Temperaturkontroll efter hjärtstopp (TTM): indikationer och genomförande

Sammanfattning

Temperaturkontroll ska initieras hos vuxna som efter återkomst av spontan cirkulation förblir medvetslösa och inte kan följa verbala uppmaningar. Nuvarande europeiska riktlinjer rekommenderar kontinuerlig mätning av central temperatur och aktiv prevention av feber, definierad som temperatur över 37,7 °C, under minst 72 timmar. Evidensen är otillräcklig för rutinmässig kylning till 32 till 36 °C, men patienter som spontant är lätt hypotermiska efter hjärtstopp ska inte aktivt värmas till normotermi [1].

En praktisk standardstrategi är kontrollerad normotermi med målvärde högst 37,5 °C och omedelbar behandling av stigande temperatur. Kylning till 33 °C kan övervägas individuellt när den förväntade risken för hypoxisk ischemisk hjärnskada är hög och risken för komplikationer bedöms som acceptabel, men ingen kliniskt säkerställd subgrupp har visats ha bättre utfall av 33 °C än av kontrollerad normotermi. TTM2-studien visade ingen minskad sexmånadersmortalitet med 33 °C jämfört med aktiv normotermi, men fler hemodynamiskt betydelsefulla arytmier förekom vid 33 °C [2]. En uppdaterad metaanalys har inte heller visat förbättrad överlevnad eller neurologisk funktion med 32 till 34 °C [3].

Temperaturkontroll ska genomföras som en protokollstyrd intensivvårdsåtgärd med central temperaturmätning, återkopplingsstyrd kylutrustning när sådan behövs, adekvat analgesi och sedering samt aktiv prevention och behandling av frossa. Hypotension, elektrolytrubbningar, hypoglykemi, hyperglykemi och iatrogen hypocapni ska undvikas. Neuromuskulär blockad används vid svår frossa som inte svarar på andra åtgärder, inte rutinmässigt. Efter eventuell hypotermibehandling sker kontrollerad återuppvärmning, vanligen med 0,25 till 0,5 °C per timme, följd av fortsatt feberprevention tills minst 72 timmar har gått från återkomst av spontan cirkulation. Neurologisk prognostisering får inte göras under hypotermi eller när sedering och muskelrelaxation fortfarande påverkar undersökningen.

Bakgrund och begrepp

TTM, hypotermi och feberprevention

TTM är en förkortning av targeted temperature management och avser avsiktlig, kontrollerad styrning av patientens temperatur under en definierad tidsperiod. Begreppet innefattar:

• kontinuerlig mätning av central temperatur
• val av ett förutbestämt mål eller målintervall
• aktiv prevention och behandling av temperaturstegring
• vid vald hypotermistrategi, kontrollerad kylning, underhåll och återuppvärmning
• fortsatt prevention av feber efter återuppvärmning

TTM är därför inte liktydigt med hypotermibehandling. Kontrollerad normotermi med aktiv feberprevention är också TTM. Passiv observation med sporadisk perifer temperaturmätning är däremot inte en adekvat temperaturstrategi hos en medvetslös patient efter hjärtstopp.

Äldre studier jämförde hypotermi med en kontrollgrupp där feber inte alltid behandlades konsekvent. En tidig randomiserad studie på 77 patienter efter bevittnat hjärtstopp med initial kammarflimmer visade gott utfall hos 49 procent efter kylning till 33 °C under 12 timmar, jämfört med 26 procent vid normotermi [4]. Dessa och liknande resultat etablerade terapeutisk hypotermi som standardbehandling. Senare studier har emellertid jämfört hypotermi med aktiv temperaturkontroll och har inte kunnat reproducera samma relativa nytta.

Varför temperaturen kan påverka hjärnskadan

Efter hjärtstopp uppkommer en primär hypoxisk ischemisk skada under cirkulationsstilleståndet och en sekundär reperfusionsskada efter återkomst av spontan cirkulation. Reperfusionsfasen omfattar excitotoxicitet, intracellulärt kalciumöverskott, fria syreradikaler, mitokondriell dysfunktion, inflammation, störd blod-hjärnbarriär, mikrocirkulatorisk dysfunktion, cerebralt ödem och fördröjd celldöd.

Sänkt temperatur minskar cerebral metabolism med ungefär 5 till 7 procent per grad Celsius och kan experimentellt begränsa excitotoxicitet, apoptos, inflammation och ödem. Feber ökar däremot metabolism och syrebehov i redan skadad vävnad [5]. Den biologiska rationalen för temperaturkontroll är således stark. Den kliniska osäkerheten gäller främst om aktiv hypotermi ger ytterligare skydd jämfört med strikt feberprevention.

Temperaturkontroll är bara en del av den samlade vården efter hjärtstopp. Effekten kan förloras om patienten samtidigt utsätts för hypoxemi, hypotension, uttalad hypocapni, kramper eller återkommande feber.

Evidensläge

Hypotermi jämfört med aktiv normotermi

TTM-studien från 2013 randomiserade 950 medvetslösa vuxna efter hjärtstopp utanför sjukhus till 33 °C eller 36 °C. Mortaliteten var 50 respektive 48 procent. Andelen som avled eller hade dålig neurologisk funktion efter 180 dagar skilde sig inte signifikant mellan grupperna [6]. Studien visade framför allt att ett mål på 36 °C förutsätter aktiv temperaturkontroll och inte innebär att feber kan tillåtas.

TTM2 randomiserade 1 900 vuxna efter hjärtstopp utanför sjukhus av förmodad kardiell eller okänd orsak till 33 °C eller kontrollerad normotermi med behandling vid temperatur på minst 37,8 °C. Efter sex månader hade 50 procent avlidit i hypotermigruppen och 48 procent i normotermigruppen. Modifierad Rankin Scale på minst 4 förekom hos 55 procent i båda grupperna. Hemodynamiskt betydelsefull arytmi var vanligare vid hypotermi, 24 jämfört med 17 procent [2].

En uppdaterad systematisk översikt från 2023 inkluderade sju studier som jämförde 32 till 34 °C med normotermi eller 36 °C. Ingen signifikant förbättring sågs för överlevnad, relativ risk 1,06 med 95 procents konfidensintervall 0,91 till 1,23, eller gynnsamt neurologiskt utfall, relativ risk 1,27 med 95 procents konfidensintervall 0,89 till 1,81. Evidenssäkerheten bedömdes som låg, och konfidensintervallen utesluter inte en möjlig måttlig effekt i någon riktning [3].

Icke defibrillerbar initialrytm

HYPERION inkluderade 584 patienter efter hjärtstopp med asystoli eller pulslös elektrisk aktivitet, både på och utanför sjukhus. Gynnsamt neurologiskt utfall efter 90 dagar förekom hos 10,2 procent vid 33 °C och hos 5,7 procent vid 37 °C. Skillnaden var statistiskt signifikant, men mortaliteten var ungefär 82 procent i båda grupperna [7].

En senare individuell patientdatametaanalys av de patienter i HYPERION och TTM2 som hade hjärtstopp utanför sjukhus med icke defibrillerbar rytm fann däremot ingen skillnad i tremånadersmortalitet eller funktionellt utfall. Mortaliteten var 80,1 procent vid 33 °C och 82,1 procent vid normotermi, och resultaten var likartade i analyserade subgrupper [8]. Det går därför inte att rekommendera 33 °C rutinmässigt enbart på grund av asystoli eller pulslös elektrisk aktivitet.

Hjärtstopp på sjukhus

Det randomiserade underlaget för vuxna efter hjärtstopp på sjukhus är betydligt mindre än för hjärtstopp utanför sjukhus. Europeiska riktlinjer omfattar ändå både hjärtstopp på och utanför sjukhus eftersom feber är biologiskt ogynnsam och det saknas skäl att lämna medvetslösa patienter utan temperaturkontroll [1,9].

Det är osäkert om hypotermi ger annan effekt vid hjärtstopp på sjukhus. Dessa patienter är en heterogen grupp med större andel icke defibrillerbara rytmer, bakomliggande organsvikt, blödning, sepsis och kortare eller omedelbart observerade cirkulationsstillestånd.

Behandlingstid

När hypotermi väljs är 24 timmar den bäst studerade underhållstiden. I en randomiserad studie gav 48 timmar vid 33 °C inte signifikant bättre neurologiskt utfall än 24 timmar. Gynnsamt utfall efter sex månader förekom hos 69 respektive 64 procent. Behandling under 48 timmar medförde fler rapporterade komplikationer och längre intensivvårdstid [10].

Tolkning av kunskapsläget

Evidensen stödjer följande slutsatser:

1. Feber ska förebyggas aktivt hos medvetslösa patienter efter hjärtstopp.
2. Rutinmässig hypotermi till 33 °C har inte visats vara bättre än väl genomförd normotermi.
3. Avsaknad av påvisad överlägsenhet för 33 °C innebär inte att temperaturkontroll kan avstås.
4. Ingen kliniskt väldefinierad vuxensubgrupp har med säkerhet visats ha nytta av 33 °C.
5. En individuell hypotermistrategi kan fortfarande vara rimlig när den hypoxiska ischemiska hjärnskadan bedöms som omfattande och kontraindikationer saknas, men beslutet ska dokumenteras som en individuell avvägning.

Indikationer och val av måltemperatur

Vilka patienter ska behandlas?

Aktiv temperaturkontroll är indicerad efter återkomst av spontan cirkulation hos en vuxen som:

• inte är vaken och inte kan följa verbala uppmaningar
• har kvarstående behov av invasiv ventilation eller intensivvård på grund av neurologisk medvetslöshet
• har haft hjärtstopp på eller utanför sjukhus
• hade defibrillerbar eller icke defibrillerbar initialrytm

Patienter som vaknar, följer uppmaningar och kan skydda sin luftväg behöver inte sederas eller kylas enbart för temperaturkontroll. Deras temperatur ska ändå följas, och kliniskt relevant feber ska utredas och behandlas.

Medvetslöshet ska inte bedömas omedelbart efter bolusdoser av anestetika, opioider eller muskelrelaxantia. Vid osäkerhet inleds central temperaturmätning och feberprevention medan läkemedelseffekten avtar.

Praktiskt förstahandsval

För de flesta vuxna är en rimlig förstahandsstrategi:

• central temperaturmätning så snart som möjligt
• aktivt målvärde högst 37,5 °C
• omedelbar aktivering eller intensifiering av kylning vid stigande temperatur
• temperatur över 37,7 °C betraktas som feber och ska förhindras
• fortsatt feberprevention under minst 72 timmar från återkomst av spontan cirkulation

ERC och ESICM rekommenderar aktiv prevention av temperatur över 37,7 °C i minst 72 timmar och bedömer att evidensen är otillräcklig för eller emot rutinmässigt mål mellan 32 och 36 °C [1]. Amerikansk vägledning anger ett kontrollerat mål inom ett bredare intervall, ungefär 32 till 37,5 °C, vilket avspeglar samma osäkerhet om optimal temperatur men samma krav på avsiktlig temperaturkontroll [11].

När kan 33 °C övervägas?

Kylning till 33 °C kan övervägas efter individuell bedömning vid exempelvis:

• lång tid till återkomst av spontan cirkulation
• uttalad medvetslöshet utan reaktion på smärta efter att kortverkande läkemedel beaktats
• tidiga tecken på omfattande hypoxisk ischemisk hjärnskada
• svår temperaturstegring som inte kan kontrolleras med normotermistrategi
• lokalt protokoll där 33 °C används inom en definierad patientgrupp och behandlingen kan genomföras med hög kvalitet

Dessa förhållanden är inte validerade prediktorer för behandlingsnytta. Hypotermi får inte användas för att skapa en falsk upplevelse av aktiv behandling när patienten samtidigt har okorrigerad hypotension, hypoxemi eller pågående kramper.

När talar riskerna mot 33 °C?

Kontrollerad normotermi är vanligen att föredra vid:

• aktiv eller svårkontrollerad blödning
• uttalad koagulopati eller svår trombocytopeni
• återkommande ventrikulära arytmier eller betydande bradyarytmi med cirkulationspåverkan
• uttalad kardiogen eller vasoplegisk chock
• svår infektion där kliniska temperaturtecken behöver kunna följas, även om infektion inte i sig är en absolut kontraindikation
• nyligen genomförd större kirurgi med hög blödningsrisk
• graviditet, där data är begränsade och handläggningen måste individualiseras
• känd kryoglobulinemi eller annan sällsynt köldutlöst sjukdom

Ingen av dessa omständigheter motiverar att feber tillåts. De påverkar valet mellan normotermi och djupare temperaturreduktion.

Patient som redan är hypotermisk

En medvetslös patient som efter återkomst av spontan cirkulation spontant har temperatur mellan cirka 32 och 35 °C ska inte värmas snabbt eller rutinmässigt till normotermi. Aktiv återuppvärmning kan teoretiskt eliminera en eventuell neuroprotektiv effekt och öka temperaturvariationen. Fortsätt övervakning och tillåt långsam, kontrollerad temperaturökning enligt vald strategi [1].

Vid temperatur under 30 till 32 °C måste orsaken klarläggas. Miljöexponering och primär hypotermi kräver en annan handläggning än spontan lätt hypotermi efter normotermt hjärtstopp.

Barn

Barn ska handläggas enligt pediatriskt intensivvårdsprotokoll. Randomiserade studier efter både hjärtstopp på och utanför sjukhus har inte visat signifikant bättre ettårsöverlevnad med gynnsam funktion vid 33 °C än vid aktiv normotermi omkring 36,8 °C [12,13]. En systematisk översikt har inte kunnat bekräfta någon fördel av 32 till 34 °C, men osäkerheten är betydande [14]. Aktiv feberprevention är även här central.

Genomförande

Översiktlig handläggning

flowchart TD
A["Återkomst av spontan cirkulation"] --> B["Bedöm medvetandegrad<br>och läkemedelspåverkan"]
B -->|"Följer uppmaningar"| C["Ingen inducerad hypotermi<br>följ temperatur"]
B -->|"Följer inte uppmaningar"| D["Central temperaturmätning<br>och aktiv temperaturkontroll"]
D --> E["Bedöm chock, blödning,<br>arytmi och hjärnskaderisk"]
E -->|"Normotermi vald"| F["Mål högst 37,5 °C<br>undvik över 37,7 °C"]
E -->|"33 °C vald"| G["Kontrollerad kylning<br>underhåll i 24 timmar"]
G --> H["Kontrollerad återuppvärmning<br>0,25 till 0,5 °C per timme"]
F --> I["Fortsätt feberprevention<br>till minst 72 timmar"]
H --> I
I --> J["Minska sedering när säkert<br>multimodal prognostisering"]

Förberedelser

Temperaturkontroll får inte försena diagnostik och behandling av hjärtstoppets orsak. Koronarangiografi, datortomografi, behandling av lungemboli, blödningskontroll och cirkulationsstöd genomförs parallellt.

Innan aktiv kylning påbörjas bör följande vara ordnat:

• säker luftväg och kontrollerad ventilation vid kvarstående medvetslöshet
• artärkateter för kontinuerligt blodtryck och upprepade blodgaser
• kontinuerlig EKG-övervakning
• central temperaturmätning
• minst två fungerande intravenösa infarter
• sederings-, analgesi- och frossplan
• regelbundna analyser av elektrolyter, glukos, laktat och syra-basstatus
• dokumenterad måltemperatur, planerad behandlingstid och återuppvärmningshastighet

Temperaturmätning

Temperaturen ska mätas kontinuerligt på en plats som tillräckligt väl avspeglar central temperatur. Lämpliga mätställen är:

Använd samma centrala mätställe genom kylning, underhåll och återuppvärmning om möjligt. Skillnader mellan mätställen ska inte feltolkas som verkliga snabba temperaturförändringar.

Val av kylmetod

Feber kan ibland kontrolleras med antipyretika, exponering, sänkt omgivningstemperatur och enkla yttre åtgärder. En medvetslös patient med stigande temperatur behöver emellertid ofta en återkopplingsstyrd kylapparat.

Metaanalyser har antytt bättre temperaturkontroll och mindre överkylning med intravaskulär eller återkopplingsstyrd ytkyla än med enklare ytmetoder. Någon säker skillnad i överlevnad mellan modern intravaskulär och modern återkopplingsstyrd ytkylning är dock inte fastställd [15,16]. Valet ska baseras på lokala resurser, personalens erfarenhet, kärlaccess, blödningsrisk och behovet av exakt temperaturstyrning.

Prehospital snabb infusion av stora volymer kall intravenös vätska rekommenderas inte [1]. Inte heller transnasal intra-arrestkylning har visat signifikant förbättrad överlevnad med gott neurologiskt utfall, trots att måltemperaturen nåddes snabbare [17].

Kylning till 33 °C

När 33 °C väljs ska behandlingen startas utan onödigt dröjsmål, men diagnostik, reperfusion och hemodynamisk stabilisering har högre prioritet än att nå temperaturen ett visst antal minuter tidigare.

Praktiskt genomförande:

1. Dokumentera målet 33 °C och planerad underhållstid.
2. Starta återkopplingsstyrd ytkyla eller intravaskulär kylning.
3. Ge adekvat analgesi och sedering före eller samtidigt med aktiv kylning.
4. Förebygg frossa från början.
5. Följ central temperatur kontinuerligt och undvik underskridande av målet.
6. Räkna underhållsfasens 24 timmar från det att måltemperaturen uppnåtts, om inte lokalt protokoll uttryckligen definierar tiden från behandlingsstart.
7. Om cirkulatoriskt betydande bradykardi eller arytmi uppstår, korrigera reversibla orsaker och överväg att höja måltemperaturen.

Kontrollerad normotermi

Normotermistrategi kräver samma systematik som hypotermi:

• ställ in ett aktivt mål, vanligen 37,5 °C eller lägre
• behandla en stigande temperatur innan den passerar 37,7 °C
• kombinera antipyretika och fysisk kylning efter behov
• använd återkopplingsstyrd utrustning om enklare åtgärder inte håller temperaturen stabil
• fortsätt under minst 72 timmar hos den kvarstående medvetslösa patienten

I TTM2 behövde nästan hälften av patienterna i normotermigruppen aktiv kylutrustning för att behandla feber [2]. Studien stödjer därför inte passiv normotermi.

Frossa, analgesi och sedering

Frossans betydelse

Frossa ökar metabolism, syreförbrukning, koldioxidproduktion och värmeproduktion. Det motverkar kylningen och kan förvärra cerebral syreobalans. Bedöm patienten regelbundet avseende käk-, nack-, bröst- och extremitetsaktivitet. En standardiserad frosskala kan användas.

En stegvis strategi är lämplig:

1. Minska hudens köldstimulus, exempelvis genom att värma händer, fötter och ansikte när bålens temperatur styrs av kylutrustningen.
2. Säkerställ analgesi och sedering.
3. Korrigera hypomagnesemi och andra elektrolytrubbningar.
4. Intensifiera farmakologisk behandling enligt lokalt intensivvårdsprotokoll.
5. Använd intermittent eller kontinuerlig neuromuskulär blockad vid kvarstående uttalad frossa.

Korta, titrerbara sedativa och opioider är att föredra. Djupare sedering kan behövas under aktiv kylning än under vanlig respiratorbehandling. Vid 33 °C minskar metabolism och elimination av flera läkemedel, särskilt preparat som metaboliseras via cytokrom P450. Effekten kan kvarstå under återuppvärmningen och fördröja uppvaknande och neurologisk bedömning [18,19].

Neuromuskulär blockad

Neuromuskulär blockad ska inte ges rutinmässigt till alla patienter. En liten randomiserad studie fann ingen signifikant förbättring av laktatförlopp, överlevnad eller neurologiskt utfall med kontinuerlig blockad under 24 timmar [20]. En metaanalys har rapporterat associationer med lägre mortalitet och bättre neurologiskt utfall, men resultaten påverkades av observationsstudier och ger inte tillräckligt stöd för rutinmässig profylax [21].

Vid användning gäller:

• säkerställ djup analgesi och sedering före blockad
• följ neuromuskulär funktion när kontinuerlig infusion används
• kom ihåg att kliniska kramper maskeras
• använd EEG vid misstanke om epileptisk aktivitet eller oförklarat medvetandebortfall
• avbryt blockaden så snart frossan kan kontrolleras på annat sätt

Fysiologiska effekter och komplikationer

Cirkulation och rytm

Hypotermi ger perifer vasokonstriktion, ökad systemvaskulär resistens och ofta sinusbradykardi. Bradykardi vid 33 °C behöver inte behandlas om blodtryck, laktat, diures och övriga perfusionsmarkörer är acceptabla. Pacemakerstimulering eller kronotrop behandling kan öka myokardiets syrebehov och är sällan förstahandsåtgärd.

Upprätthåll ett medelartärtryck på minst 65 mmHg och individualisera målet efter kronisk hypertoni, diures, laktat och organperfusion. TTM2 visade fler hemodynamiskt betydelsefulla arytmier vid 33 °C [2]. Vid återkommande ventrikulär arytmi ska elektrolyter, ischemi och läkemedelseffekter bedömas, och måltemperaturen kan behöva höjas.

Ventilation och blodgaser

Sikta vanligen på PaCO2 4,5 till 6,0 kPa och undvik hypocapni. Minskad metabolism under kylning minskar koldioxidproduktionen, vilket kan leda till oavsiktlig hyperventilation om ventilatorinställningarna inte omprövas. Följ både kapnografi och upprepade arteriella blodgaser.

Använd antingen temperaturkorrigerade eller icke temperaturkorrigerade blodgaser konsekvent. Byten mellan metoder försvårar tolkningen. Efter återkomst av spontan cirkulation titreras syrgas för att undvika både hypoxemi och uttalad hyperoxemi. Europeiska riktlinjer anger SpO2 94 till 98 procent och PaO2 cirka 10 till 13 kPa [9].

Elektrolyter och njurfunktion

Under kylning sker intracellulär förskjutning av kalium, magnesium och fosfat samt ökad diures. Hypokalemi under kylning ska korrigeras försiktigt. Vid återuppvärmning går kalium tillbaka extracellulärt och kan orsaka hyperkalemi om stora mängder nyligen har tillförts.

Kontrollera initialt elektrolyter och glukos tätt, ofta var fjärde till sjätte timme under aktiv temperaturförändring och oftare vid instabilitet. Anpassa provtagningsintervallet efter njurfunktion och lokalt protokoll. Var särskilt återhållsam med kaliumtillförsel under de sista timmarna före återuppvärmning.

Glukos

Hypotermi minskar insulinkänsligheten och kan ge hyperglykemi. Under återuppvärmning kan insulinbehovet sjunka snabbt med risk för hypoglykemi. Ett rimligt glukosmål är 7,8 till 10 mmol/l. Undvik framför allt hypoglykemi och stora glukosvariationer [9].

Infektion

Pneumoni är vanlig efter hjärtstopp på grund av aspiration, akut lungskada, mekanisk ventilation och immunologisk dysfunktion. Temperaturkontroll kan maskera feber. Bedöm därför nytillkommet behov av kylenergi, sekret, gasutbyte, leukocyter, cirkulation och mikrobiologiska fynd.

Antibiotika ska inte ges rutinmässigt enbart på grund av TTM. Misstänkt aspiration eller pneumoni utreds och behandlas enligt sedvanliga intensivvårdsprinciper.

Koagulation och blödning

Temperatur under 35 °C kan hämma trombocytfunktion och koagulationsenzym. Den kliniska blödningsrisken vid 33 °C har inte varit dramatiskt ökad i stora hjärtstoppsstudier, men aktiv blödning och svår koagulopati talar för normotermi. Koagulationsprover analyseras vanligen vid 37 °C och kan därför underskatta den funktionella effekten av hypotermi.

Hud och kärlaccess

Inspektera huden under kylplattor och isförpackningar. Undvik direktkontakt mellan is och oskyddad hud. Vid intravaskulär kylning ska behovet av katetern omprövas dagligen och tecken på trombos, blödning och infektion följas.

Återuppvärmning

Efter 24 timmars underhåll vid 33 °C påbörjas kontrollerad återuppvärmning. En praktisk hastighet är 0,25 till 0,5 °C per timme. Evidensen för exakt optimal hastighet är svag. En uppdaterad systematisk översikt fann ingen tydlig skillnad i kliniskt utfall mellan studerade återuppvärmningshastigheter [3].

Under återuppvärmning:

• fortsätt central temperaturmätning och återkopplingsstyrning
• minska kylning och sedering stegvis, inte abrupt
• kontrollera kalium och andra elektrolyter tätt
• följ glukos och minska insulin vid fallande behov
• var uppmärksam på vasodilatation, hypotension och ökat vätskebehov
• fortsätt frossbehandling tills patienten är stabilt normoterm
• undvik temperaturöverskjutning och feber

När 36 till 37 °C har uppnåtts fortsätter aktiv feberprevention tills minst 72 timmar har gått från återkomst av spontan cirkulation. Längre behandling är rimlig vid fortsatt koma, centralt utlöst feber, kramper eller uttalad hjärnskada.

Uppföljning och neurologisk prognostisering

Temperaturkontroll, sedering och muskelrelaxation påverkar den neurologiska undersökningen. Tidigt uteblivet uppvaknande är därför inte liktydigt med irreversibel hjärnskada.

Daglig neurologisk undersökning ska göras, men slutlig prognos får inte baseras på fynd under hypotermi eller kvarstående läkemedelseffekt. Efter 33 °C kan sederingens effekt vara betydligt mer långdragen än förväntat. Njursvikt, leversvikt, hög ålder, chock och långvarig infusion förlänger ytterligare eliminationen.

Hos en patient som förblir medvetslös används multimodal prognostisering efter återuppvärmning och efter att viktiga störfaktorer har uteslutits. Bedömningen omfattar:

• pupill- och kornealreflexer
• motoriskt svar
• EEG
• somatosensoriskt framkallade potentialer
• seriellt neuronspecifikt enolas när analysen är tillgänglig och validerad
• datortomografi eller magnetkameraundersökning av hjärnan
• kliniskt förlopp och förekomst av statusmyoklonus

Ingen enskild metod är tillräcklig. Europeiska riktlinjer rekommenderar att slutlig multimodal bedömning hos kvarstående komatös patient vanligen görs tidigast 72 timmar efter återkomst av spontan cirkulation och först när hypotermi, sedering, sepsis och metabola störningar inte längre förklarar fynden [9].

EEG bör utföras vid kliniska kramper, myoklonier eller oförklarat kvarstående medvetandebortfall. Neuromuskulär blockad döljer motoriska manifestationer och ökar behovet av EEG-övervakning. Rutinmässig antiepileptisk profylax rekommenderas inte.

Överlevare ska före utskrivning bedömas avseende kognition, fatigue, emotionella symtom, motorik och behov av rehabilitering. Uppföljning bör organiseras inom tre månader och även omfatta stöd till närstående [9].

Praktisk checklista

Vid ankomst till intensivvårdsavdelning

• Bekräfta kvarstående medvetslöshet efter att kortverkande läkemedel beaktats.
• Starta kontinuerlig central temperaturmätning.
• Dokumentera måltemperatur och behandlingstid.
• Starta aktiv feberprevention.
• Bedöm om 33 °C har en rimlig individuell risk-nyttabalans.
• Ordna artärkateter, EKG, kapnografi och upprepade blodgaser.
• Säkerställ analgesi, sedering och plan mot frossa.
• Korrigera hypoxemi, hypotension och uttalade elektrolytrubbningar.
• Utred och behandla hjärtstoppets orsak parallellt.

Under aktiv temperaturkontroll

• Dokumentera central temperatur minst varje timme.
• Kontrollera temperaturkurvans stabilitet och apparatens kylenergi.
• Bedöm frossa regelbundet.
• Följ rytm, blodtryck, laktat, diures och perifer perfusion.
• Följ kalium, magnesium, fosfat och glukos.
• Undvik hypocapni.
• Inspektera hud och kateterställen.
• Använd inte neuromuskulär blockad utan säker analgesi och sedering.

Före och under återuppvärmning

• Dokumentera starttid och planerad hastighet.
• Minska kaliumtillförsel och kontrollera kalium tätt.
• Följ blodtryck och insulinbehov.
• Förhindra temperaturöverskjutning.
• Fortsätt feberprevention till minst 72 timmar.
• Planera sederingsstopp och neurologisk bedömning först när det är fysiologiskt säkert.

Källor

1. Nolan JP m.fl. ERC-ESICM guidelines on temperature control after cardiac arrest in adults. Resuscitation 2022. PMID: 35131119
2. Dankiewicz J m.fl. Hypothermia versus Normothermia after Out-of-Hospital Cardiac Arrest. New England Journal of Medicine 2021. PMID: 34133859
3. Granfeldt A m.fl. Temperature control after adult cardiac arrest: An updated systematic review and meta-analysis. Resuscitation 2023. PMID: 37558083
4. Bernard SA m.fl. Treatment of comatose survivors of out-of-hospital cardiac arrest with induced hypothermia. New England Journal of Medicine 2002. PMID: 11856794
5. Ito H m.fl. A review on targeted temperature management for cardiac arrest and traumatic brain injury. Frontiers in Neuroscience 2024. PMID: 39544908
6. Nielsen N m.fl. Targeted temperature management at 33°C versus 36°C after cardiac arrest. New England Journal of Medicine 2013. PMID: 24237006
7. Lascarrou JB m.fl. Targeted Temperature Management for Cardiac Arrest with Nonshockable Rhythm. New England Journal of Medicine 2019. PMID: 31577396
8. Taccone FS m.fl. Hypothermia vs Normothermia in Patients With Cardiac Arrest and Nonshockable Rhythm: A Meta-Analysis. JAMA Neurology 2024. PMID: 38109117
9. Nolan JP m.fl. European Resuscitation Council and European Society of Intensive Care Medicine guidelines 2021: post-resuscitation care. Intensive Care Medicine 2021. PMID: 33765189
10. Kirkegaard H m.fl. Targeted Temperature Management for 48 vs 24 Hours and Neurologic Outcome After Out-of-Hospital Cardiac Arrest: A Randomized Clinical Trial. JAMA 2017. PMID: 28742911
11. Perman SM m.fl. Temperature Management for Comatose Adult Survivors of Cardiac Arrest: A Science Advisory From the American Heart Association. Circulation 2023. PMID: 37584195
12. Moler FW m.fl. Therapeutic hypothermia after out-of-hospital cardiac arrest in children. New England Journal of Medicine 2015. PMID: 25913022
13. Moler FW m.fl. Therapeutic Hypothermia after In-Hospital Cardiac Arrest in Children. New England Journal of Medicine 2017. PMID: 28118559
14. Buick JE m.fl. Paediatric targeted temperature management post cardiac arrest: A systematic review and meta-analysis. Resuscitation 2019. PMID: 30951842
15. Bartlett ES m.fl. Systematic review and meta-analysis of intravascular temperature management vs. surface cooling in comatose patients resuscitated from cardiac arrest. Resuscitation 2020. PMID: 31730898
16. Ramadanov N m.fl. Intravascular Versus Surface Cooling in Patients Resuscitated From Cardiac Arrest: A Systematic Review and Network Meta-Analysis With Focus on Temperature Feedback. Critical Care Medicine 2022. PMID: 35089906
17. Nordberg P m.fl. Effect of Trans-Nasal Evaporative Intra-arrest Cooling on Functional Neurologic Outcome in Out-of-Hospital Cardiac Arrest: The PRINCESS Randomized Clinical Trial. JAMA 2019. PMID: 31063573
18. Geller BJ m.fl. Sedation and shivering management after cardiac arrest. European Heart Journal Acute Cardiovascular Care 2023. PMID: 37479475
19. Anderson KB m.fl. Effect of Hypothermia and Targeted Temperature Management on Drug Disposition and Response Following Cardiac Arrest: A Comprehensive Review of Preclinical and Clinical Investigations. Therapeutic Hypothermia and Temperature Management 2016. PMID: 27622966
20. Moskowitz A m.fl. Continuous Neuromuscular Blockade Following Successful Resuscitation From Cardiac Arrest: A Randomized Trial. Journal of the American Heart Association 2020. PMID: 32851921
21. Lin T m.fl. Neuromuscular Blockade for Cardiac Arrest Patients Treated With Targeted Temperature Management: A Systematic Review and Meta-Analysis. Frontiers in Pharmacology 2022. PMID: 35685629