Vaccination av barn: nationella vaccinationsprogrammet

Sammanfattning

Det svenska nationella vaccinationsprogrammet för barn omfattar vaccination mot rotavirusinfektion, difteri, stelkramp, kikhosta, polio, invasiv infektion med Haemophilus influenzae typ b, pneumokockinfektion, mässling, påssjuka, röda hund och humant papillomvirus. Vaccinationerna ges kostnadsfritt via barnhälsovården och elevhälsan. Hepatit B-vaccin erbjuds dessutom rutinmässigt till spädbarn i hela Sverige, vanligen i ett sexvalent kombinationsvaccin, även om den generella vaccinationen mot hepatit B organisatoriskt inte är identisk med det nationella allmänna programmet.

Barn vaccineras enligt kronologisk ålder, även om de är födda för tidigt. En försenad vaccinationsserie ska normalt fortsättas, inte startas om. Flera vacciner kan ges vid samma besök på olika injektionsställen. Lindrig infektion, antibiotikabehandling, eksem, astma, prematuritet och allergi mot ägg är inte generella kontraindikationer. De viktigaste kontraindikationerna är anafylaxi efter tidigare dos eller mot en relevant vaccinkomponent samt, för levande vaccin, uttalad immunbrist och graviditet.

Rotavirusvaccination måste påbörjas och avslutas inom produktens åldersgränser. Efter vaccination ska vårdnadshavare informeras om symtom på invagination. MPR-vaccin är ett levande vaccin som ges vid 18 månaders ålder och i årskurs 1 eller 2. Det orsakar inte autism, men kan ge feber och en liten ökning av risken för feberkramp omkring en till två veckor efter vaccination. HPV-vaccination ges i årskurs 5 till både flickor och pojkar. Barn med immunbrist behöver särskild bedömning av dosantal och tidpunkt. BCG-vaccination och riktad hepatit B-profylax erbjuds barn med definierad risk och handläggs utanför det generella schemat.

Bakgrund och mål

Vaccinationsprogrammets kliniska mål är att skydda det enskilda barnet mot sjukdom, komplikationer och död samt att minska smittspridningen i befolkningen. För sjukdomar som mässling, kikhosta och pneumokockinfektion krävs både ett välfungerande grundprogram och hög vaccinationstäckning. Vaccination eliminerar inte alltid bärarskap eller smittspridning helt, men minskar sjukdomsbördan kraftigt.

Programmet är åldersstyrt eftersom risken för svår sjukdom, immunförsvarets mognad och vaccinernas dokumenterade effekt varierar med åldern. Spädbarn vaccineras tidigt mot sjukdomar som kan bli särskilt allvarliga under de första levnadsåren. Senare doser fungerar som påfyllnadsdoser eller riktas mot infektioner som framför allt förvärvas efter barndomen.

Kombinationsvacciner minskar antalet injektioner och vårdbesök. Systematiska data visar att kombinationsvacciner mot difteri, stelkramp, kikhosta, polio, Hib och hepatit B i huvudsak ger god immunogenicitet och tolerabilitet jämfört med separata vacciner. Små skillnader i antikroppsnivåer och reaktogenicitet förekommer mellan olika preparat, men kombinationsvaccinerna ger ett praktiskt och immunologiskt godtagbart skydd [1].

Vaccinationsprogrammet förhindrar sjukdomar som annars kan återkomma när vaccinationstäckningen sjunker. Kikhosta är ett tydligt exempel. Flerkomponentsvacciner med acellulära kikhosteantigen har i studier haft cirka 84 till 85 procents effekt mot typisk kikhosta och ger färre lokala och systemiska reaktioner än helcellsvaccin [2]. Skyddet efter acellulärt vaccin avtar dock med tiden, vilket motiverar upprepade doser under uppväxten [3].

Vacciner i det svenska barnvaccinationsprogrammet

Schemat ovan återger svensk praxis, men exakta preparat, åldersgränser för rotavirusvaccin, HPV-dosering och regionala rutiner ska alltid kontrolleras mot aktuell information från Folkhälsomyndigheten, regionen och produktresumén. Svenska myndighetskällor har inte varit tillgängliga i den litteratursökning som ligger till grund för artikeln.

Vaccinerna och deras kliniska betydelse

Rotavirus

Rotavirus orsakar akut gastroenterit med kräkningar, diarré, feber och risk för dehydrering. Före allmän vaccination var rotavirus en vanlig orsak till sjukhusvård av små barn även i höginkomstländer.

Vaccinet är levande och ges oralt. Tillgängliga preparat har antingen två eller tre doser. Första dosen ges i Sverige normalt vid 6 veckors ålder. Serien måste avslutas före den övre åldersgräns som gäller för preparatet. Missad vaccination kan därför, till skillnad från de flesta andra barnvacciner, inte alltid kompletteras senare.

I en metaanalys reducerade två vanligt använda rotavirusvacciner risken för rotavirusgastroenterit med omkring 64 till 68 procent. Risken för sjukhusvård minskade ännu mer, och det fanns ingen säker skillnad i skydd mellan preparaten [4]. Randomiserade studier har visat cirka 70 till 80 procents skydd mot rotavirusdiarré eller svår rotavirussjukdom under det första levnadsåret och mer än 80 procents minskning av rotavirusrelaterad sjukhusvård [5].

Invagination är den särskilda säkerhetsfrågan. Risken är störst under de första sju dygnen efter första dosen. En metaanalys beräknade omkring 1,7 extra fall per 100 000 vaccinerade efter första dosen och 0,25 extra fall efter andra dosen när vaccinet gavs vid rekommenderad ålder. Risken var högre om serien inleddes efter 3 månaders ålder [6].

Rotavirusvaccin ska inte ges till barn med tidigare invagination, obehandlad medfödd gastrointestinal missbildning som predisponerar för invagination eller svår kombinerad immunbrist. Akut gastroenterit eller hög feber motiverar vanligen uppskjuten dos, men åldersgränsen måste beaktas.

Informera vårdnadshavare om att omedelbart söka vård vid intervallartad svår buksmärta, ihållande kräkningar, uppspänd buk, blod eller slemmigt rött tarminnehåll samt uttalad slöhet.

Difteri, stelkramp och kikhosta

Difteri orsakas av toxinbildande Corynebacterium diphtheriae. Vaccinet är ett toxoidvaccin och skyddar framför allt mot toxinmedierad sjukdom. Grundvaccination med tre doser ger skyddande antitoxinnivåer hos nästan alla barn, men påfyllnadsdoser behövs för långvarigt skydd [3].

Stelkramp orsakas av tetanustoxin efter kontamination av en sårskada med sporer av Clostridium tetani. Genomgången sjukdom ger inte pålitlig immunitet. Tre doser ger skyddande antikroppsnivåer hos nästan alla, medan senare påfyllnadsdoser förstärker och förlänger skyddet [3]. Vaccinationsstatus ska alltid bedömas vid riskabla sårskador. Sårprofylax kan kräva extra vaccindos och, hos otillräckligt vaccinerade personer med högrisksskada, tetanusimmunglobulin.

Kikhosta är mest allvarlig hos spädbarn, särskilt före de första vaccindoserna. Apné, cyanos, pneumoni, kramper och död kan förekomma. Vaccination minskar risken kraftigt men ger inte livslång immunitet. Spädbarnets skydd påverkas även av vaccination under graviditet. Svensk mödravårdspraxis bör kontrolleras separat eftersom gravidvaccination inte ingår i barnets vaccinationsschema.

Vanliga reaktioner efter kombinationsvaccin är lokal smärta, rodnad, svullnad, irritabilitet och feber. Uttalade lokala reaktioner är vanligare efter upprepade doser men är vanligen självläkande. Encefalopati inom sju dagar efter ett tidigare kikhostevaccin, utan annan identifierbar orsak, kräver specialistbedömning innan ytterligare kikhostekomponent ges.

Polio

Sverige använder inaktiverat poliovaccin, IPV. Vaccinet kan inte orsaka poliomyelit. Flera doser behövs för ett robust systemiskt antikroppssvar mot poliovirus. Fortsatt vaccination är nödvändig så länge poliovirus cirkulerar globalt och import kan förekomma.

Barn som har fått oralt levande poliovaccin i ett annat land måste få vaccinationshistoriken bedömd utifrån dokumenterade doser, ålder och preparat. Doser ska inte automatiskt underkännas, men komplettering med IPV kan behövas enligt svensk rekommendation.

Haemophilus influenzae typ b

Hib kan orsaka meningit, epiglottit, sepsis, pneumoni, septisk artrit och cellulit, framför allt hos små barn. Konjugering av kapselpolysackariden till ett bärarprotein gör vaccinet immunogent även under spädbarnsåret och skapar immunologiskt minne.

I randomiserade studier minskade konjugerat Hib-vaccin risken för invasiv Hib-sjukdom med omkring 80 procent, relativ risk 0,20, utan signal om allvarliga vaccinrelaterade skadeverkningar [7]. Vaccinet ingår i spädbarnets kombinationsvaccin men inte i de senare skoldoserna.

Barn med aspleni, hematologisk malignitet, genomgången stamcellstransplantation eller annan uttalad immunbrist kan behöva individualiserad komplettering även efter den ålder då Hib-vaccin normalt avslutas.

Hepatit B

Hepatit B-vaccin erbjuds rutinmässigt till svenska spädbarn och ges vanligen som del av ett sexvalent kombinationsvaccin vid 3, 5 och 12 månaders ålder. Barn till mödrar med hepatit B ska däremot handläggas med särskild perinatal profylax. Den första vaccindosen ges då snarast efter födelsen och kombineras, beroende på moderns smittsamhet och aktuell svensk rutin, med hepatit B-immunglobulin. Denna profylax får inte skjutas upp till ordinarie tremånadersvaccination.

Efter fullständig spädbarnsvaccination kvarstår immunologiskt minne även när mätbara antikroppar avtar. En metaanalys uppskattade långvarigt skydd hos omkring 90 procent vid 17 års ålder efter rekommenderad dos och serie hos barn till mödrar utan bärarskap [8]. Rutinmässig serologisk kontroll behövs inte efter allmän vaccination, men rekommenderas efter perinatal exponering och i vissa riskgrupper.

Pneumokocker

Konjugerat pneumokockvaccin skyddar mot de serotyper av Streptococcus pneumoniae som ingår i vaccinet. De viktigaste målen är att förebygga sepsis, meningit och annan invasiv pneumokocksjukdom. Vaccination minskar också pneumokockpneumoni och pneumokockorsakad otit.

I en metaanalys av randomiserade studier reducerade konjugatvaccin invasiv pneumokocksjukdom med cirka 57 procent, pneumokockorsakad otit med cirka 43 procent och pneumokockpneumoni med cirka 22 procent [9]. Effekten är störst mot vaccintyperna.

Pneumokockpopulationen förändras efter införande av vaccination. I en internationell översikt orsakades en stor andel av kvarvarande invasiva infektioner av serotyper som inte ingick i dåvarande 13-valenta vaccin, med tydliga geografiska variationer [10]. Detta är skälet till fortlöpande serotypövervakning och förändringar av vilket konjugatvaccin som används.

Om olika pneumokockvacciner har använts under en serie ska barnet inte lämnas ovaccinerat i väntan på samma fabrikat. Evidensen om utbytbarhet är begränsad, men vaccinerna har överlag liknande immunogenicitet och säkerhet [11]. Den fortsatta serien ska följa aktuell nationell produktanpassad rekommendation.

Barn med aspleni, cochleaimplantat, likvorläckage, nefrotiskt syndrom, kronisk hjärt- eller lungsjukdom, immunbrist eller immunsuppressiv behandling kan behöva ytterligare pneumokockvaccination utöver det allmänna programmet.

Mässling, påssjuka och röda hund

MPR-vaccin innehåller levande försvagade virus. Mässling kan orsaka pneumoni, encefalit, död och flera år senare subakut skleroserande panencefalit. Påssjuka kan kompliceras av meningit, encefalit, orkit och hörselnedsättning. Röda hund är ofta lindrig hos barnet men kan orsaka missfall eller allvarligt kongenitalt rubellasyndrom vid infektion under graviditet.

MPR ges i Sverige vid 18 månaders ålder och i årskurs 1 eller 2. Två doser behövs främst för att skydda de barn som inte svarat på första dosen. I en Cochraneöversikt var skyddet mot mässling cirka 95 procent efter en dos och 96 procent efter två doser. Skyddet mot påssjuka var cirka 72 procent efter en dos och 86 procent efter två doser [12].

MPR-vaccin orsakar inte autism. I en analys av nästan 1,2 miljoner barn sågs ingen association mellan MPR och autismspektrumtillstånd. Det fanns inte heller stöd för ett samband med encefalit eller encefalopati [12].

Feber kan uppkomma omkring 5 till 12 dagar efter vaccination. Den vaccinorsakade extra risken för feberkramp har uppskattats till ungefär ett fall per 1 150 till 1 700 doser. Risken för immunologisk trombocytopeni är ungefär ett fall per 40 000 doser och är lägre än efter naturlig infektion [12]. Tidigare feberkramp är inte kontraindikation.

MPR ska inte ges under uttalad immunosuppression eller graviditet. Efter tillförsel av immunglobulin eller större mängder blodprodukter kan vaccinationen behöva skjutas upp eftersom passiva antikroppar kan försämra vaccinsvaret. Om två parenterala levande vacciner inte ges samtidigt bör de normalt separeras med minst fyra veckor.

Vid resa eller pågående mässlingsutbrott kan MPR ges tidigare än ordinarie ålder efter individuell och smittskyddsmässig bedömning. En dos given före 12 månaders ålder kan behöva upprepas senare och ska inte utan vidare räknas som en av de två ordinarie doserna. Vaccination efter mässlingsexponering kan ge skydd om den ges tidigt. Sammanvägda data har visat omkring 74 procents effekt som postexpositionsprofylax [12].

HPV

HPV-vaccin är ett icke levande vaccin baserat på viruslika partiklar. Det förebygger infektioner som kan orsaka cervixcancer samt cancer i vulva, vagina, anus, penis och orofarynx. Vissa vaccintyper skyddar också mot kondylom. Vaccinet behandlar inte en redan etablerad HPV-infektion och bör därför ges före sannolik exponering.

Vaccination erbjuds både flickor och pojkar i årskurs 5. Sverige har gått mot ett förenklat program med färre doser för immunfriska barn. Exakt dosantal och kompletteringsschema ska kontrolleras mot aktuell svensk rekommendation, särskilt vid tidigare påbörjad serie, högre ålder eller immunbrist.

Två doser hos 9 till 15-åringar gav i randomiserade studier antikroppssvar jämförbara med tre doser, och ett längre intervall mellan de två första doserna gav starkare svar än kortare intervall [13]. Senare nationella policybeslut om ett en-dosschema bygger på nyare immunogenicitets- och effektdata som inte helt täcks av den äldre systematiska översikten. Barn med immunbrist, inklusive HIV, kan behöva tre doser oavsett ålder.

På befolkningsnivå har HPV-vaccinationsprogram gett kraftiga effekter. Efter fem till åtta år minskade förekomsten av HPV 16 och 18 med 83 procent bland flickor 13 till 19 år. Kondylom minskade med 67 procent bland flickor 15 till 19 år och med 48 procent bland jämnåriga pojkar genom direkta och indirekta effekter. Höggradiga cervixförändringar minskade med 51 procent bland screenade 15 till 19-åringar [14].

I randomiserade studier av unga kvinnor utan högrisk-HPV minskade HPV 16- eller 18-associerad CIN2+ från 164 till 2 fall per 10 000. Förekomsten av allvarliga händelser var likartad mellan vaccin- och kontrollgrupper, relativ risk 0,98 [15]. Vanliga reaktioner är smärta, rodnad och svullnad vid injektionsstället samt kortvarig huvudvärk eller feber.

Bedömning före vaccination

Kontrollera vid varje besök

1. Barnets identitet och samtycke enligt lokal rutin.
2. Dokumenterade tidigare vaccinationer, även från andra länder.
3. Vilka vaccin och doser som är aktuella.
4. Tidigare anafylaxi eller allvarlig reaktion efter vaccination.
5. Känd allergi mot relevant vaccinkomponent.
6. Aktuell feber eller påtaglig allmänpåverkan.
7. Immunbrist, malignitet, transplantation eller immunsuppressiv behandling.
8. Nyligen givna immunglobuliner eller blodprodukter inför levande vaccin.
9. Tidigare invagination inför rotavirusvaccin.
10. Graviditet inför levande vaccin hos äldre ungdom.
11. Behov av komplettering, riskgruppsvaccination eller resevaccination.

flowchart TD
A["Kontrollera ålder,<br>tidigare doser och hälsa"] --> B["Aktuellt vaccin enligt<br>program eller komplettering"]
B --> C["Tidigare anafylaxi mot dos<br>eller relevant komponent"]
C -->|"Ja"| D["Avstå aktuell dos<br>och specialistbedöm"]
C -->|"Nej"| E["Levande vaccin planeras"]
E -->|"Ja"| F["Bedöm immunbrist,<br>graviditet och blodprodukter"]
F -->|"Kontraindikation"| G["Skjut upp eller välj<br>specialistplan"]
F -->|"Ingen kontraindikation"| H["Vaccinera och dokumentera"]
E -->|"Nej"| H
H --> I["Informera om vanliga reaktioner<br>och alarmsymtom"]
I --> J["Planera nästa dos<br>och eventuell komplettering"]

Falska kontraindikationer

Följande tillstånd är i regel inte skäl att avstå vaccination:

• Lindrig övre luftvägsinfektion utan tydlig allmänpåverkan.
• Låggradig feber.
• Pågående eller nyligen avslutad antibiotikabehandling.
• Konvalescens efter infektion.
• Prematuritet eller låg födelsevikt hos ett kliniskt stabilt barn.
• Astma, eksem eller pollenallergi.
• Icke anafylaktisk födoämnesallergi.
• Äggallergi inför MPR.
• Amning.
• Stabil neurologisk sjukdom.
• Feberkramp i anamnesen.
• Lokal rodnad eller feber efter tidigare dos.
• Vaccination av hushållskontakter till en immunosupprimerad person, med hänsyn till särskilda regler för vissa levande vaccin.

Vid måttlig eller svår akut sjukdom kan vaccination skjutas upp för att undvika att sjukdomsförloppet och vaccinreaktioner sammanblandas. Beslutet ska vägas mot risken att barnet inte återkommer eller passerar en åldersgräns.

Verkliga kontraindikationer och försiktighetsåtgärder

Genomförande

Samtidig vaccination

Icke levande vacciner kan vanligen ges samtidigt eller med valfritt tidsintervall. Ett icke levande och ett levande vaccin kan också ges samtidigt eller med valfritt intervall. Två injicerbara levande vacciner ges antingen samma dag eller med minst fyra veckors mellanrum.

Vid samtidig vaccination används olika injektionsställen och varje vaccin dokumenteras separat med preparat, satsnummer, dos, administrationssätt, injektionsställe och datum. Vacciner ska inte blandas i samma spruta om inte preparatet uttryckligen är avsett för detta.

Administration

De flesta injicerbara barnvacciner ges intramuskulärt. Hos spädbarn används lårets anterolaterala del, hos större barn vanligen deltoideus. Subkutan administration kan ge mer lokal irritation och ska endast användas när preparatet eller en särskild klinisk situation motiverar det. BCG ges intradermalt av personal med relevant kompetens. Rotavirusvaccin ges oralt.

Barnet ska sitta eller ligga säkert. Ungdomar bör vaccineras sittande eller liggande på grund av risken för vasovagal synkope. Säkerställ beredskap för luftvägshantering och intramuskulärt adrenalin vid anafylaxi.

Smärta ska förebyggas aktivt. Amning under injektionen minskar spädbarns akuta obehag. Söta lösningar och lokalanestetika kan också minska smärta eller distress hos barn [16]. Ge vaccinet lugnt, undvik onödig fasthållning och använd distraktion anpassad till barnets ålder. Profylaktiskt paracetamol eller ibuprofen rekommenderas inte rutinmässigt eftersom nyttan mot injektionssmärta är otillräckligt visad [16].

Dokumentation

Dokumentera minst:

• Vaccinets namn och skyddade sjukdomar.
• Datum och dosnummer.
• Satsnummer.
• Administrationssätt och injektionsställe.
• Vem som administrerat vaccinet.
• Eventuella avvikelser eller omedelbara reaktioner.
• Planerad tidpunkt för nästa dos.
• Orsak om vaccination avböjs eller skjuts upp.

Dokument från andra länder ska värderas generöst men systematiskt. Skriftlig dokumentation väger tyngre än minnesuppgifter. Om tillförlitlig dokumentation saknas är det vanligen säkrare att komplettera än att lämna barnet oskyddat.

Kompletteringsvaccination

En avbruten serie startas normalt inte om, oavsett hur lång tid som gått. Tidigare giltiga doser räknas och återstående doser ges med rekommenderade minimiintervall. Undantaget är framför allt rotavirusvaccin, där övre åldersgränser kan göra komplettering omöjlig.

Kompletteringen ska utgå från:

• Barnets aktuella ålder.
• Antal dokumenterade doser.
• Ålder vid varje tidigare dos.
• Intervall mellan doserna.
• Vaccinets innehåll och beredningsform.
• Tidigare vaccination i annat land.
• Immunstatus och riskfaktorer.
• Behov av snabbt skydd inför resa eller utbrott.

Om flera vaccin saknas bör så många som möjligt ges samtidigt. Ett schema med ett vaccin per besök förlänger perioden av mottaglighet och ökar risken för uteblivna doser.

För MPR eftersträvas totalt två giltiga doser efter relevant minimiålder. För difteri, stelkramp, kikhosta och polio behövs ett åldersanpassat grundschema och senare påfyllnadsdos. Hib- och pneumokockbehovet minskar med stigande ålder hos immunfriska barn, men kvarstår längre i riskgrupper. HPV kompletteras enligt ålder vid första dosen, intervall och immunstatus.

Serologi används sällan för att avgöra om grundvaccination behövs. Kommersiella antikroppsanalyser saknar ibland validerade skyddsgränser och kan inte ersätta dokumenterad vaccination. Riktad serologi kan vara motiverad efter perinatal hepatit B-exponering eller i särskilda specialistfall.

Särskilda grupper

Prematurfödda barn

Prematurfödda vaccineras efter kronologisk, inte korrigerad, ålder. De har hög risk för allvarliga vaccinpreventabla infektioner och ska inte få en rutinmässigt försenad vaccinationsstart. Immunogeniciteten är i allmänhet tillräcklig, även om antikroppsnivåerna mot vissa antigen kan vara lägre [17].

Barn som fortfarande vårdas inneliggande och har mycket låg gestationsålder, tidigare apné eller fortsatt andningsstöd kan behöva kardiorespiratorisk övervakning efter första vaccinationen. Apné efter vaccination betraktas som en ospecifik stressreaktion och är inte ett skäl att avstå kommande doser [17].

Immunbrist och immunsuppressiv behandling

Vaccinationsplanen bör om möjligt uppdateras före immunsuppression. Nödvändig behandling ska dock inte fördröjas enbart för vaccination. Icke levande vacciner kan vanligen ges säkert under immunosuppression, men immunsvaret kan vara nedsatt, särskilt efter B-cellsdepleterande behandling eller under högdos glukokortikoider [18].

Levande vaccin ska som huvudregel undvikas vid uttalad immunosuppression. Under vissa låggradiga behandlingsregimer kan MPR-påfyllnad övervägas efter specialistbedömning, men beslutet får inte generaliseras till alla immunsupprimerade barn [18].

Efter hematopoetisk stamcellstransplantation förloras ofta tidigare vaccinationsskydd. Barnet behöver ett nytt vaccinationsprogram. Inaktiverade vacciner kan i särskilda transplantationsprogram påbörjas från omkring tre månader efter transplantation, medan levande vaccin ges betydligt senare och endast om immunrekonstitutionen är tillräcklig och immunsuppression saknas [19].

Barn med ökad tuberkulosrisk

BCG ingår inte i det allmänna schemat utan erbjuds barn med ökad risk för tuberkulosexponering. Riskbedömningen bygger bland annat på familjens ursprung, planerad längre vistelse i land med hög tuberkulosförekomst, hushållskontakt och andra epidemiologiska förhållanden.

BCG är ett levande vaccin och är kontraindicerat vid känd eller misstänkt allvarlig immunbrist. Vid osäkerhet ska vaccinationen skjutas upp och immunologisk bedömning göras. Tidigare tuberkulossmitta eller sjukdom ska uteslutas när barnets ålder och exponering motiverar det.

Små barn har särskilt hög risk för snabb sjukdomsutveckling efter smitta. Bland infekterade barn under 5 år som inte fick förebyggande behandling var tvåårsrisken för tuberkulos omkring 19 procent. De flesta fall hos små barn diagnostiserades inom 90 dagar efter den första kontaktundersökningen [20]. BCG ersätter därför aldrig smittspårning eller förebyggande behandling efter exponering.

Hos kliniskt stabila prematurfödda barn över 30 gestationsveckor eller med vikt över 1,5 kg har tidig BCG-vaccination inte varit förenad med fler allvarliga reaktioner än senare vaccination. Systemisk BCG-sjukdom är däremot en allvarlig risk vid cellulär immunbrist [21].

Biverkningar och handläggning

Förväntade reaktioner

Lokal smärta, rodnad och svullnad är vanliga efter injicerbara vaccin. Feber, trötthet, irritabilitet, huvudvärk och minskad aptit kan förekomma under ett till tre dygn. Efter MPR kommer feber och utslag ofta senare, vanligen under andra veckan.

Lokala reaktioner behandlas med information, avlastning och vid behov åldersanpassad analgetika. Feber behandlas utifrån barnets allmäntillstånd, inte enbart temperatur. Vaccinrelaterad feber är inte smittsam.

BCG ger normalt en lokal papel som kan ulcerera och därefter läka med ärr. Såret ska hållas rent och torrt. Stort kvarstående sår, suppurativ lymfadenit, osteit eller tecken till disseminerad infektion kräver specialistbedömning.

Anafylaxi

Anafylaxi efter vaccination är sällsynt men ska kunna behandlas omedelbart. Misstänk anafylaxi vid snabbt insättande generaliserad urtikaria eller angioödem tillsammans med andningspåverkan, cirkulationspåverkan eller uttalade gastrointestinala symtom. Isolerad blekhet, yrsel och övergående medvetslöshet hos en ungdom talar oftare för vasovagal reaktion.

Ge intramuskulärt adrenalin enligt barnets vikt och lokala akutrutiner. Larma, placera barnet lämpligt, säkra luftväg och ge syrgas. En allvarlig omedelbar reaktion ska dokumenteras och rapporteras samt utredas innan nästa dos. En stor systematisk säkerhetsöversikt fann få säkerställda samband mellan rutinbarnvacciner och allvarliga händelser, men mycket sällsynta reaktioner är svåra att studera [22].

Rapportering

Misstänkta allvarliga eller oväntade biverkningar ska rapporteras enligt gällande svensk rutin. Rapportering innebär inte att ett orsakssamband har fastställts. Tidssamband är vanliga under småbarnsåren, då infektioner, kramper och debut av kroniska sjukdomar sammanfaller med många vaccinationstillfällen.

Vaccinationskommunikation och tveksamhet

Rekommendera vaccination tydligt men respektfullt. Börja med att klarlägga om hindret är praktiskt, kunskapsrelaterat, religiöst, erfarenhetsbaserat eller uttryck för misstro. Fråga vilka risker vårdnadshavaren oroar sig för och skilj vanliga övergående reaktioner från mycket sällsynta allvarliga händelser.

Använd absoluta tal när det är möjligt. Förklara både risken med vaccinet och risken med sjukdomen. Undvik att överbelasta samtalet med osorterade fakta. Bekräfta osäkerhet där sådan finns, men skilj den från väl undersökta påståenden, exempelvis att MPR inte orsakar autism.

Interventioner som kombinerar dialog, påminnelser, praktiskt stöd och anpassad information tycks fungera bättre än enbart generell informationsspridning [23]. Samtal ansikte mot ansikte kan förbättra kunskap och möjligen vaccinationstäckning, men effekten är begränsad när tveksamheten bygger på djup misstro snarare än informationsbrist [24].

Om vårdnadshavaren avböjer vaccination ska beslutet och den givna informationen dokumenteras. Erbjud fortsatt dialog och ny tid. Barnet ska inte förlora tillgången till övrig barnhälsovård eller elevhälsa.

Uppföljning

Efter varje vaccination ska nästa dos planeras och anges skriftligt eller elektroniskt. Kontroll av vaccinationsstatus bör göras vid nyinskrivning i barnhälsovård eller skola, efter inflyttning från annat land, inför immunsuppressiv behandling och när barn utreds för sjukdom som medför ökad infektionsrisk.

Rutinmässiga antikroppskontroller behövs inte efter det allmänna programmet. Klinisk uppföljning inriktas på att säkerställa att serien fullföljs, att riskgruppsvaccination ges och att allvarliga misstänkta biverkningar bedöms.

Vaccination ger inte alltid fullständigt skydd. Misstänkt mässling, kikhosta, invasiv pneumokockinfektion eller annan anmälningspliktig sjukdom ska därför utredas och hanteras enligt smittskyddsrutiner även hos ett vaccinerat barn. Vaccinationsstatus påverkar sannolikheten men utesluter inte diagnosen.

Källor

1. Liu B m.fl. Immunogenicity and Safety of Childhood Combination Vaccines: A Systematic Review and Meta-Analysis. Vaccines 2022. PMID: 35335107
2. Zhang L m.fl. Acellular vaccines for preventing whooping cough in children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011. PMID: 21249646
3. Liang JL m.fl. Prevention of Pertussis, Tetanus, and Diphtheria with Vaccines in the United States: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices. MMWR Recommendations and Reports 2018. PMID: 29702631
4. Sun ZW m.fl. Association of Rotavirus Vaccines With Reduction in Rotavirus Gastroenteritis in Children Younger Than 5 Years: A Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Clinical Trials and Observational Studies. JAMA Pediatrics 2021. PMID: 33970192
5. Soares-Weiser K m.fl. Vaccines for preventing rotavirus diarrhoea: vaccines in use. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012. PMID: 22336845
6. Koch J m.fl. Risk of Intussusception After Rotavirus Vaccination. Deutsches Ärzteblatt International 2017. PMID: 28468712
7. Swingler G m.fl. Conjugate vaccines for preventing Haemophilus influenzae type B infections. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007. PMID: 17443509
8. Schönberger K m.fl. Determinants of Long-term protection after hepatitis B vaccination in infancy: a meta-analysis. Pediatric Infectious Disease Journal 2013. PMID: 23249904
9. Ewald H m.fl. The Clinical Effectiveness of Pneumococcal Conjugate Vaccines: A Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. Deutsches Ärzteblatt International 2016. PMID: 26987462
10. Balsells E m.fl. Serotype distribution of Streptococcus pneumoniae causing invasive disease in children in the post-PCV era: A systematic review and meta-analysis. PLoS One 2017. PMID: 28486544
11. Ciapponi A m.fl. Interchangeability between Pneumococcal Conjugate Vaccines: A Systematic Review and Meta-Analysis. Value in Health Regional Issues 2016. PMID: 27986195
12. Di Pietrantonj C m.fl. Vaccines for measles, mumps, rubella, and varicella in children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2021. PMID: 34806766
13. Bergman H m.fl. Comparison of different human papillomavirus vaccine types and dose schedules for prevention of HPV-related disease in females and males. Cochrane Database of Systematic Reviews 2019. PMID: 31755549
14. Drolet M m.fl. Population-level impact and herd effects following the introduction of human papillomavirus vaccination programmes: updated systematic review and meta-analysis. Lancet 2019. PMID: 31255301
15. Arbyn M m.fl. Prophylactic vaccination against human papillomaviruses to prevent cervical cancer and its precursors. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018. PMID: 29740819
16. Shah V m.fl. Pharmacological and Combined Interventions to Reduce Vaccine Injection Pain in Children and Adults: Systematic Review and Meta-Analysis. Clinical Journal of Pain 2015. PMID: 26201016
17. Chiappini E m.fl. Update on vaccination of preterm infants: a systematic review about safety and efficacy/effectiveness. Expert Review of Vaccines 2019. PMID: 30952198
18. Jansen MHA m.fl. EULAR/PRES recommendations for vaccination of paediatric patients with autoimmune inflammatory rheumatic diseases: update 2021. Annals of the Rheumatic Diseases 2023. PMID: 35725297
19. Cordonnier C m.fl. Vaccination of haemopoietic stem cell transplant recipients: guidelines of the 2017 European Conference on Infections in Leukaemia. Lancet Infectious Diseases 2019. PMID: 30744963
20. Martinez L m.fl. The risk of tuberculosis in children after close exposure: a systematic review and individual-participant meta-analysis. Lancet 2020. PMID: 32199484
21. Badurdeen S m.fl. Safety and Immunogenicity of Early Bacillus Calmette-Guérin Vaccination in Infants Who Are Preterm and/or Have Low Birth Weights: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Pediatrics 2019. PMID: 30476973
22. Gidengil C m.fl. Safety of vaccines used for routine immunization in the United States: An updated systematic review and meta-analysis. Vaccine 2021. PMID: 34049735
23. Jarrett C m.fl. Strategies for addressing vaccine hesitancy: A systematic review. Vaccine 2015. PMID: 25896377
24. Kaufman J m.fl. Face-to-face interventions for informing or educating parents about early childhood vaccination. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018. PMID: 29736980