Vaccination mot hepatit A: indikationer och schema

Sammanfattning

Vaccination mot hepatit A rekommenderas främst till personer som riskerar exponering för hepatit A-virus, framför allt resenärer till områden med pågående smittspridning, män som har sex med män, personer som använder injicerade eller icke injicerade droger, personer i hemlöshet och personal som yrkesmässigt hanterar hepatit A-virus eller infekterade primater. Vaccination är också särskilt angelägen vid kronisk leversjukdom och inför levertransplantation, eftersom hepatit A då kan få ett allvarligt förlopp. Personer med HIV bör vaccineras om de saknar immunitet. I Sverige ingår hepatit A-vaccination inte generellt i det nationella barnvaccinationsprogrammet, utan ges huvudsakligen efter individuell riskbedömning.

Monovalent inaktiverat vaccin ges intramuskulärt i två doser. Första dosen ger hos de flesta immunkompetenta personer skydd inom cirka 2 veckor. Den andra dosen ges vanligen efter 6-12 eller 6-18 månader, beroende på vaccin, och ger långvarigt skydd. En försenad andra dos innebär inte att serien behöver startas om. Kombinerat vaccin mot hepatit A och B ges vanligen vid 0, 1 och 6 månader. För vuxna finns även ett accelererat schema med doser dag 0, 7 och 21-30, följt av en fjärde dos efter 12 månader.

Efter möjlig exponering ska ovaccinerade personer erbjudas vaccin så snart som möjligt, helst omedelbart och senast inom 14 dagar. Personer med kronisk leversjukdom, uttalad immunsuppression, hög ålder eller annan risk för svår sjukdom kan dessutom behöva humant normalt immunglobulin. Val av preparat och dos måste följa aktuell svensk produktinformation och smittskyddsvägledning, eftersom tillgänglighet och antikroppskoncentration varierar mellan produkter.

Bakgrund och epidemiologi

Hepatit A orsakas av hepatit A-virus, HAV, ett RNA-virus som huvudsakligen överförs fekal-oralt. Smitta sker genom nära personkontakt eller via kontaminerade livsmedel och vatten. Inkubationstiden är vanligen omkring 28 dagar, med ett intervall på cirka 15-50 dagar. Smittsamheten är störst under de två veckorna före ikterus och avtar vanligen snabbt under den första veckan efter ikterusdebut [1].

Infektionen blir inte kronisk. Genomgången infektion ger i praktiken livslång immunitet. Hos barn yngre än 6 år är omkring 70 procent av infektionerna asymtomatiska, medan äldre barn och vuxna vanligen får symtom och ofta ikterus. Fulminant leversvikt förekommer hos mindre än 1 procent, men risken ökar med stigande ålder, kronisk leversjukdom och annan betydande samsjuklighet [1,2].

Globalt varierar epidemiologin med levnadsförhållanden, sanitet och tillgång till rent vatten. I högendemiska områden infekteras de flesta tidigt i barndomen och får då ofta en asymtomatisk infektion. När saniteten förbättras minskar smittan bland barn, men fler vuxna förblir mottagliga. Detta kan paradoxalt ge större och kliniskt allvarligare utbrott eftersom infektionen förskjuts till högre åldrar [3].

I Europa har återkommande utbrott förekommit bland män som har sex med män, personer som använder droger, personer i social utsatthet och ovaccinerade resenärer. I en systematisk europeisk översikt sågs en tydlig ökning av person-till-person-smitta bland vuxna riskgrupper, med en topp under 2017 i flera stora europeiska länder [3]. Stora amerikanska utbrott 2016-2020 illustrerar konsekvenserna när smitta etableras i mottagliga vuxenpopulationer. Av drygt 37 500 rapporterade fall hade 56 procent koppling till droganvändning, 14 procent till hemlöshet, 61 procent sjukhusvårdades och omkring 1 procent avled [4]. Resultaten är inte direkt överförbara till Sverige men visar betydelsen av att erbjuda vaccination i verksamheter som når utsatta grupper.

Vaccin och skyddseffekt

Tillgängliga vaccintyper

De vacciner som används i Sverige och övriga Europa är inaktiverade helvirusvacciner. De innehåller inte levande virus och kan inte orsaka hepatit A. Vaccinen finns som:

• monovalent vaccin mot hepatit A
• kombinerat vaccin mot hepatit A och hepatit B
• pediatriska och vuxenanpassade beredningar med olika antigenmängd
• i vissa länder kombinationsvaccin med tyfoidkomponent

Levande försvagade hepatit A-vacciner används i vissa asiatiska länder men har ingen etablerad plats i svensk vaccinationspraxis.

Randomiserade studier visar hög skyddseffekt. I en Cochraneöversikt inträffade klinisk hepatit A hos 0,04 procent av vaccinerade och 0,44 procent av kontroller i studier med låg risk för bias, motsvarande en relativ risk på 0,09, 95 procents konfidensintervall 0,03-0,30 [5].

Immunsvar och skyddets varaktighet

Efter en dos monovalent inaktiverat vaccin utvecklar minst 95 procent av friska barn, ungdomar och yngre vuxna mätbara skyddande antikroppar. Efter två doser närmar sig andelen 100 procent. Immunsvaret är långsammare och mindre förutsägbart hos äldre personer, vid HIV, uttalad immunsuppression, avancerad leversjukdom och ibland vid kraftig obesitas [6].

En anti-HAV-koncentration på 10-20 mIE/ml används vanligen som serologisk markör för skydd, men någon absolut gräns som perfekt skiljer skyddade från oskyddade finns inte. Vaccinationen inducerar även immunologiskt minne. Skydd kan därför kvarstå även när antikroppsnivån har sjunkit under analysens detektionsgräns.

Efter en fullständig tvådosserie kvarstår mätbara skyddande antikroppar hos de flesta i minst 15-20 år. Modeller baserade på långtidsuppföljning talar för skydd under 30-40 år och sannolikt längre hos immunkompetenta personer [6]. Rutinmässiga påfyllnadsdoser efter en korrekt genomförd grundserie rekommenderas därför inte för friska personer.

Indikationer

Resor och längre vistelse utomlands

Vaccination rekommenderas till mottagliga personer som reser till eller vistas i områden med hög eller intermediär förekomst av hepatit A. Indikationen omfattar även vanliga turistresor. God hotellstandard och försiktighet med mat och vatten eliminerar inte risken, eftersom smitta kan ske genom livsmedel eller nära kontakt.

Särskilt hög prioritet har:

• personer som besöker släkt och vänner i ett endemiskt område
• barn till familjer med ursprung i endemiska länder
• personer som ska vistas länge, arbeta eller studera utomlands
• personer som ska bo under enkla sanitära förhållanden
• personer med kronisk leversjukdom, HIV eller immunsuppression
• äldre resenärer, eftersom risken för allvarlig sjukdom ökar med åldern

Första dosen bör ges så snart resan planeras. Resan behöver normalt inte skjutas upp om vaccination kan ges först strax före avfärd. Friska yngre personer får ofta ett relevant immunsvar inom 2 veckor, och en viss skyddseffekt utvecklas redan tidigare.

För personer äldre än 40 år, personer med immunsuppression eller kronisk leversjukdom som ska resa inom mindre än 2 veckor bör vaccin ges omedelbart. Tillägg av humant normalt immunglobulin kan övervägas efter individuell bedömning [1,7]. Svenska rekommendationer och tillgänglighet måste kontrolleras, eftersom internationella riktlinjer använder immunglobulinberedningar som inte nödvändigtvis motsvarar svenska produkter.

Män som har sex med män

Män som har sex med män bör erbjudas vaccination om immunitet inte är dokumenterad. HAV kan överföras vid sexuell kontakt, särskilt vid oral-anal kontakt och annan aktivitet som medför fekal-oral exponering. Flera europeiska utbrott har fått omfattande geografisk spridning genom sexuella nätverk [3].

Vaccination bör integreras i verksamheter för sexuell hälsa, HIV-prevention och behandling av sexuellt överförbara infektioner. Samtidig vaccination mot hepatit B är ofta lämplig om personen saknar skydd även mot hepatit B.

Droganvändning och hemlöshet

Personer som använder injicerade eller icke injicerade droger bör erbjudas vaccination. Smittspridningen beror huvudsakligen på nära kontakt, bristande handhygien, delade utrymmen och begränsad tillgång till sanitet. Blodburen överföring kan förekomma men är inte den dominerande mekanismen.

Personer i hemlöshet eller instabila boendeförhållanden bör vaccineras när möjlighet ges. Vaccination bör kunna erbjudas på lågtröskelmottagningar, sprututbytesverksamheter, beroendeenheter, härbärgen, kriminalvårdsenheter och akutmottagningar. Risken att personen inte återkommer får inte leda till att den första dosen skjuts upp. En enda dos ger ett betydelsefullt korttidsskydd och kan bidra till utbrottskontroll [4].

Kronisk leversjukdom

Personer med kronisk leversjukdom bör vaccineras om de saknar immunitet. Till gruppen räknas bland annat:

• cirros oavsett orsak
• kronisk hepatit B eller C
• metabolt associerad steatotisk leversjukdom
• alkoholrelaterad leversjukdom
• autoimmun hepatit
• kolestatisk leversjukdom
• annan kronisk leversjukdom med betydande fibros eller varaktigt förhöjda leverenzymer

Kronisk leversjukdom ökar inte nödvändigtvis risken att smittas, men ökar risken för dekompensation, akut leversvikt och död vid hepatit A [1,2]. Vaccination bör därför ges tidigt i sjukdomsförloppet. I en studie av patienter med kronisk viral leversjukdom svarade 93 procent efter första dosen och samtliga efter dos två, men antikroppsnivåerna var lägre än hos friska kontroller [8]. Vid dekompenserad leversjukdom var svaret betydligt sämre, och i en liten studie svarade ingen av åtta levertransplanterade patienter [9].

Vaccinationsstatus bör bedömas tidigt vid utredning av avancerad leversjukdom och före transplantation. Vaccination efter transplantation är mindre tillförlitlig och kan behöva styras av transplantationsenhet.

HIV och annan immunsuppression

Personer med HIV bör erbjudas vaccination om de saknar anti-HAV. Immunsvaret påverkas av CD4-tal, viremi och generell immunfunktion. I publicerade studier varierar serokonversionen mellan cirka 50 och 94 procent [1,6].

Vaccination bör helst ges när HIV-RNA är supprimerat och CD4-talet är så högt som möjligt, men en kliniskt angelägen vaccination ska inte skjutas upp enbart i väntan på immunrekonstitution. Ett tredosschema med monovalent vaccin vid månad 0, 1 och 6 har studerats. Det gav högre antikroppsnivåer än två doser, men skillnaden i andelen som serokonverterade var osäker. Efter tre doser svarade 82,6 procent jämfört med 69,4 procent efter två doser [10]. I en annan studie svarade endast 48 procent, och högre CD4-tal var den viktigaste prediktorn för svar [11].

För personer med uttalad immunsuppression, exempelvis efter organtransplantation, hematologisk malignitet eller behandling med kraftigt immundämpande läkemedel, bör vaccination om möjligt ges före immunsuppressionen. Levande vaccin används inte, så det inaktiverade hepatit A-vaccinet innebär ingen risk för vaccinutlöst infektion. Problemet är i stället ett otillräckligt immunsvar.

Yrkesrelaterad exponering

Vaccination är indicerad för personer som yrkesmässigt hanterar:

• HAV i mikrobiologiskt laboratorium
• kliniskt eller experimentellt material med hög HAV-koncentration
• infekterade icke humana primater

Hälso- och sjukvårdspersonal, förskolepersonal, avloppsarbetare och livsmedelspersonal har inte generellt en så tydligt förhöjd risk att vaccination alltid krävs. Indikationen bör bedömas utifrån faktisk exponering, lokala riskanalyser och arbetsgivarens rutiner. Personal som tillhör en annan riskgrupp ska naturligtvis vaccineras på den grunden.

Nära kontakt med person från högendemiskt område

Vaccination kan övervägas inför nära och långvarig kontakt med ett nyligen anlänt barn eller annan person från ett högendemiskt område, särskilt om personen kan ha en asymtomatisk infektion och behöver hjälp med toalett eller blöjbyten. Internationella riktlinjer lyfter särskilt hushållskontakter till internationellt adopterade barn [1].

Institutionsboende och kriminalvård

Utbrott kan förekomma i gruppboenden och andra miljöer där personer behöver hjälp med personlig hygien. Vaccination bör övervägas vid dokumenterad ökad smittrisk eller i samband med ett utbrott. Kriminalvård är också en viktig arena för att nå personer med droganvändning, hemlöshet eller annan risk som annars har begränsad kontakt med hälso- och sjukvården [1].

Personer utan identifierad riskfaktor

Vaccinet kan ges till en person som önskar skydd även om en specifik riskfaktor inte kan identifieras. Det finns ingen medicinsk nackdel med att vaccinera en person som redan är immun, förutsatt att inga kontraindikationer föreligger. I svensk praxis styr dock regionala regler och betalningsansvar vem som erbjuds kostnadsfri vaccination.

Vaccinationsschema

Monovalent vaccin

Monovalent inaktiverat vaccin ges som en primärdos följd av en andra dos. Rekommenderat intervall varierar mellan produkter. En försenad dos ska ges när det uppmärksammas, utan att serien startas om. Studier visar ett kraftigt anamnestiskt svar även när den andra dosen givits 24-66 månader efter den första [12]. Ett gott svar har också dokumenterats när andra dosen gavs efter 20-31 månader hos barn och vuxna [13].

Olika monovalenta vaccin kan användas för dos ett och dos två om samma preparat inte finns tillgängligt. I en randomiserad studie gav både Avaxim och Havrix full serokonversion när de användes som andra dos efter en första dos Havrix [14]. Samma preparat är ändå att föredra när det är praktiskt möjligt, framför allt för att minska dokumentationsfel.

Kombinerat vaccin mot hepatit A och B

Kombinationsvaccin är lämpligt när personen behöver skydd mot båda infektionerna. Standardschemat för vuxna är tre doser vid månad 0, 1 och 6. Ett accelererat vuxenschema kan användas när snabbt skydd behövs: dag 0, 7 och 21-30 samt en fjärde dos vid månad 12. I en randomiserad studie var 98,5 procent seropositiva mot hepatit A dag 37 efter det accelererade schemat, och samtliga var seropositiva efter dosen vid månad 12 [15].

Det accelererade schemat ska inte förväxlas med ett fullständigt långtidschema. Dosen efter 12 månader är nödvändig för varaktigt skydd, särskilt mot hepatit B.

Praktisk dostabell

Tillgängliga handelsnamn och godkända åldersgränser kan ändras. Kontrollera alltid aktuell svensk produktresumé före ordination.

Handläggningsalgoritm

flowchart TD
A["Bedöm indikation och<br>tidigare vaccination"] --> B["Dokumenterad fullständig serie<br>eller genomgången hepatit A"]
B -->|"Ja"| C["Ingen rutinmässig<br>påfyllnadsdos"]
B -->|"Nej eller oklart"| D["Behövs även skydd<br>mot hepatit B"]
D -->|"Ja"| E["Kombinationsvaccin<br>0, 1 och 6 månader"]
D -->|"Nej"| F["Monovalent vaccin<br>dos 1 nu"]
F --> G["Dos 2 efter<br>produktens intervall"]
E --> H["Nära förestående resa<br>eller nylig exponering"]
G --> H
H -->|"Exponering inom 14 dagar"| I["Ge vaccin omedelbart<br>bedöm behov av immunglobulin"]
H -->|"Resa inom 2 veckor"| J["Ge vaccin nu<br>riskbedöm immunglobulin"]
H -->|"Nej"| K["Dokumentera serien<br>ingen rutinmässig serologi"]

Vaccination inför nära förestående resa

Avresa inom 2 veckor

Ge första dosen omedelbart. Friska barn från 12 månaders ålder, ungdomar och vuxna upp till omkring 40 års ålder behöver vanligen inte immunglobulin. För personer äldre än 40 år ska risken bedömas utifrån ålder, destination, resans längd, samsjuklighet och sannolik exponering.

Immunglobulin bör särskilt övervägas vid:

• kronisk leversjukdom
• uttalad immunsuppression
• hög ålder och betydande samsjuklighet
• mycket hög eller omedelbar exponeringsrisk
• kontraindikation mot vaccin

Vaccin och immunglobulin kan ges samtidigt på olika injektionsställen. Vaccinet ger långvarigt skydd, medan immunglobulin ger ett omedelbart men övergående skydd.

Barn yngre än 12 månader

Vaccination före 12 månaders ålder kan ge ett sämre och mindre varaktigt antikroppssvar på grund av maternella antikroppar. Internationella riktlinjer tillåter en extra resedos från 6 månaders ålder när exponeringen bedöms betydande [7]. Dosen räknas då inte in i den ordinarie tvådosserien, som påbörjas efter 12 månaders ålder. Detta kan ligga utanför svensk produktresumé och bör handläggas av läkare med vaccinationskompetens.

Barn yngre än 6 månader skyddas vid behov med immunglobulin enligt aktuell nationell vägledning och produktinformation.

Postexpositionsprofylax

Vem ska erbjudas profylax?

Postexpositionsprofylax är aktuell efter nära och relevant kontakt med ett verifierat fall under den smittsamma perioden. Exempel är:

• hushållskontakt
• sexuell kontakt
• delning av droger eller injektionsutrustning
• nära omsorgskontakt med hjälp vid toalettbesök eller blöjbyte
• dokumenterad exponering i förskola, institution eller boende efter smittskyddsbedömning
• intag av livsmedel som enligt smittskyddsutredning medför konkret smittrisk

Tillfällig kontakt utan fekal-oral exponering motiverar normalt inte profylax. Handläggningen bör samordnas med regional smittskyddsenhet.

Tidpunkt och val av profylax

Profylax ska ges så snart som möjligt och senast inom 14 dagar efter exponeringen. Effekten efter mer än 14 dagar är otillräckligt dokumenterad [7].

En dos vaccin rekommenderas till tidigare ovaccinerade immunkompetenta personer från 12 månaders ålder. För långvarigt skydd ges dos två enligt ordinarie schema. Den andra dosen behövs inte för att påverka den aktuella exponeringen.

I en randomiserad studie på mottagliga hushålls- och förskolekontakter i åldern 2-40 år insjuknade 4,4 procent efter vaccin och 3,3 procent efter immunglobulin. Vaccin uppfyllde studiens kriterium för likvärdighet, men en mindre fördel för immunglobulin kunde inte uteslutas [16].

Vaccin i kombination med immunglobulin bör övervägas för:

• personer med kronisk leversjukdom
• personer med betydande immunsuppression
• äldre personer, särskilt vid hög risk för svår sjukdom
• personer med annan allvarlig samsjuklighet

Barn yngre än 12 månader och personer med absolut kontraindikation mot vaccin får i stället immunglobulin. Internationella rekommendationer för dosering varierar betydligt eftersom HAV-antikroppshalten skiljer sig mellan produkter och länder [17]. Dos ska därför hämtas från den immunglobulinprodukt som faktiskt används och från aktuell svensk smittskyddsvägledning.

Särskilda situationer

Graviditet och amning

Inaktiverat hepatit A-vaccin innehåller inte levande virus. Graviditet är därför inte en kontraindikation. Vaccination rekommenderas när den gravida har en tydlig exponeringsrisk eller risk för svår sjukdom, exempelvis vid resa till endemiskt område, kronisk leversjukdom, HIV, droganvändning eller pågående utbrott.

I en kohort med 666 233 graviditeter hade 1 140 exponerats för hepatit A-vaccin. Vaccinationen var inte associerad med graviditetshypertoni, graviditetsdiabetes, preeklampsi, kejsarsnitt, prematur förlossning eller låg födelsevikt. En association med liten storlek för gestationsålder sågs, men bedömdes sannolikt bero på kvarvarande confounding [18]. En separat genomgång av rapporterade graviditetsexponeringar för Havrix och Twinrix fann inget mönster som tydde på ökad risk för ogynnsamma graviditetsutfall [19].

Vaccination kan ges under amning. Det finns ingen känd risk för det ammade barnet.

Blödningsrisk och antikoagulantiabehandling

Vaccinet ges intramuskulärt, vanligen i deltoideus. Vid uttalad blödningsbenägenhet kan injektionen ges med en tunn nål och fast tryck appliceras i minst 2 minuter utan massage. Subkutan administrering kan övervägas när intramuskulär injektion bedöms olämplig, men kan ge ett sämre immunsvar och bör följa produktresumén.

Antikoagulantiabehandling är inte i sig ett hinder om behandlingen är stabil och injektionen kan ges säkert.

Samtidig administrering med andra vacciner

Hepatit A-vaccin kan ges samtidigt med andra inaktiverade vacciner och med de flesta levande vacciner, under förutsättning att separata sprutor och injektionsställen används. Samtidig administrering är ofta aktuell på vaccinationsmottagningar inför resa.

Humant immunglobulin kan hämma immunsvaret mot vissa levande vacciner, särskilt MPR- och varicellavaccin. Tidsintervall måste därför planeras enligt aktuell vägledning. Inaktiverat hepatit A-vaccin påverkas inte kliniskt betydelsefullt av samtidig immunglobulinadministrering.

Kontraindikationer och biverkningar

Kontraindikationer

Absolut kontraindikation är:

• anafylaxi efter tidigare dos
• känd svår allergi mot en vaccinkomponent

En lindrig övre luftvägsinfektion, pågående antibiotikabehandling, amning eller stabil kronisk sjukdom utgör inte kontraindikation.

Vid måttlig eller svår akut febersjukdom kan vaccinationen skjutas upp tills tillståndet förbättrats, om inte exponeringsrisken gör omedelbar vaccination angelägen.

Biverkningar

De vanligaste biverkningarna är:

• smärta, rodnad eller svullnad vid injektionsstället
• trötthet
• huvudvärk
• övergående feber
• irritabilitet och aptitnedsättning hos små barn
• illamående eller allmän sjukdomskänsla

Reaktionerna är vanligen lindriga och går över inom 1-3 dygn. Allvarliga allergiska reaktioner är mycket sällsynta. Omfattande erfarenhet efter flera hundra miljoner givna doser har inte identifierat någon särskild allvarlig säkerhetssignal för inaktiverat hepatit A-vaccin [6]. I Cochraneöversikten var förekomsten av icke allvarliga lokala och systemiska reaktioner jämförbar med placebo [5].

Serologisk provtagning

Provtagning före vaccination

Rutinmässig provtagning före vaccination behövs inte. Vaccination av en redan immun person medför inte ökad risk för biverkningar.

Analys av total anti-HAV eller IgG anti-HAV kan övervägas när sannolikheten för tidigare genomgången infektion är hög, exempelvis hos:

• personer som vuxit upp i ett högendemiskt område
• äldre personer med långvarig vistelse i endemiska områden
• personer med tidigare oklar hepatitsjukdom
• patienter där dokumentation av immunitet är viktig före transplantation eller avancerad immunsuppression

Provtagning får inte fördröja vaccination inför nära förestående resa eller efter exponering. Ekonomiska modeller har i flera populationer visat att vaccination utan föregående screening oftast är mer kostnadseffektiv och ger färre missade vaccinationstillfällen [20].

Total anti-HAV positivt och IgM anti-HAV negativt talar för immunitet efter tidigare infektion eller vaccination. IgM anti-HAV ska inte användas för immunitetsbedömning hos en asymtomatisk person, eftersom falskt positiva resultat kan förekomma [1].

Provtagning efter vaccination

Rutinmässig serologi efter vaccination rekommenderas inte hos immunkompetenta personer. Provtagning kan övervägas 1-2 månader efter avslutad serie hos personer där ett uteblivet svar får kliniska konsekvenser, exempelvis:

• personer med HIV och lågt CD4-tal
• organtransplanterade
• personer med kraftig läkemedelsinducerad immunsuppression
• personer med avancerad leversjukdom
• andra personer med misstänkt nedsatt vaccinationssvar och fortgående hög exponeringsrisk

Vid uteblivet mätbart svar bör ytterligare dos eller omvaccination diskuteras med infektionsläkare, hepatolog eller transplantationsenhet. Det finns inget enhetligt schema som passar alla former av immunsuppression.

Uppföljning och dokumentation

Varje dos ska dokumenteras med datum, vaccinets namn, satsnummer, dos, administrationssätt och injektionsställe. Patienten bör få skriftlig eller digital dokumentation, särskilt inför framtida resor.

Efter en fullständig tvådosserie med monovalent vaccin behövs ingen rutinmässig serologisk kontroll och ingen regelbunden påfyllnadsdos hos en immunkompetent person. Detsamma gäller efter fullföljt kombinationsschema mot hepatit A och B, men behovet av kontroll av hepatit B-antikroppar följer separata rekommendationer och beror på riskgrupp.

Om den andra dosen blivit försenad ska den ges vid nästa möjliga tillfälle. Serien ska inte startas om. För personer med återkommande exponeringsrisk är det ändå värdefullt att aktivt kalla till dos två, eftersom komplett serie ger säkrare och mer långvarigt skydd.

Personer med kronisk leversjukdom och transplantationskandidater bör få vaccinationsstatus kontrollerad som en del av den återkommande specialistuppföljningen. I dessa grupper ska vaccination ges tidigt, eftersom svaret försämras när leversjukdomen progredierar [8,9].

Källor

1. Nelson NP m.fl. Prevention of Hepatitis A Virus Infection in the United States: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices, 2020. MMWR Recommendations and Reports 2020. PMID: 32614811
2. Shin EC, Jeong SH. Natural History, Clinical Manifestations, and Pathogenesis of Hepatitis A. Cold Spring Harbor Perspectives in Medicine 2018. PMID: 29440324
3. Andani A m.fl. Hepatitis A occurrence and outbreaks in Europe over the past two decades: A systematic review. Journal of Viral Hepatitis 2023. PMID: 36825922
4. Foster MA m.fl. Widespread Hepatitis A Outbreaks Associated with Person-to-Person Transmission, United States, 2016-2020. MMWR Morbidity and Mortality Weekly Report 2022. PMID: 36173747
5. Irving GJ m.fl. Hepatitis A immunisation in persons not previously exposed to hepatitis A. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012. PMID: 22786522
6. Herzog C, Van Herck K, Van Damme P. Hepatitis A vaccination and its immunological and epidemiological long-term effects, a review of the evidence. Human Vaccines and Immunotherapeutics 2021. PMID: 33325760
7. Nelson NP m.fl. Update: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices for Use of Hepatitis A Vaccine for Postexposure Prophylaxis and for Preexposure Prophylaxis for International Travel. MMWR Morbidity and Mortality Weekly Report 2018. PMID: 30383742
8. Lee SD m.fl. Safety and immunogenicity of inactivated hepatitis A vaccine in patients with chronic liver disease. Journal of Medical Virology 1997. PMID: 9179771
9. Dumot JA m.fl. Immunogenicity of hepatitis A vaccine in decompensated liver disease. American Journal of Gastroenterology 1999. PMID: 10364031
10. Launay O m.fl. Immunological efficacy of a three-dose schedule of hepatitis A vaccine in HIV-infected adults: HEPAVAC study. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes 2008. PMID: 18845961
11. Weissman S, Feucht C, Moore BA. Response to hepatitis A vaccine in HIV-positive patients. Journal of Viral Hepatitis 2006. PMID: 16436125
12. Landry P m.fl. Inactivated hepatitis A vaccine booster given 24 months or more after the primary dose. Vaccine 2000. PMID: 11027799
13. Williams JL m.fl. Hepatitis A vaccine: immunogenicity following administration of a delayed immunization schedule in infants, children and adults. Vaccine 2003. PMID: 12804849
14. Zuckerman JN, Kirkpatrick CT, Huang M. Immunogenicity and reactogenicity of Avaxim as compared with Havrix as a booster following primary immunization with Havrix against hepatitis A. Journal of Travel Medicine 1998. PMID: 9772311
15. Connor BA m.fl. Rapid and sustained immune response against hepatitis A and B achieved with combined vaccine using an accelerated administration schedule. Journal of Travel Medicine 2007. PMID: 17241248
16. Victor JC m.fl. Hepatitis A vaccine versus immune globulin for postexposure prophylaxis. New England Journal of Medicine 2007. PMID: 17947390
17. Young MK. The indications and safety of polyvalent immunoglobulin for post-exposure prophylaxis of hepatitis A, rubella and measles. Human Vaccines and Immunotherapeutics 2019. PMID: 31116633
18. Groom HC m.fl. Uptake and safety of hepatitis A vaccination during pregnancy: A Vaccine Safety Datalink study. Vaccine 2019. PMID: 31548013
19. Celzo F m.fl. Safety evaluation of adverse events following vaccination with Havrix, Engerix-B or Twinrix during pregnancy. Vaccine 2020. PMID: 32741674
20. Jacobs RJ m.fl. An economic assessment of pre-vaccination screening for hepatitis A and B. Public Health Reports 2003. PMID: 14563912