Raynauds fenomen: utredning och behandling

Sammanfattning

Raynauds fenomen är episodisk vasospasm i framför allt fingrar och tår, vanligen utlöst av kyla eller emotionell stress. Diagnosen är klinisk och stöds av tydligt avgränsade färgskiftningar med minst två faser, framför allt blekhet och cyanos. Primärt Raynauds fenomen debuterar oftast före 30 års ålder, ger inte vävnadsskada och har normal nagelbandskapillaroskopi. Sekundärt Raynauds fenomen ska misstänkas vid sen debut, snabbt tilltagande eller asymmetriska besvär, tumengagemang, avvikande pulsar, digitala sår, ärrgropar, gangrän, svullna fingrar, sklerodaktyli eller andra tecken på systemisk sjukdom. Systemisk skleros är den viktigaste bakomliggande bindvävssjukdomen.

Basutredningen bör omfatta noggrann anamnes, kärlstatus, hud- och ledstatus, blodstatus, inflammationsmarkörer, ANA och nagelbandskapillaroskopi. Ytterligare provtagning och kärlavbildning styrs av kliniken. Normala kapillärer och negativ ANA innebär låg sannolikhet för systemisk skleros, medan systemisk skleros-specifika antikroppar, svullna fingrar och sklerodermimönster vid kapillaroskopi motiverar reumatologisk bedömning och uppföljning.

Alla patienter bör skydda hela kroppen mot kyla, sluta röka och undvika vibrationsarbete och kärlsammandragande läkemedel när det är möjligt. Vid funktionsbegränsande symtom är en dihydropyridin kalciumflödeshämmare förstahandsval, vanligen amlodipin eller nifedipin med modifierad frisättning. Vid otillräcklig effekt kan PDE-5-hämmare, främst sildenafil, övervägas. Intravenös iloprost används på specialistklinik vid svår refraktär sjukdom, digitala sår eller hotande ischemi. Kvarstående cyanos, svår vilosmärta, nytillkommet sår eller gangrän är akuta varningssignaler och ska inte handläggas som okomplicerat Raynauds fenomen.

Bakgrund och epidemiologi

Raynauds fenomen är ett symtomkomplex orsakat av överdriven, övergående vasokonstriktion i den digitala cirkulationen. Primärt Raynauds fenomen saknar identifierbar bakomliggande sjukdom. Sekundärt Raynauds fenomen orsakas av eller är associerat med en annan sjukdom, kärlskada, exponering eller läkemedelsbehandling.

I en systematisk översikt av 33 observationsstudier var den sammanvägda prevalensen av primärt Raynauds fenomen 4,85 procent och den årliga incidensen 0,25 procent. Kvinnligt kön var associerat med högre förekomst, oddskvot 1,65. Familjär förekomst hade en stark association, oddskvot 16,6, medan rökning och manuellt arbete var svagare men signifikanta riskmarkörer. Studiernas skiftande definitioner och stora heterogenitet begränsar precisionen i prevalensskattningen [1].

Primärt Raynauds fenomen debuterar vanligen under tonåren eller tidig vuxenålder. Symtomen kan vara besvärande men leder inte till digitala sår, nekros eller permanent vävnadsförlust. Sekundärt Raynauds fenomen kan däremot medföra strukturell kärlskada och kritisk digital ischemi. Vid systemisk skleros får upp till omkring hälften av patienterna någon gång digitala sår [2].

Raynauds fenomen kan föregå andra manifestationer av systemisk skleros med flera år, särskilt vid begränsad kutan systemisk skleros. Det kan också förekomma vid blandad bindvävssjukdom, systemisk lupus erythematosus, inflammatorisk myopati, Sjögrens sjukdom och mer sällan andra inflammatoriska reumatiska sjukdomar.

Icke-reumatologiska orsaker omfattar bland annat:

• hand-arm-vibrationssyndrom
• aterosklerotisk, trombotisk eller embolisk kärlsjukdom
• vaskulit och tromboangiitis obliterans
• thoraxapertursyndrom och annan proximal kärlkompression
• kryoglobulinemi, köldagglutininer, paraproteinemi och hyperviskositet
• hypotyreos
• malignitet eller paraneoplastiska tillstånd
• karpaltunnelsyndrom och annan nervkompression
• läkemedelsutlöst vasokonstriktion

Hand-arm-vibration är en kliniskt viktig arbetsrelaterad exponering. En systematisk översikt fann att vibrationsexponerade arbetstagare hade omkring fyra till fem gånger högre risk för vaskulär eller neurologisk skada. I studier med låg risk för bias var oddskvoten för Raynauds fenomen 6,85 [3]. Misstänkt vibrationsskada motiverar arbetsmedicinsk bedömning och tidig minskning av exponeringen.

Flera läkemedelsgrupper kan orsaka eller förvärra Raynauds fenomen. Starkast dokumentation finns för vissa cytostatika, särskilt bleomycin och cisplatin, samt beta-receptorblockerare. Även sympatomimetika, ergotderivat, centralstimulantia, interferoner, ciklosporin och vissa tyrosinkinashämmare har associerats med symtom eller digital ischemi [4].

Patofysiologi

Den digitala huden innehåller många arteriovenösa anastomoser som reglerar värmeavgivning. Vid primärt Raynauds fenomen är störningen huvudsakligen funktionell, med ökad vasokonstriktorisk respons på kyla och sympatikuspåslag. Näringskapillärerna är strukturellt bevarade, vilket förklarar varför permanent vävnadsskada inte ska uppkomma.

Vid sekundärt Raynauds fenomen, framför allt vid systemisk skleros, tillkommer strukturell mikrovaskulär sjukdom. Endoteldysfunktion, intimaproliferation, kapillärförlust och obliteration av små artärer reducerar kärlreserv och kollateral cirkulation. Balansen förskjuts mot vasokonstriktion genom bland annat endotelin-1, angiotensin II och ökad adrenerg känslighet, samtidigt som kväveoxid- och prostacyklinberoende vasodilatation försämras. Trombocytaktivering, försämrad fibrinolys och ökad blodviskositet kan ytterligare bidra [5].

Skillnaden mellan funktionell vasospasm och kombinerad vasospasm samt strukturell vaskulopati styr handläggningen. Vasodilaterande läkemedel har ofta bättre symtomatisk effekt vid primärt än vid systemisk skleros-associerat Raynauds fenomen. Digitala sår eller gangrän visar att tillståndet inte längre kan betraktas som enbart vasospastiskt.

Klinisk bild

Typisk attack

En typisk attack börjar distalt i ett eller flera fingrar efter kyla eller emotionell stress. Klassisk trefasreaktion består av:

1. blekhet genom kraftig vasokonstriktion
2. cyanos genom låg perfusion och ökad syreextraktion
3. rodnad genom reaktiv hyperemi

Alla tre faser behöver inte förekomma. Internationella konsensuskriterier anger att minst två färgfaser, där blekhet och cyanos väger tyngst, ger stöd för diagnosen. Kyla är den centrala utlösande faktorn. Domningar och parestesier är vanliga men inte nödvändiga för diagnosen [6].

Attacken är vanligen reversibel och tydligt avgränsad. Patienten kan beskriva värk, brännande smärta, stickningar, fumlighet eller nedsatt känsel. Fotografier tagna under en attack är ofta diagnostiskt värdefulla, eftersom status kan vara normalt vid mottagningsbesöket.

Fingrar och tår är vanligast drabbade, men även nästipp, öron, läppar och bröstvårtor kan påverkas. Tummarna är ofta mindre påverkade vid primärt Raynauds fenomen. Tumengagemang är inte diagnostiskt för sekundär sjukdom men bör höja misstanken, särskilt vid andra atypiska drag.

Primärt och sekundärt Raynauds fenomen

Symmetri är inte ett absolut krav för primärt Raynauds fenomen, men tydligt ensidig eller anatomiskt avgränsad sjukdom talar för lokal arteriell obstruktion, kärlkompression eller tidigare trauma [6].

Röda flaggor

Följande fynd motiverar skyndsam utredning för sekundär orsak:

• debut efter 30 till 40 års ålder
• snabbt ökande frekvens eller svårighetsgrad
• asymmetrisk attack eller påverkan av ett enstaka finger
• tumengagemang tillsammans med andra atypiska drag
• digitala sår, ärrgropar, nekros eller gangrän
• kvarstående blekhet eller cyanos efter uppvärmning
• vilosmärta eller nattlig ischemisk smärta
• svaga pulsar, blodtrycksskillnad mellan armarna eller blåsljud
• svullna fingrar, sklerodaktyli, telangiektasier eller kalcinos
• artrit, muskelsvaghet, hudutslag, munsår, fotosensitivitet eller uttalad torrhet
• avvikande nagelbandskapillaroskopi
• positiv ANA, särskilt tillsammans med systemisk skleros-specifik antikropp

Utredning och diagnostik

Bekräfta först det kliniska fenomenet

Diagnosen Raynauds fenomen är klinisk. Fråga om:

• vilka färger som uppträder och i vilken ordning
• om blekhet eller cyanos verkligen förekommer
• om förändringen är skarpt avgränsad
• vilka fingrar, tår eller andra kroppsdelar som påverkas
• symmetri och tumengagemang
• utlösning av kyla, temperaturväxling eller emotionell stress
• attackfrekvens, varaktighet, smärta och funktionspåverkan
• om huden återgår helt till normal färg
• sår, infektion, ärr eller vävnadsförlust
• debutålder och förändring över tid

Patientbilder kan skilja en typisk attack från diffus köldblekhet eller permanent cyanos. Provokation med kraftig nedkylning rekommenderas inte i rutinsjukvård, eftersom den sällan tillför avgörande information och kan orsaka skada [6].

Identifiera möjlig sekundär orsak

Anamnesen ska omfatta symtom på bindvävssjukdom, vaskulit, arteriell kärlsjukdom, hypotyreos, hematologisk sjukdom och malignitet. Fråga särskilt om yrkesmässig vibrationsexponering, köldarbete, tobaks- och nikotinbruk, tidigare köldskada, handtrauma och repetitiv belastning.

Gör en fullständig läkemedelsgenomgång. Nyinsättning eller dosökning av ett potentiellt kärlsammandragande läkemedel kan ge en viktig tidsmässig ledtråd. Ett medicinskt nödvändigt läkemedel ska inte sättas ut utan riskbedömning, men alternativ med mindre perifer vasokonstriktion bör övervägas.

Status

Undersök båda händerna och armarna systematiskt:

• hudfärg, temperatur och kapillär återfyllnad
• digitala sår, ärrgropar, fissurer, paronykier och gangrän
• naglar och nagelband
• svullna fingrar, sklerodaktyli, telangiektasier och kalcinos
• radial-, ulnar- och övriga relevanta pulsar
• blodtryck i båda armarna vid misstanke om proximal kärlsjukdom
• Allen-test som orienterande bedömning av handens artärförsörjning
• tecken på synovit, myosit, hudutslag eller vaskulit
• nervstatus och provokation för karpaltunnelsyndrom
• supraklavikulära blåsljud eller tecken på thoraxapertursyndrom

Ett digitalt sår ska beskrivas med lokalisation, storlek, djup, nekros, sekretion, omgivande erytem och misstanke om blottad sena eller ben. Sår över knogar eller kalcinos kan ha traumatisk eller mekanisk genes och ska skiljas från ischemiska pulpasår.

Laboratorieprover

En rimlig basutredning vid nytillkommet eller kliniskt betydelsefullt Raynauds fenomen är:

• blodstatus
• CRP och SR
• kreatinin och elektrolyter
• leverstatus
• urinsticka
• TSH
• ANA

Vid positiv ANA eller klinisk misstanke kompletteras med antikroppar styrda av fenotypen. Vid misstänkt systemisk skleros är anti-centromer, anti-topoisomeras I och anti-RNA-polymeras III centrala. Vid annan klinisk bild kan bland annat anti-RNP, SSA, SSB, dubbelsträngat DNA, myositantikroppar, komplement och kreatinkinas vara relevanta.

Riktad provtagning kan omfatta:

• serumelfores och immunglobuliner vid anemi, hög SR, neuropati eller hyperviskositetsmisstanke
• kryoglobuliner och komplement vid purpura, neuropati, glomerulonefrit eller köldutlösta systemsymtom
• köldagglutininer vid hemolysmisstanke eller ihållande akrocyanos
• antifosfolipidantikroppar vid trombos, livedo eller ischemisk vävnadsskada
• blodfetter och diabetesprov vid aterosklerosrisk
• infektionsutredning eller vaskulitprover när anamnes och status motiverar detta

Breda antikroppspaneler utan klinisk frågeställning ger risk för svårtolkade bifynd. ANA ska tolkas tillsammans med kapillaroskopi, status och sjukdomsspecifika antikroppar.

Nagelbandskapillaroskopi

Nagelbandskapillaroskopi är den viktigaste undersökningen för att skilja sannolikt primärt fenomen från Raynauds fenomen inom sklerodermispektrum. Undersökningen kan göras med videokapillaroskop, dermatoskop eller lämpligt USB-mikroskop. Videokapillaroskopi ger bäst möjlighet till standardiserad dokumentation [7].

Patienten bör acklimatiseras i rumstemperatur i minst 15 till 20 minuter. Koffein, nikotin och vasokonstriktiva läkemedel bör om möjligt undvikas under timmarna före undersökningen. Samtliga fingrar utom tummarna bör bedömas, eftersom förändringarna kan vara ojämnt fördelade.

Normala kapillärer är hårnålsformade och regelbundet orienterade. Ett sklerodermimönster kännetecknas av kombinationer av:

• jättekapillärer, vanligen över 50 mikrometer
• mikroblödningar
• minskad kapillärtäthet
• avaskulära områden
• förgrenade neoangiogena kapillärer
• desorganisation av kapillärarkitekturen

Enstaka slingriga eller korsande kapillärer är ospecifika. Fyndet ska bedömas som ett mönster, inte som en isolerad avvikelse.

Risk för systemisk skleros

Kombinationen av Raynauds fenomen, svullna fingrar, positiv ANA, systemisk skleros-specifik antikropp och avvikande kapillaroskopi utgör VEDOSS-konceptets centrala riskmarkörer. I den longitudinella VEDOSS-studien var frånvaro av ANA starkt associerad med låg risk. Endast 10,8 procent av ANA-negativa deltagare progredierade till klassificerbar systemisk skleros inom fem år. Bland patienter med både svullna fingrar och systemisk skleros-specifik antikropp progredierade 94,1 procent, men denna skattning baserades på en liten högriskgrupp [8].

ACR/EULAR-kriterierna för systemisk skleros inkluderar bland annat Raynauds fenomen, fingertoppslesioner, telangiektasier, avvikande nagelbandskapillärer, interstitiell lungsjukdom eller pulmonell arteriell hypertension och sjukdomsspecifika antikroppar. Kriterierna är klassifikationskriterier och ersätter inte klinisk diagnostik [9].

Kärlavbildning

Kärlavbildning behövs inte vid typiskt, symmetriskt och okomplicerat primärt Raynauds fenomen. Gör duplexultraljud, DT-angiografi, MR-angiografi eller konventionell angiografi när det finns:

• akut eller kvarstående ischemi
• tydlig asymmetri
• pulsdeficit eller blodtrycksskillnad
• misstanke om emboli, trombos eller ateroskleros
• misstanke om thoraxapertursyndrom
• behov av kartläggning inför kärlkirurgi eller handsurgi

Termografi, laser-Doppler och perfusionsscintigrafi används främst på specialistcentrum eller i forskning. Bristande standardisering begränsar deras användning som självständiga diagnostiska test [5].

flowchart TD
A["Episodiska färgskiftningar<br>utlösta av kyla eller stress"] --> B["Bekräfta blekhet eller cyanos<br>och dokumentera attacken"]
B --> C["Bedöm sår, vilosmärta,<br>pulsar och kvarstående ischemi"]
C -->|"Akut ischemi"| D["Akut kärlbedömning<br>och sjukhusvård"]
C -->|"Ingen akut ischemi"| E["Anamnes, status, ANA<br>och kapillaroskopi"]
E --> F["Normalt status, normal kapillaroskopi<br>och låg klinisk misstanke"]
F --> G["Sannolikt primärt fenomen<br>symtomstyrd behandling"]
E --> H["Röda flaggor, positiv ANA<br>eller avvikande kapillaroskopi"]
H --> I["Riktad laboratorieutredning<br>och reumatologisk bedömning"]
I --> J["Behandla bakomliggande sjukdom<br>och följ riskprofilen"]

Differentialdiagnoser

Behandling

Behandlingsmål

Målet är att minska attackfrekvens, smärta och funktionsnedsättning samt att förhindra digitala sår och vävnadsförlust. Behandlingsintensiteten avgörs inte enbart av antalet attacker. Varaktighet, smärta, arbetsförmåga, sömn, handfunktion och förekomst av ischemisk skada är minst lika viktiga.

Internationell evidens och tillgång till specialistläkemedel kan skilja sig från svensk produktresumé, subvention och regional praxis. Iloprost, bosentan och vissa kombinationsbehandlingar ska därför handläggas av specialist och aktuell svensk godkänd indikation samt förskrivningsbegränsning måste kontrolleras.

Icke-farmakologisk behandling

Ge individuella råd till alla patienter:

• håll hela kroppen varm med flera lager, mössa och vindtäta ytterkläder
• använd varma handskar eller vantar innan kyla exponeras, inte först efter att händerna blivit kalla
• använd handvärmare vid längre utomhusvistelse
• värm händerna gradvis under en attack, exempelvis i ljummet vatten
• undvik snabba temperaturväxlingar och direktkontakt med frysta varor
• planera arbetsmoment i kalla miljöer och minska vibrationsexponering
• sluta röka och undvik andra nikotinprodukter
• identifiera emotionell stress som trigger och använd stressreducerande strategier
• skydda huden mot sprickor och mikrotrauma
• behandla infekterade sår tidigt
• ompröva kärlsammandragande läkemedel när ett säkrare alternativ finns

Evidensen för kosttillskott, gingko biloba, akupunktur och andra alternativa behandlingar är otillräcklig. De ska inte ersätta etablerad behandling, särskilt inte vid sekundärt fenomen eller ischemisk vävnadsskada [10].

Kalciumflödeshämmare

Dihydropyridina kalciumflödeshämmare är förstahandsbehandling när allmänna åtgärder inte räcker. Amlodipin och nifedipin med modifierad frisättning används mest. Börja lågt och titrera efter en till två veckor med hänsyn till blodtryck och biverkningar.

En Cochraneöversikt av 38 randomiserade studier med 982 deltagare fann att kalciumflödeshämmare minskade attackfrekvensen. Efter exklusion av en extrem studie var minskningen i genomsnitt 2,93 attacker per vecka. Svårighetsgraden minskade med 0,62 cm på en tiogradig visuell analog skala. Effekten var större vid primärt än vid sekundärt fenomen och högre doser föreföll effektivare, men evidensen var av låg till måttlig kvalitet [11].

Vanliga biverkningar är huvudvärk, ansiktsrodnad, hjärtklappning, ankelsvullnad, yrsel och hypotension. Reducera till senast tolererade dos och titrera långsammare om biverkningar uppkommer.

Andrahandsbehandling

Vid otillräcklig effekt efter cirka sex till åtta veckor på högsta tolererade dos kan behandlingen bytas eller kompletteras. Kombination är rimlig om kalciumflödeshämmaren haft partiell effekt. Evidensen för de flesta alternativ är begränsad och valet bör styras av blodtryck, samsjuklighet, attacktrigger och förekomst av digitala sår.

PDE-5-hämmare används främst vid sekundärt Raynauds fenomen och systemisk skleros. I en metaanalys av sex randomiserade studier minskade PDE-5-hämmare Raynaud Condition Score med 0,46 enheter, attackfrekvensen med 0,49 attacker per dag och den sammanlagda dagliga attacktiden med 14,62 minuter [12]. Sildenafil kan startas försiktigt och titreras till 20 mg tre gånger dagligen. PDE-5-hämmare får inte kombineras med nitrater på grund av risk för allvarlig hypotension.

Losartan och fluoxetin kan övervägas i utvalda fall, men underlaget är betydligt svagare än för kalciumflödeshämmare och PDE-5-hämmare. Fluoxetin kan vara ett alternativ när emotionell stress dominerar eller hypotension begränsar vasodilaterande läkemedel. ACE-hämmare rekommenderas inte enbart för Raynauds fenomen. En Cochraneöversikt fann otillräcklig evidens för andra vasodilaterare vid primärt fenomen och signal om att ACE-hämmare kan öka attackfrekvensen [13].

Topikalt glyceryltrinitrat kan ge lokal symtomlindring men orsakar ofta huvudvärk och systemisk vasodilatation. En metaanalys av sju placebokontrollerade studier fann en måttlig sammanvägd effekt, men preparat, doser och utfall varierade avsevärt [14]. Tillgänglighet och lämplig beredning i Sverige måste kontrolleras. Samtidig användning med PDE-5-hämmare är kontraindicerad.

Läkemedelsdoser

Doserna bygger på internationella studier och expertalgoritmer [5,15]. Svensk produktresumé och aktuell regional användning ska alltid kontrolleras.

Intravenösa prostanoider

Intravenös iloprost rekommenderas vid svårt sekundärt Raynauds fenomen som inte svarat på oral behandling, samt vid digitala sår eller hotande ischemi. EULAR rekommenderar nifedipin som förstahandsbehandling vid systemisk skleros-associerat Raynauds fenomen, PDE-5-hämmare vid otillräcklig effekt och intravenös iloprost vid svår sjukdom [15].

Iloprost ges med övervakning av blodtryck och infusionsrelaterade biverkningar. Huvudvärk, ansiktsrodnad, illamående och hypotension är vanliga. Effekten kan vara övergående och upprepade kurer kan behövas. Regimerna varierar mellan centrum.

Digitala sår vid systemisk skleros

Digitala sår kräver både systemisk kärlbehandling och strukturerad lokal sårvård. Aktuella internationella riktlinjer rekommenderar PDE-5-hämmare och intravenös iloprost för behandling av aktiva ischemiska sår. Bosentan rekommenderas för att förebygga nya sår hos patienter med återkommande eller multipla sår [16,17].

I RAPIDS-2 minskade bosentan antalet nya digitala sår med 30 procent under 24 veckor, från i genomsnitt 2,7 till 1,9 per patient. Bosentan påskyndade inte läkningen av det definierade indexsåret och förbättrade inte smärta eller handfunktion [18]. Leverprover måste kontrolleras regelbundet. Bosentan är teratogent och kräver säker antikonception och graviditetsövervakning.

I SEDUCE-studien uppnådde sildenafil 20 mg tre gånger dagligen inte det primära utfallet tid till sårläkning. Antalet kvarvarande sår var dock lägre efter åtta och tolv veckor, vilket stöder en klinisk nytta vid ulcerativ sjukdom [19].

Lokal sårbehandling bör följa principerna vävnadsbedömning, infektionskontroll, fuktbalans och stöd för epitelisering. Bedöm behov av:

• atraumatiskt förband och skydd mot tryck
• adekvat analgesi
• försiktig debridering när nekrotisk vävnad hindrar läkning
• odling och antibiotika vid klinisk infektion
• radiologi vid misstänkt osteit eller osteomyelit
• handkirurgisk bedömning vid abscess, djup infektion, senexponering eller nekros

Profylaktisk antibiotikabehandling utan kliniska infektionstecken rekommenderas inte.

Akut kritisk digital ischemi

Kritisk digital ischemi är ett akut tillstånd. Kvarstående missfärgning, svår vilosmärta, snabbt progredierande sår, nekros eller gangrän kräver omedelbar sjukhusbedömning.

Handläggningen omfattar:

1. håll patienten och extremiteten varm
2. ge effektiv analgesi
3. bedöm pulsar och akut kärlstatus
4. uteslut emboli, trombos, vaskulit, infektion och proximal obstruktion
5. utför skyndsam kärlavbildning vid misstanke om makrovaskulär sjukdom
6. initiera potent vasodilaterande behandling, ofta intravenös iloprost
7. överväg PDE-5-hämmare när kontraindikation saknas
8. överväg antikoagulation vid misstänkt akut trombotisk eller embolisk komponent, inte rutinmässigt vid okomplicerad vasospasm
9. involvera reumatolog, kärlspecialist och handkirurg tidigt
10. behandla infektion och avlägsna nekrotisk vävnad när det är indicerat

Antitrombotisk behandling är inte generell långtidsbehandling för Raynauds fenomen. Trombocythämmare eller antikoagulantia ska styras av en separat vaskulär indikation.

Refraktär sjukdom och invasiva behandlingar

Digital sympathektomi kan övervägas vid hotad tå eller finger, svåra återkommande sår eller refraktär smärtsam ischemi trots optimal medicinsk behandling. Underlaget består huvudsakligen av små observationsstudier och långtidseffekten är osäker. Ingreppet bör diskuteras multidisciplinärt [17].

Botulinumtoxin har rapporterats minska smärta och förbättra sårläkning, men studierna är heterogena och optimal dos samt injektionsteknik är inte fastställda. En systematisk översikt av 11 studier med totalt 125 patienter bedömde evidensen som otillräcklig [20]. Nyare expertrekommendationer medger villkorad användning vid svåra eller refraktära digitala sår på centrum med erfarenhet, men betonar att kontrollerad evidens saknas och att övergående handsvaghet kan uppkomma [17].

Autolog fettvävnadstransplantation och mikrokirurgisk revaskularisering är specialiserade alternativ med begränsad evidens. De ska inte användas rutinmässigt.

Uppföljning och prognos

Uppföljning av sannolikt primärt fenomen

Vid typisk ung debut, normalt status, normal kapillaroskopi och negativ ANA är prognosen god. Följ upp efter läkemedelsinsättning för att bedöma:

• attackfrekvens och varaktighet
• smärta och handfunktion
• yrsel, huvudvärk, ödem och blodtryck
• följsamhet till köldskydd och rökstopp
• behov av säsongsanpassad behandling

Patienten ska söka på nytt vid nytillkomna sår, kvarstående missfärgning, uttalad asymmetri eller symtom på bindvävssjukdom. Årlig laboratorieuppföljning behövs inte rutinmässigt hos en stabil lågriskpatient utan nya kliniska fynd.

Uppföljning vid risk för sekundär sjukdom

Patienter med positiv ANA, avvikande kapillaroskopi, svullna fingrar eller systemisk skleros-specifika antikroppar bör följas av eller i samråd med reumatolog. Lämpligt intervall är ofta 6 till 12 månader, men tätare vid nytillkomna manifestationer.

Uppföljningen bör omfatta hud- och kärlstatus, nya digitala sår, blodtryck, hjärt- och lungsymtom samt organutredning anpassad till misstänkt sjukdom. Vid fastställd systemisk skleros ska screening för interstitiell lungsjukdom, pulmonell hypertension, njurpåverkan och övrig organmanifestation följa särskilda riktlinjer [16].

Normal kapillaroskopi och negativ ANA är starkt lugnande men utesluter inte all framtida bindvävssjukdom. Omvänt innebär en positiv ANA ensam inte att patienten har eller kommer att utveckla systemisk skleros. Riskbedömningen ska baseras på kombinationen av klinisk fenotyp, autoantikroppar och mikrovaskulära fynd.

Källor

1. Garner R m.fl. Prevalence, risk factors and associations of primary Raynaud's phenomenon: systematic review and meta-analysis of observational studies. BMJ Open 2015. PMID: 25776043
2. Herrick AL. Raynaud's phenomenon. Journal of Scleroderma and Related Disorders 2019. PMID: 35382391
3. Nilsson T m.fl. Hand-arm vibration and the risk of vascular and neurological diseases: A systematic review and meta-analysis. PLoS One 2017. PMID: 28704466
4. Khouri C m.fl. Drug-induced Raynaud's phenomenon: beyond beta-adrenoceptor blockers. British Journal of Clinical Pharmacology 2016. PMID: 26949933
5. Ture HY m.fl. Raynaud's Phenomenon: A Current Update on Pathogenesis, Diagnostic Workup, and Treatment. Vascular Specialist International 2024. PMID: 39040029
6. Maverakis E m.fl. International consensus criteria for the diagnosis of Raynaud's phenomenon. Journal of Autoimmunity 2014. PMID: 24491823
7. Smith V m.fl. Standardisation of nailfold capillaroscopy for the assessment of patients with Raynaud's phenomenon and systemic sclerosis. Autoimmunity Reviews 2020. PMID: 31927087
8. Bellando-Randone S m.fl. Progression of patients with Raynaud's phenomenon to systemic sclerosis: a five-year analysis of the VEDOSS registry study. Lancet Rheumatology 2021. PMID: 38287630
9. van den Hoogen F m.fl. 2013 classification criteria for systemic sclerosis: an ACR/EULAR collaborative initiative. Annals of the Rheumatic Diseases 2013. PMID: 24092682
10. Belch J m.fl. ESVM guidelines: the diagnosis and management of Raynaud's phenomenon. VASA 2017. PMID: 28895508
11. Rirash F m.fl. Calcium channel blockers for primary and secondary Raynaud's phenomenon. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017. PMID: 29237099
12. Roustit M m.fl. Phosphodiesterase-5 inhibitors for the treatment of secondary Raynaud's phenomenon: systematic review and meta-analysis of randomised trials. Annals of the Rheumatic Diseases 2013. PMID: 23426043
13. Su KY m.fl. Vasodilators for primary Raynaud's phenomenon. Cochrane Database of Systematic Reviews 2021. PMID: 33998674
14. Curtiss P m.fl. A systematic review and meta-analysis of the effects of topical nitrates in the treatment of primary and secondary Raynaud's phenomenon. Journal of the American Academy of Dermatology 2018. PMID: 29408338
15. Del Galdo F m.fl. EULAR recommendations for the treatment of systemic sclerosis: 2023 update. Annals of the Rheumatic Diseases 2025. PMID: 39874231
16. Denton CP m.fl. The 2024 British Society for Rheumatology guideline for management of systemic sclerosis. Rheumatology 2024. PMID: 39255973
17. Campochiaro C m.fl. Recommendations for the local management of digital ulcers in systemic sclerosis: A report from the World Scleroderma Foundation Ad hoc committee. Journal of Scleroderma and Related Disorders 2025. PMID: 40385097
18. Matucci-Cerinic M m.fl. Bosentan treatment of digital ulcers related to systemic sclerosis: results from the RAPIDS-2 randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Annals of the Rheumatic Diseases 2011. PMID: 20805294
19. Hachulla E m.fl. Efficacy of sildenafil on ischaemic digital ulcer healing in systemic sclerosis: the placebo-controlled SEDUCE study. Annals of the Rheumatic Diseases 2016. PMID: 25995322
20. Żebryk P, Puszczewicz MJ. Botulinum toxin A in the treatment of Raynaud's phenomenon: a systematic review. Archives of Medical Science 2016. PMID: 27478469