Köldskador: diagnostik och behandling

Sammanfattning

Köldskador omfattar systemisk hypotermi och flera former av lokal vävnadsskada. Den viktigaste lokala skadan är förfrysning, där vävnaden fryser och skadas genom iskristallbildning, mikrovaskulär trombos och reperfusionsskada. Icke-frysande köldskada, även kallad skyttegravsfot eller immersionsfot, uppkommer däremot efter långvarig exponering för fuktig kyla utan att vävnaden fryser och ska inte behandlas med snabb uppvärmning. Initialt ska livshotande tillstånd, trauma och hypotermi prioriteras. Ta av våta kläder och smycken, skydda skadade kroppsdelar och förhindra återfrysning. Frusen vävnad tinas snabbt i cirkulerande vatten med temperaturen 37 till 39 °C, tills vävnaden är mjuk och rödviolett, vanligen under 15 till 60 minuter. Uppvärmningen är mycket smärtsam och kräver ofta opioidanalgesi. Djup förfrysning med kvarstående cyanos, hemorragiska blåsor eller perfusionsbortfall ska omedelbart diskuteras med brännskadecentrum, handkirurg, plastikkirurg, kärlkirurg och interventionell radiolog. Iloprost kan övervägas vid djup förfrysning, framför allt inom 48 till 72 timmar. Trombolys med alteplas kan övervägas vid hotande vävnadsförlust och dokumenterat perfusionsbortfall, helst inom 24 timmar efter upptining. Evidensen för båda behandlingarna är begränsad och behandlingen ska följa ett lokalt specialistprotokoll. Akut amputation ska undvikas om inte våt gangrän, nekrotiserande infektion, sepsis eller kompartmentsyndrom kräver omedelbar kirurgi [1,2].

Bakgrund och epidemiologi

Avgränsning

Köldexponering kan orsaka:

• systemisk hypotermi
• förfrysning, där lokal vävnad faktiskt fryser
• ytlig reversibel köldpåverkan utan vävnadsfrysning
• icke-frysande köldskada efter långvarig exponering för fuktig kyla
• köldknölar, även kallade pernio
• andra köldutlösta tillstånd, exempelvis köldurtikaria och Raynauds fenomen

Artikeln fokuserar på diagnostik och behandling av lokala köldskador. Hypotermi behandlas översiktligt eftersom den ofta förekommer samtidigt och alltid har högre initial prioritet.

Förekomst och riskgrupper

Förfrysning är ovanlig i den allmänna sjukvården men kan orsaka omfattande funktionsnedsättning, långvarig smärta och amputation. Händer och fötter svarar tillsammans för omkring 90 procent av skadorna. Även näsa, öron, kinder, haka och genitalia kan drabbas [2].

Amerikanska registerdata visar en tydlig överrepresentation av män och av skador i nedre extremiteterna. Patienter som läggs in har ofta långa vårdtider och kan behöva intensivvård och upprepade kirurgiska ingrepp [3]. Resultaten kan inte direkt överföras till Sverige, men illustrerar sjukdomsbördan vid djupa skador.

Viktiga riskfaktorer är:

• lång exponeringstid
• låg temperatur och hög vindhastighet
• våta eller trånga kläder och skor
• immobilitet, utmattning, dehydrering och undernäring
• hög höjd och hypoxi
• alkohol eller andra berusningsmedel
• hemlöshet och brist på uppvärmt boende
• psykisk sjukdom eller kognitiv svikt
• diabetes, perifer neuropati och perifer kärlsjukdom
• Raynauds fenomen och andra tillstånd med nedsatt perifer cirkulation
• rökning
• tidigare köldskada

Alkohol ökar värmeförlusten genom perifer vasodilatation och försämrar samtidigt omdöme och förmåga till självskydd. I en kohort med 148 sjukhusvårdade patienter ledde 18 procent av skadorna till amputation. Substansbruk var associerat med amputation, medan hemlöshet och substansbruk var associerade med oplanerad återinläggning [4]. Social situation, möjlighet till sårvård och skydd mot ny köldexponering måste därför ingå i utskrivningsplaneringen.

Patofysiologi

Vid avkylning uppstår först kraftig vasokonstriktion. Blodflödet kan därefter växla mellan vasokonstriktion och korta perioder av köldutlöst vasodilatation. Fortsatt avkylning leder till känselbortfall, ökad blodviskositet och försämrad mikrocirkulation.

När vävnaden fryser bildas först huvudsakligen extracellulära iskristaller. Det skapar en osmotisk gradient med intracellulär dehydrering, elektrolytförskjutning och förändrat pH. Vid snabb eller mycket djup nedfrysning kan även intracellulära iskristaller bildas och direkt skada cellmembran. Endotel, nerver, muskler, ben och brosk kan påverkas [5].

Efter upptining följer en andra skadefas med:

• endotelskada och kapillärläckage
• interstitiellt ödem
• vasokonstriktion
• trombocytaggregation och mikrotrombos
• frisättning av prostaglandiner och tromboxan
• fria syreradikaler och inflammatorisk reperfusionsskada

Det förklarar varför vävnad som ser relativt livskraftig ut omedelbart efter upptining kan försämras under de följande dygnen. Det förklarar också behandlingsprinciperna med snabb upptining, antiinflammatorisk behandling, vasodilatation och, i utvalda fall, trombolys.

Upptining följd av återfrysning orsakar upprepade skadecykler och kan avsevärt öka vävnadsförlusten. En frusen extremitet ska därför inte tinas ute i fält om fortsatt evakuering innebär en betydande risk för återfrysning.

Kroniska besvär efter förfrysning beror främst på kvarstående mikrovaskulär dysfunktion, vasospasm och perifer nervskada. Köldallodyni, parestesier, nedsatt känsel och hyperhidros kan finnas kvar trots att ingen vävnad behövt amputeras [6].

Klinisk bild

Förfrysning före upptining

Före upptining är vävnaden ofta:

• kall, blek eller vaxartad
• känsellös
• fast eller hård
• dåligt avgränsad mot mindre skadad vävnad
• orörlig om leder och djupare vävnader är frusna

Skadans slutliga djup kan inte bedömas tillförlitligt innan vävnaden har tinat. Dokumentera exponeringstid, lägsta uppskattade temperatur, vind, fukt, skyddande utrustning, gång på skadade fötter, eventuell upptining och återfrysning samt tidpunkten för definitiv upptining.

Förfrysning efter upptining

Efter upptining uppstår hyperemi, ödem och ofta kraftig smärta. Blåsornas utseende ger viss prognostisk information:

• klara eller mjölkiga blåsor talar främst för ytligare dermal skada
• hemorragiska blåsor talar för djupare kärlskada
• kvarstående cyanos, känselbortfall och utebliven kapillär återfyllnad talar för djup skada
• träartad eller svart vävnad och proximal utbredning innebär hög risk för nekros

Olika fingrar eller tår hos samma patient kan ha olika skadedjup. Undersök och dokumentera varje stråle separat, helst med standardiserade fotografier.

Klassifikation

Den traditionella indelningen efter brännskadedjup är välkänd men har begränsat värde i det akuta skedet. Cauchys anatomiska klassifikation efter upptining är mer användbar för prognos och behandlingsbeslut.

Klassifikationen bör göras efter fullständig upptining. Skadans utbredning kan fortsätta utvecklas och bedömningen ska upprepas efter 12 till 24 timmar.

Samtidig hypotermi

Hypotermi definieras som kärntemperatur under 35 °C. Kliniska tecken och cirkulationspåverkan är viktigare än en enstaka perifer temperaturmätning. Infraröd örontermometer, oral temperatur och axilltemperatur är otillförlitliga vid uttalad hypotermi. Esofagustemperatur hos intuberad patient och termistorbaserad epitympanisk temperatur är mer representativa för kärntemperaturen [7].

Patienter med kärntemperatur under 30 °C, systoliskt blodtryck under 90 mmHg, ventrikulär arytmi eller hjärtstopp bör om möjligt transporteras till sjukhus med möjlighet till extrakorporeal cirkulation. Bradykardi och hypotension vid stabil hypotermi behandlas i första hand genom uppvärmning, inte med rutinmässig kronotrop behandling [7].

Utredning och diagnostik

Initial bedömning

Handlägg enligt ABCDE. Sök aktivt efter:

• hypotermi
• trauma, särskilt huvudskada och fraktur
• intoxikation
• hypoglykemi
• dehydrering
• infektion
• bakomliggande neurologisk eller vaskulär sjukdom

Ta omedelbart bort ringar, klockor och andra föremål som kan strama när ödemet ökar. Klipp hellre bort fastfrusna kläder än att dra i skadad vävnad.

Palpera pulsar och bedöm färg, temperatur, kapillär återfyllnad, motorik och sensibilitet. Handhållen doppler kan användas för större kärl men utesluter inte mikrovaskulär ischemi.

Laboratorieprover

Vid ytlig isolerad skada hos en i övrigt frisk patient behövs sällan omfattande provtagning. Vid djup förfrysning, hypotermi, intoxikation eller inför reperfusionsbehandling är följande ofta relevanta:

• blodstatus och trombocyter
• natrium, kalium, kreatinin och glukos
• leverstatus
• kreatinkinas
• blodgas och laktat
• PK(INR), APTT och fibrinogen
• blodgruppering och förenlighetsprövning vid planerad trombolys
• etanol och riktad toxikologisk analys
• graviditetstest när relevant

Myoglobinuri och förhöjt kreatinkinas kan förekomma vid omfattande muskelskada. Följ njurfunktion, kalium och diures om rabdomyolys misstänks.

Bilddiagnostik

Konventionell röntgen används främst vid misstänkt fraktur, främmande kropp eller sent uppkomna skelettförändringar. Den bedömer inte akut vävnadsviabilitet.

Vid djup förfrysning kan bilddiagnostik användas för två olika syften:

1. påvisa kärlocklusion inför eller under trombolys
2. bedöma vävnadsviabilitet och framtida amputationsnivå

Kateterangiografi ger detaljerad information om kärlpatens och möjliggör samtidigt intraarteriell behandling. Metoden är invasiv och reserveras för patienter där resultatet kan påverka akut reperfusionsbehandling.

Teknetium-99m-skelettskintigrafi omkring dag 2 till 3 kan förutsäga framtida amputationsnivå. I en serie med 92 svåra förfrysningar var det positiva prediktiva värdet för amputationsnivå 0,84. En ny undersökning omkring dag 7 gav ytterligare prognostisk information [8]. I en annan serie var frånvaro av upptag starkt associerad med senare amputation, medan normalt eller ökat upptag nästan alltid följdes av läkning [9].

SPECT/CT kombinerar perfusionsinformation med exakt anatomisk lokalisering. I en liten serie förutsade metoden amputationsnivån utan att någon patient senare behövde en mer proximal revisionsamputation [10]. MR-angiografi och CT-angiografi kan vara alternativ när invasiv angiografi eller nuklearmedicin inte är tillgänglig, men valideringen är mindre omfattande. Samlad radiologisk litteratur talar för att angiografi och nuklearmedicinsk perfusionsbedömning ger mest kliniskt användbar information vid djup skada [11].

Bilddiagnostik får inte försena akut reperfusionsbehandling när anamnes och klinik tydligt visar en behandlingsbar djup förfrysning.

Differentialdiagnoser

Icke-frysande köldskada

Icke-frysande köldskada, skyttegravsfot eller immersionsfot, uppstår efter långvarig exponering för fuktig kyla, vanligen under många timmar eller dagar. Vävnaden fryser inte. Fötterna drabbas oftast, men händer kan påverkas.

Typisk anamnes är känselbortfall under exponeringen följt av smärta, parestesier och hyperalgesi när extremiteten åter blir varm. Förloppet brukar beskrivas i fyra faser:

1. kall fas med blekhet och känselbortfall
2. prehyperemisk fas med kall, blåmarmorerad och svullen extremitet
3. hyperemisk fas med rodnad, ödem och uttalad neuropatisk smärta
4. posthyperemisk fas med köldkänslighet, svettning och kvarstående neuropati

Till skillnad från förfrysning är gränsen mellan skadad och oskadad vävnad vanligen diffus. Blåsor och vävnadsnekros talar för samtidig tryckskada, infektion eller förfrysning. Diagnosen är klinisk och kärlavbildning eller skelettskintigrafi är sällan till hjälp [12].

Extremiteten ska torka och värmas långsamt i rumstemperatur. Snabb uppvärmning i varmt vatten kan öka smärta och ödem. Elevation, lösa skyddande förband och avlastning rekommenderas. I den hyperemiska fasen kan sval miljö, omkring 15 till 18 °C, och försiktig luftcirkulation lindra. Is ska inte appliceras eftersom den kan orsaka förfrysning.

Köldknölar och pernio

Köldknölar ger kliande eller smärtsamma rödvioletta papler, noduli eller svullnader efter upprepad exponering för fuktig kyla ovanför fryspunkten. Lesionerna uppkommer ofta flera timmar efter exponeringen och kvarstår i dagar eller veckor.

Primära köldknölar är i regel självbegränsande. Atypiska, ulcererade, recidiverande eller varmt väder-associerade lesioner kan vara sekundära till exempelvis SLE, annan bindvävssjukdom, kryoglobulinemi, monoklonal gammopati eller hematologisk sjukdom [13,14].

Övriga differentialdiagnoser

Behandling

Övergripande handläggning

flowchart TD
A["Köldexponerad patient"] --> B["ABCDE, kärntemperatur,<br>trauma och intoxikation"]
B --> C["Instabil cirkulation eller<br>måttlig till svår hypotermi"]
C -->|"Ja"| D["Stabilisera och värm bålen<br>kontakta ECMO-centrum vid behov"]
C -->|"Nej"| E["Bedöm lokal köldskada"]
D --> E
E --> F["Vävnaden är frusen"]
F -->|"Ja, ingen risk för återfrysning"| G["Snabb upptining i vatten<br>37 till 39 °C"]
F -->|"Nej"| H["Skydda, dokumentera och<br>klassificera efter upptining"]
G --> H
H --> I["Ytlig skada utan<br>kvarstående ischemi"]
I -->|"Ja"| J["Sårvård, analgesi,<br>högläge och uppföljning"]
I -->|"Nej"| K["Djup skada eller<br>perfusionsbortfall"]
K --> L["Akut specialistkontakt<br>och kärlavbildning vid behov"]
L --> M["Överväg iloprost eller<br>trombolys enligt protokoll"]
M --> N["Fördröjd kirurgi efter<br>demarkation om möjligt"]

Prehospital behandling

Prioritera skydd, evakuering och förebyggande av fortsatt värmeförlust:

• för patienten ur vind och nederbörd
• isolera hela kroppen, inklusive huvud och bål
• byt eller klipp bort våta kläder när detta kan göras skyddat
• ta av smycken och trånga föremål
• skydda den skadade kroppsdelen med torrt, löst och vadderat förband
• separera fingrar och tår med torra kompresser
• gnugga eller massera aldrig skadan
• använd inte snö, direkt eld, värmedyna eller annan okontrollerad värmekälla
• låt om möjligt inte patienten gå på en upptinad förfrusen fot

Gång på en fortfarande frusen fot kan i extrema evakueringssituationer vara nödvändig, men efter upptining blir vävnaden mycket känslig för mekanisk skada.

Upptining i fält ska endast genomföras om vävnaden därefter säkert kan hållas varm och skyddas mot återfrysning. Den senaste internationella riktlinjen betonar både snabb upptining och strikt prevention av återfrysning, men flera rekommendationer bygger fortfarande på låg evidensgrad [1].

Snabb upptining på sjukhus

Sänk ned den drabbade kroppsdelen i cirkulerande vatten med temperaturen 37 till 39 °C. Kontrollera temperaturen kontinuerligt. Direkt kontakt med kärlets botten eller sidor ska undvikas.

Fortsätt tills:

• vävnaden är mjuk och böjlig
• en röd eller violett färg har utvecklats
• upptiningen bedöms fullständig

Det tar vanligen 15 till 60 minuter. Patienten kan röra fingrar eller tår försiktigt under behandlingen men vävnaden får inte masseras. Smärtan kan vara mycket uttalad och opioidanalgesi behövs ofta före och under upptiningen.

Vissa översikter rekommenderar vatten upp till 40 till 42 °C, men lägre temperatur, 37 till 39 °C, ger mindre risk för termisk skada och är den vanligaste riktlinjenivån [2,15].

Sårvård

Efter upptining:

• tvätta försiktigt med vatten och mild antiseptisk lösning om kontamination föreligger
• aspirera eller dränera stora klara blåsor om de begränsar rörelse eller riskerar att brista
• lämna i regel hemorragiska blåsor intakta
• applicera löst, torrt och skyddande förband
• placera torra kompresser mellan fingrar eller tår
• håll extremiteten i högläge
• immobilisera vid behov, men uppmuntra försiktig aktiv rörlighet när det är säkert

Optimal blåshantering är inte fastställd. Vissa brännskadecentrum debriderar klara blåsor för att avlägsna inflammatoriska mediatorer och underlätta sårbedömning, medan andra föredrar selektiv aspiration. Handläggningen bör följa lokalt brännskadeprotokoll.

Topikal aloe vera har antiprostaglandineffekt och rekommenderas i flera internationella riktlinjer, vanligen vid förbandsbyten. Klinisk evidens är svag och lämpliga standardiserade produkter är inte alltid tillgängliga i svensk sjukvård.

Profylaktiska antibiotika rekommenderas inte rutinmässigt. Ge antibiotika vid cellulit, kontaminerat trauma, abscess, våt gangrän eller annan dokumenterad infektion. Kontrollera stelkrampsskydd enligt vanliga principer.

Analgesi och antiinflammatorisk behandling

Ibuprofen används både för analgesi och för att hämma prostaglandinmedierad reperfusionsskada. En vanlig regim är 12 mg/kg per dygn fördelat på två doser, högst 2 400 mg per dygn. Beakta njursvikt, dehydrering, gastrointestinal blödning, antikoagulation, graviditet och annan kontraindikation.

Nyttan av acetylsalicylsyra är osäker och doserna varierar mellan protokoll. Kombination med ibuprofen, trombolys eller antikoagulation ökar blödningsrisken. Den ska därför inte läggas till rutinmässigt utan att ingå i ett lokalt specialistprotokoll.

Iloprost

Iloprost är en prostacyklinanalog med vasodilaterande och trombocythämmande effekter. Behandlingen kan övervägas vid grad 2 till 4, framför allt grad 3 till 4, med kvarstående cyanos eller hotande vävnadsförlust efter upptining. Den kan även vara aktuell när trombolys är kontraindicerad eller när mer än 24 timmar har gått.

I den enda randomiserade studien inkluderades 47 patienter. Iloprost och kombinationen iloprost plus rekombinant vävnadsplasminogenaktivator minskade amputationsfrekvensen jämfört med buflomedil, men evidensen bedömdes som mycket låg på grund av liten studie, öppen behandling och en kontrollbehandling som senare dragits tillbaka [16,17].

En vanlig regim är intravenös infusion med 0,5 ng/kg/min, ökad med 0,5 ng/kg/min var 30:e minut till högst 2 ng/kg/min eller till högsta tolererade dos. Infusionen ges 6 timmar dagligen under 5 till 8 dagar [2]. Vanliga biverkningar är huvudvärk, rodnad, illamående, takykardi och hypotension.

I en kanadensisk fallserie med grad 2 till 4 behandlades 22 patienter med iloprost, och patienter med grad 4 fick dessutom alteplas och heparin. Av 142 skadade fingrar och tår kunde 113, motsvarande 79,6 procent, bevaras. Alla amputationer gällde grad 4. Iloprostbiverkningarna var vanliga men vanligen lindriga [18].

Intravenöst iloprost för förfrysning är en specialistbehandling och kan ligga utanför godkänd indikation. Svensk tillgänglighet, indikation och praktisk användning kan avvika från internationella protokoll. Kontakta regionalt brännskadecentrum och klinisk farmakolog eller sjukhusapotek tidigt.

Trombolys

Trombolys kan övervägas när följande föreligger:

• djup förfrysning med hotande vävnadsförlust
• kvarstående ischemi efter fullständig upptining
• skada proximalt om distal falang
• avsaknad av distal perfusion vid angiografi eller annan relevant avbildning
• kort tid från upptining, helst mindre än 24 timmar
• acceptabel blödningsrisk

Normal kontraindikationsbedömning för trombolys gäller. Viktiga kontraindikationer är aktiv blödning, nylig större kirurgi, betydande trauma, misstänkt intrakraniell skada, tidigare hemorragisk stroke, uttalad okontrollerad hypertoni och koagulopati. Samtidigt trauma är vanligt vid köldskada och måste aktivt uteslutas.

Trombolys kan ges intravenöst eller kateterlett intraarteriellt. En systematisk översikt av 325 patienter rapporterade en viktad bevarandefrekvens på 78,7 procent, men resultaten varierade mellan 0 och 100 procent och underlaget bestod huvudsakligen av retrospektiva serier [19]. I en separat översikt av förfrysning i övre extremitet var den totala bevarandefrekvensen 59 procent och högre efter intraarteriell än intravenös behandling [20].

I en serie med 13 patienter och 127 hotade fingrar eller tår behandlade med kateterledd trombolys återhämtades 83,4 procent fullständigt. Komplett angiografiskt svar var starkt associerat med utebliven amputation. Blödningskomplikationer vid kateterstället förekom [21].

Alteplasdosering vid förfrysning är inte standardiserad. Ett publicerat intravenöst protokoll använde 0,15 mg/kg under 15 minuter följt av 0,15 mg/kg per timme under 6 timmar. Heparin gavs parallellt och fortsattes därefter med APTT-styrd dosering [18]. Andra centrum använder arteriella infusioner med upprepade angiografier. Behandlingen ska endast genomföras där trombolys, blödning och reperfusionskomplikationer kan övervakas.

Läkemedelsdoser

Övriga behandlingar

Hyperbar syrgasbehandling har en biologiskt rimlig verkningsmekanism men kräver kvarvarande mikrocirkulation för att syre ska nå vävnaden. En prospektiv observationsstudie jämförde iloprost plus hyperbar syrgas med en historisk grupp som fått enbart iloprost. Kombinationsgruppen hade fler bevarade anatomiska segment, men studien var liten, icke-randomiserad och känslig för tidsrelaterade skillnader i övrig vård [22]. Behandlingen kan övervägas i enskilda fall efter kontakt med hyperbarmedicinskt centrum men ska inte försena iloprost eller trombolys.

Dextran, pentoxifyllin, buflomedil, kirurgisk eller kemisk sympatektomi och regional nervblockad har använts, men underlaget är otillräckligt för rutinmässig akut behandling. Cochraneöversikten fann endast en randomiserad studie för samtliga specifika farmakologiska interventioner vid förfrysning [16].

Kirurgi

Akut kirurgi är indicerad vid:

• kompartmentsyndrom
• nekrotiserande mjukdelsinfektion
• våt gangrän
• okontrollerad sepsis
• annan samtidig skada som kräver akut åtgärd

Kompartmentsyndrom efter förfrysning är ovanligt. Klinisk bedömning kan vara svår på grund av känselbortfall. Mät kompartmenttryck vid rimlig misstanke och utför fasciotomi när diagnosen är etablerad.

Torr nekros utan infektion ska i regel lämnas tills vävnaden demarkerats. Amputation görs ofta efter 6 till 12 veckor, ibland senare. Nuklearmedicinsk avbildning kan motivera tidigare, vävnadsbesparande kirurgi när amputationsnivån kan bestämmas säkert. Målet är maximal bevarad längd och funktion, särskilt i tumme, hand och belastad framfot. Tidig kirurgisk bedömning är ändå viktig för planering, ortos, rehabilitering och uppföljning [15].

Uppföljning och prognos

Ytlig grad 1-skada kan följas polikliniskt om patienten är cirkulatoriskt stabil, har säker bostad, kan skydda skadan och har tillgång till sårkontroll. Grad 2 till 4 kräver ofta inläggning eller daglig specialistkontakt, särskilt om intravenös behandling, avancerad bilddiagnostik eller omfattande sårvård behövs.

Följ:

• färg, temperatur, kapillär återfyllnad och dopplersignaler
• motorik och sensibilitet
• blåsbildning, nekros och demarkation
• tecken på infektion
• smärta och opioidbehov
• njurfunktion och kreatinkinas vid muskelskada
• koagulationsprover och blödning vid iloprost, heparin eller trombolys
• rörlighet, belastningsförmåga och behov av ortos

Fysioterapeut, arbetsterapeut, ortopedingenjör, handkirurg, plastikkirurg och smärtteam bör kopplas in efter skadans lokalisation och svårighetsgrad. Tidig försiktig rörelseträning motverkar stelhet, men nekrotisk vävnad måste skyddas från tryck och skjuvning.

Sena komplikationer

Långtidsbesvär är vanliga även efter relativt ytlig förfrysning. I en sammanställning av fem studier hade 341 av 493 patienter, motsvarande 69 procent, någon långvarig följd. Vanliga besvär var:

• köldöverkänslighet och vasospasm
• köldallodyni
• domningar och parestesier
• neuropatisk eller nociceptiv smärta
• hyperhidros
• kroniska sår
• nagelförändringar
• nedsatt finmotorik eller gångförmåga
• posttraumatisk artros
• psykisk ohälsa och nedsatt arbetsförmåga [6]

Kronisk neuropatisk smärta kan behandlas enligt vanliga principer med amitriptylin, duloxetin, gabapentin eller pregabalin. Topikalt lidokain eller kapsaicin kan prövas vid lokaliserad smärta. Evidensen specifikt för köldskador är svag. Botulinumtoxin har i fallrapporter förbättrat vasospasm och neuropatiska symtom, men är inte etablerad rutinbehandling.

Barn har risk för skada på epifysbrosk med senare tillväxtstörning och felställning. De behöver långvarig ortopedisk uppföljning efter djup skada [23].

Patienten ska informeras om att tidigare skadad vävnad är mer känslig för ny köldskada. Ge råd om rymliga skor, torra strumpor, vindtäta lager, regelbundna kontroller av känsel och hud samt tidigt avbrytande av köldexponering. Vid hemlöshet, substansbruk eller psykisk sjukdom är samordning med beroendevård, psykiatri och socialtjänst en del av den medicinska behandlingen, eftersom bristande möjlighet till sårvård och skydd mot kyla ökar risken för återinläggning och vävnadsförlust [4].

Källor

1. McIntosh SE m.fl. Wilderness Medical Society Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Treatment of Frostbite: 2024 Update. Wilderness Environ Med 2024. PMID: 38577729
2. Handford C m.fl. Frostbite: a practical approach to hospital management. Extrem Physiol Med 2014. PMID: 24764516
3. Nygaard RM, Endorf FW. Frostbite in the United States: An Examination of the National Burn Repository and National Trauma Data Bank. J Burn Care Res 2018. PMID: 29931369
4. Endorf FW m.fl. Biopsychosocial factors associated with complications in patients with frostbite. Medicine 2022. PMID: 36042625
5. Murphy JV m.fl. Frostbite: pathogenesis and treatment. J Trauma 2000. PMID: 10647591
6. Regli IB m.fl. Long-Term Sequelae of Frostbite: A Scoping Review. Int J Environ Res Public Health 2021. PMID: 34574580
7. Paal P m.fl. Accidental Hypothermia: 2021 Update. Int J Environ Res Public Health 2022. PMID: 35010760
8. Cauchy E m.fl. The value of technetium 99 scintigraphy in the prognosis of amputation in severe frostbite injuries of the extremities: A retrospective study of 92 severe frostbite injuries. J Hand Surg Am 2000. PMID: 11040315
9. Cauchy E m.fl. The role of bone scanning in severe frostbite of the extremities: a retrospective study of 88 cases. Eur J Nucl Med 2000. PMID: 10853803
10. Kraft C m.fl. SPECT/CT in the Evaluation of Frostbite. J Burn Care Res 2017. PMID: 27306723
11. Gao Y m.fl. Research progress in the pathogenic mechanisms and imaging of severe frostbite. Eur J Radiol 2021. PMID: 33621855
12. Zafren K. Nonfreezing Cold Injury (Trench Foot). Int J Environ Res Public Health 2021. PMID: 34639782
13. Gordon R m.fl. Chilblains in Southern California: two case reports and a review of the literature. J Med Case Rep 2014. PMID: 25416648
14. Dubey S m.fl. Chilblains in immune-mediated inflammatory diseases: a review. Rheumatology 2022. PMID: 35412601
15. Zaramo TZ m.fl. Practical Review of the Current Management of Frostbite Injuries. Plast Reconstr Surg Glob Open 2022. PMID: 36299821
16. Lorentzen AK m.fl. Interventions for frostbite injuries. Cochrane Database Syst Rev 2020. PMID: 33341943
17. Cauchy E m.fl. A controlled trial of a prostacyclin and rt-PA in the treatment of severe frostbite. N Engl J Med 2011. PMID: 21226604
18. Poole A m.fl. Management of severe frostbite with iloprost, alteplase and heparin: a Yukon case series. CMAJ Open 2021. PMID: 34021017
19. Drinane J m.fl. Thrombolytic Salvage of Threatened Frostbitten Extremities and Digits: A Systematic Review. J Burn Care Res 2019. PMID: 31188429
20. Drinane J m.fl. Thrombolytic Salvage of the Frostbitten Upper Extremity: A Systematic Review. Hand 2022. PMID: 32935578
21. Tavri S m.fl. Catheter-Directed Intraarterial Thrombolysis as Part of a Multidisciplinary Management Protocol of Frostbite Injury. J Vasc Interv Radiol 2016. PMID: 27363299
22. Magnan MA m.fl. Hyperbaric Oxygen Therapy with Iloprost Improves Digit Salvage in Severe Frostbite Compared to Iloprost Alone. Medicina 2021. PMID: 34833502
23. Shah A, Madhok M. Management of pediatric hypothermia and peripheral cold injuries in the emergency department. Pediatr Emerg Med Pract 2019. PMID: 30570249