Central sömnapné: diagnostik och behandling

Sammanfattning

Central sömnapné är ett samlingsbegrepp för återkommande sömnrelaterade andningsuppehåll eller hypopnéer som orsakas av minskad eller upphävd central andningsdrift, utan det kvarstående andningsarbete som kännetecknar obstruktiva händelser. Tillståndet är vanligen sekundärt till hjärtsvikt, läkemedel, särskilt opioider, neurologisk sjukdom, njursvikt, vistelse på hög höjd eller behandling av obstruktiv sömnapné. Primär central sömnapné är en uteslutningsdiagnos.

Diagnosen bör i regel ställas med fullständig polysomnografi. Central sömnapné definieras vanligen av minst 5 centrala apnéer eller hypopnéer per timmes sömn, där mer än 50 procent av samtliga respiratoriska händelser är centrala. En central apné innebär minst 90 procents minskning av luftflödet under minst 10 sekunder, samtidigt som inspiratoriskt andningsarbete saknas. Före behandling ska etiologi, vaken PaCO2, hjärtfunktion, läkemedel och förekomst av samtidig obstruktiv sömnapné bedömas.

Behandlingen riktas först mot bakomliggande sjukdom. Vid hjärtsvikt optimeras hjärtsviktsbehandlingen före ställningstagande till specifik sömnapnébehandling. CPAP kan provas vid symtomgivande central sömnapné, särskilt om obstruktiva händelser samtidigt förekommer. Bilevel-PAP utan reservfrekvens bör undvikas eftersom ventilationen kan destabiliseras. Bilevel-PAP med reservfrekvens används främst vid hyperkapnisk central hypoventilation. Adaptiv servoventilation, ASV, är effektivast för att undertrycka icke-hyperkapnisk central sömnapné, men behandlingen vid hjärtsvikt med vänsterkammarejektionsfraktion på högst 45 procent är kontroversiell och ska endast övervägas efter specialistbedömning, informerat beslut och noggrann uppföljning. Syrgas, acetazolamid och transvenös frenikusstimulering är alternativ för utvalda patienter. Målet är förbättrade symtom, sömn och livskvalitet, inte enbart normaliserat apné-hypopnéindex.

Bakgrund och epidemiologi

Central sömnapné, CSA, omfattar flera tillstånd med olika patofysiologi, prognos och behandlingssvar. Den internationella sömnstörningsklassifikationen delar in tillståndet i primär CSA, CSA med Cheyne-Stokes-andning, CSA på grund av annan medicinsk sjukdom, höghöjdsrelaterad periodisk andning, läkemedels- eller substansutlöst CSA samt behandlingsutlöst CSA [1].

CSA är betydligt ovanligare än obstruktiv sömnapné i befolkningen. I Sleep Heart Health Study, som omfattade 5 804 personer, var prevalensen 0,9 procent och prevalensen av Cheyne-Stokes-andning 0,4 procent. Personer med CSA var äldre, oftare män och hade lägre BMI och lägre grad av subjektiv sömnighet än personer med obstruktiv sömnapné [2]. I en senare klinisk kohort med nära 30 000 konsekutiva polysomnografier förekom CSA hos 2,0 procent av samtliga undersökta och hos 5,5 procent av dem som hade klassificerbar sömnrelaterad andningsstörning. Tidigare hjärtinfarkt, förmaksflimmer, hjärtsvikt och metadonbehandling var tydliga riskmarkörer [3].

Hjärtsvikt är den viktigaste bakomliggande sjukdomen. Prevalensen varierar med undersökningsmetod, hjärtsviktens svårighetsgrad och diagnostiska kriterier. Hos patienter med hjärtsvikt med reducerad ejektionsfraktion har central sömnapné eller periodisk andning rapporterats hos ungefär 25 till 40 procent, med högre förekomst vid uttalad vänsterkammardysfunktion, förmaksflimmer, manligt kön och låg PaCO2 i vaket tillstånd [4]. Betydligt högre siffror förekommer i selekterade kohorter med avancerad eller akut dekompenserad hjärtsvikt.

Andra viktiga riskgrupper är:

• Patienter som använder opioider kroniskt. Sammanvägda data talar för CSA hos cirka 24 procent. Risken ökar med opioiddosen, och en dygnsdos över 200 mg morfinekvivalenter har identifierats som en särskild riskmarkör, även om betydande CSA kan förekomma vid lägre doser [5,6].
• Patienter med stroke. Sömnrelaterad andningsstörning av något slag förekommer hos cirka 71 procent efter stroke eller TIA, men obstruktiva händelser dominerar. I studier som särskilt klassificerat central sömnapné har prevalensen vanligen varit omkring 8 till 12 procent och kan förändras under återhämtningen [7].
• Patienter med kronisk njursjukdom. En systematisk översikt fann en sammanlagd CSA-prevalens på 9,6 procent, men skattningen var osäker och studierna heterogena [8].
• Personer som vistas på hög höjd. Periodisk andning blir vanligare över cirka 2 500 meter och förekommer hos praktiskt taget alla på extrem höjd [1].
• Patienter som behandlas för obstruktiv sömnapné. Central apné uppkommer under PAP-titrering hos ungefär 5 till 15 procent, beroende på population och definition. Majoriteten förbättras under fortsatt behandling [1].

Patofysiologi

Instabil andningsreglering

Ventilationen styrs av en återkopplingskrets som omfattar centrala och perifera kemoreceptorer, respiratoriska centra i hjärnstammen, lungornas gasutbyte och transporten av blodgaser mellan lungor och hjärna. Systemets tendens att överreagera på en störning uttrycks som dess loop gain.

Vid hög loop gain leder en liten ökning av PaCO2 eller en kort hypoventilation till oproportionerligt kraftig hyperventilation. PaCO2 sjunker då under den apnétröskel där central andningsdrift upphör. Under apnén stiger PaCO2 på nytt, varefter en ny överdriven ventilationsfas följer. Resultatet blir återkommande växling mellan central apné eller hypopné och hyperventilation [1,9].

NREM-sömn är särskilt känslig eftersom den viljemässiga vakenhetsdriften till andning försvinner. Hos predisponerade personer kan en minskning av PaCO2 med endast 3 till 5 mm Hg under den stabila nivån utlösa apné [9]. Uppvaknanden kan förstärka instabiliteten genom att abrupt öka ventilationsdriften.

Hjärtsvikt och Cheyne-Stokes-andning

Vid hjärtsvikt bidrar pulmonell stas, ökad kemoreceptorkänslighet och låg PaCO2 till hyperventilation. Förlängd cirkulationstid gör att förändringar i blodgaserna når kemoreceptorerna med fördröjning. Detta främjar den långsamma crescendo-decrescendo-variation som kännetecknar periodisk andning vid hjärtsvikt [4].

Cheyne-Stokes-andning är inte synonymt med all central sömnapné. Begreppet bör reserveras för det typiska periodiska mönstret i samband med hjärtsvikt, medan periodisk andning är en mer generell beskrivning.

Hyperkapnisk central sömnapné

Hyperkapnisk CSA orsakas av reducerad central andningsdrift eller bristande överföring av signalen till andningsmuskulaturen. Orsaker inkluderar hjärnstamsskada, medfödda centrala hypoventilationssyndrom, ryggmärgsskada, neuromuskulär sjukdom och vissa läkemedel. Dessa patienter har ofta samtidig sömnrelaterad hypoventilation och kräver en annan ventilatorisk strategi än patienter med hypocapnisk periodisk andning [1].

Opioider och andra läkemedel

Opioider påverkar bland annat pre-Bötzinger-komplexet i hjärnstammen, minskar känsligheten för koldioxid och stör den respiratoriska rytmgenereringen. Polysomnografin kan visa central apné blandad med oregelbunden, ataktisk andning. Risken påverkas av dos, behandlingstid, individuell känslighet och samtidig användning av andra sederande läkemedel [5,6].

Även baklofen, natriumoxybat, valproat och vissa andra centralt verkande läkemedel har associerats med CSA. Ticagrelor kan i stället öka ventilationsdriften, sannolikt genom adenosinrelaterade mekanismer, och ge ett periodiskt mönster som liknar det vid hjärtsvikt [1].

Klinisk bild

CSA saknar specifika symtom. Kliniken påverkas ofta mer av bakomliggande hjärt-, lung- eller neurologisk sjukdom än av antalet centrala händelser.

Vanliga symtom är:

• upprepade uppvaknanden
• insomni eller ytlig, fragmenterad sömn
• nattlig dyspné eller kvävningskänsla
• trötthet och nedsatt prestationsförmåga
• koncentrations- och minnessvårigheter
• morgonhuvudvärk, särskilt vid samtidig hypoventilation
• nattlig polyuri
• dagtidssömnighet, som dock ofta är mindre uttalad än vid obstruktiv sömnapné
• bevittnade andningsuppehåll eller periodisk andning.

Snarkning utesluter inte CSA eftersom obstruktiva och centrala händelser ofta samexisterar. Vid hjärtsvikt kan ortopné, paroxysmal nattlig dyspné och trötthet felaktigt tillskrivas enbart hjärtsvikten. Frånvaro av uttalad sömnighet utesluter därför inte kliniskt relevant CSA [1,2].

Misstanken bör vara särskilt hög hos äldre män med låg eller normal kroppsvikt, hjärtsvikt, förmaksflimmer, tidigare hjärtinfarkt, stroke, kronisk njursjukdom eller opioidbehandling. Nytillkommen central sömnapné utan uppenbar orsak bör föranleda aktiv utredning av underliggande hjärt- eller neurologisk sjukdom.

Utredning och diagnostik

Anamnes och klinisk bedömning

Utredningen ska besvara tre frågor:

1. Är de respiratoriska händelserna verkligen centrala?
2. Finns en behandlingsbar bakomliggande orsak?
3. Är tillståndet hyperkapniskt eller icke-hyperkapniskt?

Anamnesen bör omfatta hjärtsviktssymtom, arytmi, cerebrovaskulär och neurologisk sjukdom, njursjukdom, hög höjd samt aktuell och tidigare behandling av obstruktiv sömnapné. Gör en fullständig läkemedelsgenomgång med särskilt fokus på opioider, bensodiazepiner, Z-läkemedel, baklofen, natriumoxybat, gabapentinoider och ticagrelor. Dokumentera preparat, dygnsdos, behandlingstid och samtidiga sederande substanser.

Status bör inriktas på:

• tecken på hjärtsvikt eller vätskeretention
• blodtryck, puls och tecken på arytmi
• BMI och övre luftvägsanatomi
• neurologiska fynd och tecken på neuromuskulär svaghet
• vaken saturation och tecken på kronisk hypoventilation.

Epworth Sleepiness Scale kan användas för att följa sömnighet men kan inte skilja CSA från obstruktiv sömnapné.

Polysomnografi

Fullständig, övervakad polysomnografi är referensmetod. Registreringen ska minst omfatta EEG-baserad sömntid, luftflöde med termistor och nästryck, thorakala och abdominella rörelser, pulsoximetri, EKG och kroppsläge. Koldioxidregistrering bör läggas till vid misstanke om hypoventilation.

En vuxenapné registreras när luftflödessignalen minskar med minst 90 procent under minst 10 sekunder. Apnén klassificeras som central när inspiratoriskt andningsarbete saknas under händelsen [10]. Central och obstruktiv hypopné är svårare att skilja. Inspiratorisk flödesbegränsning, snarkning, thorakoabdominell paradox och ökande andningsarbete talar för obstruktion. Ett symmetriskt crescendo-decrescendo-mönster utan flödesbegränsning talar för central mekanism.

En hemregistrering utan EEG kan underskatta AHI eftersom registreringstid används i stället för faktisk sömntid. Enklare utrustning kan dessutom sakna tillförlitlig mätning av andningsarbete och kan därför felklassificera CSA som obstruktiv sömnapné. Fullständig polysomnografi bör väljas direkt vid hjärtsvikt, opioidbehandling, misstänkt hypoventilation, neuromuskulär sjukdom eller oväntat behandlingssviktande sömnapné.

Diagnostiska kriterier

Cheyne-Stokes-andningens cykellängd är vanligen 45 till 90 sekunder. Kortare cykler ses ofta vid höghöjdsrelaterad eller primär periodisk andning [10].

Enstaka centrala apnéer vid insomnande eller efter korta uppvaknanden är fysiologiska. Ett centralt apnéindex under 5 per timme utan symtom eller relevant samsjuklighet ska inte automatiskt betraktas som sjukdom.

Etiologisk utredning

Basutredningen anpassas efter kliniken men omfattar ofta:

• EKG, och långtids-EKG vid misstänkt intermittent arytmi
• NT-proBNP eller BNP vid misstänkt hjärtsvikt
• ekokardiografi med aktuell vänsterkammarejektionsfraktion före ställningstagande till ASV
• arteriell eller kapillär blodgas i vaket tillstånd
• kreatinin, eGFR, elektrolyter och bikarbonat
• blodstatus och TSH efter klinisk bedömning
• spirometri vid misstänkt lungsjukdom
• transkutan eller endtidal koldioxidregistrering vid misstänkt nattlig hypoventilation
• riktad neurologisk utredning och vid behov MR hjärna eller hjärnstam.

Vaken PaCO2 hjälper till att skilja mellan fenotyper. Låg eller lågnormal PaCO2, exempelvis under cirka 38 mm Hg vid hjärtsvikt, talar för instabil hyperventilatorisk reglering. Förhöjd PaCO2 talar för hypoventilation, läkemedelseffekt eller neuromuskulär eller pulmonell ventilationssvikt [4].

Sömnrelaterad hypoventilation hos vuxna föreligger enligt etablerade scoringsregler om PaCO2 eller validerad surrogatmätning överstiger 55 mm Hg under minst 10 minuter, eller ökar minst 10 mm Hg från vaken ryggliggande nivå till över 50 mm Hg under minst 10 minuter [10].

Praktisk handläggningsalgoritm

flowchart TD
A["Misstänkt central sömnapné"] --> B["Fullständig polysomnografi<br>med andningsarbete"]
B --> C["Centrala händelser minst 5 per timme<br>och mer än 50 procent centrala"]
C -->|"Nej"| D["Utred annan sömnstörning<br>eller blandad sömnapné"]
C -->|"Ja"| E["Bedöm PaCO2, läkemedel,<br>hjärta, njurar och neurologi"]
E --> F["Hyperkapni eller<br>central hypoventilation"]
E --> G["Icke-hyperkapnisk CSA<br>eller periodisk andning"]
F --> H["Behandla orsak<br>överväg bilevel-PAP med reservfrekvens"]
G --> I["Optimera bakomliggande sjukdom<br>och ompröva läkemedel"]
I --> J["Kvarstående symtomgivande CSA"]
J --> K["Överväg CPAP, syrgas<br>eller acetazolamid"]
K --> L["Otillräcklig effekt"]
L --> M["Specialistbedömning för ASV<br>eller frenikusstimulering"]

Differentialdiagnoser

Obstruktiva och centrala hypopnéer är särskilt svåra att skilja. Vid osäkerhet bör rådata granskas av erfaren sömnläkare, eftersom felklassificering kan leda till olämplig PAP-modalitet.

Behandling

Övergripande principer

Behandlingsindikationen bestäms av etiologi, symtom, hypoxisk belastning, sömnfragmentering, hjärtfunktion och patientens mål. En isolerad förhöjning av centralt apnéindex utan symtom eller fysiologisk påverkan är inte alltid behandlingskrävande.

AASM:s riktlinje från 2025 rekommenderar att bakomliggande tillstånd optimeras och att patientrapporterade utfall prioriteras framför fullständig eliminering av respiratoriska händelser. Kvarstående central apné efter insatt behandling bör föranleda ny etiologisk bedömning och inte endast automatisk höjning av ventilatoriska tryck [11]. Evidensen för de flesta åtgärder är låg eller mycket låg trots att behandlingarna ofta minskar AHI [12].

Behandla bakomliggande orsak

Hjärtsvikt

Patienten ska få modern, riktlinjebaserad hjärtsviktsbehandling med optimering av volymstatus, neurohormonell behandling, rytm- eller frekvenskontroll och behandling av ischemisk eller valvulär hjärtsjukdom. CSA kan minska när fyllnadstryck och hjärtminutvolym förbättras.

Hjärtsynkroniseringsbehandling ska ges på sedvanlig kardiologisk indikation, inte enbart för CSA. En metaanalys av 170 patienter visade att sådan behandling minskade AHI vid central sömnapné med i genomsnitt cirka 13 händelser per timme [13].

Läkemedelsutlöst CSA

Minska eller sätt ut det utlösande läkemedlet när det är medicinskt möjligt. Vid opioider bör detta göras tillsammans med ansvarig smärt- eller beroendeläkare. Överväg lägre total opioiddos, opioidbesparande analgesi och minskning av samtidig sederande behandling. En övergång från metadon eller fulla opioidagonister till annan beroendebehandling kan ibland förbättra andningen, men individualiserad riskbedömning krävs.

Akut utsättning kan vara olämplig och ska inte genomföras utan plan för smärta, abstinens och beroendesjukdom. Perioperativt bör patienter med opioidrelaterad CSA betraktas som riskpatienter för ventilationsdepression och följas med adekvat postoperativ övervakning [5].

Hög höjd

Nedstigning är effektivast vid uttalade symtom eller samtidig höjdsjukdom. Vid lindrig isolerad periodisk andning behövs ofta ingen behandling. Undvik alkohol och onödiga sedativa. Syrgas eller acetazolamid kan användas när nedstigning inte är möjlig eller när symtomen är påtagliga.

CPAP

CPAP är ofta den första maskbaserade behandlingen vid icke-hyperkapnisk CSA, särskilt när obstruktiva händelser, snarkning eller övre luftvägsinstabilitet samexisterar. CPAP kan förbättra syresättning, funktionell residualkapacitet, lungstas och vänsterkammarens efterbelastning. Effekten på centrala händelser är emellertid oförutsägbar.

I CANPAP randomiserades 258 patienter med hjärtsvikt och CSA till CPAP eller kontroll. CPAP minskade AHI med i genomsnitt 21 händelser per timme, förbättrade nattlig saturation, ökade ejektionsfraktionen med cirka 2 procentenheter och förbättrade 6 minuters gångsträcka, men påverkade inte transplantationsfri överlevnad [14]. CPAP ska därför inte ordineras med löfte om förbättrad överlevnad.

Behandlingen titreras försiktigt mot obstruktiva händelser och symtom. Onödigt höga tryck, uttalat läckage och upprepade tryckökningar kan öka ventilationen och framkalla central apné.

Behandlingsutlöst central sömnapné

Vid ny central apné under CPAP-behandling bör följande åtgärdas:

• kontrollera att de ursprungliga händelserna verkligen var obstruktiva
• korrigera maskläckage
• undvik högre tryck än vad som krävs för att kontrollera obstruktionen
• behandla sömnbrist, insomni och andra orsaker till frekventa uppvaknanden
• ompröva opioider och annan sederande behandling
• bedöm hjärtsvikt eller annan bakomliggande CSA.

Hos de flesta förbättras tillståndet inom veckor till några månader. I en stor PAP-databas hade 55 procent ett övergående och 25 procent ett kvarstående mönster efter cirka 13 veckor [1]. Om patienten tolererar CPAP och symtomen är acceptabla kan behandlingen därför fortsätta med ny avläsning efter ungefär 6 till 12 veckor.

Vid kvarstående symtom, centralt apnéindex minst 5 per timme och betydande residual-AHI kan ASV eller bilevel-PAP med reservfrekvens övervägas efter kontroll av hjärtfunktion.

Bilevel-PAP och noninvasiv ventilation

Bilevel-PAP utan reservfrekvens bör inte användas för att behandla CSA. Ett fast inspiratoriskt tryckstöd kan öka ventilationen, sänka PaCO2 under apnétröskeln och förvärra central instabilitet [11].

Bilevel-PAP med reservfrekvens är främst indicerat vid:

• hyperkapnisk central hypoventilation
• neuromuskulär ventilationssvikt
• hjärnstamsrelaterad hypoventilation
• läkemedelsutlöst hypoventilation när orsaken inte omedelbart kan undanröjas
• utvalda fall av behandlingsutlöst CSA.

Inställningen ska individualiseras under övervakad titrering. Målen är adekvat minutventilation och gasutbyte utan överventilation. Transkutan koldioxidmätning är värdefull under titreringen.

Adaptiv servoventilation

ASV kombinerar expiratoriskt övertryck för att hålla övre luftvägen öppen med andetag-för-andetag-varierat inspiratoriskt tryckstöd och automatisk reservfrekvens. Tryckstödet minskar under hyperventilation och ökar under hypoventilation eller central apné. Metoden undertrycker central och periodisk andning effektivare än CPAP.

Vid primär CSA, läkemedelsrelaterad CSA, behandlingsutlöst CSA och icke-hyperkapnisk CSA utan betydande systolisk hjärtsvikt kan ASV övervägas när CPAP inte ger tillräcklig symtomatisk eller polysomnografisk effekt [11].

ASV vid hjärtsvikt

SERVE-HF inkluderade 1 325 patienter med symtomgivande hjärtsvikt, ejektionsfraktion på högst 45 procent och dominerande CSA. ASV sänkte AHI till i genomsnitt 6,6 per timme men förbättrade inte det primära sammansatta utfallet. Total mortalitet ökade, hazardkvot 1,28, och kardiovaskulär mortalitet ökade, hazardkvot 1,34 [15].

ADVENT-HF studerade en annan ASV-algoritm hos 731 patienter med ejektionsfraktion på högst 45 procent och antingen obstruktiv eller central sömnapné. ASV eliminerade effektivt andningsstörningen men påverkade varken det sammansatta kardiovaskulära utfallet eller total mortalitet. Ingen säkerhetssignal sågs i studien, som avslutades i förtid [16].

Resultaten innebär att:

• ASV ska användas restriktivt vid vänsterkammarejektionsfraktion på högst 45 procent.
• Ejektionsfraktionen ska vara aktuell före behandlingsstart.
• Behandlingen ska inte ordineras för att förbättra överlevnad.
• Vid reducerad ejektionsfraktion ska beslutet fattas på ett centrum med erfarenhet av både hjärtsvikt och avancerad ventilatorbehandling.
• Förväntad symtom- eller livskvalitetsvinst ska vägas mot osäkerheten om långtidssäkerhet.
• Patienten ska informeras om de motstridiga studieresultaten.

AASM:s riktlinje från 2025 ger en villkorad rekommendation för ASV även vid hjärtsviktsrelaterad CSA, men betonar specialiserade centrum och nära uppföljning vid reducerad ejektionsfraktion [11]. Detta är en förändring jämfört med tidigare internationell praxis. Produktinformation, lokala säkerhetsrutiner och svensk regional praxis kan fortfarande vara mer restriktiva efter SERVE-HF och måste kontrolleras före ordination.

ASV ska inte användas som primär behandling vid kronisk hyperkapnisk hypoventilation, där en kontrollerad ventilationsmodalitet är mer lämplig.

Syrgas

Lågflödessyrgas under natten kan minska hypoxisk kemoreceptorstimulering, ventilatorisk överskjutning och central händelsefrekvens. Behandlingen kan övervägas vid hjärtsviktsrelaterad eller höghöjdsrelaterad CSA, särskilt om maskbaserad PAP inte tolereras [11].

LOFT-HF randomiserade 98 patienter med hjärtsvikt och CSA till nattlig syrgas eller sham-behandling. Syrgas förbättrade AHI, centralt AHI och tiden med saturation under 90 procent men gav ingen säker förbättring av kliniska utfall eller patientrapporterad livskvalitet. Studien avslutades i förtid och var otillräckligt dimensionerad för prognostiska slutsatser [17].

Syrgas ska titreras efter nattlig oximetri eller polysomnografi. Vid KOL, obesitashypoventilation, neuromuskulär sjukdom eller annan risk för koldioxidretention krävs kontroll av PaCO2 eller transkutan koldioxid. Syrgas behandlar inte samtidig övre luftvägsobstruktion.

Acetazolamid

Acetazolamid hämmar karbanhydras och ger en lätt metabol acidos som stimulerar ventilationen och ökar avståndet mellan stabil PaCO2 och apnétröskeln. Det kan övervägas vid primär CSA, hjärtsviktsrelaterad CSA, behandlingsutlöst CSA, läkemedelsrelaterad CSA och höghöjdsrelaterad periodisk andning [11].

En metaanalys av 28 studier fann att acetazolamid minskade AHI med i genomsnitt 13,8 händelser per timme, motsvarande cirka 38 procent, och höjde lägsta saturation med cirka 4 procentenheter. Studierna var huvudsakligen kortvariga, med behandling i median 6 dagar [18]. En Cochraneöversikt fann att evidensen för patientviktiga utfall och långtidsbehandling fortfarande är mycket osäker [19].

Vanliga biverkningar är parestesier, smakförändring, trötthet, polyuri, hypokalemi och metabol acidos. Kontrollera kreatinin, eGFR, natrium, kalium och bikarbonat före behandling och efter dosändring. Försiktighet krävs vid njursvikt, leversjukdom, elektrolytrubbning och samtidig diuretikabehandling.

Teofyllin, buspiron och hypnotika har studerats i mycket små korttidsstudier. Bristande dokumentation och risk för arytmi, läkemedelsinteraktioner, toleransutveckling eller andningsdepression gör att de inte rekommenderas rutinmässigt [19].

Transvenös frenikusstimulering

Transvenös frenikusstimulering aktiverar diafragma via en elektrod placerad i ett intrathorakalt venöst kärl nära frenikusnerven. Systemet stimulerar andning under sömn utan mask eller positivt luftvägstryck.

Behandlingen kan övervägas vid måttlig till svår symtomgivande primär eller hjärtsviktsrelaterad CSA när enklare behandlingar har otillräcklig effekt eller inte tolereras. Betydande samtidig obstruktiv sömnapné bör behandlas separat eftersom stimuleringen inte håller övre luftvägen öppen.

I femårsuppföljningen av remedē-studien minskade median-AHI från 46 till 17 per timme och centralt apnéindex från 23 till 1 per timme. Epworthpoängen förbättrades med median 3 poäng. Allvarliga implantat-, elektrod- eller behandlingsrelaterade händelser förekom hos 14 procent, och 9 procent behövde repositionering av pulsgenerator eller elektrodrevision [20]. Långtidsdata saknar kontrollgrupp och visar inte att behandlingen minskar mortalitet eller hjärtsviktsinläggningar. Hos patienter med idiopatisk CSA har förbättring av AHI, uppvaknanden och livskvalitet rapporterats upp till 18 månader [21].

Nackdelar är invasivt ingrepp, infektion, elektroddislokation, behov av batteribyten, kostnad och begränsad tillgänglighet. Behandlingen bör därför vanligen komma efter optimering av bakomliggande sjukdom och försök med mindre invasiva alternativ.

Uppföljning och prognos

Uppföljning efter behandlingsstart

Uppföljningen ska värdera både objektiv behandlingseffekt och patientens upplevda nytta. Lämpliga utfall är:

• dagtidssömnighet, trötthet och insomni
• nattlig dyspné och uppvaknanden
• livskvalitet och funktionsnivå
• behandlingstid och masktolerans
• residual-AHI och centralt apnéindex
• läckage och levererade tryck
• nattlig hypoxisk belastning
• PaCO2 vid risk för hypoventilation
• hjärtsviktsstatus, arytmier och aktuell ejektionsfraktion
• läkemedelsförändringar och opioidmängd
• biverkningar av acetazolamid eller implantatbehandling.

Efter start eller större ändring av PAP-behandling är första kontroll efter cirka 4 till 12 veckor rimlig. Vid behandlingsutlöst CSA kan denna period användas för exspektans om patienten är stabil. Ny polysomnografi eller validerad kardiorespiratorisk registrering bör göras när behandlingsdata är otillförlitliga, symtomen kvarstår, centrala händelser är betydande eller en ny ventilatorisk modalitet ska titreras.

Patienter med ASV och hjärtsvikt behöver tätare uppföljning med samordning mellan sömnmedicin och kardiologi. Försämrad hjärtsvikt, sjunkande ejektionsfraktion eller nya arytmier ska leda till omprövning av behandlingen.

Behandlingsmål

Ett lågt residual-AHI är önskvärt men är inte ett självändamål. Ett rimligt mål är att:

• minska symtom och sömnfragmentering
• reducera hypoxisk belastning
• kontrollera samtidig obstruktiv sömnapné
• undvika hyperkapni och överventilation
• uppnå en behandling som patienten faktiskt använder
• förbättra livskvalitet utan oproportionerlig behandlingsbörda.

Att normalisera AHI har inte konsekvent förbättrat mortalitet eller kardiovaskulära utfall. Positivt luftvägstryck kan förbättra vänsterkammarejektionsfraktionen med några procentenheter, men förbättring av surrogatmått ska inte likställas med prognostisk nytta [22].

Prognos

Prognosen styrs i hög grad av bakomliggande sjukdom. CSA vid hjärtsvikt är associerad med avancerad hemodynamisk påverkan och ökad mortalitet, men det är oklart hur stor del av risken som orsakas av CSA respektive av hjärtsviktens svårighetsgrad.

I en prospektiv kohort med 1 117 patienter inlagda för akut hjärtsvikt och ejektionsfraktion på högst 45 procent hade 31 procent CSA. Efter justering för hjärtfunktion, njurfunktion och annan samsjuklighet var CSA associerad med högre mortalitet efter utskrivning, hazardkvot 1,61 jämfört med frånvaro av betydande sömnrelaterad andningsstörning [23]. Associationen visar att CSA är en viktig riskmarkör men bevisar inte att eliminering av apnéerna förbättrar överlevnaden.

Vid behandlingsutlöst CSA är prognosen oftast god, eftersom centrala händelser vanligen avtar under fortsatt stabil CPAP-behandling. Opioidrelaterad CSA kan förbättras efter dosminskning eller utsättning, men obehandlad samtidig ventilationsdepression kan medföra särskild risk vid akut sjukdom, alkoholintag, sedering och kirurgi.

Vid höghöjdsrelaterad periodisk andning försvinner händelserna normalt efter nedstigning. Primär CSA kan vara långvarig men är sällan förknippad med samma dokumenterade prognostiska risk som hjärtsviktsrelaterad CSA.

Källor

1. Randerath W, Baillieul S, Tamisier R. Central sleep apnoea: not just one phenotype. European Respiratory Review 2024. PMID: 38537948
2. Donovan LM, Kapur VK. Prevalence and Characteristics of Central Compared to Obstructive Sleep Apnea: Analyses from the Sleep Heart Health Study Cohort. Sleep 2016. PMID: 27166235
3. Patel SR, Genuardi MV, DeSensi R m.fl. Real world characteristics of central sleep apnea: a review of 29,000 consecutive patients undergoing polysomnography. Sleep and Breathing 2025. PMID: 41003891
4. Randerath W, Deleanu O, Schiza S m.fl. Central sleep apnoea and periodic breathing in heart failure: prognostic significance and treatment options. European Respiratory Review 2019. PMID: 31604817
5. Wang D, Yee BJ, Grunstein RR m.fl. Chronic Opioid Use and Central Sleep Apnea, Where Are We Now and Where To Go? A State of the Art Review. Anesthesia and Analgesia 2021. PMID: 33857966
6. Correa D, Farney RJ, Chung F m.fl. Chronic opioid use and central sleep apnea: a review of the prevalence, mechanisms, and perioperative considerations. Anesthesia and Analgesia 2015. PMID: 25988636
7. Seiler A, Camilo M, Korostovtseva L m.fl. Prevalence of sleep-disordered breathing after stroke and TIA: A meta-analysis. Neurology 2019. PMID: 30635478
8. Nigam G, Pathak C, Riaz M. A systematic review of central sleep apnea in adult patients with chronic kidney disease. Sleep and Breathing 2016. PMID: 26815045
9. Zheng Y, Tai JE, Yee BJ. Management of central sleep apnoea: a review of non-hypercapnic causes. Breathe 2024. PMID: 39534487
10. Berry RB, Budhiraja R, Gottlieb DJ m.fl. Rules for scoring respiratory events in sleep: update of the 2007 AASM Manual for the Scoring of Sleep and Associated Events. Journal of Clinical Sleep Medicine 2012. PMID: 23066376
11. Badr MS, Khayat RN, Allam JS m.fl. Treatment of central sleep apnea in adults: an American Academy of Sleep Medicine clinical practice guideline. Journal of Clinical Sleep Medicine 2025. PMID: 40820608
12. Badr MS, Khayat RN, Allam JS m.fl. Treatment of central sleep apnea in adults: an American Academy of Sleep Medicine systematic review, meta-analysis, and GRADE assessment. Journal of Clinical Sleep Medicine 2025. PMID: 40820609
13. Lamba J, Simpson CS, Redfearn DP m.fl. Cardiac resynchronization therapy for the treatment of sleep apnoea: a meta-analysis. Europace 2011. PMID: 21561903
14. Bradley TD, Logan AG, Kimoff RJ m.fl. Continuous positive airway pressure for central sleep apnea and heart failure. New England Journal of Medicine 2005. PMID: 16282177
15. Cowie MR, Woehrle H, Wegscheider K m.fl. Adaptive Servo-Ventilation for Central Sleep Apnea in Systolic Heart Failure. New England Journal of Medicine 2015. PMID: 26323938
16. Bradley TD, Logan AG, Lorenzi Filho G m.fl. Adaptive servo-ventilation for sleep-disordered breathing in patients with heart failure with reduced ejection fraction: the ADVENT-HF trial. Lancet Respiratory Medicine 2024. PMID: 38142697
17. Redline S, Li D, Javaheri S m.fl. Nocturnal Oxygen Therapy for Central Sleep Apnea in Patients with Heart Failure: A Multisite, Double-Blind, Sham-controlled Randomized Clinical Trial. Annals of the American Thoracic Society 2025. PMID: 40929650
18. Schmickl CN, Landry SA, Orr JE m.fl. Acetazolamide for OSA and Central Sleep Apnea: A Comprehensive Systematic Review and Meta-Analysis. Chest 2020. PMID: 32768459
19. Rocha A, Pinto ACPN, Pachito DV m.fl. Pharmacological treatment for central sleep apnoea in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2023. PMID: 36861808
20. Costanzo MR, Javaheri S, Ponikowski P m.fl. Transvenous Phrenic Nerve Stimulation for Treatment of Central Sleep Apnea: Five-Year Safety and Efficacy Outcomes. Nature and Science of Sleep 2021. PMID: 33953626
21. Javaheri S, McKane S. Transvenous phrenic nerve stimulation to treat idiopathic central sleep apnea. Journal of Clinical Sleep Medicine 2020. PMID: 32946372
22. Schwarz EI, Scherff F, Haile SR m.fl. Effect of Treatment of Central Sleep Apnea/Cheyne-Stokes Respiration on Left Ventricular Ejection Fraction in Heart Failure: A Network Meta-Analysis. Journal of Clinical Sleep Medicine 2019. PMID: 31855167
23. Khayat R, Jarjoura D, Porter K m.fl. Sleep disordered breathing and post-discharge mortality in patients with acute heart failure. European Heart Journal 2015. PMID: 25636743