Temperaturkontroll efter hjärtstopp

Efter TTM2 har tyngdpunkten flyttats från kylning till febervärn. Att sänka kroppstemperaturen till 33 °C har inte kunnat visas förbättra överlevnad eller neurologiskt utfall jämfört med att hålla patienten normoterm — men feber efter hjärtstopp är skadligt, den uppstår ofta av sig själv, och den måste aktivt förhindras. Behandlingen är alltså inte avvecklad, bara omdefinierad: kontinuerlig kärntemperaturmätning och ett målvärde som aldrig får passeras, under de första 72 timmarna så länge patienten är medvetslös.

Evidensläget

Nuvarande ERC- och ESICM-rekommendation är kontinuerlig kärntemperaturmätning och aktivt förhindrande av feber — definierat som temperatur över cirka 37,7–37,8 °C — i minst 72 timmar hos patienter som förblir medvetslösa. Underlaget räcker inte för att rekommendera för eller emot aktiv kylning till 32–36 °C. HYPERION-resultatet gör att aktiv hypotermi fortfarande används på vissa enheter vid icke defibrillerbar rytm; detta är det tydligaste område där svensk praxis skiljer sig mellan sjukhus, och det lokala vårdprogrammet gäller.

I praktiken ställs kylapparaten på ett målvärde kring 37,0–37,5 °C, det vill säga med marginal under febergränsen, eftersom en apparat som ställs på febergränsen alltid ligger efter.

Indikationer

• Patient som förblir medvetslös (saknar meningsfull reaktion på tilltal) efter återkomst av spontan cirkulation, oavsett om hjärtstoppet inträffat på eller utanför sjukhus och oavsett initial rytm.
• Gäller både defibrillerbar och icke defibrillerbar initial rytm.
• Påbörjas så snart som möjligt efter ROSC och fortsätter i minst 72 timmar så länge medvetslösheten består.

Vaken patient med kommandoföljande efter ROSC behöver ingen målstyrd temperaturkontroll, men ska ändå hållas feberfri.

Kontraindikationer och försiktighet

Aktiv febervärn har i praktiken inga absoluta kontraindikationer. Vid aktiv kylning till hypotermi gäller däremot försiktighet vid:

• Pågående okontrollerad blödning eller uttalad koagulopati.
• Svår sepsis och septisk chock.
• Redan uttalad hypotermi av annan orsak — värm i stället.
• Refraktär chock där bradykardin och den nedsatta kontraktiliteten vid hypotermi inte tolereras.
• Beslut om att avstå från fortsatt livsuppehållande behandling.

Förberedelser och utrustning

• Kontinuerlig kärntemperaturmätning. Esofagustermometer eller blåskateter med temperaturgivare är förstahandsval; rektalt eller intravaskulärt fungerar också. Axillär, oral och tympanisk mätning duger inte — de släpar efter och missar febern.
• Utrustning för temperaturkontroll: automatiserad ytkylning med gelplattor eller filt, alternativt intravaskulär kylkateter. Båda styrs med återkoppling från kärntemperaturen.
• Enkla åtgärder som ofta räcker: avklädning, sänkt rumstemperatur, fläkt, paracetamol, kalla infusioner.
• Respirator, artärnål, central venkateter, EKG-övervakning, blodgas.
• Läkemedel för sedering, analgesi och shiveringkontroll.

Genomförande

1. Starta temperaturkontrollen tidigt — inom den första timmen efter ROSC, parallellt med koronarangiografi, orsaksutredning och övrig intensivvård.
2. Anlägg kärntemperaturgivare och koppla den till kylapparatens återkopplingsslinga. Utan kontinuerlig mätning är hela behandlingen blind.
3. Ställ in måltemperaturen enligt lokalt vårdprogram, i praktiken kring 37,0–37,5 °C vid febervärn eller 33 °C vid aktiv hypotermi enligt lokal rutin.
4. Underhållsfas: håll temperaturen inom målintervallet i minst 72 timmar så länge patienten är medvetslös, och undvik svängningar. Vid aktiv hypotermi hålls 33 °C vanligen i 24 timmar.
5. Sedera och analgetisera. Djup sedering rekommenderas de första cirka 24 timmarna, i praktiken med propofol och en kortverkande opioid, så att patienten inte huttrar och syrgasförbrukningen hålls nere. Vid hypotermi förlängs eliminationen av de flesta sedativa och muskelrelaxantia påtagligt — dosera lägre och räkna med långsammare uppvaknande.
6. Behandla shivering aktivt. Det är den vanligaste orsaken till att måltemperaturen inte nås och det ökar syrgasförbrukning, intrakraniellt tryck och metabol stress. Trappa i denna ordning: värm huden med filt över händer, fötter och ansikte medan kärntemperaturen hålls, öka sederingsdjupet, ge magnesium eller klonidin, och lägg till muskelrelaxantia i sista hand. Muskelrelaxantia döljer kramper — komplettera med EEG-övervakning.
7. Kontrollerad uppvärmning. Vid aktiv hypotermi värms patienten långsamt, med högst 0,25–0,5 °C per timme, och kylapparaten behålls i återkopplingsläge tills 72 timmar passerat. Efter uppvärmning fortsätter febervärnen.
8. Rebound-hypertermi är vanligt när apparaten kopplas bort. Fortsätt mäta temperaturen kontinuerligt och behandla feber under hela vårdtiden på IVA, inte bara de första 72 timmarna.
9. Kontrollera samtidigt övriga IVA-mål: normoxi och normokapni, medelartärtryck enligt lokalt mål, blodsocker utan hypoglykemi, samt aktivt behandlade kramper.
10. Följ kalium, magnesium, fosfat och blodsocker minst var fjärde till sjätte timme under kylning och uppvärmning. Kylning driver kalium in i cellen och uppvärmning driver ut det igen.

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "description": "Måltemperatur över tid efter hjärtstopp vid två strategier",
  "width": "container",
  "height": 260,
  "data": {
    "values": [
      {"t": 0, "temp": 36.8, "strategi": "Aktiv febervärn (mål ca 37,5 °C)"},
      {"t": 2, "temp": 37.2, "strategi": "Aktiv febervärn (mål ca 37,5 °C)"},
      {"t": 6, "temp": 37.3, "strategi": "Aktiv febervärn (mål ca 37,5 °C)"},
      {"t": 12, "temp": 37.3, "strategi": "Aktiv febervärn (mål ca 37,5 °C)"},
      {"t": 24, "temp": 37.4, "strategi": "Aktiv febervärn (mål ca 37,5 °C)"},
      {"t": 36, "temp": 37.3, "strategi": "Aktiv febervärn (mål ca 37,5 °C)"},
      {"t": 48, "temp": 37.4, "strategi": "Aktiv febervärn (mål ca 37,5 °C)"},
      {"t": 60, "temp": 37.3, "strategi": "Aktiv febervärn (mål ca 37,5 °C)"},
      {"t": 72, "temp": 37.4, "strategi": "Aktiv febervärn (mål ca 37,5 °C)"},
      {"t": 84, "temp": 37.5, "strategi": "Aktiv febervärn (mål ca 37,5 °C)"},
      {"t": 96, "temp": 37.6, "strategi": "Aktiv febervärn (mål ca 37,5 °C)"},

      {"t": 0, "temp": 36.8, "strategi": "Hypotermi 33 °C i 24 timmar"},
      {"t": 1, "temp": 35.6, "strategi": "Hypotermi 33 °C i 24 timmar"},
      {"t": 2, "temp": 34.6, "strategi": "Hypotermi 33 °C i 24 timmar"},
      {"t": 4, "temp": 33.2, "strategi": "Hypotermi 33 °C i 24 timmar"},
      {"t": 6, "temp": 33.0, "strategi": "Hypotermi 33 °C i 24 timmar"},
      {"t": 12, "temp": 33.0, "strategi": "Hypotermi 33 °C i 24 timmar"},
      {"t": 24, "temp": 33.0, "strategi": "Hypotermi 33 °C i 24 timmar"},
      {"t": 32, "temp": 35.0, "strategi": "Hypotermi 33 °C i 24 timmar"},
      {"t": 40, "temp": 37.0, "strategi": "Hypotermi 33 °C i 24 timmar"},
      {"t": 48, "temp": 37.2, "strategi": "Hypotermi 33 °C i 24 timmar"},
      {"t": 60, "temp": 37.3, "strategi": "Hypotermi 33 °C i 24 timmar"},
      {"t": 72, "temp": 37.4, "strategi": "Hypotermi 33 °C i 24 timmar"},
      {"t": 84, "temp": 37.5, "strategi": "Hypotermi 33 °C i 24 timmar"},
      {"t": 96, "temp": 37.6, "strategi": "Hypotermi 33 °C i 24 timmar"}
    ]
  },
  "layer": [
    {
      "mark": {"type": "rule", "strokeDash": [6, 4], "color": "#f0668a"},
      "encoding": {"y": {"datum": 37.8}}
    },
    {
      "mark": {"type": "text", "align": "left", "dx": 6, "dy": -8, "color": "#f0668a", "fontSize": 11},
      "encoding": {
        "y": {"datum": 37.8},
        "x": {"datum": 0},
        "text": {"value": "Febergräns 37,8 °C — får inte passeras"}
      }
    },
    {
      "mark": {"type": "rule", "strokeDash": [4, 4], "color": "#9a9ea8"},
      "encoding": {"x": {"datum": 72}}
    },
    {
      "mark": {"type": "line", "point": true, "interpolate": "monotone"},
      "encoding": {
        "x": {"field": "t", "type": "quantitative", "title": "Timmar efter återkomst av spontan cirkulation", "scale": {"domain": [0, 96]}},
        "y": {"field": "temp", "type": "quantitative", "title": "Kärntemperatur (°C)", "scale": {"domain": [32, 39]}},
        "color": {"field": "strategi", "type": "nominal", "title": "Strategi", "scale": {"range": ["#2451c9", "#3ec9a7"]}}
      }
    }
  ]
}

Figuren visar de eftersträvade temperaturförloppen, inte uppmätta patientdata. Den streckade lodräta linjen markerar 72 timmar, då den formella temperaturkontrollen tidigast avslutas. Vid hypotermistrategin sker uppvärmningen med högst 0,25–0,5 °C per timme och övergår därefter i febervärn under resten av 72-timmarsperioden.

flowchart TD
  A[ROSC med kvarstående medvetslöshet] --> B[Kärntemperaturgivare: esofagus eller urinblåsa<br/>Kontinuerlig mätning]
  B --> C[Sedering och analgesi, respirator<br/>Parallell orsaksutredning och koronarangiografi]
  C --> D{Lokalt vårdprogram}
  D -- Febervärn --> E[Måltemperatur ca 37,0–37,5 °C]
  D -- Hypotermi vid icke defibrillerbar rytm --> F[Kyl till 33 °C, håll i 24 timmar]
  F --> G[Kontrollerad uppvärmning<br/>högst 0,25–0,5 °C per timme]
  G --> E
  E --> H[Håll måltemperaturen i minst 72 timmar<br/>så länge patienten är medvetslös]
  H --> I[Avveckla apparaten men fortsätt mäta<br/>Behandla rebound-feber]
  I --> J[Neurologisk prognostisering tidigast 72 timmar efter hjärtstoppet]

Neurologisk prognostisering

Prognostisering får inte påbörjas förrän tidigast 72 timmar efter hjärtstoppet, och först sedan störfaktorer uteslutits: kvarvarande sedering och muskelrelaxantia, hypotermi, uttalad hypotoni, hypoglykemi, uttalad elektrolyt- eller syra-basrubbning, sepsis och pågående kramper. Vid hypotermi och organsvikt kan sedativa och relaxantia kvarstå långt efter att infusionen stängts, och prognostiseringen skjuts då upp.

Bedömningen ska vara multimodal — ingen enskild modalitet får ligga till grund för att avbryta behandling:

• Klinisk neurologisk undersökning: pupillreaktion, kornealreflex, motoriskt svar.
• Status myoclonicus inom 48 timmar talar för dålig prognos; senare, isolerade myoklonier gör det inte, och patienter med sådana kan vakna.
• SSEP: bilateralt bortfall av kortikala N20-svar med bevarade perifera svar.
• EEG tidigast efter 24 timmar; malignt mönster som burst-suppression eller supprimerad bakgrund utan reaktivitet.
• NSE i serum, stigande eller kraftigt förhöjda värden vid 48–72 timmar; ett riktvärde som använts är minst 60 µg/L. Hemolys ger falskt höga värden.
• DT hjärna akut för att utesluta annan orsak, och MR hjärna efter 2–5 dygn vid fortsatt osäkerhet.

Vid osäkerhet: vänta och undersök om. Sena uppvaknanden efter en vecka eller mer förekommer, och konsekvensen av en för tidig slutsats är slutgiltig.

Komplikationer

Eftervård och uppföljning

• Fortsätt mäta temperaturen och behandla feber under hela IVA-vistelsen, inte bara de första 72 timmarna.
• Väck ur sederingen först när temperaturmålet är avslutat och organsvikten stabiliserats; dokumentera tidpunkt och doser inför prognostiseringen.
• Fortsatt kardiologisk utredning av hjärtstoppets orsak: koronarangiografi, ekokardiografi, arytmiutredning och ställningstagande till ICD.
• Strukturerad uppföljning av kognitiv och emotionell funktion inom några månader. Trötthet, minnessvårigheter, nedsatt exekutiv förmåga, ångest och depression är vanligt även hos den som ser opåverkad ut vid utskrivning.
• Neurologisk funktion bedöms med Cerebral Performance Category eller modifierad Rankin-skala vid utskrivning och vid uppföljning efter tre till sex månader.
• Erbjud stöd även till anhöriga, som ofta bevittnat hjärtstoppet.

Vanliga fallgropar

• Att tro att TTM2 innebar att temperaturkontroll är avvecklad. Febervärn kvarstår som rekommendation i minst 72 timmar.
• Att mäta temperaturen axillärt, oralt eller i örat. Kärntemperatur krävs, och den ska mätas kontinuerligt.
• Att ställa apparaten på febergränsen i stället för med marginal under den.
• Att koppla bort apparaten vid 72 timmar och sluta mäta. Rebound-hypertermi är vanligt.
• Att inte behandla shivering, eller att gå direkt på muskelrelaxantia utan att först värma huden och fördjupa sederingen.
• Att ge muskelrelaxantia utan EEG-övervakning och därmed missa pågående kramper.
• Att värma för snabbt efter aktiv hypotermi; högst 0,25–0,5 °C per timme.
• Att prognostisera för tidigt, före 72 timmar eller innan sedering och relaxantia har eliminerats.
• Att fatta beslut på en enda modalitet — särskilt på ett enstaka NSE-värde eller ett EEG i sig.
• Att glömma att kalium stiger under uppvärmningen och därför substituera för generöst i slutet av kylfasen.