Hypermobilitet (HSD och hEDS): diagnostik och handläggning

Sammanfattning

Hypermobilitet är en vanlig kroppslig egenskap och är inte i sig en sjukdom. Diagnoserna hypermobilitetsspektrumtillstånd, HSD, och hypermobil Ehlers-Danlos syndrom, hEDS, förutsätter att ledöverrörligheten är symtomgivande och att andra förklaringar har uteslutits. hEDS diagnostiseras kliniskt enligt 2017 års kriterier. Det finns ännu inget validerat genetiskt test för hEDS. HSD används vid symtomgivande generell, perifer, lokaliserad eller historisk hypermobilitet när kriterierna för hEDS eller annan definierad sjukdom inte är uppfyllda.

Utredningen ska bekräfta hypermobilitet, kartlägga instabilitet, smärta och funktionspåverkan samt aktivt söka tecken på andra ärftliga bindvävssjukdomar, inflammatorisk reumatisk sjukdom, neuromuskulär sjukdom och skelettdysplasi. Beightonpoäng är ett screeningmått, inte ett fullständigt ledstatus. Hos barn från 5 års ålder och biologiskt omogna ungdomar rekommenderas en pediatrisk modell med gränsen minst 6 av 9 poäng. Diagnosen hEDS bör vanligen reserveras för biologiskt mogna ungdomar och vuxna.

Behandlingen är symtomstyrd och rehabiliterande. Basen är information, individuellt graderad fysisk träning, förbättrad styrka och proprioception, aktivitetsanpassning samt behandling av specifika instabila leder. Ortoser och hjälpmedel kan användas selektivt men bör inte ersätta aktiv rehabilitering. Kronisk smärta handläggs multimodalt med fokus på funktion, sömn, psykisk hälsa och behandling av identifierbara nociceptiva eller neuropatiska komponenter. Dysautonomi, mag-tarmbesvär, bäckenbottenproblem, huvudvärk och andra samtidiga tillstånd ska diagnostiseras enligt sina egna etablerade kriterier. Kirurgi bör reserveras för väldefinierad strukturell patologi efter adekvat konservativ behandling.

Bakgrund och epidemiologi

Terminologi

Ledhypermobilitet innebär att en led kan röras utanför det förväntade rörelseomfånget med hänsyn till ålder, kön och population. Generaliserad ledhypermobilitet innebär överrörlighet i flera kroppsregioner. Perifer hypermobilitet är huvudsakligen begränsad till händer och fötter, medan lokaliserad hypermobilitet avser en enskild led eller ledgrupp.

Prevalensen av generaliserad ledhypermobilitet varierar kraftigt mellan studier, från cirka 2 till 57 procent hos barn, ungdomar och unga vuxna. Skillnaden beror på ålder, kön, etnicitet, urval, undersökningsmetod och vald gräns för Beightonpoäng. Hypermobilitet är vanligare hos barn än hos vuxna och avtar vanligen med åldern. Endast en mindre andel av personer med generell hypermobilitet utvecklar betydande fysiska eller psykosociala symtom [1].

2017 års internationella klassifikation omfattar 13 EDS-typer. För alla typer utom hEDS krävs i regel molekylär genetisk bekräftelse. hEDS förblir en klinisk diagnos [2]. Samma år infördes HSD som benämning för symtomgivande hypermobilitet som inte förklaras av hEDS, annan EDS-typ eller något annat tillstånd [3].

Äldre diagnoser som benign ledhypermobilitet och joint hypermobility syndrome motsvarar inte exakt dagens klassifikation. Patienter med sådana diagnoser behöver därför bedömas utifrån aktuell fenotyp och nuvarande kriterier.

HSD och hEDS överlappar avsevärt beträffande smärta, instabilitet, funktionsnedsättning och samtidiga symtom. HSD ska inte betraktas som ett tillstånd som alltid är lindrigare än hEDS. Skillnaden är diagnostisk och kriteriebaserad, inte ett tillförlitligt mått på sjukdomsbörda.

Ärftlighet och etiologi

hEDS uppvisar ofta familjär anhopning som är förenlig med autosomalt dominant nedärvning med varierande penetrans och uttrycksgrad. Den molekylära orsaken är dock inte fastställd. Publicerade kandidatgener och signalvägar har inte kunnat förklara majoriteten av fallen eller reproduceras tillräckligt för klinisk diagnostik [4].

Avsaknaden av genetiskt test innebär två viktiga begränsningar:

1. Ett negativt bindvävssjukdomspaneltest utesluter inte hEDS.
2. Ett genetiskt test ska beställas för att utreda en konkret differentialdiagnos, inte för att bekräfta hEDS.

HSD är sannolikt etiologiskt heterogent. Konstitutionell ledlaxitet, ärftliga faktorer, tidigare skador, träning, hormonella faktorer och förvärvade sjukdomar kan bidra.

Klinisk bild

Muskuloskeletala manifestationer

Symtomen varierar från enstaka aktivitetsrelaterade besvär till omfattande smärta och funktionsnedsättning. Vanliga manifestationer är:

• återkommande ledsmärta efter belastning
• upplevd instabilitet eller att leden ger vika
• subluxationer eller luxationer vid liten belastning
• återkommande stukningar och mjukdelsskador
• nedsatt proprioception och rörelsekontroll
• muskulär uttröttbarhet
• ryggsmärta och postural belastningssmärta
• käkledsbesvär
• tendinopatier och entesrelaterad smärta
• tidig degenerativ ledsjukdom efter upprepade skador

Smärtan är ofta blandad. Lokal nociceptiv smärta kan orsakas av instabilitet, ledskada eller överbelastning. Neuropatisk smärta kan förekomma vid nervinklämning eller nervsträckning. Vid långvariga och utbredda symtom kan nociplastiska mekanismer och central sensitisering bidra.

Subluxationer behöver inte vara radiologiskt verifierade för att vara kliniskt relevanta, men patientens benämning bör preciseras. Skilj mellan smärtsam rörelse, knäppningar, instabilitetskänsla, partiell urledvridning och fullständig luxation som kräver reponering.

Hud och annan bindväv

Vid hEDS kan huden vara ovanligt mjuk och lätt hyperextensibel. Uttalad hudskörhet, papyrustunna eller breda atrofiska ärr och kraftig hyperextensibilitet talar i stället för annan EDS-typ. Andra möjliga fynd är:

• oförklarade striae
• lätt att få blåmärken
• bilaterala piezogena papler vid hälarna
• återkommande bukväggsbråck
• trångställning av tänder och hög eller smal gom
• bäckenorganprolaps som inte förklaras av ålder, graviditet eller obstetriskt trauma
• marfanoida kroppsproportioner

Fynden är ospecifika var för sig. De får diagnostisk betydelse först när de ingår i ett sammanhängande mönster.

Barn och ungdomar

Barn är normalt rörligare än vuxna och utvecklar dessutom många systemiska fenotypdrag först efter pubertet eller skada. En internationell pediatrisk modell delar därför in barn från 5 års ålder och biologiskt omogna ungdomar efter fyra komponenter:

1. generaliserad ledhypermobilitet
2. hud- och vävnadsfynd
3. muskuloskeletala komplikationer
4. funktionspåverkande samtidiga tillstånd

Minst 6 av 9 Beightonpoäng rekommenderas för generaliserad hypermobilitet. Diagnosen kan förändras när barnet växer. hEDS bör reserveras för biologiskt mogna ungdomar som uppfyller vuxenkriterierna. Biologisk mognad kan bedömas genom avslutad längdtillväxt, mindre än 1 cm tillväxt per år, eller mogen skelettålder när det är kliniskt motiverat [5].

Hos barn är återkommande smärta, instabilitet och aktivitetsbegränsning viktigare för handläggningen än framtida diagnostisk etikett. Utredningen ska samtidigt undvika att normal rörlighet eller ospecifika symtom medikaliseras.

Samtidiga tillstånd

Samtidiga symtom är vanliga men ingår inte alltid i diagnoskriterierna. De ska inte automatiskt tillskrivas hEDS eller HSD.

Vanliga kliniska problem är:

• ortostatisk intolerans, presynkope, palpitationer och POTS
• funktionell dyspepsi, refluxsymtom, förstoppning och irritabel tarm
• migrän och annan återkommande huvudvärk
• kronisk trötthet och sömnstörning
• bäckenbottenbesvär, dyspareuni och urininkontinens
• ångest, depression och smärtrelaterad rädsla
• käkledsdysfunktion och tandträngsel
• dysfoni, dyspné eller sömnapné
• neuropatiska symtom och nervinklämningar

Det finns rapporterade associationer med mastcellsaktiveringssyndrom, men ospecifika symtom som flushing, födoämnesreaktioner, takykardi och mag-tarmbesvär räcker inte för diagnos. Rutinmässig provtagning för POTS eller mastcellssjukdom hos alla med hEDS eller HSD saknar stöd.

Utredning och diagnostik

Anamnes

Utredningen bör inledas med den kliniska frågan: är hypermobiliteten en asymtomatisk egenskap, en bidragande faktor till aktuella besvär eller en del av en annan sjukdom?

Anamnesen ska omfatta:

• nuvarande och tidigare rörlighet, inklusive gymnastik, dans och så kallade partytrick
• debut, lokalisation och tidsförlopp för smärta
• belastningsrelation och återhämtning
• dokumenterade luxationer, subluxationer, stukningar och senskador
• tidigare operationer och resultat
• aktivitetsnivå, kondition och perioder av immobilisering
• skola, arbete, fysisk aktivitet och vardagsfunktion
• hudskörhet, ärr, striae, bråck och blåmärken
• ortostatiska, gastrointestinala, neurologiska och urogynekologiska symtom
• sömn, trötthet, psykisk hälsa och läkemedelsanvändning
• familjehistoria av hypermobilitet, aneurysm, dissektion, plötslig död, organruptur, uttalad hudskörhet, linsluxation eller tidig svår artros

Smärtans mekanism ska preciseras. Nattlig inflammatorisk smärta, ledsvullnad, uttalad morgonstelhet, feber eller viktnedgång ska inte förklaras med hypermobilitet utan separat utredning.

Beightonpoäng

Beightonskalan omfattar nio poäng. Undersökningen ska genomföras standardiserat och helst med goniometer när en mätning ligger nära gränsvärdet.

Beightonpoäng fångar inte axlar, höfter, käkleder, fotleder eller flera delar av ryggraden. Skalan mäter rörelseomfång, inte instabilitet eller funktionsförmåga. Dess mätvaliditet är ofullständigt studerad och resultaten påverkas av undersökningsteknik, ålder, tidigare skador och kirurgi [6].

Följande åldersanpassade gränser används i 2017 års hEDS-kriterier:

Om en biologiskt mogen person ligger exakt en poäng under åldersgränsen kan historisk hypermobilitet stödja kriteriet. Minst två positiva svar i femfrågeformuläret krävs:

1. Kan eller kunde du lägga handflatorna i golvet utan att böja knäna?
2. Kan eller kunde du böja tummen mot underarmen?
3. Kunde du som barn underhålla andra genom att göra ovanliga kroppsställningar eller gå ner i spagat?
4. Luxerade axel eller knäskål mer än en gång som barn eller ungdom?
5. Uppfattar du dig som dubbelledad?

Formuläret hade i ursprungsstudien en sensitivitet på 84 procent och specificitet på 80 till 89 procent när minst två svar var positiva [7]. Det ersätter inte ledstatus, särskilt inte hos personer med förvärvad begränsning, tidigare kirurgi eller lokal hypermobilitet.

Diagnoskriterier för hEDS

Samtliga tre huvudkriterier ska vara uppfyllda [2,8].

Kriterium 1: generaliserad ledhypermobilitet

Åldersanpassad Beightonpoäng enligt tabellen ovan, med tillåten komplettering av historisk hypermobilitet om poängen ligger exakt en poäng under gränsen.

Kriterium 2: minst två av del A, B och C

Del A, minst fem av följande tolv systemiska fynd:

1. ovanligt mjuk eller sammetsliknande hud
2. mild hudhyperextensibilitet
3. oförklarade striae utan betydande viktförändring eller graviditet
4. bilaterala piezogena papler vid hälarna
5. återkommande eller multipla bukbråck
6. atrofiska ärr på minst två ställen utan typisk papyrustunn karaktär
7. bäckenbotten-, rektal- eller uterusprolaps utan predisponerande omständighet
8. trångställning av tänder och hög eller smal gom
9. araknodaktyli, definierad av positivt handledstecken bilateralt eller tumtecken bilateralt
10. armspann i förhållande till kroppslängd minst 1,05
11. mitralisklaffprolaps enligt ekokardiografiska kriterier
12. aortarotsdilatation med z-värde över 2

Del B:

Förstagradssläkting som självständigt uppfyller aktuella kriterier för hEDS. En familjemedlems egen uppgift om hEDS är inte tillräcklig.

Del C, minst ett av följande:

• muskuloskeletal smärta i minst två extremiteter, dagligen under minst 3 månader
• kronisk utbredd smärta under minst 3 månader
• återkommande atraumatiska luxationer eller tydlig ledinstabilitet

Återkommande luxationer definieras i kriterierna som minst tre atraumatiska luxationer i samma led eller minst två atraumatiska luxationer i två olika leder vid olika tillfällen. Alternativt kan medicinskt verifierad instabilitet i minst två leder användas.

Kriterium 3: samtliga krav

• Ingen ovanlig hudskörhet som talar för annan EDS-typ.
• Andra ärftliga eller förvärvade bindvävssjukdomar har uteslutits.
• Andra diagnoser som kan ge hypermobilitet genom hypotoni eller bindvävslaxitet har uteslutits.

Hos patient med en etablerad autoimmun bindvävssjukdom får familjekriteriet och systemiska fynd användas, men muskuloskeletal smärta eller instabilitet kan inte ensamt räknas som stöd för hEDS eftersom dessa symtom kan orsakas av grundsjukdomen.

Diagnos av HSD

HSD kräver symtomgivande hypermobilitet och avsaknad av en bättre förklaring. Fyra former används:

Sekundära manifestationer kan vara smärta, instabilitet, återkommande skador, störd proprioception eller biomekanisk överbelastning. HSD är en positiv klinisk diagnos efter relevant differentialdiagnostik, inte endast benämningen på en person som nästan uppfyller hEDS-kriterierna [3,9].

Riktad undersökning och provtagning

Utöver Beightonskalan behövs:

• fullständigt muskuloskeletalt och neurologiskt status
• ledvis bedömning av symtomgivande områden
• hållning, gång, fotställning, muskelstyrka och rörelsekontroll
• hudens extensibilitet, ärr och blåmärken
• munhåla, gom och tandställning
• kroppsproportioner vid marfanoid fenotyp
• hjärtstatus och blodtryck
• liggande och stående puls och blodtryck vid ortostatiska symtom

Laboratorieprov ska styras av symtom och differentialdiagnoser. Det finns inget laboratorieprov för HSD eller hEDS. Vid utbredd smärta eller trötthet kan exempelvis blodstatus, CRP eller SR, TSH, ferritin, lever- och njurstatus, kalcium samt kreatinkinas vara rimliga beroende på kliniken. Autoantikroppar bör inte tas som generell screening utan vid misstanke om inflammatorisk eller autoimmun sjukdom.

Bilddiagnostik beställs på sedvanlig klinisk indikation, exempelvis trauma, misstänkt labrumskada, uttalad instabilitet eller neurologiskt bortfall. Normala statiska bilder utesluter inte funktionell instabilitet.

Ekokardiografi

Mitralisklaffprolaps och aortarotsdilatation ingår i hEDS-kriterierna men är, när de förekommer vid hEDS, vanligen lindriga [8]. I en kohort med 75 kriterieverifierade patienter var betydande strukturell hjärtsjukdom ovanlig trots att palpitationer och yrsel var vanliga [13].

Rutinmässig upprepad ekokardiografi hos alla med HSD eller hEDS har svagt stöd. Ekokardiografi är särskilt motiverad vid:

• blåsljud eller avvikande hjärtstatus
• familjehistoria av aneurysm, dissektion eller plötslig död
• marfanoid fenotyp
• misstanke om annan ärftlig aortasjukdom
• behov av att bedöma specifika hEDS-kriterier
• tidigare påvisad aortarotsdilatation

Vid dilatation ska uppföljningen individualiseras av kardiolog utifrån z-värde, absolut diameter, kroppsstorlek och förändring över tid.

Klinisk algoritm

flowchart TD
A["Misstänkt symtomgivande<br>hypermobilitet"] --> B["Anamnes, Beightonpoäng<br>och fullständigt ledstatus"]
B --> C["Åldersanpassad generell<br>hypermobilitet?"]
C -->|"Ja"| D["Bedöm hEDS-kriterier<br>och systemiska fynd"]
C -->|"Nej"| E["Bedöm lokal, perifer<br>eller historisk hypermobilitet"]
D --> F["Tecken på annan ärftlig,<br>inflammatorisk eller neuromuskulär sjukdom?"]
E --> F
F -->|"Ja"| G["Riktad utredning och<br>specialistremiss"]
F -->|"Nej"| H["Samtliga hEDS-kriterier<br>uppfyllda?"]
H -->|"Ja"| I["Diagnos hEDS"]
H -->|"Nej"| J["Symtom tydligt relaterade<br>till hypermobilitet?"]
J -->|"Ja"| K["Diagnos HSD"]
J -->|"Nej"| L["Asymtomatisk hypermobilitet<br>eller annan smärtorsak"]
I --> M["Individuell rehabilitering<br>och komorbiditetshandläggning"]
K --> M

Differentialdiagnoser

Differentialdiagnostiken ska styras av fenotyp och familjehistoria. Breda genetiska paneler utan klinisk frågeställning ökar risken för svårtolkade varianter.

Fibromyalgi och hEDS eller HSD kan förekomma samtidigt. Studier har visat stor överlappning av smärta, autonom dysfunktion, trötthet och funktionsnedsättning, men metodologin och urvalen varierar [15]. Det är därför viktigt att skilja en strukturellt utlöst lokal smärta från generaliserad nociplastisk smärta, utan att betrakta diagnoserna som ömsesidigt uteslutande.

Remiss till klinisk genetik bör övervägas vid ovanlig hudskörhet, medfödda missbildningar, uttalad marfanoid fenotyp, kärlhändelser, organruptur, linsluxation, lågtraumafrakturer, progressiv skolios, uttalad medfödd hypotoni eller relevant familjehistoria.

Behandling

Information och behandlingsmål

Patienten bör få en tydlig förklaring av skillnaden mellan hypermobilitet, HSD och hEDS. Behandlingen syftar till att:

• minska skador och instabilitet
• förbättra styrka, proprioception och belastningstolerans
• bibehålla delaktighet i arbete, skola och fysisk aktivitet
• behandla specifika smärtmekanismer och samtidiga tillstånd
• motverka rörelserädsla, passivisering och fysisk dekonditionering

Det finns ingen behandling som normaliserar bindväven. Diagnosen ska inte leda till generella förbud mot fysisk aktivitet. Däremot behöver belastningen ofta byggas upp långsammare och följas mer systematiskt.

Fysioterapi och fysisk aktivitet

Träningen bör utgå från symtom, tidigare aktivitetsnivå och en ledvis funktionsbedömning. Vanliga komponenter är:

• styrketräning för bål och extremiteter
• proprioceptions- och balansövningar
• kontroll av ledens mittläge
• gradvis konditionsträning
• funktionella rörelser som motsvarar vardag och arbete
• ledvis rehabilitering efter luxation eller mjukdelsskada
• andnings- och avspänningsstrategier vid samtidig muskelspänning

Inled med låg eller måttlig belastning och öka en variabel i taget, exempelvis antal repetitioner, rörelseomfång eller yttre motstånd. Träning inom ett kontrollerat rörelseomfång är ofta lämplig i början. Målet är inte att konsekvent undvika ytterläge resten av livet, utan att utveckla kontroll och tolerans utan upprepade provokationer.

En systematisk översikt av sex små randomiserade studier fann förbättringar av smärta, proprioception och livskvalitet efter olika fysioterapeutiska program, men studierna var heterogena och omfattade endast 20 till 57 deltagare [16]. En bredare översikt av konservativa interventioner fann konsekventa förbättringar över tid men svagt stöd för att någon särskild metod är överlägsen kontroll eller annan rehabilitering [17].

Hos barn finns mycket begränsat stöd för att generell träning är bättre än ledspecifik träning eller för att övningar till neutralläge är bättre än rörelser in i det hypermobila området [18]. Programmet måste därför individualiseras och följas med funktionsmått, inte enbart smärtskattning.

Långvarig vila och upprepad immobilisering kan försämra styrka, kondition och autonom tolerans. Kortvarig avlastning efter en akut skada kan däremot vara motiverad.

Ergoterapi, ortoser och hjälpmedel

Ergoterapeutisk bedömning kan omfatta handfunktion, arbetsställning, energibesparing och hjälpmedel. Exempel är greppförstorare, anpassade skrivredskap, arbetsplatsanpassning och hjälpmedel för personlig vård.

Ortoser, tejpning eller kompressionsplagg kan prövas vid dokumenterad instabilitet eller som stöd under en avgränsad aktivitet. Användningen ska ha ett definierat mål och följas upp. Kontinuerlig immobilisering utan aktiv rehabilitering kan bidra till muskelsvaghet och beroende av stöd.

Rullstol eller andra mobilitetshjälpmedel kan vara nödvändiga vid uttalad funktionsnedsättning, men bör förskrivas inom en plan som samtidigt bevarar möjlig fysisk kapacitet.

Smärta

Kronisk smärta rapporteras av en stor andel patienter med EDS och kan bero på instabilitet, skador, muskelsvaghet, nedsatt proprioception, neuropati och sensitisering [14]. Handläggningen bör innefatta:

1. behandling av akut skada eller specifik instabilitet
2. graderad rehabilitering
3. sömnbehandling
4. bedömning av neuropatisk eller nociplastisk komponent
5. psykologiska strategier vid rörelserädsla, ångest eller katastroftankar
6. genomgång av läkemedel och biverkningar
7. realistiska mål för aktivitet och delaktighet

Paracetamol eller antiinflammatoriska läkemedel kan användas enligt sedvanliga indikationer, kontraindikationer och svensk produktinformation. Antiinflammatoriska läkemedel är mindre lämpliga vid betydande blåmärkes- eller blödningsproblematik. Läkemedel mot neuropatisk smärta kan övervägas när symtombilden stöder sådan mekanism.

Långvarig opioidbehandling bör undvikas när det är möjligt. Opioider kan förvärra förstoppning, illamående, trötthet och smärtsensitisering. Diagnosen hEDS eller HSD utgör inte i sig en indikation för opioider.

Psykologiska interventioner är inte ett påstående om att symtomen är psykiskt orsakade. En systematisk översikt fann störst nytta när psykologisk behandling kombinerades med fysioterapi inom multidisciplinära program, men endast sex små studier kunde inkluderas [19].

Instabilitet och ortopedisk kirurgi

Akuta luxationer handläggs enligt sedvanliga ortopediska principer. Upprepade självprovocerade repositioner eller manipulationer ska motverkas eftersom de kan orsaka vävnadsskada. Bilddiagnostik och ortopedbedömning är motiverade vid kvarstående instabilitet, låsningar, neurologiska symtom eller misstänkt strukturell skada.

Hos idrottare är hypermobilitet associerad med ökad risk för axelskada. En metaanalys fann en oddskvot på 3,25, men evidensens kvalitet var låg och resultaten påverkades av hur hypermobilitet definierades [20]. Preventiv träning bör därför fokusera på styrka, teknik, belastningsstyrning och ledkontroll.

Kirurgi bör föregås av adekvat konservativ behandling och en tydlig anatomisk diagnos. En kartläggande översikt av 71 publikationer fann inga randomiserade studier och varierande resultat efter ortopedisk kirurgi. Fördröjd läkning, återkommande instabilitet, infektion, blödning och reoperation förekommer, men riskerna varierar mellan ingrepp och EDS-typ [21]. Operation ska därför utföras av kirurg som känner till bindvävsproblematiken och kan anpassa teknik och eftervård.

Ortostatisk intolerans och POTS

Ortostatiska symtom ska utredas med puls och blodtryck efter vila och under upp till 10 minuters stående. Hos vuxna stöds POTS av en symtomgivande pulsökning på minst 30 slag per minut inom 10 minuter utan ortostatisk hypotension. Hos ungdomar används vanligen minst 40 slag per minut. Andra orsaker, exempelvis anemi, hypovolemi, tyreotoxikos, arytmi och läkemedel, ska uteslutas.

Icke-farmakologisk behandling omfattar:

• tillräckligt vätskeintag
• ökat saltintag när hypertoni, hjärt- eller njursjukdom inte föreligger
• kompressionsplagg
• gradvis konditions- och styrketräning
• minskad exponering för långvarigt stående, värme och stora måltider
• försiktig uppresning och användning av motmanövrer

Autonom dysfunktion kan ha stor påverkan på livskvalitet, men dess prevalens och naturliga förlopp vid hEDS är inte säkert fastställda [11]. Läkemedelsbehandling bör styras av läkare med erfarenhet av ortostatisk intolerans när livsstilsåtgärder inte räcker.

Mag-tarmbesvär och nutrition

Buksmärta, postprandial fyllnad, förstoppning och diarré rapporteras oftare vid HSD och hEDS än hos kontroller. I en systematisk genomgång var exempelvis förstoppning rapporterad hos 73 procent jämfört med 16 procent och buksmärta hos 69 procent jämfört med 27 procent, men resultaten påverkas av selektion till specialistkliniker [10].

Utredning och behandling ska i huvudsak följa samma principer som i övriga populationen:

• använd Rome-kriterier vid störningar i samspelet mellan tarm och hjärna
• utred alarmsymtom enligt sedvanliga vårdförlopp
• överväg celiakiserologi tidigt vid långvariga symtom
• bedöm läkemedelsutlöst förstoppning eller illamående
• överväg anorektal funktionsutredning vid uttalade tömningssvårigheter
• utred ventrikeltömning vid långvariga övre symtom och klinisk misstanke, inte som generell screening
• involvera dietist vid viktnedgång, näringsbrist eller omfattande eliminationskost

Restriktiva dieter ska vara tidsbegränsade, målstyrda och följas upp. AGA rekommenderar riktad, inte generell, utredning för POTS och mastcellssjukdom hos patienter med mag-tarmbesvär [22].

Huvudvärk och neurologiska symtom

Migrän är vanlig. Behandlingen följer etablerade migränriktlinjer med hänsyn till samsjuklighet och läkemedelsbiverkningar.

Ny ortostatisk huvudvärk, särskilt om den tydligt förbättras i liggande, bör väcka misstanke om likvorläckage, men kan också förekomma vid dysautonomi. Fokalneurologi, medvetandepåverkan, papillödem eller åskknallshuvudvärk ska utredas akut.

Kraniocervikal instabilitet är en omdiskuterad diagnos med begränsat vetenskapligt underlag för både diagnostiska gränser och kirurgisk behandling. Invasiva undersökningar och ingrepp ska inte baseras på ospecifik nacksmärta, yrsel eller huvudvärk utan objektiva neurologiska fynd och specialistbedömning [12].

Perioperativ handläggning

Inför operation ska EDS-typ, blödningsanamnes, tidigare anestesiproblem, käkledsinstabilitet, nackbesvär, hudskörhet och dysautonomi dokumenteras. Vid positionering bör ytterlägen, kraftig hudskjuvning och långvarigt tryck undvikas. Tejp och förband kan behöva anpassas.

Regional och generell anestesi är möjliga vid hEDS, men tidigare otillräcklig effekt av lokalbedövning bör efterfrågas. Evidensen bygger huvudsakligen på fallrapporter och expertbedömningar. De betydande kärl- och organrisker som gäller vaskulär EDS ska inte överföras till hEDS, men misstanke om vaskulär EDS måste klarläggas före elektiv kirurgi [23].

Graviditet

De flesta graviditeter vid hEDS och HSD är okomplicerade. Vården bör ändå planera för förändrad instabilitet, bäckensmärta, dysautonomi, smärtlindring, positionering under förlossning, blödningsanamnes, sårvård och bäckenbottenrehabilitering.

En internationell kunskapsöversikt rekommenderar individualiserad planering före graviditet samt under graviditet, förlossning och postpartum. Evidensen är begränsad och många äldre studier blandar olika EDS-typer, vilket kan överskatta riskerna för personer med hEDS eller HSD [24]. Vaginal förlossning är inte generellt kontraindicerad och kejsarsnitt ska göras på obstetrisk indikation.

Uppföljning och prognos

Uppföljningen bör baseras på funktionsproblem, inte på ett standardiserat omfattande kontrollprogram. Vid stabil situation kan primärvården samordna vården. Tätare uppföljning behövs under rehabilitering, efter återkommande skador eller vid uttalad samsjuklighet.

Vid uppföljning bör följande bedömas:

• luxationer, fall och nya skador
• smärtans mekanism och påverkan på funktion
• fysisk aktivitet, styrka och kondition
• skola, arbete och vardagsdelaktighet
• sömn, trötthet och psykisk hälsa
• ortostatiska och gastrointestinala symtom
• läkemedelseffekt, biverkningar och polyfarmaci
• nutrition och viktutveckling
• behov av ortoser eller hjälpmedel
• nya fynd som talar för annan bindvävssjukdom

Barn ska omklassificeras när symtom och rörlighet förändras. Biologiskt mogna ungdomar kan bedömas enligt vuxenkriterierna. En pediatrisk HSD-diagnos innebär inte att barnet senare kommer att utveckla hEDS.

Prognosen varierar. En del patienter förbättras genom ökad styrka, bättre belastningsstyrning och behandling av samtidiga tillstånd. Andra har långvarig smärta och funktionsnedsättning. Upprepade skador, fysisk dekonditionering, sömnstörning, autonom dysfunktion och obehandlad psykisk samsjuklighet kan försämra förloppet.

Dyspné och nedsatt fysisk kapacitet ska inte automatiskt förklaras med bindvävssjukdomen. Astma, anemi, hjärt- eller lungsjukdom, sömnapné och dekonditionering behöver övervägas. Respiratoriska symtom vid hEDS och HSD behandlas i huvudsak enligt sedvanliga riktlinjer, och inspiratorisk muskelträning kan förbättra fysisk kapacitet hos utvalda patienter [25].

En användbar långsiktig vårdplan kombinerar diagnostisk återhållsamhet med aktiv symtombehandling. Målet är att minska skador och vårdfragmentering utan att varje nytt symtom automatiskt tillskrivs hEDS eller HSD.

Källor

1. Blajwajs L m.fl. Hypermobility prevalence, measurements, and outcomes in childhood, adolescence, and emerging adulthood: a systematic review. Rheumatology International 2023. PMID: 37149553
2. Malfait F m.fl. The 2017 international classification of the Ehlers-Danlos syndromes. American Journal of Medical Genetics Part C 2017. PMID: 28306229
3. Castori M m.fl. A framework for the classification of joint hypermobility and related conditions. American Journal of Medical Genetics Part C 2017. PMID: 28145606
4. Scicluna K m.fl. Hypermobile Ehlers-Danlos syndrome: A review and a critical appraisal of published genetic research to date. Clinical Genetics 2022. PMID: 34219226
5. Tofts LJ m.fl. Pediatric joint hypermobility: a diagnostic framework and narrative review. Orphanet Journal of Rare Diseases 2023. PMID: 37143135
6. Juul-Kristensen B m.fl. Measurement properties of clinical assessment methods for classifying generalized joint hypermobility: A systematic review. American Journal of Medical Genetics Part C 2017. PMID: 28306223
7. Hakim AJ, Grahame R. A simple questionnaire to detect hypermobility: an adjunct to the assessment of patients with diffuse musculoskeletal pain. International Journal of Clinical Practice 2003. PMID: 12723715
8. Hakim A. Hypermobile Ehlers-Danlos Syndrome. GeneReviews 2024. PMID: 20301456
9. Yew KS m.fl. Hypermobile Ehlers-Danlos Syndrome and Hypermobility Spectrum Disorders. American Family Physician 2021. PMID: 33856167
10. Thwaites PA m.fl. Hypermobile Ehlers-Danlos syndrome and disorders of the gastrointestinal tract: What the gastroenterologist needs to know. Journal of Gastroenterology and Hepatology 2022. PMID: 35750466
11. Hakim A m.fl. Cardiovascular autonomic dysfunction in Ehlers-Danlos syndrome-Hypermobile type. American Journal of Medical Genetics Part C 2017. PMID: 28160388
12. Mehta D m.fl. Headache disorders in patients with Ehlers-Danlos syndromes and hypermobility spectrum disorders. Frontiers in Neurology 2024. PMID: 39582682
13. Pietri-Toro JM m.fl. Prevalence of cardiovascular manifestations in patients with hypermobile Ehlers-Danlos syndrome at the University of Miami. American Journal of Medical Genetics Part A 2023. PMID: 36866504
14. Chopra P m.fl. Pain management in the Ehlers-Danlos syndromes. American Journal of Medical Genetics Part C 2017. PMID: 28186390
15. Alsiri N m.fl. The concomitant diagnosis of fibromyalgia and connective tissue disorders: A systematic review. Seminars in Arthritis and Rheumatism 2023. PMID: 36462303
16. Reychler G m.fl. Physical therapy treatment of hypermobile Ehlers-Danlos syndrome: A systematic review. American Journal of Medical Genetics Part A 2021. PMID: 34145717
17. Palmer S m.fl. The effectiveness of conservative interventions for the management of syndromic hypermobility: a systematic literature review. Clinical Rheumatology 2021. PMID: 32681365
18. Peterson B m.fl. Physical and mechanical therapies for lower limb symptoms in children with Hypermobility Spectrum Disorder and Hypermobile Ehlers-Danlos Syndrome: a systematic review. Journal of Foot and Ankle Research 2018. PMID: 30455744
19. Clark NL m.fl. Psychological interventions to improve pain, fatigue, anxiety, depression, and quality of life in children and adults with hypermobility spectrum disorders and Ehlers-Danlos syndrome: a systematic review. Rheumatology International 2024. PMID: 38091036
20. Liaghat B m.fl. Joint hypermobility in athletes is associated with shoulder injuries: a systematic review and meta-analysis. BMC Musculoskeletal Disorders 2021. PMID: 33902511
21. Schubart JR m.fl. Outcomes of orthopaedic surgery in Ehlers-Danlos syndromes: a scoping review. BMC Musculoskeletal Disorders 2024. PMID: 39448975
22. Aziz Q m.fl. AGA Clinical Practice Update on GI Manifestations and Autonomic or Immune Dysfunction in Hypermobile Ehlers-Danlos Syndrome: Expert Review. Clinical Gastroenterology and Hepatology 2025. PMID: 40387691
23. Wiesmann T m.fl. Recommendations for anesthesia and perioperative management in patients with Ehlers-Danlos syndrome(s). Orphanet Journal of Rare Diseases 2014. PMID: 25053156
24. Pezaro S m.fl. Management of childbearing with hypermobile Ehlers-Danlos syndrome and hypermobility spectrum disorders: A scoping review and expert co-creation of evidence-based clinical guidelines. PLoS One 2024. PMID: 38748660
25. Chohan K m.fl. A review of respiratory manifestations and their management in Ehlers-Danlos syndromes and hypermobility spectrum disorders. Chronic Respiratory Disease 2021. PMID: 34291699