Sammanfattning

Tetanus är en akut, toxinmedierad neurologisk sjukdom som orsakas av Clostridium tetani. Diagnosen är klinisk. Kombinationen nytillkommen trismus, smärtsam muskelrigiditet och stimulusutlösta spasmer ska betraktas som tetanus tills motsatsen är visad, särskilt vid ofullständig vaccination eller sårskada. Normal sårstatus, negativ odling eller avsaknad av känd skada utesluter inte diagnosen. Misstänkt generaliserad eller cefal tetanus kräver omedelbar kontakt med infektionsläkare, anestesiolog och intensivvård. Behandlingen omfattar tidig luftvägssäkring vid svår sjukdom, minimering av stimuli, human tetanusimmunglobulin, sårrevision, antibiotika, aktiv vaccination samt kontroll av spasmer och autonom instabilitet. Toxin som redan bundit till nervvävnad kan inte neutraliseras, vilket förklarar att försämring kan fortsätta efter insatt behandling och att intensivvård ofta behövs i flera veckor [1].

Profylax efter sårskada styrs av sårets riskkaraktär och patientens vaccinationsstatus. Såret ska rengöras och devitaliserad vävnad avlägsnas. Vaccin ges vid okänd eller ofullständig grundvaccination oavsett sårtyp. Human tetanusimmunglobulin läggs till vid tetanusrisksår hos personer med okänd eller ofullständig vaccination samt vid uttalad immunbrist. Fullständigt vaccinerade behöver vanligen endast påfyllnadsdos om lång tid gått sedan senaste dosen. Antibiotika ska inte ges enbart för att förebygga tetanus.

Bakgrund och epidemiologi

C. tetani är en obligat anaerob, sporbildande, grampositiv bakterie. Sporer finns globalt i jord, damm och avföring från människor och djur. De kan överleva länge i miljön och kan därför inte elimineras genom sanitära åtgärder. Sjukdomen smittar inte mellan människor.

Tetanus har blivit sällsynt i höginkomstländer genom allmän vaccination, men förekommer fortfarande hos ovaccinerade och ofullständigt vaccinerade personer, framför allt äldre, personer födda i länder med låg vaccinationstäckning och personer som injicerar droger. Den globala mortaliteten minskade med nästan 90 procent från 1990 till 2019, huvudsakligen genom vaccination och arbetet mot maternell och neonatal tetanus. Sjukdomen är fortfarande en betydande orsak till död i delar av södra och sydöstra Asien samt Afrika söder om Sahara [1].

Europeiska data visar att äldre personer är särskilt utsatta. I Italien inträffade 80 procent av rapporterade fall 2001 till 2010 hos personer över 64 år. De flesta var ovaccinerade eller ofullständigt vaccinerade, och serologiska studier visade tilltagande mottaglighet med stigande ålder [2]. I en senare italiensk seroprevalensstudie hade 93,6 procent av barn i åldern 6 till 12 år antikroppar över studiens skyddsnivå, jämfört med endast 45,3 procent av personer som var 65 år eller äldre. Bland äldre kvinnor var andelen 30,4 procent [3].

Vaccininducerad immunitet mot tetanus är mer beständig än immuniteten mot pertussis och difteri, men antikroppsnivåerna minskar med tiden och skyddet förutsätter genomförd grundvaccination [4]. Genomgången tetanus ger inte säker immunitet eftersom den mängd toxin som orsakar sjukdom är otillräcklig för att framkalla ett tillförlitligt antikroppssvar. Alla patienter med tetanus ska därför vaccineras under vårdtiden.

Neonatal tetanus uppkommer vanligen efter kontamination av navelstumpen hos barn som saknar passivt överförda maternella antikroppar. Minst två doser tetanustoxoid till gravida eller kvinnor i fertil ålder har i en metaanalys beräknats minska mortaliteten i neonatal tetanus med 94 procent, 95 procents konfidensintervall 80 till 98 procent [5]. Vaccination med kombinerat difteri-, tetanus- och pertussisvaccin under andra eller tredje trimestern har inte visat någon kliniskt betydelsefull ökning av negativa foster- eller neonatalutfall [6].

Patofysiologi

Sporer som inokuleras i skadad vävnad kan gro när den lokala miljön blir anaerob. Risken ökar vid nekros, främmande material, ischemi, djupa punktionsskador och samtidig pyogen infektion. Vegetativa bakterier producerar tetanospasmin. Toxinet tas upp vid perifera nervterminaler och transporteras retrogradt längs axoner till ryggmärg och hjärnstam.

Tetanospasmin klyver synaptobrevin, ett protein som behövs för frisättning av neurotransmittorer. Frisättningen av de inhibitoriska transmittorerna glycin och GABA blockeras, medan excitatoriska signaler lämnas relativt opåverkade. Resultatet blir disinhibition av motoriska och autonoma neuron med ihållande rigiditet, stimulusutlösta spasmer och sympatisk överaktivitet [7].

Bindningen till nervvävnad är i praktiken irreversibel. Immunglobulin neutraliserar endast toxin som fortfarande är fritt i blod och extracellulärvätska. Återhämtning kräver utväxt av nya nervterminaler och bildning av nya synapser, vilket tar veckor till månader. Detta har tre viktiga kliniska konsekvenser:

Immunglobulin ska ges så tidigt som möjligt och inte invänta mikrobiologisk bekräftelse.
Symtomen kan progrediera trots korrekt insatt behandling.
Långvarig intensivvård kan följas av god neurologisk återhämtning.

Klinisk bild

Inkubation och debut

Inkubationstiden är vanligen 3 till 21 dagar men kan vara både kortare och betydligt längre. Kort inkubationstid, särskilt mindre än 7 dagar, talar för större toxinbelastning eller kortare avstånd till centrala nervsystemet och är associerad med svårare sjukdom.

Debutperioden definieras som tiden från första symtom till första generaliserade spasm. En debutperiod under 48 till 72 timmar är en ogynnsam prognostisk markör. Tidiga symtom kan vara rygg- eller nacksmärta, dysfagi, käkstelhet, bukväggsrigiditet och muskelryckningar nära ett sår.

Medvetandet är vanligen bevarat mellan spasmerna. Patienten kan därför uppleva uttalad smärta och ångest trots att tal och kommunikation försvåras av trismus, sedering eller respiratorbehandling.

Kliniska former

Form	Typiska fynd	Klinisk betydelse
Generaliserad tetanus	Trismus, risus sardonicus, nack- och bålrigiditet, dysfagi, stimulusutlösta generaliserade spasmer och ibland opistotonus	Vanligaste formen. Risk för laryngospasm, andningssvikt och autonom instabilitet
Lokaliserad tetanus	Rigiditet och spasmer i muskler nära inokulationsstället	Kan kvarstå lokalt men kan övergå i generaliserad tetanus
Cefal tetanus	Trismus och kranialnervspares efter skada eller infektion i huvudregionen	Hög risk för snabb generalisering och luftvägspåverkan
Neonatal tetanus	Normalt sugande första levnadsdagarna, därefter matningssvårigheter, trismus, rigiditet och spasmer	Mycket allvarlig form, vanligen kopplad till otillräckligt maternellt vaccinationsskydd och osäker navelvård

Generaliserad tetanus börjar ofta med trismus. Rigiditeten sprider sig därefter till nacke, bål och extremiteter. Ansiktsmuskulaturen kan ge ett spänt leende, risus sardonicus. Samtidig kontraktion av rygg- och bukmuskulatur kan ge opistotonus. Spasmerna är mycket smärtsamma och kan utlösas av beröring, sugning i luftvägen, ljus eller ljud.

Luftväg och autonom dysfunktion

Laryngospasm, faryngeal dysfunktion, aspiration, sekretstagnation och rigiditet i andningsmuskulaturen kan orsaka plötslig hypoxi eller respirationsstillestånd. Avsaknad av uttalad hypoxemi mellan spasmerna utesluter inte omedelbar luftvägsrisk.

Autonom dysfunktion uppträder framför allt vid svår generaliserad tetanus och kan ge:

snabbt växlande hypertoni och hypotoni
sinustakykardi eller bradykardi
arytmier
kraftig svettning och salivering
hypertermi
perifer vasokonstriktion
paralytisk ileus och urinretention

Delirium kan orsakas av hypoxi, autonom instabilitet, smärta, sömnbrist, infektion, metabol påverkan och höga doser sederande läkemedel. Fluktuerande uppmärksamhet, hallucinationer och agitation ska därför inte automatiskt tillskrivas tetanustoxinet. Behandlingsbara orsaker måste eftersökas [8].

Svårighetsgradering

Abletts klassifikation används ofta kliniskt, även om dess prognostiska precision är begränsad.

Grad	Kliniska fynd
I, lindrig	Lindrig till måttlig trismus, generell spasticitet, ingen dysfagi, inga spasmer och ingen respiratorisk påverkan
II, måttlig	Uttalad trismus och rigiditet, lindrig dysfagi, korta spasmer och måttlig respiratorisk påverkan
III, svår	Svår trismus, uttalad dysfagi, frekventa eller långvariga spasmer, apné eller annan allvarlig respiratorisk påverkan
IV, mycket svår	Grad III tillsammans med uttalad autonom instabilitet

Utredning och diagnostik

Klinisk diagnos

Tetanus är en klinisk diagnos. Behandling ska påbörjas omedelbart vid välgrundad misstanke. Anamnesen ska omfatta:

fullständig vaccinationshistorik, inte enbart patientens uppgift om enstaka dos
aktuell och tidigare sårskada, även liten eller läkt skada
brännskada, köldskada, trycksår, kroniskt bensår eller gangrän
kirurgi, förlossning, abort, piercing eller tatuering
injektionsmissbruk, särskilt subkutan eller intramuskulär injektion
djurkontakt och jordkontamination
läkemedel eller toxiner som kan orsaka rigiditet eller spasmer.

Ett synligt sår kan saknas. Hela hudkostymen, munhålan, fötterna, nagelvallarna och injektionsställen ska undersökas.

Spateltest

Vid spateltest berörs bakre svalgväggen försiktigt med en tungspatel. Ett normalt svar är kväljning och försök att stöta bort spateln. Vid positivt test kontraheras massetermusklerna så att patienten biter om spateln. I en studie av 400 patienter hade testet 94 procents sensitivitet och 100 procents specificitet [9].

Testet kan stödja diagnosen men ska utföras försiktigt och inte hos en patient med instabil luftväg, uttalad dysfagi eller lättutlösta generaliserade spasmer. Ett negativt test utesluter inte tetanus.

Laboratorie- och mikrobiologisk diagnostik

Inget rutinprov kan säkert bekräfta eller utesluta tetanus. Basal provtagning syftar till att värdera komplikationer och differentialdiagnoser:

blodstatus, CRP och blododling vid misstänkt samtidig infektion
natrium, kalium, kalcium, magnesium, kreatinin och leverstatus
blodgas och laktat vid respiratorisk påverkan
kreatinkinas och myoglobin vid frekventa spasmer
EKG och kontinuerlig rytmövervakning vid generaliserad sjukdom
riktad toxikologisk analys vid misstänkt förgiftning.

Odling av C. tetani från sår har låg sensitivitet. Bakterien kan dessutom påvisas i sår hos personer utan klinisk tetanus. PCR för toxinrelaterade gener kan förbättra laboratoriediagnostiken, exempelvis vid sår hos personer som injicerar droger, men ett negativt resultat utesluter inte sjukdomen och ett positivt resultat måste tolkas kliniskt [10].

Antikroppskoncentration mot tetanustoxin kan vara av värde om provet tas före immunglobulin, men ska inte fördröja behandling. Låg nivå stöder mottaglighet. Påvisbara antikroppar utesluter inte med säkerhet tetanus eftersom analysmetoderna varierar och sällsynta fall har rapporterats trots nivåer som vanligen betraktas som skyddande.

Akut handläggningsalgoritm

flowchart TD
A["Trismus, rigiditet eller<br>stimulusutlösta spasmer"] --> B["Bedöm luftväg, andning<br>och autonom instabilitet"]
B -->|"Instabil eller svår tetanus"| C["Intensivvård, tidig intubation<br>och kontinuerlig övervakning"]
B -->|"Stabil men misstänkt tetanus"| D["Lugn miljö och skyndsam<br>specialistbedömning"]
C --> E["Ge tetanusimmunglobulin<br>utan att invänta provsvar"]
D --> E
E --> F["Rengör och revidera sår<br>samt ta riktad odling"]
F --> G["Ge antibiotika och<br>påbörja aktiv vaccination"]
G --> H["Kontrollera spasmer, smärta<br>och autonom dysfunktion"]
H --> I["Förebygg intensivvårdsrelaterade<br>komplikationer och rehabilitera"]

Differentialdiagnoser

Differentialdiagnos	Fynd som talar för diagnosen snarare än tetanus
Strykninförgiftning	Mycket abrupt debut, kort latens efter exponering, generaliserade stimulusutlösta spasmer men ofta fullständig muskelavslappning mellan attackerna, ingen typisk nedåtgående progression
Malignt neuroleptikasyndrom	Dopaminblockerande läkemedel eller utsättning av dopaminagonist, hypertermi, förändrat medvetande, generaliserad rigiditet och kraftigt förhöjt kreatinkinas
Serotonergt syndrom	Serotonerga läkemedel, klonus, hyperreflexi, tremor, diarré och snabb debut
Hypokalcemi	Parestesier, karpopedalspasm, förlängd QT-tid och lågt joniserat kalcium
Meningit eller encefalit	Feber, huvudvärk, medvetandepåverkan, fokalneurologi och inflammatorisk likvorbild
Dystoni	Exponering för dopaminblockerande läkemedel, fokala felställningar, avsaknad av generaliserad stimulusutlöst spasm
Status epilepticus	Episodisk medvetandepåverkan, epileptiform EEG-aktivitet och vanligen avsaknad av ihållande trismus mellan anfallen
Stelhetssyndrom	Smygande förlopp under månader eller år, axial rigiditet, stimulusutlösta spasmer och ofta autoantikroppar
Rabies	Djurkontakt, encefalit, hydrofobi, aerofobi och progressiv medvetandepåverkan
Botulism	Descenderande slapp pares, kranialnervspareser och autonoma symtom utan sensorisk påverkan
Peritonsillit, käkledssjukdom eller odontogen infektion	Lokal smärta, asymmetrisk svullnad och mekaniskt begränsad gapförmåga utan generaliserad rigiditet
Akut buk	Lokaliserad buksmärta och peritoneal retning snarare än samtidig trismus och stimulusutlösta spasmer

Profylax

Sårbedömning och lokal behandling

Alla sår ska rengöras noggrant. Främmande material, nekrotisk vävnad och avgränsade infekterade vävnader avlägsnas. Suturering och annan rekonstruktion får inte försvåra adekvat revision eller dränage.

Följande ska betraktas som sår med ökad tetanusrisk:

punktions-, stick-, kross- och avslitningsskador
sår kontaminerade med jord, damm, gödsel eller saliv
djur- och människobett
sår med nekros, ischemi, främmande kropp eller pyogen infektion
öppna frakturer
bränn- och köldskador
kroniska sår, gangrän och trycksår
sår som inte behandlats inom cirka 6 timmar
injektionsrelaterade sår.

Ett rent, ytligt och färskt sår utan devitaliserad vävnad eller kontamination har lägre risk.

Vaccin och immunglobulin efter sårskada

Nedanstående tabell sammanfattar en internationellt etablerad handläggningsprincip. Svenska vaccinationsprogram och regionala anvisningar kan använda längre intervall efter en fullständig svensk grundvaccination. Aktuell svensk regional rekommendation och tillgängligt vaccinpreparat ska därför kontrolleras, särskilt när vaccinationshistoriken är osäker.

Vaccinationsstatus	Rent, mindre sår	Sår med ökad tetanusrisk
Okänd eller färre än 3 dokumenterade doser	Ge tetanustoxoidinnehållande vaccin och fullfölj grundvaccination	Ge vaccin och human tetanusimmunglobulin
Minst 3 doser, senaste dos inom 5 år	Ingen ytterligare profylax	Ingen ytterligare profylax
Minst 3 doser, senaste dos för 5 till 10 år sedan	Vanligen ingen dos	Ge påfyllnadsdos
Minst 3 doser, senaste dos för mer än 10 år sedan	Ge påfyllnadsdos	Ge påfyllnadsdos
Uttalad immunbrist eller hivinfektion	Individuell bedömning	Ge immunglobulin vid kontaminerat sår oavsett tidigare vaccination, enligt lokal riktlinje

Tidigare komplett vaccination ska om möjligt verifieras i journal eller vaccinationsregister. Ett serologiskt snabbtest kan i vissa verksamheter stödja beslutet, men tillgång, testprestanda och lokala gränsvärden varierar.

Human tetanusimmunglobulin för sårprofylax ges intramuskulärt, vanligen 250 IE. Vid mycket gammalt, kraftigt kontaminerat eller infekterat sår kan vissa riktlinjer använda 500 IE. Vaccin och immunglobulin ska ges med separata sprutor på olika injektionsställen.

Vid okänd eller ofullständig vaccination påbörjas en tredosserie. Ett vanligt schema är dos 1 vid presentationen, dos 2 efter minst 4 veckor och dos 3 efter 6 till 12 månader. Kombinationsvaccin väljs utifrån ålder, tidigare vaccination och behov av skydd mot difteri och pertussis.

Antibiotika ska inte ges enbart för att förebygga tetanus efter sårskada. Antibiotikabehandling styrs av klinisk infektion, bett, öppen fraktur eller annan separat indikation.

Behandling av klinisk tetanus

Initial stabilisering och vårdnivå

Generaliserad och cefal tetanus ska vårdas på intensivvårdsavdelning eller på en enhet som omedelbart kan säkra luftvägen och inleda respiratorbehandling. Patienten placeras i ett lugnt rum. Ljud, starkt ljus, onödig beröring och upprepade procedurer begränsas. Omvårdnad och provtagning samordnas.

Intubation bör genomföras kontrollerat innan uttalad hypoxi uppstår vid:

återkommande laryngospasm eller apné
svår dysfagi och oförmåga att hantera sekret
frekventa eller långvariga generaliserade spasmer
progressiv respiratorisk rigiditet
behov av djup sedering eller neuromuskulär blockad
instabil autonom dysfunktion.

Luftvägsmanipulation kan utlösa spasmer. Intubation ska därför utföras av erfaren anestesiolog under adekvat sedering och muskelrelaxation. Tidig trakeostomi kan övervägas när långvarig ventilation förutses, men tidpunkten individualiseras.

Neutralisering av obundet toxin

Human tetanusimmunglobulin ges snarast möjligt. En vanlig behandlingsdos är 500 IE intramuskulärt som engångsdos. Högre doser, exempelvis 3 000 IE, har använts i studier och äldre protokoll, men någon säker fördel med hög dos är inte visad. En randomiserad studie med 272 vuxna fann ingen skillnad i behov av mekanisk ventilation mellan humant immunglobulin 3 000 IE och ekvint antitoxin [11].

En del av den intramuskulära dosen kan infiltreras runt ett identifierat sår om detta kan göras utan att fördröja systemisk administrering. Preparatet ska inte ges intravenöst om det är avsett för intramuskulärt bruk.

Äldre studier och en metaanalys antydde lägre mortalitet med intratekal antitoxinbehandling [12]. En modern randomiserad studie fann däremot ingen signifikant minskning av respiratorbehov med 500 IE intratekalt humant antitoxin som tillägg till intramuskulär behandling [11]. Intratekal administrering rekommenderas därför inte som rutin.

Ekvint antitoxin kan användas där humant immunglobulin saknas, men medför risk för anafylaxi och serumsjuka och används normalt inte i svensk sjukvård.

Sårrevision och antibiotika

Alla misstänkta inkörsportar undersöks. Nekrotisk vävnad och främmande material avlägsnas kirurgiskt. Revision ska inte invänta odlingssvar. Hantering av såret kan utlösa spasmer och bör ske efter att immunglobulin givits och under tillräcklig sedering.

Metronidazol är vanligen förstahandsval. Penicillin hämmar GABA-A-receptorer vid höga koncentrationer och har därför en teoretisk nackdel, men klinisk överlägsenhet för metronidazol är inte säkert visad. I en randomiserad studie med 161 patienter sågs inga signifikanta skillnader i mortalitet, respiratorbehov eller autonom dysfunktion mellan metronidazol och två penicillinregimer [13]. En äldre öppen, icke-randomiserad studie rapporterade däremot lägre mortalitet med metronidazol än med prokainpenicillin [14].

Behandlingstiden är vanligen 7 till 10 dagar. Vid polymikrobiell sårinfektion väljs bredare behandling utifrån sårtyp, odling och lokalt resistensläge.

Kontroll av spasmer och rigiditet

Bensodiazepiner är förstahandsbehandling och titreras efter spasmkontroll, vakenhet och ventilation. Diazepam har lång halveringstid och kan ackumuleras. Stora intravenösa doser av vissa beredningar kan ge propylenglykoltoxicitet. Midazolam är lättare att titrera som infusion hos respiratorbehandlade patienter.

Vid otillräcklig effekt används anestesimedel, vanligen propofol, och vid livshotande spasmer neuromuskulär blockad med samtidig kontrollerad ventilation. Neuromuskulär blockad behandlar de motoriska manifestationerna men ger varken sedering, analgesi eller kontroll av autonom dysfunktion. Fullgod sedering och analgesi är därför obligatorisk.

Magnesiumsulfat kan minska behovet av andra sederande läkemedel och bidra till kontroll av autonom instabilitet. I en randomiserad placebokontrollerad studie minskade magnesium behovet av midazolam, neuromuskulär blockad och verapamil, men inte behovet av mekanisk ventilation eller mortaliteten [15]. Behandlingen kräver övervakning av patellarreflexer, andning, blodtryck, diures, magnesium, kalcium och njurfunktion. Magnesium ska inte användas som enda behandling vid svår tetanus.

Intratekalt baklofen kan minska spasmer men har begränsat evidensunderlag och medför risk för andningsdepression, cirkulationspåverkan, kateterinfektion och utsättningssyndrom. Det bör reserveras för svårbehandlade fall vid centra med särskild erfarenhet [7].

Autonom instabilitet

Autonom dysfunktion behandlas genom att först minska smärta, ångest, hypoxi och spasmer. Kontinuerlig EKG- och invasiv blodtrycksövervakning är ofta motiverad. Snabbt växlande hypertoni och hypotoni gör långverkande vasoaktiva läkemedel svårstyrda.

Magnesium kan användas som tillägg. Kortverkande titrerbara medel är att föredra. Dexmedetomidin eller klonidin kan minska sympatisk överaktivitet och sederingsbehov, men underlaget består huvudsakligen av små serier och fallrapporter. Morfin kan bidra med både analgesi och dämpning av sympatikuspåslag. Selektiv beta-blockad får användas försiktigt eftersom plötslig hypotoni, bradykardi och asystoli kan förekomma. Labetalol och andra långverkande betablockerare är mindre lämpliga vid snabbt växlande cirkulation [7].

Läkemedelsdoser

Doserna nedan är typiska vuxendoser från studier och etablerade behandlingsprinciper. Sedering, magnesium och neuromuskulär blockad ska ordineras och titreras av intensivvårdsläkare med hänsyn till organfunktion och lokal rutin.

Läkemedel	Dos	Kommentar
Tetanustoxoidinnehållande vaccin	Vanligen 0,5 ml intramuskulärt enligt preparatets produktinformation	Ges på annat injektionsställe än immunglobulin. Fullfölj grundvaccination om tidigare schema är ofullständigt
Human tetanusimmunglobulin, sårprofylax	250 IE intramuskulärt som engångsdos	500 IE kan övervägas enligt lokal riktlinje vid mycket gammalt eller kraftigt kontaminerat sår
Human tetanusimmunglobulin, klinisk tetanus	500 IE intramuskulärt som engångsdos	Ge snarast. Högre doser har använts men saknar visad klinisk fördel
Metronidazol	500 mg intravenöst var 6:e timme i 7 till 10 dagar	Vanligt förstahandsval. I en randomiserad studie användes 600 mg enteralt var 6:e timme i 10 dagar
Bensylpenicillin	2 miljoner IE intravenöst var 4:e timme i 10 dagar	Studerad alternativregim. Metronidazol föredras ofta på teoretisk grund
Magnesiumsulfat	Laddningsdos 75 till 80 mg/kg intravenöst under 30 minuter, därefter omkring 2 g per timme hos patienter under 60 år och 1 g per timme hos äldre	Regim från prospektiv fallserie. Titrera endast under intensiv övervakning. Målkoncentration har i studier varit 2 till 4 mmol/l
Intratekalt baklofen	I rapporterade serier cirka 500 till 2 000 mikrogram per dygn som kontinuerlig infusion	Inte rutinbehandling. Specialistbehandling med beredskap för ventilation och hantering av kateterkomplikationer

Aktiv vaccination under sjukdom

Vaccination påbörjas under vårdtiden, lämpligen när den akuta stabiliseringen genomförts. Vaccinet ges på annat injektionsställe än immunglobulinet. En patient utan dokumenterad fullständig vaccination behöver en komplett serie, vanligen första dosen under vårdtiden, nästa dos efter minst 4 veckor och tredje dosen efter 6 till 12 månader.

Understödjande intensivvård

Långvarig immobilisering, sedering och ventilation medför betydande risk för sekundära komplikationer. Vården ska omfatta:

trombosprofylax om inte kontraindicerad
regelbundna lägesändringar och trycksårsprofylax
tidig enteral nutrition när luftvägen är säkrad
vätske- och elektrolytbalans med särskild uppmärksamhet på njurfunktion
munvård, sekretmobilisering och ventilatorvård
förebyggande av kontrakturer
fysioterapi när spasmerna medger
strukturerad prevention och diagnostik av delirium
restriktiv användning av invasiva katetrar och systematisk infektionsprevention.

I en tanzanisk intensivvårdskohort minskade protokollbaserad vård andelen dödsfall som orsakades av luftvägsproblem från 30,0 till 1,8 procent. Den totala mortaliteten minskade inte signifikant, eftersom senare dödsfall i misstänkt sepsis ökade. Studien understryker att förbättrad luftvägsvård måste kombineras med rigorös prevention av vårdrelaterade infektioner [16].

Uppföljning och prognos

Den akuta försämringen pågår ofta under den första till andra veckan. Spasmer och autonom instabilitet kan kvarstå i flera veckor. Nedtrappning av sedering ska ske långsamt och först när spontan eller stimulusutlöst spasmaktivitet tydligt minskat. Abstinens efter långvarig behandling med bensodiazepiner, opioider, alfa-2-agonister eller baklofen måste förebyggas.

Rehabiliteringen inriktas på muskelsvaghet efter intensivvård, kontrakturer, sväljfunktion, nutrition, gångförmåga, sömn och psykiska följder. Delirium, ångest, depression och posttraumatiska symtom kan kvarstå efter en lång och smärtsam intensivvårdsperiod [8].

Prognosen påverkas av:

hög ålder
kort inkubationstid
kort tid från första symtom till generaliserade spasmer
uttalad dysfagi eller tidig respiratorisk påverkan
autonom instabilitet
feber och ihållande takykardi
fördröjd luftvägssäkring
pneumoni, sepsis och andra intensivvårdsrelaterade komplikationer.

I en etiopisk kohort var mortaliteten 35,3 procent. Ålder minst 40 år och autonom dysfunktion var oberoende riskfaktorer, och kort inkubations- respektive debutperiod var associerade med död [17]. En albansk fallserie rapporterade 60,9 procents mortalitet hos patienter över 50 år, jämfört med lägre mortalitet hos yngre. Debutperiod under 2 dagar var också prognostiskt ogynnsam [18]. Dessa data kommer huvudsakligen från miljöer med begränsade intensivvårdsresurser och kan inte direkt överföras till svensk vård, men riskmarkörerna är kliniskt relevanta.

Patienten ska före utskrivning ha en dokumenterad plan för återstående vaccindoser. Vaccinationshistorik och givna doser bör registreras tydligt eftersom genomgången infektion inte ger immunitet. Även hushållskontakter ska erbjudas sedvanlig vaccination om deras skydd är ofullständigt, men de behöver ingen särskild smittspårning eller immunglobulin eftersom tetanus inte överförs mellan människor.

På global nivå försvåras fortsatt eliminering av maternell och neonatal tetanus av bristande tillgång till vaccination, mödrahälsovård och säkra förlossningar. I de tolv länder som ännu inte uppnått eliminering nådde inget minst 80 procents täckning för två tetanustoxoidinnehållande doser till kvinnor i fertil ålder i de analyserade befolkningsundersökningarna [19]. Förebyggande vaccination är därför fortsatt den klart mest effektiva åtgärden mot sjukdomens höga individuella och samhälleliga belastning.

Källor

Sudarshan R m.fl. Tetanus: recognition and management. The Lancet Infectious Diseases 2025. PMID: 40543524
Filia A m.fl. Tetanus in Italy 2001-2010: a continuing threat in older adults. Vaccine 2014. PMID: 24370712
Bagordo F m.fl. Seroprotection against tetanus in the Italian general population. Vaccine 2024. PMID: 38762356
Gao H m.fl. Waning Immunity After Receipt of Pertussis, Diphtheria, Tetanus, and Polio-Related Vaccines: A Systematic Review and Meta-analysis. Journal of Infectious Diseases 2022. PMID: 34543411
Blencowe H m.fl. Tetanus toxoid immunization to reduce mortality from neonatal tetanus. International Journal of Epidemiology 2010. PMID: 20348112
McMillan M m.fl. Safety of Tetanus, Diphtheria, and Pertussis Vaccination During Pregnancy: A Systematic Review. Obstetrics and Gynecology 2017. PMID: 28178054
Rodrigo C m.fl. Pharmacological management of tetanus: an evidence-based review. Critical Care 2014. PMID: 25029486
Rao Y m.fl. Delirium in tetanus patients: a review of clinical features, pathophysiology, and integrated management strategies. Annals of Medicine 2025. PMID: 40770926
Apte NM, Karnad DR. Short report: the spatula test: a simple bedside test to diagnose tetanus. American Journal of Tropical Medicine and Hygiene 1995. PMID: 7485691
Akbulut D m.fl. Improvement in laboratory diagnosis of wound botulism and tetanus among injecting illicit-drug users by use of real-time PCR assays for neurotoxin gene fragments. Journal of Clinical Microbiology 2005. PMID: 16145075
Van Hao N m.fl. Human versus equine intramuscular antitoxin, with or without human intrathecal antitoxin, for the treatment of adults with tetanus: a 2 × 2 factorial randomised controlled trial. The Lancet Global Health 2022. PMID: 35561721
Kabura L m.fl. Intrathecal vs. intramuscular administration of human antitetanus immunoglobulin or equine tetanus antitoxin in the treatment of tetanus: a meta-analysis. Tropical Medicine and International Health 2006. PMID: 16827708
Ganesh Kumar AV m.fl. Benzathine penicillin, metronidazole and benzyl penicillin in the treatment of tetanus: a randomized, controlled trial. Annals of Tropical Medicine and Parasitology 2004. PMID: 15000732
Ahmadsyah I, Salim A. Treatment of tetanus: an open study to compare the efficacy of procaine penicillin and metronidazole. British Medical Journal 1985. PMID: 3928066
Thwaites CL m.fl. Magnesium sulphate for treatment of severe tetanus: a randomised controlled trial. Lancet 2006. PMID: 17055945
Aziz R m.fl. Pre-post effects of a tetanus care protocol implementation in a sub-Saharan African intensive care unit. PLoS Neglected Tropical Diseases 2018. PMID: 30161119
Amare A m.fl. Tetanus in adults: clinical presentation, treatment and predictors of mortality in a tertiary hospital in Ethiopia. Journal of the Neurological Sciences 2012. PMID: 22425013
Pilaca AS m.fl. Factors affecting the prognosis of Albanian adult patients with generalized tetanus. Giornale di Chirurgia 2012. PMID: 22668526
Yusuf N m.fl. Progress and barriers towards maternal and neonatal tetanus elimination in the remaining 12 countries: a systematic review. The Lancet Global Health 2021. PMID: 34678200