Maskinfektioner: diagnostik och behandling

Sammanfattning

Maskinfektioner, helminthinfektioner, omfattar nematoder, cestoder och trematoder. I Sverige är springmask vanlig, medan andra infektioner främst ses efter migration, resa, konsumtion av råa animaliska livsmedel eller exponering för sötvatten och jord i endemiska områden. Många infektioner är asymtomatiska eller ger ospecifika gastrointestinala symtom. Eosinofili talar för vävnadsmigrerande helminter, men frånvaro av eosinofili utesluter inte infektion.

Diagnostiken ska styras av geografisk och tidsmässig exponering. Fecesmikroskopi med koncentration bör vanligen göras på tre prov från olika dagar. Multiplex-PCR kan öka känsligheten, men analyspanelerna varierar och ett negativt resultat utesluter inte arter som saknas i panelen. Strongyloides diagnostiseras primärt med serologi kombinerad med riktad larvdiagnostik eller PCR i feces. Schistosomiasis utreds med serologi och mikroskopi eller PCR i urin eller feces beroende på art. Vävnadsinfektioner som echinokockos, cysticerkos och toxokariasis diagnostiseras i första hand med bilddiagnostik och kompletterande serologi.

Inför kortikosteroider, biologiska läkemedel, cytostatika eller transplantation ska tidigare vistelse i Strongyloides-endemiskt område aktivt efterfrågas. Obehandlad strongyloidiasis kan genom autoinfektion övergå i hyperinfektion med hög dödlighet. Vid stark misstanke och brådskande immunsuppression bör empirisk ivermektinbehandling övervägas, men inte innan loiasis har bedömts hos personer exponerade i Centralafrika, eftersom snabbt avdödande av stora mängder Loa loa-mikrofilarier kan orsaka encefalopati.

Albendazol eller mebendazol behandlar de flesta intestinala nematoder. Ivermektin är förstahandsmedel vid strongyloidiasis. Praziquantel används mot schistosomiasis och flertalet intestinala cestoder och födoämnesöverförda trematoder. Fascioliasis behandlas däremot med triklabendazol. Echinokockos och neurocysticerkos kräver stadieanpassad behandling vid specialistcentrum. Tillgång, licenskrav och godkända indikationer i Sverige kan avvika från internationella rekommendationer.

Bakgrund och epidemiologi

Helminter indelas kliniskt i:

• Nematoder, rundmaskar, exempelvis Enterobius, Ascaris, Trichuris, hakmask, Strongyloides, Toxocara, Trichinella och filarier.
• Cestoder, bandmaskar, exempelvis Taenia, Diphyllobothrium eller Dibothriocephalus, Hymenolepis och Echinococcus.
• Trematoder, sugmaskar, exempelvis Schistosoma, Fasciola, Clonorchis, Opisthorchis och Paragonimus.

Protozoer som Giardia och Entamoeba samt ektoparasiter som skabb ingår inte i denna artikel.

Globalt är jordöverförda maskinfektioner mycket vanliga. Ascaris lumbricoides, Trichuris trichiura och hakmask beräknas tillsammans infektera omkring 1,5 miljarder människor, framför allt där tillgången till rent vatten och fungerande sanitet är otillräcklig [1]. Strongyloides stercoralis har sannolikt en global prevalens på flera hundra miljoner infekterade, men osäkra diagnostiska metoder gör uppskattningarna varierande [2].

I svensk specialistvård är följande situationer särskilt viktiga:

1. Springmask hos barn och hushållskontakter.
2. Eosinofili eller ospecifika symtom efter resa eller migration.
3. Strongyloidiasis inför eller under immunsuppression.
4. Schistosomiasis efter sötvattenkontakt i endemiskt område.
5. Födoämnesöverförd infektion efter rå eller otillräckligt tillagad fisk, skaldjur, vildsvin, björn eller andra animaliska livsmedel.
6. Fokala lever-, lung- eller CNS-lesioner där echinokockos eller cysticerkos ingår i differentialdiagnostiken.

Maskinfektioner kan debutera decennier efter smittotillfället. I en genomgång av parasitär kolit i höginkomstländer var mediantiden från möjlig exponering till presentation två år, med ett intervall upp till 35 år. Initial feldiagnos förekom hos 69 procent, oftast inflammatorisk tarmsjukdom [3]. En fjärran exponering ska därför inte avfärdas.

Exponeringar som styr diagnostiken

Klinisk bild

Intestinala nematoder

Springmask är ofta asymtomatisk. Typiskt symtom är nattlig perianal klåda med sömnstörning. Vulvovaginal klåda förekommer. Buksmärta och appendicitliknande tillstånd är ovanliga. Omkring 30 till 40 procent saknar symtom [4].

Ascariasis ger vanligen inga symtom vid låg maskbörda. Under larvmigrationen kan hosta, feber, övergående lunginfiltrat och eosinofili uppträda, så kallat Löfflers syndrom. Stor maskbörda kan ge ileus, särskilt hos barn. Migration av vuxna maskar till gallvägar eller pankreasgång kan orsaka gallkolik, kolangit, kolecystit eller pankreatit [5].

Trichuriasis är vanligen lindrig men kan vid stor maskbörda ge långvarig diarré, blod och slem i avföringen, anemi, tillväxthämning och rektalprolaps. Enstaka dos albendazol har otillräcklig effekt mot Trichuris, vilket måste beaktas vid behandlingsval [6].

Hakmask, främst Ancylostoma duodenale och Necator americanus, kan ge kliande dermatit vid penetrationsstället, övergående luftvägssymtom under larvmigration och därefter järnbristanemi genom kronisk intestinal blodförlust. Risken för kliniskt betydelsefull anemi ökar med maskbördan, undernäring, graviditet och samtidig blodförlust.

Strongyloidiasis

Kronisk strongyloidiasis är ofta asymtomatisk eller ger intermittenta buksmärtor, diarré, förstoppning, illamående, urtikaria och det karakteristiska snabbt migrerande utslaget larva currens. Eosinofili kan vara intermittent.

S. stercoralis kan fullborda en autoinfektionscykel i människan och kvarstå i årtionden utan ny exponering. Kortikosteroider är den viktigaste utlösande faktorn för hyperinfektion. Även hematologisk malignitet, transplantation och HTLV-1 innebär förhöjd risk. Hyperinfektion ger ökande mängd larver i tarm och lungor med diarré, gastrointestinal blödning, ileus, pneumonit, alveolär blödning och respiratorisk svikt. Migrationen kan föra tarmbakterier till blod och CNS, vilket ger gramnegativ eller polymikrobiell sepsis och meningit. Eosinofili saknas ofta vid svår sjukdom. Dödligheten vid disseminerad infektion överstiger 60 procent [7].

Schistosomiasis

Cerkariell dermatit kan uppträda timmar till dagar efter exponering men är ospecifik. Akut schistosomiasis, Katayama-syndrom, utvecklas vanligen 2 till 12 veckor efter förstagångsexponering och ger feber, urtikaria, hosta, huvudvärk, myalgi, buksmärta, diarré och eosinofili.

Kronisk sjukdom beror på granulomatös reaktion mot ägg:

• S. haematobium ger terminal hematuri, dysuri, urinvägsfibros, hydronefros och genital schistosomiasis. Långvarig infektion ökar risken för skivepitelcancer i urinblåsan.
• S. mansoni och S. japonicum ger buksmärta, diarré, blod i avföringen, periportal fibros, splenomegali, presinusoidal portal hypertension och esofagusvaricer.
• CNS-schistosomiasis kan ge myelit, radikulopati eller cerebrala fokalsymtom.

Vid hepatosplenisk schistosomiasis är leverfunktionen ofta relativt bevarad trots uttalad portal hypertension. Ultraljud, trombocytantal och endoskopi används för riskvärdering av varicer [8].

Cestoder

Intestinal taeniasis orsakas av vuxen T. saginata eller T. solium och är ofta asymtomatisk. Bukobehag, illamående och synliga proglottider i avföringen förekommer.

Intag av T. solium-ägg, inte intag av fläskkött med cysticerker, kan orsaka cysticerkos. Vid neurocysticerkos är epileptiska anfall vanligast. Huvudvärk, fokalneurologi, hydrocefalus och intrakraniell tryckstegring förekommer. Extraparenkymal, ventrikulär eller subaraknoidal sjukdom har betydligt sämre prognos än få intraparenkymala lesioner [9].

Diphyllobothriasis efter rå sötvattenfisk ger oftast lindriga gastrointestinala symtom. Dibothriocephalus latus kan orsaka vitamin B12-brist och megaloblastanemi.

Hymenolepiasis är ofta asymtomatisk men kan vid hög parasitbörda ge buksmärta och diarré, särskilt hos barn.

Echinokockos

Cystisk echinokockos, vanligen orsakad av E. granulosus-komplexet, bildar välavgränsade cystor, främst i lever och lungor. Symtom orsakas av storlek, tryck, infektion, läckage eller ruptur. Ruptur kan ge anafylaxi och sekundär spridning.

Alveolär echinokockos, orsakad av E. multilocularis, växer infiltrativt och tumörlikt i levern och kan spridas till lungor, CNS och andra organ. Obehandlad sjukdom är potentiellt dödlig.

Födoämnesöverförda trematoder och Trichinella

Clonorchis och Opisthorchis infekterar gallvägarna och kan ge återkommande kolangit, gallsten, pankreatit och biliär fibros. Långvarig infektion med C. sinensis eller O. viverrini ökar risken för kolangiocarcinom. Paragonimus ger kronisk hosta, hemoptys och lungförändringar som kan misstolkas som tuberkulos eller malignitet. Ektopisk cerebral paragonimiasis förekommer [10].

Fascioliasis har en akut migratorisk leverfas med feber, högersidig övre buksmärta, hepatomegali, urtikaria och ofta uttalad eosinofili. I den kroniska gallvägsfasen ses gallkolik, kolangit, ikterus och ibland pankreatit [11].

Trichinellos börjar efter intag av infekterat kött med diarré och buksmärta. Efter cirka en vecka tillkommer feber, periorbitalt ödem, myalgi, muskelsvaghet, eosinofili och förhöjt kreatinkinas. Myokardit, encefalit och respiratorisk svikt är allvarliga komplikationer [12].

Toxokariasis och filariasis

Toxokariasis orsakas av migrerande larver från T. canis eller T. cati. Visceral larva migrans ger feber, hepatomegali, lunginfiltrat och eosinofili. Okulär toxokariasis är vanligen ensidig och kan ge retinalt granulom, uveit och permanent synnedsättning. Eosinofili är ofta frånvarande vid isolerad ögonsjukdom [13].

Filariasis bör misstänkas vid typisk vektorexponering:

• Loiasis ger övergående Calabar-svullnader och synlig maskvandring över konjunktivan.
• Onchocerciasis ger intensiv klåda, dermatit, subkutana noduli och ögonsjukdom.
• Lymfatisk filariasis ger lymfangit, hydrocele, lymfödem och elefantiasis.

Utredning och diagnostik

Anamnes

Efterfråga även exponering långt tillbaka i tiden:

• Födelse- och uppväxtländer.
• Alla längre resor och landsbygdsvistelser.
• Sötvattenbad, jordkontakt och barfotagång.
• Rå fisk, skaldjur, vattenväxter, fläsk, vilt och lever.
• Kontakt med hund, katt, får, ren, räv eller andra djur.
• Immunsuppression, särskilt kortikosteroider.
• Eosinofili i tidigare prov.
• Liknande symtom hos hushållsmedlemmar.
• Synliga maskar eller proglottider.
• Tidigare antiparasitär behandling.

Basal provtagning

Ta blodstatus med differentialräkning, CRP, leverstatus, kreatinin, albumin, ferritin och vid muskelsymtom kreatinkinas. B12 och folat är relevanta vid misstänkt fiskbandmask.

Eosinofili definieras vanligen som eosinofiler över lokalt referensintervall, ofta över 0,5 × 10^9/L. Uttalad eosinofili över 1,5 × 10^9/L bör utredas skyndsamt. Helminter är dock bara en av flera orsaker. Läkemedelsreaktion, allergi, eosinofil lungsjukdom, vaskulit, binjurebarksvikt och hematologisk neoplasi måste övervägas.

Eosinofili är främst kopplad till vävnadsmigration. Den kan saknas vid intestinal taeniasis, springmask, kronisk schistosomiasis och livshotande Strongyloides-hyperinfektion.

Fecesdiagnostik

Beställ riktad parasitundersökning och ange misstänkt art och exponering. Standardmikroskopi på ett enda prov har otillräcklig känslighet vid låg maskbörda. Tre prov från olika dagar är en rimlig klinisk standard. Koncentrationsmetod ökar utbytet.

Kato-Katz lämpar sig för kvantifiering av ägg från Ascaris, Trichuris och Schistosoma, men är mindre känslig vid lågintensiv infektion. Hakmaskägg kan förstöras om avläsningen fördröjs, och metoden påvisar inte Strongyloides-larver [14]. PCR har ofta högre känslighet och kan identifiera blandinfektioner, men resultatet påverkas av provkonservering, DNA-extraktion och vilka arter som ingår i analysen.

Vid misstänkt Strongyloides bör laboratoriet kontaktas för Baermann-koncentration, agarplattodling eller specifik PCR. Enstaka direktmikroskopi är otillräcklig. I kronisk infektion kombineras fecesdiagnostik med Strongyloides-serologi.

Artspecifik diagnostik

Vid cystisk echinokockos är bilddiagnostik grundläggande. Ultraljud är förstahandsmetod för levercystor, medan T2-viktad MR är bättre än DT för stadieindelning. Serologi ska endast användas som komplement efter att en förenlig lesion har påvisats. Positiv serologi utan cysta etablerar inte diagnosen, och negativ serologi utesluter inte echinokockos [15].

Vid misstänkt neurocysticerkos bör både DT och MR utföras. DT är känslig för förkalkningar, medan MR bättre visar scolex, ventrikulära cystor, ödem och subaraknoidal sjukdom. Ögonbottenundersökning rekommenderas före antiparasitär behandling för att utesluta intraokulära cysticerker.

Praktiskt diagnostiskt flöde

flowchart TD
A["Misstänkt maskinfektion"] --> B["Kartlägg geografi,<br>tid och exponering"]
B --> C["Blodstatus med eosinofiler,<br>organprover och riktad diagnostik"]
C --> D["Intestinala symtom<br>eller synlig mask"]
D --> E["Tre fecesprov med<br>koncentration och eventuellt PCR"]
C --> F["Vävnads- eller organsymtom"]
F --> G["Riktad serologi och<br>bilddiagnostik"]
C --> H["Planerad immunsuppression<br>och endemisk exponering"]
H --> I["Strongyloides-serologi och<br>riktad fecesdiagnostik"]
I -->|"Brådskande behandling"| J["Överväg empiriskt ivermektin<br>efter bedömning av loiasisrisk"]
E --> K["Artanpassad behandling"]
G --> K
J --> K
K --> L["Dokumentera behandlingssvar<br>och kontrollera eradikation"]

Differentialdiagnoser

Maskinfektioner kan efterlikna flera vanliga tillstånd.

Parasitär kolit kan makroskopiskt och histologiskt likna inflammatorisk tarmsjukdom. Inför kortikosteroider ska därför relevant fjärrexponering efterfrågas och Strongyloides, schistosomiasis och andra parasitära differentialdiagnoser utredas. I rapporterade fall av strongyloidiasis som felbehandlats med kortikosteroider utvecklade åtta av nio hyperinfektion eller disseminerad sjukdom, och sex av nio avled [3].

Behandling

Allmänna principer

Behandla identifierad patogen, inte enbart eosinofili. Undantaget är när livshotande immunsuppression inte kan fördröjas och sannolikheten för latent strongyloidiasis är betydande.

Kontrollera graviditet, kroppsvikt, leverfunktion, interaktioner och svensk tillgång innan behandling. Albendazol, ivermektin, praziquantel, triklabendazol och dietylkarbamazin kan kräva licens eller särskild beställning i Sverige. Specialist i infektionssjukdomar eller tropikmedicin bör kontaktas vid vävnadsinfektion, filariasis, komplicerad schistosomiasis, terapisvikt eller immunsuppression.

Intestinala nematoder

Springmask behandlas med mebendazol 100 mg som engångsdos, upprepad efter två veckor. Alternativ är albendazol 400 mg eller pyrantelembonat motsvarande pyrantel 11 mg/kg, högst 1 g, med samma upprepning. Behandla hushållskontakter samtidigt vid återkommande infektion eller flera symtomatiska personer. Handtvätt, kortklippta naglar, morgondusch och tvätt av sängkläder minskar reinfektion. Tre korrekt utförda tejpprov har omkring 90 procents känslighet [4].

Ascariasis behandlas med albendazol 400 mg som engångsdos eller mebendazol 100 mg två gånger dagligen i tre dagar. Engångsdos mebendazol 500 mg är också effektiv. En systematisk översikt av 30 randomiserade studier med 6 442 deltagare fann höga botningsfrekvenser för engångsdos albendazol, mebendazol och ivermektin utan säker skillnad mellan preparaten [5]. Mekanisk tarmobstruktion och gallvägs- eller pankreaskomplikation kräver kirurgisk eller endoskopisk bedömning utöver antihelmintika.

Hakmask behandlas med albendazol 400 mg som engångsdos eller mebendazol 100 mg två gånger dagligen i tre dagar. Behandla samtidig järnbrist och utred annan blödningskälla när kliniskt motiverat.

Trichuriasis behandlas med mebendazol 100 mg två gånger dagligen i tre dagar eller albendazol 400 mg dagligen i tre dagar. Vid hög maskbörda eller behandlingssvikt kan kombination med ivermektin övervägas efter specialistbedömning. Kombinationsbehandling har i metaanalys gett högre utläkning än enstaka albendazoldos [6].

Strongyloidiasis

Okomplicerad strongyloidiasis behandlas med ivermektin 200 mikrogram/kg peroralt en gång dagligen i en till två dagar. Vid immunsuppression eller osäker följsamhet används ofta två doser på separata dagar enligt specialistordination. Albendazol är mindre effektivt och bör endast användas när ivermektin inte kan ges [2].

Vid hyperinfektion eller disseminerad sjukdom ges ivermektin 200 mikrogram/kg dagligen tills feces och eventuellt sputum varit negativa i minst 14 dagar och klinisk förbättring uppnåtts. Reducera immunsuppression om möjligt. Ge intensivvård och behandla samtidig bakteriemi, sepsis eller meningit. Vid utebliven enteral absorption kan rektal eller subkutan veterinärberedning ha använts efter särskilt myndighetsgodkännande och expertkonsultation.

Schistosomiasis

Praziquantel ges vid etablerad infektion. För S. mansoni, S. haematobium och S. intercalatum används totalt 40 mg/kg under en dag, fördelat på två doser. För S. japonicum och S. mekongi används totalt 60 mg/kg under en dag, fördelat på tre doser. Praziquantel har begränsad effekt mot omogna maskar. Vid nyligen genomförd exponering eller kvarstående diagnostisk misstanke upprepas behandlingen efter två till åtta veckor, ofta efter fyra veckor [16].

Katayama-syndrom kan kräva kortikosteroider, men praziquantel bör ges i samråd med specialist eftersom akut inflammatorisk försämring kan uppträda och omogna maskar kan överleva. CNS-schistosomiasis behandlas med praziquantel och kortikosteroider under specialistledning. Portal hypertension, varicer och urologiska komplikationer handläggs separat. Praziquantel kan bromsa eller delvis reversera tidig periportal fibros men korrigerar inte alltid etablerad portal hypertension [8].

Cestoder och neurocysticerkos

Intestinal taeniasis behandlas med praziquantel 5 till 10 mg/kg som engångsdos. Vid misstänkt T. solium bör neurocysticerkos uteslutas vid neurologiska symtom innan behandling. Kontrollera feces efter en till tre månader och försök artbestämma proglottider eller scolex.

Diphyllobothriasis behandlas med praziquantel 5 till 10 mg/kg som engångsdos. Behandla samtidig B12-brist. Hymenolepiasis behandlas med praziquantel 25 mg/kg som engångsdos. Vid H. nana kan kontrollprov och ibland upprepad behandling behövas på grund av autoinfektion.

Neurocysticerkos kräver individuell planering utifrån antal, viabilitet och lokalisation:

• En till två viabla intraparenkymala cystor behandlas vanligen med albendazol 15 mg/kg/dygn, högst 1 200 mg/dygn, i två doser under 10 till 14 dagar.
• Fler än två viabla intraparenkymala cystor behandlas vanligen med albendazol i samma dos kombinerat med praziquantel 50 mg/kg/dygn i tre doser under 10 till 14 dagar.
• Kortikosteroid inleds före antiparasitär behandling.
• Förkalkade lesioner behandlas inte med antihelmintika.
• Obehandlad hydrocefalus eller diffust cerebralt ödem är kontraindikation mot omedelbar antiparasitär behandling.
• Ventrikulära cystor avlägsnas om möjligt endoskopiskt.

Antiepileptisk behandling ges vid anfall. Riktlinjerna betonar att behandlingen ska styras av radiologisk fenotyp och att antiparasitär behandling kan förvärra ödem genom inflammation kring döende cystor [17]. En Cochraneöversikt fann att albendazol sannolikt förbättrar radiologisk utläkning och minskar anfallsrecidiv vid en solitär lesion, medan evidensen vid multipla lesioner är osäker [9].

Echinokockos

Punktion eller biopsi av en misstänkt echinokockcysta får inte göras som rutin innan diagnos och behandlingsplan har diskuterats med expertcentrum. Oplanerad punktion kan orsaka läckage, anafylaxi och sekundär spridning.

Behandlingen av cystisk echinokockos styrs av WHO-IWGE-stadium, storlek, lokalisation och komplikationer:

• Små okomplicerade CE1- och CE3a-cystor kan behandlas med albendazol, ibland med PAIR, punktion, aspiration, injektion och reaspiration.
• CE2- och CE3b-cystor kräver ofta kirurgi eller kateterbaserad behandling i kombination med albendazol.
• Komplicerade cystor, ytligt belägna rupturhotade cystor och cystor med förbindelse till gallvägar handläggs kirurgiskt.
• Asymtomatiska, okomplicerade CE4- och CE5-cystor ska vanligen observeras utan antiparasitär behandling.

Albendazol ges vanligen 10 till 15 mg/kg/dygn, högst 800 mg/dygn, i två doser med fettrik måltid. Behandlingstid beror på intervention och stadium och är ofta en till flera månader. Kontrollera blodstatus och leverstatus före och under behandlingen. Internationell konsensus rekommenderar en bildbaserad och stadiespecifik strategi snarare än samma behandling till alla [18]. Naturligt inaktiva CE4- och CE5-cystor har låg reaktiveringsrisk och kan följas med ultraljud. I en sammanställning förblev 98,5 procent av obehandlade inaktiva cystor inaktiva under uppföljning [19].

Alveolär echinokockos behandlas med radikal kirurgi när detta är möjligt, kombinerat med långvarig albendazolbehandling. Vid icke-resektabel sjukdom behövs vanligen kontinuerlig behandling under många år, ofta livslångt [18].

Trematoder och trichinellos

Fascioliasis behandlas med triklabendazol 10 mg/kg med mat. En andra dos 10 mg/kg ges 12 till 24 timmar senare enligt vanlig internationell regim. Läkemedlet är verksamt mot både akut och kronisk infektion. Praziquantel är inte effektivt. Kliniska studier har rapporterat botningsfrekvenser på cirka 70 till 100 procent beroende på dos, population och uppföljning [11]. Gallvägsobstruktion kan kräva ERCP.

Clonorchiasis och opisthorchiasis behandlas med praziquantel 25 mg/kg tre gånger dagligen i två till tre dagar. Paragonimiasis behandlas med praziquantel 25 mg/kg tre gånger dagligen i tre dagar. Cerebral sjukdom kräver kortikosteroider och specialistbehandling. Kvarstående gallvägssymtom efter eradikation ska utredas eftersom kronisk infektion kan ha orsakat bestående strukturell sjukdom [10].

Tidigt insatt behandling vid trichinellos är mest effektiv innan larverna kapslats in i muskulaturen. Albendazol 400 mg två gånger dagligen i 8 till 14 dagar används hos vuxna. Mebendazol är ett alternativ. Vid svår myosit, myokardit, encefalit eller lungpåverkan ges dessutom kortikosteroider under specialistledning.

Toxokariasis och filariasis

Asymtomatisk toxokaraseropositivitet ska inte behandlas. Symtomatisk visceral toxokariasis behandlas vanligen med albendazol 400 mg två gånger dagligen i fem dagar, ibland längre vid uttalad organsjukdom. Okulär toxokariasis handläggs tillsammans med ögonläkare. Kortikosteroider är centrala vid aktiv intraokulär inflammation, medan nyttan av antihelmintika är mindre säker. Kombinationen albendazol och kortikosteroid kan minska återfall men stödet bygger huvudsakligen på observationsdata [13].

Filariasis ska behandlas vid specialistcentrum:

• Onchocerciasis behandlas med ivermektin i upprepade doser, vanligen 150 mikrogram/kg var 6:e till 12:e månad. Doxycyklin kan användas för att eliminera Wolbachia och påverka vuxna maskars fertilitet.
• Lymfatisk filariasis behandlas med dietylkarbamazin där onchocerciasis inte förekommer. Regim och kombinationer beror på geografiskt område och samtidiga infektioner.
• Loiasis behandlas vanligen med dietylkarbamazin, men först efter kvantifiering av mikrofilarier. Vid hög mikrofilariehalt krävs stegvis reduktion av parasitbördan och särskilda säkerhetsåtgärder.

Vid misstänkt loiasis ska blod tas dagtid, vanligen mellan kl. 10 och 16. Minst två kvantitativa mätningar på olika dagar rekommenderas. Ivermektin och dietylkarbamazin kan orsaka svår encefalopati vid hög mikrofilariehalt. Onchocerciasis måste uteslutas innan dietylkarbamazin, eftersom behandlingen kan framkalla kraftig Mazzotti-reaktion och ögonskada [20].

Dosöversikt

Uppföljning och prognos

Uppföljningen ska utgå från om behandlingsmålet är symtomkontroll, parasitologisk eradikation eller kontroll av en strukturell lesion.

Efter behandling av intestinala nematoder behövs inte rutinmässigt kontrollprov hos en symtomfri patient med okomplicerad springmask eller ascariasis. Kontrollera feces efter två till fyra veckor vid Trichuris, hakmask med anemi, kvarstående symtom, immunsuppression eller misstänkt behandlingssvikt.

Efter strongyloidiasis bör feces med känslig metod kontrolleras efter cirka två till fyra veckor och vid behov senare. Serologiska antikroppsnivåer sjunker långsamt och kan följas efter 6 till 12 månader. Utebliven tydlig sänkning talar för kvarstående infektion, reinfektion eller korsreaktivitet. Immunsupprimerade patienter kräver tätare och mer långvarig uppföljning.

Efter schistosomiasis kontrolleras symtom, eosinofiler och parasitologiska prov tidigast efter sex till åtta veckor. Serologi kan förbli positiv i åratal och lämpar sig dåligt som ensamt botningsmått. Hematuri, hydronefros, portal hypertension eller CNS-sjukdom kräver organspecifik långtidsuppföljning.

Efter fascioliasis bör symtom, eosinofiler och leverstatus följas. Multipla koncentrerade fecesprov efter en till två månader rekommenderas vid kronisk äggutsöndrande infektion. Eosinofilin kan normaliseras först efter flera veckor [21].

Neurocysticerkos följs med neurologisk bedömning och upprepad MR, vanligen minst var sjätte månad tills cystiska lesioner har gått tillbaka. Antiepileptisk behandling kan ofta avslutas efter en längre anfallsfri period om lesionerna försvunnit och riskfaktorer saknas, men förkalkningar och kvarstående ödem ökar återfallsrisken.

Cystisk echinokockos följs med ultraljud eller MR. Förändring av cyststadium är viktigare än serologisk titer. Även inaktiva cystor behöver flerårig bildkontroll eftersom reaktivering kan förekomma, särskilt efter behandlingsinducerad snarare än spontan inaktivering [19]. Alveolär echinokockos kräver livslång specialistuppföljning med bilddiagnostik, läkemedelskontroller och bedömning av följsamhet.

Förebyggande råd ska anpassas till smittvägen: god handhygien, fungerande sanitet, skor vid jordkontakt, undvikande av sötvattenbad i schistosomområden, noggrann tillagning av fisk och kött samt veterinär avmaskning och säker hantering av hundavföring. Förbättrat vatten, sanitet och hygien minskar exponering, men effekten beror på samtidig följsamhet och lokal smittintensitet [22].

Källor

1. Ahmed M. Intestinal Parasitic Infections in 2023. Gastroenterology Research 2023. PMID: 37351081
2. Puthiyakunnon S m.fl. Strongyloidiasis, An Insight into Its Global Prevalence and Management. PLoS Neglected Tropical Diseases 2014. PMID: 25121962
3. Lees RD m.fl. Parasitic colitis misdiagnosis as inflammatory bowel disease in high-income settings and association with poor clinical outcomes when exposed to corticosteroids: a systematic review of case reports. BMJ Open Gastroenterology 2025. PMID: 41360440
4. Leung AKC m.fl. Pinworm Enterobius Vermicularis Infestation: An Updated Review. Current Pediatric Reviews 2025. PMID: 38288810
5. Conterno LO m.fl. Anthelmintic drugs for treating ascariasis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2020. PMID: 32289194
6. Clarke NE m.fl. Efficacy of Anthelminthic Drugs and Drug Combinations Against Soil-transmitted Helminths: A Systematic Review and Network Meta-analysis. Clinical Infectious Diseases 2019. PMID: 29788074
7. World Health Organization. WHO guideline on preventive chemotherapy for public health control of strongyloidiasis. WHO 2024. PMID: 39190728
8. Tamarozzi F m.fl. Diagnosis and clinical management of hepatosplenic schistosomiasis: A scoping review of the literature. PLoS Neglected Tropical Diseases 2021. PMID: 33764979
9. Monk EJM m.fl. Anthelmintics for people with neurocysticercosis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2021. PMID: 34060667
10. Chai JY, Jung BK. General overview of the current status of human foodborne trematodiasis. Parasitology 2022. PMID: 35591777
11. Gandhi P m.fl. Triclabendazole in the treatment of human fascioliasis: a review. Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene 2019. PMID: 31638149
12. Intirach J m.fl. Human parasitic infections of the class Adenophorea: global epidemiology, pathogenesis, prevention and control. Infectious Diseases of Poverty 2024. PMID: 38902844
13. Ahn SJ m.fl. Ocular toxocariasis: clinical features, diagnosis, treatment, and prevention. Asia Pacific Allergy 2014. PMID: 25097848
14. Khurana S m.fl. Diagnostic Techniques for Soil-Transmitted Helminths, Recent Advances. Research and Reports in Tropical Medicine 2021. PMID: 34377048
15. Siles-Lucas M m.fl. No cyst, no echinococcosis: a scoping review update on the diagnosis of cystic echinococcosis after the issue of the WHO-IWGE Expert Consensus and current perspectives. Current Opinion in Infectious Diseases 2023. PMID: 37466103
16. Nelwan ML. Schistosomiasis: Life Cycle, Diagnosis, and Control. Current Therapeutic Research 2019. PMID: 31372189
17. White AC Jr m.fl. Diagnosis and Treatment of Neurocysticercosis: 2017 Clinical Practice Guidelines by the IDSA and ASTMH. Clinical Infectious Diseases 2018. PMID: 29481580
18. Brunetti E m.fl. Expert consensus for the diagnosis and treatment of cystic and alveolar echinococcosis in humans. Acta Tropica 2010. PMID: 19931502
19. Brunetti E, Tamarozzi F. Watch-and-wait approach for inactive echinococcal cysts: scoping review update since the issue of the WHO-IWGE Expert Consensus and current perspectives. Current Opinion in Infectious Diseases 2023. PMID: 37466115
20. Ramharter M m.fl. Diagnosis, management and prevention of loiasis: guideline of the German Society for Tropical Medicine, Travel Medicine, and Global Health. Infection 2025. PMID: 40397272
21. Caravedo MA, Cabada MM. Human Fascioliasis: Current Epidemiological Status and Strategies for Diagnosis, Treatment, and Control. Research and Reports in Tropical Medicine 2020. PMID: 33273878
22. Garn JV m.fl. Interventions to improve water, sanitation, and hygiene for preventing soil-transmitted helminth infection. Cochrane Database of Systematic Reviews 2022. PMID: 35726112