Vaccination av för tidigt födda barn: schema och särskilda hänsyn

Sammanfattning

För tidigt födda barn ska som huvudregel vaccineras efter kronologisk ålder, räknad från födelsedagen, inte efter korrigerad ålder. Vaccination ska inte senareläggas i väntan på viss vikt, utskrivning eller fullgången motsvarande ålder. Prematuritet, låg födelsevikt, bronkopulmonell dysplasi och pågående syrgasbehandling är i sig inte kontraindikationer. Försenad vaccinationsstart förlänger en kliniskt betydelsefull riskperiod, eftersom prematurfödda barn har ökad risk för bland annat svår kikhosta, invasiv pneumokocksjukdom och RSV-infektion [1-4].

I svensk praxis får barn födda till och med graviditetsvecka 32 en extra tidig dos kombinationsvaccin mot difteri, stelkramp, kikhosta, polio, Haemophilus influenzae typ b och hepatit B omkring 6 veckors kronologisk ålder. Därefter följs det ordinarie barnvaccinationsprogrammet vid 3, 5 och 12 månaders ålder. För barn födda till och med graviditetsvecka 26 ges den extra dosen tidigast vid en postmenstruell ålder på cirka 34 veckor. Rotavirusvaccination påbörjas vid kronologisk ålder enligt produktens snäva åldersgränser och ska inte skjutas upp tills barnet skrivs ut. MPR och övriga senare vaccinationer ges enligt ordinarie kronologiskt schema.

De flesta vacciner ger god seroprotektion även efter extrem prematuritet, men genomsnittliga antikroppsnivåer kan vara lägre, särskilt mot Hib, hepatit B och vissa pneumokockserotyper. Det gör korrekt grundvaccination och boosterdoser särskilt viktiga [5-8]. Rutinmässig antikroppskontroll behövs inte.

Den viktigaste särskilda säkerhetsfrågan är övergående apné, bradykardi eller desaturation efter de första vaccinationerna hos fortfarande sjukhusvårdade, mycket prematurfödda barn. Vaccinera ändå i tid. Barn som fortfarande behöver neonatalvård bör vaccineras på avdelningen och övervakas kardiorespiratoriskt i minst 48 timmar, i vissa fall upp till 72 timmar. Risken är störst vid låg gestationsålder, tidigare apné, aktuell andningsinstabilitet och bronkopulmonell dysplasi. Händelserna är vanligen kortvariga och kräver ingen eller endast begränsad ökning av andningsstödet.

Bakgrund och epidemiologi

Prematuritet definieras som födelse före 37 fullgångna graviditetsveckor. Kliniskt delas gruppen ofta in i:

Prematurfödda barn har högre infektionskänslighet till följd av omogna barriärfunktioner, lägre nivåer av maternella antikroppar, omogen medfödd och adaptiv immunitet samt prematuritetsrelaterad samsjuklighet. Risken är störst vid extrem prematuritet, mycket låg födelsevikt, bronkopulmonell dysplasi, hemodynamiskt betydelsefullt hjärtfel och långvarig neonatal intensivvård.

Prematurfödda barn är överrepresenterade bland barn som sjukhusvårdas för kikhosta. I en nederländsk studie utgjorde de 12 procent av de sjukhusvårdade fallen men cirka 8 procent av födelsekohorten. Efter justering var risken för mekanisk ventilation 2,8 gånger högre och risken för apné omkring 1,8 gånger högre än hos fullgångna barn. Intensivvårdstiden var också längre [3]. Den första kikhostedosen gav ett visst skydd men hade lägre skattad effektivitet hos prematurfödda än hos fullgångna barn, medan skyddet efter två doser var mer jämförbart.

Även risken för invasiv pneumokocksjukdom är förhöjd. I en norsk registerkohort med över 600 000 barn var incidensen under de första två levnadsåren 1,83 gånger högre hos prematurfödda. Under de första 6 månaderna var incidenskvoten 2,95 [4]. Införandet av konjugerat pneumokockvaccin minskade sjukdomsförekomsten tydligt, men skyddet uppkommer först efter att vaccinationerna faktiskt har givits.

Trots denna riskprofil vaccineras prematurfödda barn ofta senare än rekommenderat. I en nationell israelisk kohort med 181 543 barn ökade förseningen successivt med minskande födelsevikt. Barn med födelsevikt under 1 000 g nådde 90 procents täckning för första kombinationsvaccinationen först vid 167 dagars ålder, jämfört med 89 till 115 dagar i övriga viktgrupper. Nästan hälften i den lägsta viktgruppen saknade rotavirusvaccination [9]. Förseningen beror ofta på en felaktig uppfattning att barnet måste uppnå en viss vikt, korrigerad ålder eller full klinisk återhämtning.

Immunologiska förutsättningar

Överföringen av maternellt IgG över placenta är mest uttalad under graviditetens sista trimester. Barn som föds mycket eller extremt prematurt har därför lägre koncentrationer av maternella antikroppar vid födelsen och en kortare period av passivt skydd.

Det prematurfödda barnets vaccinsvar är samtidigt antigenberoende. Efter fullständig grundvaccination uppnår de flesta barn skyddande eller förmodat skyddande antikroppsnivåer mot difteri, stelkramp, polio, kikhosta och flertalet pneumokockserotyper. Antikroppskoncentrationerna är dock ofta lägre än hos fullgångna barn och lägst hos extremt prematurfödda [5].

I en prospektiv nederländsk studie av 296 prematurfödda barn uppnådde minst 95 procent skyddande nivåer mot de flesta undersökta antigener efter grundvaccination och booster. Efter den primära serien hade däremot endast 40,6 procent en Hib-antikroppsnivå över den använda skyddsgränsen. Efter boosterdosen hade andelen ökat till 88,1 procent [5]. Detta talar inte för rutinmässig serologi eller generella extradoser utanför rekommenderat schema, men understryker vikten av att inga doser försenas och att boosterdosen verkligen ges.

En systematisk översikt av penta- och hexavalenta vacciner fann överlag liknande serokonversion hos prematurfödda och fullgångna barn, även om nivåerna mot hepatit B och Hib ibland var lägre [2]. I studier av hexavalent vaccin var minst 92,5 procent seropositiva mot samtliga ingående antigen efter en primär serie med tre doser, med tydlig anamnestisk respons efter booster [6]. Underlaget för reducerade primärscheman är mindre omfattande än för scheman med tre primärdoser, vilket är ett skäl till att de mest prematurfödda i Sverige får en extra tidig dos.

Vaccinationsschema

Grundprincip

Schemat bestäms av kronologisk ålder. Korrigerad ålder används för bedömning av tillväxt och utveckling, men normalt inte för vaccinationstidpunkter.

Följande ska inte i sig leda till uppskjuten vaccination:

• låg aktuell vikt
• låg födelsevikt
• prematuritet
• stabil bronkopulmonell dysplasi
• stabil syrgasbehandling eller annat oförändrat andningsstöd
• sondmatning
• kvarstående sjukhusvård
• tidigare sepsis som är färdigbehandlad och kliniskt stabil
• lindrig infektion utan allmänpåverkan

Vaccination kan senareläggas vid pågående allvarlig akut sjukdom eller uttalad kardiorespiratorisk instabilitet. Beslutet ska då omprövas tidigt. Barnets utskrivning bör inte ske utan en dokumenterad plan för missade eller snart aktuella doser.

Praktiskt schema i Sverige

Tabellen sammanfattar svensk huvudprincip. Det nationella programmet och aktuella regionala rutiner ska alltid kontrolleras, eftersom produkter och rekommendationer kan ändras.

Den extra dosen vid cirka 6 veckor avser skydd mot difteri, stelkramp, kikhosta, polio, Hib och hepatit B. Den ska betraktas som en tilläggsdos. Barnet ska därefter få samtliga ordinarie doser.

flowchart TD
A["Fastställ gestationsålder<br>och kronologisk ålder"] --> B["Född till och med<br>graviditetsvecka 32"]
B -->|"Ja"| C["Planera extra hexavalent dos<br>omkring 6 veckor"]
B -->|"Nej"| D["Följ ordinarie program<br>från kronologisk ålder"]
C --> E["Född till och med<br>graviditetsvecka 26"]
E -->|"Ja"| F["Ge extra dos tidigast vid<br>cirka 34 veckors postmenstruell ålder"]
E -->|"Nej"| G["Ge extra dos omkring<br>6 veckors kronologisk ålder"]
F --> H["Fortsätt med ordinarie doser<br>vid 3, 5 och 12 månader"]
G --> H
D --> H
H --> I["Ge rotavirusvaccin inom<br>produktens åldersgränser"]
I --> J["Bedöm behov av övervakning<br>efter injektionsvacciner"]
J --> K["Dokumentera och planera<br>nästa dos före utskrivning"]

Hexavalent kombinationsvaccin

Hexavalenta vacciner innehåller antigen mot difteri, stelkramp, kikhosta, polio, Hib och hepatit B. Kombinationsvaccin minskar antalet injektioner och kan ges samtidigt med pneumokock- och rotavirusvaccin. Samtidig administrering är inte mindre säker enbart på grund av prematuritet [1,6].

Lokal smärta, irritabilitet och feber förekommer, men den allmänna reaktogeniciteten är vanligen likartad eller ibland lägre än hos fullgångna barn. Det särskilda problemet är kardiorespiratoriska händelser hos de mest omogna barnen, inte vanliga lokala vaccinreaktioner.

Pneumokockvaccin

Pneumokockkonjugatvaccin ges enligt kronologisk ålder. Prematurfödda kan ha lägre antikroppskoncentrationer mot vissa serotyper, men de flesta uppnår använda skyddsnivåer och svarar tydligt på booster.

I en fas IV-studie av PCV13 uppnådde mer än 85 procent skyddsnivån 0,35 mikrogram/ml efter primärserien för de flesta serotyper. Efter boosterdosen var andelen över 97 procent för samtliga utom serotyp 3. Antikroppsnivåerna var generellt lägre hos prematurfödda, medan ökningen efter booster var jämförbar med den hos fullgångna [7]. En stor finländsk studie fann liknande skattad klinisk effekt av tiovalent pneumokockvaccin hos prematurfödda och fullgångna barn [8].

Prematuritet motiverar därför inte att pneumokockvaccination skjuts upp. Det finns inte heller tillräckligt stöd för rutinmässiga extradoser utöver nationellt schema, såvida barnet inte har en annan riskfaktor som omfattas av särskilt riskgruppsprogram.

Rotavirusvaccin

Rotavirusvaccin är ett levande, oralt vaccin med en snäv övre åldersgräns för start och slutförande. Exakta gränser beror på preparat. Försenad vaccination kan därför innebära att barnet förlorar möjligheten att vaccineras.

Prematurfödda barn ska få rotavirusvaccin enligt kronologisk ålder och aktuell produktinformation. Svensk vägledning rekommenderar att åldersberättigade prematurfödda barn kan vaccineras även under pågående neonatalvård [12]. Vaccinationen ska inte rutinmässigt skjutas upp till utskrivningen.

Vaccinvirus utsöndras ofta i avföringen, framför allt under den första veckan efter den första dosen. En genomgång av 31 studier fann ingen dokumenterad överföring inom neonatal intensivvård, trots påvisbar utsöndring hos vaccinerade barn. Basala hygienrutiner, särskilt handhygien och handskar vid blöjbyte, bedömdes vara tillräckliga [13].

Gör individuell bedömning vid:

• misstänkt eller bekräftad svår kombinerad immunbrist
• tidigare invagination
• medfödd gastrointestinal missbildning som kan predisponera för invagination
• pågående uttalad gastrointestinal instabilitet
• nyligen genomgången större bukkirurgi
• nekrotiserande enterokolit med kvarstående aktiv sjukdom eller osäker tarmfunktion

Prematuritet och tidigare okomplicerad nekrotiserande enterokolit är inte automatiskt kontraindikationer, men svår gastrointestinal sjuklighet kräver samråd med neonatolog och vid behov barnkirurg.

Hepatit B

I Sverige ingår hepatit B normalt i det hexavalenta vaccinet. Prematurfödda barn till mödrar utan hepatit B följer därför det svenska spädbarnsschemat, inklusive den extra tidiga hexavalenta dosen för barn födda till och med vecka 32.

Situationen är annorlunda när modern har aktiv hepatit B, är HBsAg-positiv eller när hennes status är okänd vid förlossningen. Då krävs omedelbar postexpositionsprofylax enligt särskilt neonatalt hepatit B-schema, vanligen med monovalent vaccin och specifikt immunglobulin så snart som möjligt efter födelsen. Detta får inte invänta att barnet uppnår 2 000 g eller blir utskrivningsklart.

Internationella rekommendationer för barn under 2 000 g till HBsAg-negativa mödrar varierar betydligt. Många länder senarelägger en universell födelsedos tills barnet är en månad gammalt, väger cirka 2 000 g eller skrivs ut, eftersom immunsvaret på monovalent hepatit B-vaccin kan vara sämre om det ges mycket tidigt till barn med mycket låg födelsevikt [14]. Detta ska inte sammanblandas med den akuta profylax som krävs efter perinatal exponering.

MPR och andra levande vacciner

MPR ges vid ordinarie kronologisk ålder. Prematuritet i sig är inte skäl att senarelägga vaccinationen. Vid särskild smittrisk, utbrott eller resa kan tidigare MPR övervägas enligt nationella rekommendationer. En dos given före den ålder som räknas som ordinarie programdos kan behöva upprepas senare.

BCG ges i Sverige endast vid ökad risk för tuberkulos och efter individuell bedömning. En systematisk översikt fann ingen ökad risk för allvarliga biverkningar eller mortalitet när kliniskt stabila prematurfödda eller barn med låg födelsevikt vaccinerades inom den första levnadsveckan jämfört med senare vaccination. Underlaget var starkast för barn födda efter vecka 30 eller med vikt över 1 500 g [15]. BCG ska inte ges vid känd eller misstänkt allvarlig T-cellsdefekt, symtomgivande HIV-infektion eller annan betydande cellulär immunbrist.

Meningokockvaccination ingår inte generellt i det svenska grundprogrammet men kan bli aktuell vid medicinsk risk, resa eller särskild epidemiologi. Studier visar att prematurfödda kan utveckla ett adekvat primärsvar mot både meningokock B och konjugerat meningokock C-vaccin, men antikropparna kan avta och boosterdoser är viktiga [16,17].

Särskilda kliniska hänsyn

Apné, bradykardi och desaturation

Kardiorespiratoriska händelser kan uppkomma under de första 24 till 48 timmarna efter injektionsvaccination, ibland senare. Fenomenet ses framför allt hos barn som fortfarande vårdas på neonatalavdelning och betraktas som en ospecifik stressreaktion hos ett omoget andningskontrollsystem.

I en randomiserad studie från 2025 inkluderades 223 sjukhusvårdade barn födda före vecka 33. Minst en apné inom 48 timmar inträffade hos 24 procent av vaccinerade och 10 procent av ovaccinerade barn, justerad oddskvot 2,70. Apné definierades som andningspaus över 20 sekunder eller över 15 sekunder tillsammans med hjärtfrekvens under 80 slag/minut. Antal och duration av episoder skilde sig inte signifikant, ingen allvarlig biverkning inträffade och behovet av ökat andningsstöd skilde sig inte tydligt mellan grupperna [10].

Riskfaktorer omfattar:

• extrem eller mycket uttalad prematuritet
• låg aktuell postmenstruell ålder
• apné eller bradykardi före vaccinationen
• pågående koffeinbehandling
• aktuellt behov av andningsstöd
• bronkopulmonell dysplasi
• tidigare sepsis eller annan aktuell klinisk instabilitet
• kardiorespiratorisk reaktion efter föregående dos

Äldre observationsstudier har rapporterat varierande frekvenser, delvis beroende på olika definitioner och patienturval. I vissa material utvecklade 13 till 30 procent av medicinskt stabila, sjukhusvårdade prematurfödda apné efter den första hexavalenta dosen. De flesta episoder gick över spontant eller efter begränsad intervention [6]. En bredare systematisk översikt fann rapporterade kardiorespiratoriska händelser hos 11 till 45 procent i olika högriskkohorter, men resultaten var heterogena och sambandet kunde inte alltid skiljas från barnets grundsjuklighet [2].

Övervakning

Rekommenderad praktisk handläggning:

Vaccination får inte leda till att nytillkomna apnéer automatiskt förklaras som vaccinreaktion. Prematurfödda barn kan samtidigt insjukna i sepsis eller virusinfektion. Klinisk bedömning, temperatur, cirkulation, andningsarbete och matningsförmåga ska värderas.

Samtidig administrering

Vacciner bör ges samtidigt när de är aktuella enligt schemat. Att dela upp hexavalent vaccin och pneumokockvaccin på skilda dagar saknar visad klinisk fördel och riskerar att fördröja skyddet. Samtidig vaccination kan ge mer feber och möjligen fler övergående kardiorespiratoriska händelser i vissa högriskkohorter, men detta väger normalt inte tyngre än vinsten av att fullfölja schemat [2,11].

Injektionsvacciner ges på olika injektionsställen. Hos små barn används vanligen lårets anterolaterala del. Muskelmassan, inte födelsevikten, styr val av nållängd och injektionsteknik. Dokumentera vaccin, batchnummer, dosnummer och injektionsställe separat.

Kontraindikationer och uppskjutande

Absoluta kontraindikationer är få:

• anafylaxi efter en tidigare dos eller mot en relevant vaccinkomponent
• specifik kontraindikation mot levande vaccin vid allvarlig immunbrist
• specifik kontraindikation mot rotavirusvaccin, exempelvis svår kombinerad immunbrist eller tidigare invagination
• encefalopati utan annan förklaring inom sju dagar efter ett tidigare vaccin med kikhostekomponent, vilket kräver specialistbedömning

Pågående svår akut sjukdom kan motivera kort uppskov. Lindrig förkylning, antibiotikabehandling, stabil kronisk lungsjukdom och låg vikt gör det inte. Efter blodtransfusion behöver inaktiverade vacciner inte senareläggas. Plasmaprodukter och immunglobulin kan däremot påverka tidpunkten för vissa levande parenterala vacciner, framför allt MPR. Följ aktuella intervall för den givna blodprodukten.

Smärtlindring

Planera smärtlindring även under neonatalvård. Hud mot hud-kontakt, amning när det är möjligt, icke-nutritivt sugande och stöd i sammanhållen flexionsställning kan minska procedursmärta. En Cochraneöversikt fann att icke-nutritivt sugande och sammanhållen flexionsställning sannolikt minskar observerat smärtbeteende hos prematurfödda, men evidensen var osäker och heterogen [20]. Amning minskar gråttid och validerade smärtskattningar hos nyfödda, även om underlaget specifikt för mycket prematurfödda är begränsat [21].

Vaccinationerna bör om möjligt samordnas så att antalet smärtsamma vårdtillfällen minskar. Rotavirusvaccin ges oralt och ska administreras enligt produktinformationen i förhållande till injektionsvaccinerna.

Kompletterande prevention

Vaccination under graviditet

Vaccination av den gravida mot kikhosta är särskilt relevant för ett barn som riskerar att födas för tidigt. Strategin ger passivt skydd under den period då barnet ännu inte hunnit få sina egna doser. En systematisk översikt fann 69 till 91 procents effektivitet mot kikhosta hos spädbarn, 91 till 94 procent mot sjukhusvård och omkring 95 procent mot kikhosterelaterad död [18].

Transplacentär antikroppsöverföring kan dock bli mindre effektiv när födelsen sker kort efter moderns vaccination. Den prematurfödda individens egna vaccinationer ska därför alltid ges i tid även om modern vaccinerats under graviditeten.

RSV-profylax

RSV-profylax är inte vaccination i immunologisk mening när den ges som monoklonal antikropp, men den bör planeras tillsammans med vaccinationerna eftersom prematurfödda barn har hög risk för svår RSV-infektion.

Nirsevimab ges intramuskulärt inför eller under barnets första RSV-säsong enligt aktuella nationella eller regionala rekommendationer. I en poolad analys av randomiserade studier minskade en dos medicinskt bedömd RSV-infektion i nedre luftvägarna med 79,5 procent, RSV-relaterad sjukhusvård med 77,3 procent och mycket svår RSV-sjukdom med 86,0 procent under 150 dagar. Farmakokinetiska data stödde användning även vid extrem prematuritet, kronisk lungsjukdom och medfött hjärtfel [19].

Svenska rekommendationer och finansieringsvillkor för RSV-profylax kan ändras mellan säsonger. Kontrollera därför alltid aktuell nationell och regional vägledning.

Uppföljning

Inför utskrivning från neonatalavdelning

Före utskrivning ska ansvarig läkare eller sjuksköterska:

1. kontrollera barnets kronologiska ålder och vilka vaccinationer som redan givits
2. identifiera om barnet omfattas av extra tidig hexavalent dos
3. ge åldersaktuella vacciner under vårdtiden om barnet är kliniskt stabilt
4. säkerställa att rotavirusvaccin inte missas på grund av fortsatt sjukhusvård
5. dokumentera eventuella kardiorespiratoriska reaktioner och plan för nästa dos
6. informera vårdnadshavare och barnhälsovård om att korrigerad ålder inte ska användas för vaccination
7. ange datum eller tidsfönster för nästa dos i utskrivningsanteckningen
8. planera RSV-profylax när sådan är aktuell

Efter en kardiorespiratorisk reaktion

En övergående apné efter vaccination är normalt inte kontraindikation mot fortsatta doser. Dokumentera:

• tid från vaccination till händelsen
• apnéns duration
• samtidig bradykardi och lägsta saturation
• behov av stimulering, syrgas eller positivt luftvägstryck
• förekomst av apné före vaccination
• feber och samtidiga infektionssymtom
• resultat av eventuell sepsisutredning

Nästa dos bör ges i övervakad sjukhusmiljö om den föregående vaccinationen följdes av kliniskt betydelsefull apné, bradykardi eller behov av ökat andningsstöd.

Serologi

Rutinmässig mätning av vaccinsvar rekommenderas inte enbart på grund av prematuritet. Serologi kan vara aktuell vid andra indikationer, exempelvis:

• kontroll efter perinatal hepatit B-exponering
• misstänkt immunbrist
• immunsuppressiv behandling
• hematopoetisk stamcellstransplantation
• oklar eller bristfälligt dokumenterad vaccination i särskilda risksituationer

Lägre antikroppsnivå än hos fullgångna barn innebär inte automatiskt att ytterligare doser behövs. Beslut ska utgå från etablerade serologiska gränser för det aktuella vaccinet och barnets samlade kliniska situation.

Prognos

När vaccinationerna ges i tid uppnår de flesta prematurfödda barn ett kliniskt användbart skydd. De lägre genomsnittliga antikroppskoncentrationerna efter vissa primärdoser kompenseras i stor utsträckning av upprepade doser och boosterrespons. Långvariga särskilda scheman behövs därför sällan.

Den största påverkbara risken är inte ett otillräckligt vaccinsvar utan att vaccinationen försenas. Förseningen är tydligast hos barn med lägst födelsevikt och längst neonatalvård [2,9]. Ett strukturerat vaccinationsansvar på neonatalavdelningen, med vaccination under vårdtiden och konkret överrapportering till barnhälsovården, minskar denna risk.

Källor

1. Chiappini E m.fl. Update on vaccination of preterm infants: a systematic review about safety and efficacy/effectiveness. Proposal for a position statement by Italian Society of Pediatric Allergology and Immunology jointly with the Italian Society of Neonatology. Expert Review of Vaccines 2019. PMID: 30952198
2. Knuf M m.fl. Penta- and hexavalent vaccination of extremely and very-to-moderate preterm infants born at less than 34 weeks and/or under 1500 g: A systematic literature review. Human Vaccines & Immunotherapeutics 2023. PMID: 37076111
3. van der Maas NAT m.fl. Pertussis hospitalizations among term and preterm infants: clinical course and vaccine effectiveness. BMC Infectious Diseases 2019. PMID: 31664950
4. Riise ØR m.fl. Preterm Children Have Higher Risk Than Full-term Children of Invasive Pneumococcal Disease During the First 2 Years of Life. Pediatric Infectious Disease Journal 2018. PMID: 29570592
5. Rouers EDM m.fl. Association of Routine Infant Vaccinations With Antibody Levels Among Preterm Infants. JAMA 2020. PMID: 32930758
6. Omeñaca F m.fl. Immunization of preterm infants with GSK's hexavalent combined diphtheria-tetanus-acellular pertussis-hepatitis B-inactivated poliovirus-Haemophilus influenzae type b conjugate vaccine: A review of safety and immunogenicity. Vaccine 2018. PMID: 29336924
7. Martinón-Torres F m.fl. 13-valent pneumococcal conjugate vaccine in preterm versus term infants. Pediatrics 2015. PMID: 25780077
8. Nieminen H m.fl. Effectiveness of the 10-valent pneumococcal conjugate vaccine among girls, boys, preterm and low-birth-weight infants: Results from a randomized, double-blind vaccine trial. Vaccine 2019. PMID: 31122856
9. Bary-Weisberg D, Stein-Zamir C. Vaccination timeliness and completeness among preterm and low birthweight infants: a national cohort study. Human Vaccines & Immunotherapeutics 2021. PMID: 33325771
10. Greenberg RG m.fl. Apnea After 2-Month Vaccinations in Hospitalized Preterm Infants: A Randomized Clinical Trial. JAMA Pediatrics 2025. PMID: 39761016
11. Chiappini E m.fl. Hexavalent vaccines in preterm infants: an update by Italian Society of Pediatric Allergy and Immunology jointly with the Italian Society of Neonatology. Italian Journal of Pediatrics 2019. PMID: 31744514
12. Schollin Ask L, Wingren L, Storsaeter J. National guidelines recommend rotavirus vaccination to inpatient preterm infants. Acta Paediatrica 2021. PMID: 34091936
13. Sicard M m.fl. Rotavirus vaccination in the neonatal intensive care units: where are we? A rapid review of recent evidence. Current Opinion in Pediatrics 2020. PMID: 31851055
14. Lei D m.fl. Timing of the First Dose of the Hepatitis B Vaccine in Preterm Infants. Vaccines 2022. PMID: 36298521
15. Badurdeen S m.fl. Safety and Immunogenicity of Early Bacillus Calmette-Guérin Vaccination in Infants Who Are Preterm and/or Have Low Birth Weights: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Pediatrics 2019. PMID: 30476973
16. Calvert A m.fl. An open-label, phase IV randomised controlled trial of two schedules of a four-component meningococcal B vaccine in UK preterm infants. Archives of Disease in Childhood 2024. PMID: 38977298
17. Collins CL m.fl. Immunogenicity and immunologic memory of meningococcal C conjugate vaccine in premature infants. Pediatric Infectious Disease Journal 2005. PMID: 16282930
18. Vygen-Bonnet S m.fl. Safety and effectiveness of acellular pertussis vaccination during pregnancy: a systematic review. BMC Infectious Diseases 2020. PMID: 32054444
19. Simões EAF m.fl. Efficacy of nirsevimab against respiratory syncytial virus lower respiratory tract infections in preterm and term infants, and pharmacokinetic extrapolation to infants with congenital heart disease and chronic lung disease: a pooled analysis of randomised controlled trials. Lancet Child & Adolescent Health 2023. PMID: 36634694
20. Pillai Riddell RR m.fl. Non-pharmacological management of infant and young child procedural pain. Cochrane Database of Systematic Reviews 2023. PMID: 37314064
21. Shah PS, Torgalkar R, Shah VS. Breastfeeding or breast milk for procedural pain in neonates. Cochrane Database of Systematic Reviews 2023. PMID: 37643989