Vaccination av barn: principer och kontraindikationer

Sammanfattning

Vaccination av barn ska i första hand följa det aktuella svenska barnvaccinationsprogrammet. Vid varje kontakt kontrolleras vaccinationshistorik, ålder, tidigare reaktioner, aktuell sjukdom och eventuell immunsuppression. En avbruten vaccinationsserie behöver normalt inte startas om. Saknade doser kompletteras med minimiintervall och åldersgränser enligt aktuell produktinformation och nationell vägledning.

Den viktigaste absoluta kontraindikationen är anafylaxi efter en tidigare dos eller mot en relevant vaccinkomponent. Levande försvagade vacciner är dessutom kontraindicerade vid svår T-cellsdefekt, uttalad läkemedelsorsakad immunsuppression och under graviditet. Rotavirusvaccin ska inte ges vid svår kombinerad immunbrist eller efter tidigare invagination. De flesta andra tillstånd, inklusive lätt infektion, låggradig feber, antibiotikabehandling, allergi utan koppling till vaccinet, prematuritet och familjeanamnes på vaccinreaktion, är inte kontraindikationer.

Icke-levande vacciner kan i regel ges samtidigt och med valfritt inbördes intervall. Två parenterala eller intranasala levande vacciner ges samtidigt eller med minst fyra veckors mellanrum. Antikroppsinnehållande blodprodukter kan försämra svaret på framför allt mässlings- och varicellavaccin, vilket kräver individuell tidsplanering. Barn med immunsuppression bör vaccineras före behandlingsstart när detta är möjligt, men nödvändig behandling ska inte fördröjas. Icke-levande vacciner är vanligen säkra under immunsuppression, även om immunsvaret kan bli sämre. Beslut om levande vaccin hos dessa barn ska tas tillsammans med ansvarig specialist.

Allvarliga vaccinreaktioner är sällsynta. Vaccination ska ändå ske där anafylaxi kan identifieras och behandlas omedelbart. Feber, lokal smärta och övergående allmänpåverkan är förväntade reaktioner och utgör inte i sig skäl att avstå från framtida doser. MPR-vaccin orsakar inte autism eller encefalopati, men medför en liten övergående riskökning för feberkramper och immunologisk trombocytopeni [1,2].

Bakgrund och principer

Vaccinationens syfte

Vaccination ger ett individuellt skydd mot infektion, komplikationer och död. När ett vaccin minskar smittspridningen bidrar hög täckning även till indirekt skydd av spädbarn, personer med immunbrist och andra som inte kan vaccineras eller får ett svagt immunsvar.

Effekten varierar mellan vacciner och utfall. I en stor Cochraneöversikt uppskattades skyddet mot mässling till 95 procent efter en dos och 96 procent efter två doser. Skyddet mot påssjuka var 72 procent efter en dos och 86 procent efter två doser. Två doser varicellavaccin gav omkring 95 procents skydd mot varicella under tio års uppföljning [1]. Vacciners kliniska värde måste därför bedömas utifrån såväl individuellt skydd som dosantal, smittläge, skyddets varaktighet och behovet av hög vaccinationstäckning.

Säkerhetsdata från hundratals studier visar få säkerställda samband mellan rutinvacciner och allvarliga oönskade händelser. Sällsynta händelser är svåra att upptäcka i kliniska prövningar och kräver fortsatt säkerhetsövervakning efter godkännande [2].

Svenska förhållanden

Det svenska barnvaccinationsprogrammet omfattar vaccination mot rotavirus, difteri, stelkramp, kikhosta, polio, invasiv infektion med Haemophilus influenzae typ b, hepatit B, pneumokockinfektion, mässling, påssjuka, röda hund och humant papillomvirus. Ytterligare vacciner kan rekommenderas utifrån medicinsk risk, epidemiologisk situation, resa eller regionala program.

Exakta åldrar, preparat, intervall och riskgruppsrekommendationer förändras över tid. Den kliniska ordinationen ska därför alltid stämmas av mot aktuell svensk vägledning och produktresumé. Internationella riktlinjer kan avvika från svensk praxis, särskilt för BCG, varicella, meningokocker, influensa, covid-19 och resevaccination.

Vaccintyper

Skillnaden mellan levande och icke-levande vaccin är central vid bedömning av kontraindikationer.

Levande vaccin ska inte likställas med hög risk hos alla barn. För friska barn är de etablerade levande vaccinerna effektiva och i regel säkra. Risken uppstår framför allt när replikationen inte kan kontrolleras på grund av uttalad cellulär immunbrist eller kraftig immunsuppression.

Bedömning inför vaccination

Grundläggande kontroll

Före vaccination bör följande klarläggas:

1. Barnets identitet och ålder.
2. Tidigare givna vacciner, dosdatum och preparat när detta är känt.
3. Vilka doser som är aktuella enligt program eller kompletteringsschema.
4. Tidigare reaktioner på vaccin, inklusive tid från vaccination till symtom.
5. Känd allergi mot vaccinkomponenter.
6. Pågående akut sjukdom och allmäntillstånd.
7. Känd eller misstänkt immunbrist.
8. Immunsuppressiv behandling, cytostatika, transplantation eller nyligen avslutad sådan behandling.
9. Nyligen givna immunglobuliner, blodprodukter eller monoklonala antikroppar som kan påverka vaccinresponsen.
10. Graviditet hos äldre ungdomar när ett levande vaccin övervägs.
11. Tidigare invagination inför rotavirusvaccination.
12. Behov av resevaccination eller postexpositionsprofylax.

Vaccinationsstatus ska bedömas även vid besök som gäller andra medicinska frågor. Missade tillfällen är en viktig orsak till ofullständig vaccination.

flowchart TD
A["Kontrollera vaccinationshistorik,<br>ålder och aktuellt program"] --> B["Finns tidigare anafylaxi<br>mot dos eller komponent?"]
B -->|"Ja"| C["Ge inte samma vaccin rutinmässigt<br>Utred och välj alternativ"]
B -->|"Nej"| D["Är vaccinet levande?"]
D -->|"Nej"| E["Bedöm akut sjukdom och<br>förväntad vaccinrespons"]
D -->|"Ja"| F["Bedöm immunbrist, behandling,<br>graviditet och blodprodukter"]
F -->|"Kontraindikation eller oklarhet"| G["Avvakta och samråd med<br>ansvarig specialist"]
F -->|"Ingen kontraindikation"| H["Vaccinera enligt aktuellt schema"]
E -->|"Måttlig eller svår akut sjukdom"| I["Skjut upp tills klinisk förbättring"]
E -->|"Ingen relevant försiktighet"| H
H --> J["Dokumentera dos, preparat,<br>batchnummer och injektionsställe"]
J --> K["Informera om reaktioner<br>och när vård ska sökas"]

Samtidig vaccination

Samtidig administrering minskar antalet besök och risken för att doser uteblir. Flera vacciner kan ges vid samma tillfälle på olika anatomiska injektionsställen. Kombinationsvacciner minskar antalet injektioner utan att principen för immunologiskt skydd ändras.

Grundregler:

• Icke-levande vacciner kan ges samtidigt med andra vacciner eller med valfritt intervall.
• Ett icke-levande och ett levande vaccin kan ges samtidigt eller med valfritt intervall.
• Två parenterala eller intranasala levande vacciner ges samma dag eller med minst fyra veckors mellanrum.
• Orala levande vacciner omfattas inte alltid av samma intervallregel. Följ produktresumé och nationell vägledning.
• Vacciner ska inte blandas i samma spruta om inte produkten uttryckligen är avsedd för detta.
• Vid flera injektioner ska injektionsställena dokumenteras så att en lokal reaktion kan kopplas till rätt vaccin.

Försenade eller ofullständiga serier

En vaccinationsserie som avbrutits behöver i regel inte startas om, oavsett hur långt uppehållet varit. Tidigare giltiga doser räknas. Komplettera med återstående doser och beakta:

• lägsta tillåtna ålder för respektive dos
• minimiintervall mellan doserna
• övre åldersgränser för vissa vacciner
• om ett annat preparat kan användas när tidigare produkt är okänd eller inte tillgänglig
• om barnet kan ha vaccinerats utomlands med ett vaccin som inte motsvarar svensk standard

Skriftlig dokumentation bör efterfrågas, men avsaknad av dokumentation ska inte leda till långvarig passivitet. Om uppgifterna inte kan verifieras är revaccination med icke-levande vaccin i allmänhet säkrare än att lämna barnet oskyddat. Serologi är bara användbar när ett etablerat serologiskt korrelat till skydd finns och provsvaret faktiskt påverkar handläggningen.

Prematuritet

Prematura barn vaccineras normalt efter kronologisk ålder, inte korrigerad ålder. Låg födelsevikt eller prematuritet är inte i sig en kontraindikation. Försening är olämplig eftersom prematura barn har en ökad risk för svår vaccinpreventabel infektion [3].

Immunogeniciteten efter penta- och hexavalenta vacciner är överlag jämförbar med den hos fullgångna barn. Extremt prematura barn kan dock få apné, bradykardi eller desaturation efter vaccination oftare än fullgångna barn [4]. Ett sjukhusvårdat mycket prematurt barn med tidigare apnéer eller uttalad kardiorespiratorisk instabilitet kan därför behöva monitorering efter vaccination enligt neonatalenhetens rutin. Detta motiverar inte att vaccinationen skjuts upp utan plan.

Kontraindikationer och försiktighetsåtgärder

Begrepp

En kontraindikation innebär att vaccinet inte ska ges eftersom risken för allvarlig skada är oacceptabel. En försiktighetsåtgärd innebär att vaccinationen kan behöva skjutas upp eller individualiseras, men att nyttan i vissa situationer överväger risken.

Många tillstånd som uppfattas som kontraindikationer är endast tillfälliga försiktighetsåtgärder eller saknar betydelse. Onödiga uppskov ökar tiden utan skydd.

Absoluta eller starka kontraindikationer

För MPR-vaccin gäller att tidigare anafylaxi mot vaccinet eller en relevant komponent är kontraindikation, men allergi mot ägg är inte i sig en kontraindikation. MPR-vaccin innehåller inte kliniskt relevanta mängder äggprotein på samma sätt som äldre föreställningar om vaccintillverkning ibland antyder.

Anafylaxi och allergi

Anafylaxi efter vaccination är mycket sällsynt. I en pediatrisk konsensusöversikt uppskattades svåra allergiska reaktioner till omkring 0,5 till 1 per 100 000 doser [5]. Utlösaren är oftare ett hjälpämne eller en rest från tillverkningen, exempelvis gelatin, än själva vaccinantigenet.

Misstänkt allergisk vaccinreaktion ska beskrivas noggrant:

• symtom och organsystem
• latens från vaccination
• behandling och förlopp
• vilka vacciner som gavs samtidigt
• injektionsställe för varje vaccin
• tidigare tolerans av samma produkt eller komponenter
• förekomst av utslag, angioödem, bronkobstruktion, stridor, hypotension eller cirkulationspåverkan

En stor lokal reaktion, feber, vasovagal synkope, gråt, ospecifika utslag efter flera dagar eller gastrointestinala symtom utan andra tecken på anafylaxi är inte tillräckligt för diagnosen IgE-medierad allergi. Felaktig allergimärkning kan leda till att barnet förblir oskyddat. Barn med misstänkt omedelbar överkänslighet bör bedömas av barnallergolog eller annan läkare med vaccinkompetens innan fortsatt serie [6].

Äggallergi är inte kontraindikation mot inaktiverat influensavaccin. Studier omfattande fler än 4 000 personer med äggallergi, inklusive flera hundra med tidigare äggutlöst anafylaxi, har inte visat någon vaccinorsakad anafylaxi [7]. Aktuella produkt- och nationella rekommendationer ska ändå följas, särskilt eftersom olika influensavacciner har olika åldersindikationer.

All vaccination ska utföras där personal och utrustning finns för att omedelbart känna igen och behandla anafylaxi [8].

Akut sjukdom

Måttlig eller svår akut sjukdom, med eller utan feber, är vanligen en anledning att skjuta upp vaccination tills barnet förbättrats. Syftet är främst att undvika diagnostisk sammanblandning mellan sjukdomsförlopp och vaccinreaktion samt att inte belasta ett allmänpåverkat barn.

Följande är normalt inte skäl att skjuta upp vaccination:

• lindrig övre luftvägsinfektion
• låggradig feber hos ett i övrigt opåverkat barn
• lindrig diarré
• antibiotikabehandling
• rekonvalescens efter infektion
• lokal hudsjukdom utanför injektionsstället
• kontakt med smittsam sjukdom
• sjukhusvistelse, om barnet är kliniskt stabilt

Om ett barn har en pågående infektion som vaccinet specifikt riktar sig mot ger vaccinationen inte behandling av den aktuella episoden. Genomgången infektion kan däremot påverka behovet av fortsatt vaccination olika för olika sjukdomar.

Tidigare feber eller feberkramper

Feber efter vaccination är inte allergi. Tidigare feberkramper utgör inte kontraindikation mot MPR eller andra rutinvacciner. Familjen bör informeras om förväntad tid till feber och hur ett krampanfall ska hanteras.

Efter MPR finns en liten riskökning för feberkramper, vanligen när vaccinvirusresponsen ger feber ungefär en till två veckor efter dosen. Den hänförbara risken har uppskattats till cirka ett fall per 1 150 till 1 700 givna doser. Feberkramper förekommer samtidigt spontant hos 2 till 4 procent av alla barn före fem års ålder [1].

Profylaktisk rutinbehandling med febernedsättande läkemedel före vaccination rekommenderas inte enbart för att förebygga feberkramper. Febernedsättande behandling kan ges vid besvär efter vaccination enligt sedvanlig pediatrisk bedömning.

Neurologisk sjukdom

Stabil epilepsi, cerebral pares, utvecklingsneurologisk funktionsnedsättning och familjeanamnes på neurologisk sjukdom är inte generella kontraindikationer. Vid progredierande eller ännu odiagnostiserad encefalopati kan pertussisinnehållande vaccination behöva skjutas upp tills neurologiskt tillstånd och krampkontroll har klarlagts.

MPR-vaccination är inte associerad med autism. I analyser av närmare 1,2 miljoner barn var frekvensen autismspektrumtillstånd inte högre bland vaccinerade. Inte heller sågs ökad risk för encefalit eller encefalopati [1].

Trombocytopeni och blödningsbenägenhet

MPR är associerat med en liten övergående risk för immunologisk trombocytopeni, uppskattningsvis omkring ett fall per 40 000 doser. Risken är lägre än efter naturlig infektion med de aktuella virusen [1]. Tidigare immunologisk trombocytopeni efter MPR kräver individuell riskbedömning inför ytterligare dos.

Vid trombocytopeni eller koagulationsrubbning är intramuskulär injektion inte automatiskt kontraindicerad. Vaccination planeras i relation till sjukdomens svårighetsgrad och eventuell faktorsubstitution eller annan behandling. Använd lämplig tunn nål och komprimera injektionsstället utan att massera. Vacciner som enligt produktresumén ska ges intramuskulärt bör inte rutinmässigt ges subkutant, eftersom immunogenicitet och lokalreaktioner kan påverkas.

Barn med immunbrist eller immunsuppressiv behandling

Grundprinciper

Barn med immunbrist löper ofta större risk av den infektion som vaccinet ska förebygga. Att avstå från alla vacciner är därför sällan korrekt. Frågorna är i stället:

1. Kan vaccinet orsaka sjukdom hos barnet?
2. Kan barnet utveckla ett tillräckligt immunsvar?
3. Är vaccinationen tidskritisk?
4. Behövs extra doser, serologi eller revaccination?
5. Kan hushållskontakter vaccineras för att minska exponeringen?

Icke-levande vacciner kan som regel inte orsaka motsvarande infektion och är oftast säkra även under immunsuppression. Svaret kan dock vara svagare, särskilt vid högdos glukokortikoider, B-cellsdepleterande behandling och vissa kombinationer av immunsuppressiva läkemedel. Vaccination bör om möjligt genomföras innan immunsuppression inleds, men nödvändig behandling får inte fördröjas [9].

Levande vacciner undviks som huvudregel under kliniskt betydelsefull immunsuppression. Det finns växande stöd för att vissa påfyllnadsdoser av MPR och varicellavaccin kan ges under noggrant definierade förhållanden vid låggradig immunsuppression, exempelvis hos vissa barn med reumatisk sjukdom. Detta är ett specialistbeslut och ska inte generaliseras till primärvaccination eller till andra levande vacciner [9,10].

Primär immunbrist

Misstänk immunbrist vid exempelvis:

• opportunistiska eller ovanligt svåra infektioner
• långvarig eller recidiverande candidos
• svår kronisk diarré och tillväxtavvikelse
• djupa bakteriella infektioner
• uttalad eller ihållande lymfopeni
• känd immunbrist i familjen
• syndrom associerat med thymushypoplasi
• svår reaktion efter levande vaccin

Vid misstanke om svår kombinerad immunbrist ska levande vaccin, inklusive rotavirusvaccin, inte ges innan immunologisk bedömning genomförts. Detta är särskilt viktigt eftersom rotavirusvaccination sker tidigt i livet.

Vid 22q11.2-deletionssyndrom och andra defekter i thymusutvecklingen kan graden av T-cellsbrist inte avgöras enbart från fenotypen. Immunologisk kartläggning med T-, B- och NK-celler samt relevanta T-cellssubpopulationer rekommenderas innan levande vaccin övervägs. I en internationell riktlinje betraktades CD4 under 400 celler/mm³ eller CD8 under 200 celler/mm³ som betydande T-cellslymfopeni vid dessa tillstånd [11]. Dessa gränser är specialistspecifika och ersätter inte individuell immunologisk bedömning.

Isolerad neutropeni innebär inte nödvändigtvis defekt antiviral immunitet. Icke-levande vaccin är inte kontraindicerat. Levande bakterievaccin bör undvikas vid svår kronisk neutropeni, medan levande virusvaccin kan vara möjligt om samtidig adaptiv immunbrist har uteslutits [12].

Reumatisk och inflammatorisk sjukdom

Nationellt program ska följas och vaccinationsstatus bör värderas regelbundet. Icke-levande vacciner är generellt säkra och immunogena vid juvenil idiopatisk artrit, inflammatorisk tarmsjukdom och andra pediatriska inflammatoriska sjukdomar. B-cellsdepleterande behandling ger särskilt nedsatt humoralt svar. Högdos glukokortikoider kan också försämra immunogeniciteten [10].

Vaccination under stabil sjukdom är praktiskt fördelaktig, men det finns inte stöd för att rutinvacciner generellt utlöser skov. I kontrollerade studier har sjukdomsaktiviteten inte ökat efter vaccination [10].

Cytostatika och malignitet

Under intensiv cytostatikabehandling undviks levande vaccin. Icke-levande vaccin är inte principiellt farligt men kan ge otillräckligt och kortvarigt svar. Årlig inaktiverad influensavaccination kan rekommenderas under behandling, medan övrig vaccination ofta koncentreras till mindre intensiva behandlingsfaser eller tiden efter immunologisk återhämtning [13,14].

Efter avslutad cytostatikabehandling kan tidigare antikroppsnivåer ha minskat, även om immunologiskt minne delvis kvarstår. Revaccination eller påfyllnadsdoser ger vanligen ett gott svar efter återhämtning. Internationella riktlinjer använder ofta omkring sex månader efter avslutad behandling som utgångspunkt, men exakt tidpunkt och schema ska beslutas av behandlande barnonkolog [13,14].

Transplantation

Efter hematopoetisk stamcellstransplantation betraktas tidigare vaccinimmunitet som otillförlitlig, och barnet behöver ett strukturerat revaccinationsprogram. Tidpunkten påverkas av transplantattyp, immunsuppression, graft-versus-host-sjukdom, immunglobulinbehandling och immunrekonstitution. Levande vacciner kan bli aktuella först långt senare och endast när strikta kriterier är uppfyllda.

Vid organtransplantation bör vaccinationsprogrammet om möjligt slutföras före transplantationen. Efter transplantationen är icke-levande vaccin i regel säkert men kan vara mindre immunogent. Levande vaccin kräver specialistbeslut.

Hushållskontakter

Hushållskontakter till immunsupprimerade barn bör ha ett fullständigt vaccinationsskydd. Detta minskar risken att föra in influensa, mässling, varicella och andra infektioner i hemmet [13,15].

MPR kan ges till hushållskontakter. Varicellavaccin kan ges till mottagliga kontakter, men om ett vaccinutlöst vesikulärt utslag uppkommer bör nära kontakt med en svårt immunsupprimerad person undvikas tills utslaget läkt. Oralt poliovaccin ska inte användas i en sådan omgivning. Det ingår inte i svensk rutinpraxis.

Särskilda vaccinsituationer

Rotavirusvaccin

Rotavirusvaccin är ett oralt levande vaccin med snäva åldersgränser. Doser ska ges inom de åldrar och intervall som anges i det aktuella svenska programmet och produktresumén. En försenad dos kan därför inte alltid kompletteras senare.

Vaccinet ska inte ges vid:

• svår kombinerad immunbrist
• tidigare invagination
• obehandlad medfödd gastrointestinal missbildning som predisponerar för invagination
• svår akut sjukdom eller uttalad gastroenterit, som tillfällig försiktighetsåtgärd

Randomiserade studier visar kraftigt minskad risk för svår rotavirusgastroenterit. I länder med låg barnadödlighet förebyggde de etablerade vaccinerna omkring 82 till 92 procent av svår rotavirusdiarré under de första levnadsåren [16,17]. Randomiserade prövningar har inte visat någon säkerställd ökning av invagination, men observationsdata efter introduktion har i vissa analyser visat en liten kortvarig riskökning, framför allt efter första dosen. Nyttan med vaccination bedöms klart överstiga denna risk [18].

Föräldrar bör uppmanas att omedelbart söka vård vid intervallartad buksmärta, upprepade kräkningar, blod eller slem i avföringen, buksvullnad eller uttalad slöhet efter vaccination.

MPR

MPR är ett levande försvagat vaccin. Det ges inte vid svår T-cellsdefekt, uttalad immunsuppression eller graviditet. Äggallergi, tidigare feberkramper och autism i familjen är inte kontraindikationer.

Efter vaccination kan feber och utslag uppkomma efter cirka en till två veckor. Dessa sena symtom passar med vaccinvirusrespons och är inte en omedelbar allergisk reaktion. Barnet är normalt inte smittsamt för omgivningen.

Influensavaccin

Internationella rekommendationer anger årlig vaccination från sex månaders ålder, men svensk allmän rekommendation är mer selektiv och inriktad på medicinska riskgrupper samt aktuella nationella prioriteringar. Åldersindikation, vaccintyp och antal doser ska följa svensk säsongsrekommendation.

Barn som vaccineras mot influensa för första gången kan, beroende på ålder och tidigare doser, behöva två doser med minst fyra veckors mellanrum. Inaktiverat vaccin kan användas vid immunbrist. Levande intranasalt influensavaccin ska inte användas vid kliniskt betydelsefull immunsuppression och har ytterligare begränsningar vid bland annat vissa former av astma och salicylatbehandling [15].

BCG

BCG är ett levande bakterievaccin och ges i Sverige till barn med ökad risk för tuberkulosexponering, inte generellt till alla barn. Vaccinet är kontraindicerat vid känd eller misstänkt svår immunbrist och vid betydande immunsuppression. Primär immunbrist kan medföra lokal eller disseminerad BCG-infektion.

Spädbarn som exponerats för biologiska läkemedel under graviditeten kräver särskild bedömning inför levande vaccin. Detta gäller särskilt BCG efter transplacentär exponering för vissa TNF-hämmare. Tidpunkt ska beslutas tillsammans med barnläkare och ansvarig specialist eftersom preparatens placentapassage och elimination skiljer sig.

Vaccinationsteknik, smärtlindring och observation

Smärtreduktion

Smärta och rädsla kan leda till framtida undvikande av vaccination. Evidensbaserade åtgärder bör därför ingå i rutinen [19]:

• amma spädbarn före, under och efter injektionen när det är möjligt
• låt barnet sitta upprätt och tryggt nära föräldern
• använd åldersanpassad distraktion
• förbered barnet sakligt utan att överdriva eller lova smärtfrihet
• ge flera injektioner i snabb följd
• använd vid behov lokalbedövande kräm med tillräcklig verkningstid
• undvik aspiration vid intramuskulär vaccination när rekommenderad injektionsplats används
• injicera det mest smärtsamma vaccinet sist när flera vaccin ges

Fasthållning med tvång bör undvikas när det går. Vid uttalad nålrädsla behövs ibland ett planerat återbesök med stegvis förberedelse.

Observation efter vaccination

Barnet bör observeras enligt lokal rutin, särskilt efter injicerade vacciner. Längre observation kan vara motiverad efter tidigare omedelbar allergisk reaktion, vid känd mastcellssjukdom, uttalad oro eller synkopebenägenhet.

Ungdomar bör vaccineras sittande eller liggande eftersom vasovagal synkope förekommer. De ska inte resa sig hastigt direkt efter injektionen. Synkope skiljs från anafylaxi genom bland annat blekhet, bradykardi, snabbt tillfrisknande i liggande och avsaknad av urtikaria, bronkobstruktion och tilltagande cirkulationssvikt.

Reaktioner efter vaccination

Förväntade reaktioner

Vanliga reaktioner är:

• smärta, rodnad och svullnad vid injektionsstället
• övergående feber
• irritabilitet, trötthet och minskad aptit
• kortvarig huvudvärk eller muskelvärk hos äldre barn
• feber och lätt utslag en till två veckor efter MPR
• lös avföring eller kräkning efter rotavirusvaccin

Lokala reaktioner blir ibland större efter upprepade doser av toxoidinnehållande vaccin. En stor lokal reaktion är obehaglig men är inte liktydig med cellulit eller anafylaxi och utgör sällan absolut kontraindikation mot fortsatt vaccination.

När akut vård ska sökas

Familjen bör söka akut vid:

• andningssvårigheter, stridor eller snabbt progredierande svullnad
• generaliserad urtikaria tillsammans med påverkan på luftväg, andning eller cirkulation
• medvetandepåverkan som inte snabbt går över
• långvarigt krampanfall
• petekier, slemhinneblödning eller annan misstanke om trombocytopeni
• symtom förenliga med invagination efter rotavirusvaccin
• uttalad allmänpåverkan eller klinisk misstanke om annan allvarlig sjukdom

Tidsmässigt samband innebär inte automatiskt orsakssamband. Infektioner, debut av kronisk sjukdom och andra händelser inträffar av slump även efter vaccination. Bedömningen ska väga in biologisk rimlighet, typiskt tidsfönster, alternativa förklaringar och om reaktionen återkommit efter samma antigen.

Kommunikation och samtycke

Ett tydligt vaccinationsråd från vårdpersonal är viktigt. Börja med att utgå från att rekommenderad vaccination ska genomföras, men ge utrymme för frågor. Bekräfta oro utan att bekräfta felaktiga sakpåståenden.

Samtalet bör omfatta:

1. vilken sjukdom vaccinet förebygger
2. barnets individuella risk
3. vaccinets förväntade nytta
4. vanliga övergående reaktioner
5. kända sällsynta risker
6. konsekvenserna av att skjuta upp eller avstå
7. när nästa dos ska ges

Personlig information kan förbättra föräldrars kunskap och sannolikt öka vaccinationstäckningen något. En Cochraneöversikt fann att samtalsbaserad information ökade andelen vaccinerade barn, riskkvot 1,20, men evidensen hade låg säkerhet [20]. Breda insatser mot vaccintveksamhet har varierande effekt, och en enskild informationsåtgärd är sällan tillräcklig i alla grupper [21].

Vid fortsatt avböjande ska beslutet och given information dokumenteras. Frågan bör tas upp igen vid senare besök utan skuldbeläggande. Barnets egen inställning ska beaktas utifrån ålder och mognad.

Dokumentation och uppföljning

Efter vaccination dokumenteras:

• vaccinets namn och skyddade sjukdomar
• dosnummer
• datum och klockslag vid behov
• administreringssätt och anatomiskt injektionsställe
• batchnummer
• vaccinatör
• eventuella omedelbara reaktioner
• planerat datum eller åldersintervall för nästa dos

Misstänkta allvarliga eller oväntade biverkningar ska rapporteras enligt svensk läkemedelssäkerhetsrutin. Rapportering kräver inte bevisat orsakssamband.

Serologisk kontroll efter rutinvaccination behövs sällan hos friska barn. Den kan vara relevant efter transplantation, vid vissa immunbrister, efter immunsuppressiv behandling, vid hepatit B-risk eller när dokumentationen är oklar och resultatet påverkar fortsatt schema. Antikroppsnivåer speglar inte alltid hela immuniteten, eftersom cellulärt svar och immunologiskt minne också bidrar.

Barn med komplicerad vaccinationshistorik bör få en skriftlig individuell plan som delas mellan barnhälsovård, elevhälsa, specialistmottagning och familj. Planen ska tydligt ange vilka vacciner som är tillåtna, vilka som är kontraindicerade, tidpunkter i förhållande till behandling och om serologi eller observation behövs.

Källor

1. Di Pietrantonj C m.fl. Vaccines for measles, mumps, rubella, and varicella in children. Cochrane Database Syst Rev 2020. PMID: 32309885
2. Gidengil C m.fl. Safety of vaccines used for routine immunization in the United States: An updated systematic review and meta-analysis. Vaccine 2021. PMID: 34049735
3. Soans S m.fl. Vaccination in preterm and low birth weight infants in India. Hum Vaccin Immunother 2022. PMID: 33599562
4. Knuf M m.fl. Penta- and hexavalent vaccination of extremely and very-to-moderate preterm infants born at less than 34 weeks and/or under 1500 g: A systematic literature review. Hum Vaccin Immunother 2023. PMID: 37076111
5. Echeverría-Zudaire LA m.fl. Consensus document on the approach to children with allergic reactions after vaccination or allergy to vaccine components. Allergol Immunopathol 2015. PMID: 25891956
6. Vanlander A, Hoppenbrouwers K. Anaphylaxis after vaccination of children: review of literature and recommendations for vaccination in child and school health services in Belgium. Vaccine 2014. PMID: 24726249
7. Yang HJ. Safety of influenza vaccination in children with allergic diseases. Clin Exp Vaccine Res 2015. PMID: 26273572
8. Grohskopf LA m.fl. Prevention and Control of Seasonal Influenza with Vaccines: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices, United States, 2024-25 Influenza Season. MMWR Recomm Rep 2024. PMID: 39197095
9. Jansen MHA m.fl. EULAR/PRES recommendations for vaccination of paediatric patients with autoimmune inflammatory rheumatic diseases: update 2021. Ann Rheum Dis 2023. PMID: 35725297
10. Jansen MH m.fl. Efficacy, Immunogenicity and Safety of Vaccination in Pediatric Patients With Autoimmune Inflammatory Rheumatic Diseases: A Systematic Literature Review for the 2021 Update of the EULAR/PRES Recommendations. Front Pediatr 2022. PMID: 35874582
11. Mustillo PJ m.fl. Clinical Practice Guidelines for the Immunological Management of Chromosome 22q11.2 Deletion Syndrome and Other Defects in Thymic Development. J Clin Immunol 2023. PMID: 36648576
12. Janczar S m.fl. Vaccination in children with chronic severe neutropenia: review of recommendations and a practical approach. Cent Eur J Immunol 2020. PMID: 33456332
13. Cesaro S m.fl. Guidelines on Vaccinations in Paediatric Haematology and Oncology Patients. Biomed Res Int 2014. PMID: 24868544
14. Moulik NR m.fl. Immunization of Children with Cancer in India Treated with Chemotherapy: Consensus Guideline from the Pediatric Hematology-Oncology Chapter and the Advisory Committee on Vaccination and Immunization Practices of the Indian Academy of Pediatrics. Indian Pediatr 2019. PMID: 31884436
15. Mellado Peña MJ m.fl. Consensus document by the Spanish Society of Paediatric Infectious Diseases and the advisory committee on vaccines of the Spanish Paediatrics Association on vaccination in immunocompromised children. An Pediatr 2011. PMID: 21963606
16. Soares-Weiser K m.fl. Vaccines for preventing rotavirus diarrhoea: vaccines in use. Cochrane Database Syst Rev 2019. PMID: 30912133
17. Sun ZW m.fl. Association of Rotavirus Vaccines With Reduction in Rotavirus Gastroenteritis in Children Younger Than 5 Years: A Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Clinical Trials and Observational Studies. JAMA Pediatr 2021. PMID: 33970192
18. Lu HL m.fl. Association Between Rotavirus Vaccination and Risk of Intussusception Among Neonates and Infants: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Netw Open 2019. PMID: 31584679
19. Taddio A m.fl. Reducing pain during vaccine injections: clinical practice guideline. CMAJ 2015. PMID: 26303247
20. Kaufman J m.fl. Face-to-face interventions for informing or educating parents about early childhood vaccination. Cochrane Database Syst Rev 2018. PMID: 29736980
21. Jarrett C m.fl. Strategies for addressing vaccine hesitancy: A systematic review. Vaccine 2015. PMID: 25896377