande eftersom handläggningen skiljer sig. Vid OSA kvarstår andningsansträngningen under minskat eller upphävt luftflöde. Vid central sömnapné saknas den. Polysomnografi är särskilt viktig vid komplex samsjuklighet, exempelvis hjärtsvikt, där det vid en förenklad hemregistrering kan vara svårt att tillförlitligt skilja centrala från obstruktiva händelser.

Hypoventilation vid neuromuskulär sjukdom eller nedsatt andningsdrivning

Neuromuskulär sjukdom bör övervägas vid nytillkommen ortopné, nedsatt hostkraft, extremitetssvaghet eller bulbära symtom. Paradoxal andning i ryggläge, där buken rör sig inåt vid djup inandning, talar för uttalad diafragmasvaghet eller diafragmapares. Vid amyotrofisk lateralskleros och muskeldystrofi föregår extremitetssvaghet eller bulbära symtom vanligen den respiratoriska påverkan.

Störningar i andningsdrivningen ger inga specifika symtom som säkert skiljer dem från annan kronisk hypoventilation. Läkemedelsanamnes, inklusive opioider, och uppgifter om droganvändning är därför centrala. Primär störning i andningsdrivningen är en uteslutningsdiagnos.

Andra sömnstörningar

Insomni kan förekomma samtidigt med OSA. Insomningssvårigheter orsakas sällan av OSA, medan uppvaknanden när en apné avslutas kan ge svårigheter att bibehålla sömnen. Rastlösa ben, periodiska benrörelser, parasomnier och andra former av hypersomnolens kan också ge fragmenterad sömn, trötthet och nedsatt funktion dagtid. Polysomnografi kan identifiera periodiska benrörelser och andra sömnrelaterade fenomen utöver andningsstörningar.

Tillstånd med nattliga luftvägssymtom

Uttalad dyspné är ovanlig vid OSA. Nattlig andnöd bör därför väcka misstanke om annan orsak, framför allt:

• paroxysmal nattlig dyspné
• nattlig astma
• sura uppstötningar med laryngospasm

Frånvaro av nattlig dyspné stödjer OSA framför dessa tillstånd men utesluter dem inte. Frånvaro av snarkning utesluter inte heller OSA, eftersom svalget kan kollapsa utan att vävnadsvibrationer och hörbar snarkning uppstår. Klinisk bedömning behöver därför alltid kompletteras med objektiv sömnregistrering när misstanken kvarstår.

Utredning och sömnregistrering

När sömnregistrering bör göras

Misstanke om obstruktiv sömnapné ska verifieras med nattlig sömnregistrering. Var särskilt frikostig med utredning hos patienter med hjärt-kärlsjukdom, framför allt vid samtidig:

• diabetes
• hjärtsvikt
• förmaksflimmer
• svårbehandlad hypertoni
• övervikt, särskilt bukfetma

Vid misstänkt grav sömnapné inför operation bör patienten utredas preoperativt och bedömas avseende behov av CPAP.

STOP-BANG kan användas för riskbedömning vid misstänkt OSA, bland annat preoperativt. Formuläret identifierar risk men ersätter inte sömnregistrering.

Val av sömnregistrering

Utredningen kan genomföras med nattlig andningsregistrering, polysomnografi eller övervakad registrering på vårdavdelning. I det beskrivna arbetsflödet används följande metoder:

Ambulatorisk nattlig andningsregistrering är en central förstahandsundersökning vid misstänkt andningsrelaterad sömnstörning. Om resultatet är osäkert behövs läkarbedömning och ställningstagande till kompletterande undersökning. I det beskrivna lokala arbetsflödet kan WatchPAT användas när den initiala bedömningen är osäker.

Praktiskt genomförande i hemmet

Vid registrering i hemmet programmeras apparaten före utlämning. Patienten, eller barnets vårdnadshavare, får information och praktisk genomgång av hur utrustningen ska användas. På barn provas utrustningen ut vid mottagningsbesöket, och syremättnaden vid utprovningen dokumenteras i undersökningsprotokollet.

Registreringen görs när patienten ska sova för natten. Följande behöver dokumenteras noggrant:

• tid då registreringen startades och avslutades
• relevanta vakenperioder
• om barnet sov i eget rum eller delade rum, eftersom detta påverkar bedömningen av ljudupptagningen
• tekniska problem eller sensorer som lossnat under natten

Vid barnregistrering bör vårdnadshavaren kontrollera utrustningen ungefär var trettionde minut så länge hen själv är vaken och därefter ett par gånger under natten. Lossnade sensorer eller näsflödesutrustning ska sättas tillbaka. Vid vak eller direktregistrering på vårdavdelning görs kontroller varje halvtimme.

Efter återlämning laddas registreringen ned för analys. Om undersökningen tekniskt har misslyckats kan apparaten programmeras om och lämnas ut för ett nytt försök.

Analys och rapportering

Korrekt start- och stopptid samt redigering av vakenperioder är avgörande för att beräkningen ska baseras på rätt sovtid. Följande mått ska framgå:

Hypopné definieras som >50 procent minskning av luftflödet på grund av obstruktion i luftvägarna under >10 sekunder.

AHI graderas enligt följande:

• Lindrig OSA: AHI 5–15
• Måttlig OSA: AHI 15–30
• Grav OSA: AHI >30

Resultatet ska analyseras och tolkas medicinskt. Vid behandlingskontroller med CPAP, ventilator eller apnébettskena kan vårdpersonal utföra analysen, men den medicinska tolkningen är en läkaruppgift. För inneliggande patienter är målet att brådskande behandlingsförslag ges samma dag och att fullständig medicinsk bedömning sker inom 3 dygn.

Diagnostiska kriterier och svårighetsgradering

Diagnostisk princip

Obstruktiv sömnapné kännetecknas av upprepade episoder av partiell eller fullständig obstruktion av de övre luftvägarna under sömn. En andningsstörning betraktas som kliniskt relevant när den varar mer än 10 sekunder. Episoderna kan leda till korta uppvaknanden och fragmenterad sömn.

Diagnosen ska inte ställas enbart utifrån symtom, riskfaktorer eller ett screeningformulär. Misstanken behöver verifieras med nattlig sömnregistrering, där andningsstörningarnas förekomst och omfattning bedöms. Ett screeninginstrument anger sannolikheten för OSA men fastställer varken diagnosen eller den fysiologiska svårighetsgraden.

STOP-BANG för riskgradering

STOP-BANG används för strukturerad riskbedömning i den allmänna vuxna befolkningen och är särskilt användbart inför anestesi och kirurgi. Formuläret omfattar åtta frågor eller riskmarkörer. Varje ja-svar ger en poäng.

Risknivån bestäms dels av det sammanlagda antalet ja-svar, dels av vissa kombinationer av svar på de fyra första frågorna och etablerade riskmarkörer.

Ökat halsomfång definieras i denna riskmodell som:

• 43 cm eller mer hos män
• 41 cm eller mer hos kvinnor

De alternativa kriterierna för hög risk är viktiga. En patient kan alltså klassificeras som en patient med hög risk även vid färre än fem ja-svar, om minst två ja-svar på de fyra första frågorna kombineras med manligt kön, BMI >35 eller ökat halsomfång.

Tolkning av risknivån

Låg risk innebär att OSA är mindre sannolik enligt formuläret men utesluter inte sjukdomen. Vid tydlig klinisk misstanke kan fortsatt diagnostik därför fortfarande vara motiverad.

Medelhög risk innebär att OSA bör övervägas aktivt. Resultatet behöver vägas samman med den kliniska bilden och resultatet av sömnregistreringen.

Hög risk innebär en tydligt ökad sannolikhet för OSA och ska föranleda särskild uppmärksamhet, framför allt inför anestesi. Klassificeringen är dock fortfarande en screeningbaserad riskbedömning och ska inte likställas med konstaterad eller svår OSA.

Använd den fullständiga STOP-BANG-mallen. Enstaka riskmarkörer, exempelvis fetma, manligt kön eller stort halsomfång, ska inte räknas som ett komplett STOP-BANG-resultat utan att samtliga frågor har bedömts.

Svårighetsgrad och klinisk betydelse

STOP-BANG graderar risken för att OSA föreligger, inte sjukdomens svårighetsgrad efter fastställd diagnos. Gränsvärden för indelning i lindrig, måttlig eller svår OSA anges inte av STOP-BANG och ska därför inte härledas från screeningpoängen.

Vid perioperativ bedömning måste den konstaterade graden av OSA värderas tillsammans med:

• den planerade kirurgins typ och omfattning
• samsjuklighet
• patientens funktionsnivå
• behov av opioider och annan postoperativ smärtlindring
• förutsättningarna för postoperativ observation

ASA-klassifikation kan bidra till helhetsbedömningen men bör inte ensam vara avgörande. En hög risk enligt STOP-BANG eller känd OSA innebär således behov av individuell riskbedömning, inte automatiskt en viss fysiologisk svårighetsgrad eller en viss vårdnivå.

Behandling

Behandlingen styrs av sömnregistreringens resultat, framför allt AHI, graden av hypoxemi och sömnstörning, symtombörda samt samsjuklighet. Registreringen bör också visa om andningsstörningarna huvudsakligen uppträder i ett visst sovläge. Målen är att minska nattliga andningsstörningar, dagsömnighet och funktionspåverkan samt att förbättra blodtryckskontrollen.

Behandlingsval efter svårighetsgrad

AHI ska inte användas isolerat. Patienter med likartat AHI kan ha olika grad av syremättnadssänkning, sömnfragmentering och dagsömnighet. Dessa faktorer behöver vägas in när behandlingsbehov och behandlingsintensitet bestäms.

Viktnedgång och sömnhygien

Överskott av kroppsvikt bidrar till en stor andel av fallen och påverkar såväl de övre luftvägarnas dimensioner som lungvolymen i liggande. Rekommendera därför viktnedgång till patienter med övervikt eller obesitas. Även måttliga viktförändringar kan påverka OSA:s svårighetsgrad. Efter större viktnedgång, särskilt efter obesitaskirurgi, kan tillståndet förbättras betydligt.

Vid måttlig eller svår OSA ska viktnedgång inte fördröja insättning av CPAP, eftersom CPAP är indicerat vid dessa AHI-nivåer. Om vikten förändras påtagligt kan behandlingsbehovet behöva omvärderas med ny klinisk bedömning och vid behov förnyad sömnregistrering.

Råd om sömnhygien ingår framför allt vid lindrig OSA. Om registreringen visar tydligt lägesberoende andningsstörningar bör detta vägas in i den individuella handläggningen.

CPAP

CPAP är förstahandsbehandling vid måttlig och svår OSA. Behandlingen förbättrar vanligen blodtryckskontrollen och kan bidra till att behandlingsresistent hypertoni går tillbaka. Hos patienter med hjärtsvikt med reducerad ejektionsfraktion och OSA har CPAP visats förbättra livskvaliteten, sänka blodtrycket, minska arytmier och öka vänsterkammarens ejektionsfraktion.

Följsamheten är avgörande för behandlingsresultatet. Patienter med uttalad dagsömnighet tenderar att ha bättre följsamhet än patienter utan sömnighet. Vid bristande effekt bör man klarlägga om CPAP faktiskt används och tolereras innan behandlingen bedöms som otillräcklig.

Den kardiovaskulära nyttan ska beskrivas nyanserat. Observationsstudier talar för att obehandlad OSA är kopplad till sämre behandlingsresultat vid förmaksflimmer och ökad risk för recidiv efter elkonvertering eller ablation. Samtidigt har små randomiserade studier inte konsekvent visat förbättrade resultat efter ablation eller elkonvertering. Effekten av CPAP på kardiovaskulär mortalitet är därför fortfarande oklar.

Alternativ när CPAP inte tolereras

Om CPAP inte tolereras bör patienten bedömas av öron-, näs- och halsspecialist för att lokalisera obstruktionen i de övre luftvägarna. Läkemedelsinducerad sömnendoskopi kan användas som ett led inför ställningstagande till korrigerande kirurgi.

Möjliga alternativa behandlingar omfattar:

• individuellt utprovad intraoral apparatur
• kirurgi i de övre luftvägarna, exempelvis uvulopalatofaryngoplastik
• fortsatt viktnedgång vid övervikt eller obesitas

Valet bör baseras på obstruktionens anatomiska läge, kraniofaciala förhållanden, symtom, svårighetsgrad och patientens möjlighet att använda CPAP.

Uppföljning och prognos

Uppföljning efter behandlingsstart

Uppföljningen bör inriktas på om den valda behandlingen används och om patientens kliniska problem kvarstår. Viktminskning, CPAP och apnébettskena är effektiva behandlingsalternativ, men nyttan förutsätter att behandlingen fungerar praktiskt och används som planerat.

Vid återbesök bör följande värderas:

• följsamhet till ordinerad CPAP eller apnébettskena
• kvarstående snarkning, bevittnade andningsuppehåll och nattliga uppvaknanden
• kvarstående dagsömnighet och trötthet
• praktiska problem med CPAP-mask, exempelvis läckage eller obehag
• förändrad vikt
• nytillkommen eller försämrad samsjuklighet

Vid CPAP-behandling ska masken inte läcka. Uppåtriktat luftläckage kan irritera ögonen, medan en alltför hårt spänd mask kan orsaka tryckskador på huden. Huvudremmen bör lämna öronen fria. Otillräcklig behandlingseffekt kan bero på maskläckage, felaktigt luftflöde, läckage i systemet eller felaktigt behandlingsval. Inställningarna kan därför behöva justeras efter en tids användning.

En väl utprovad och korrekt inställd CPAP upplevs vanligen som behaglig, minskar andningsarbetet och gör det lättare att andas. Om patienten trots behandling har kvarstående symtom eller inte kan använda utrustningen behöver behandlingen omprövas.

Särskild uppföljning vid operation och anestesi

OSA ska uppmärksammas inför varje operation eller ingrepp som kräver sedering eller anestesi. Diagnosen och eventuell CPAP-behandling ska framgå tydligt i den perioperativa planeringen. Patienten har ökad risk för kollaps av de övre luftvägarna, svårigheter vid maskventilation och försvårad intubation.

Patienter med OSA är mycket känsliga för opioider. Postoperativ uppföljning ska därför särskilt omfatta:

• vakenhetsgrad
• andningsfrekvens och andningsdjup
• tecken på obstruktion av luftvägarna
• syremättnad
• behov av syrgas eller andningsstöd
• klinisk försämring under sömn eller sedering

Efter allmän anestesi kan andningsstörningar med förvärrad sömnapné kvarstå i flera dagar. Risken är således inte begränsad till uppvakningsavdelningen eller de första postoperativa timmarna. Fortsatt vaksamhet krävs när patienten sover och vid fortsatt opioidbehandling.

Efter intratekal morfinbehandling bör vakenhetsgraden kontrolleras varje timme i 12 timmar. Hos sederad eller sovande patient ska även andningsfrekvensen kontrolleras varje timme under samma tidsperiod. Vid OSA eller BMI >30 kan dessutom kontinuerlig eller upprepad kontroll av syremättnaden behövas under 12 timmar när patienten är sederad eller sover. Behovet ska anges av ansvarig anestesiläkare.

Inför utskrivning efter anestesi

Patienten ska ha stabil andning och syremättnad på minst 94 procent, alternativt sitt preoperativa värde. Cirkulationen ska vara stabil, patienten ska vara vaken eller lättväckbar och adekvat samt ha tillräcklig smärtlindring utan oacceptabel sedering eller andningspåverkan.

Tilltagande sömnighet, hypoxemi, upprepade obstruktiva episoder eller ökat behov av syrgas talar emot utskrivning och kräver förnyad medicinsk bedömning.

Prognos

Prognosen påverkas i praktiken av om OSA identifieras och behandlas. Tillståndet är kraftigt underdiagnostiserat, och omkring 90 procent av patienterna med OSA uppges vara odiagnostiserade. Detta innebär att många patienter når sjukvården, inklusive operationssjukvården, utan att riskerna är kända.

Viktminskning, CPAP och apnébettskena är effektiva behandlingar. Fortsatt prognostisk bedömning bör därför knytas till användning av behandlingen, symtomutveckling, viktförändring och samsjuklighet. Särskild försiktighet krävs vid framtida anestesi och opioidbehandling även hos patienter vars vardagliga symtom har förbättrats.