Sammanfattning
Gikt och CPP-kristallartrit är kristallutlösta ledsjukdomar som kan ge akut inflammatorisk monoartrit och kliniskt efterlikna septisk artrit. Akut inflammatorisk monoartrit är en varningssignal, och infektion kan inte uteslutas enbart kliniskt eller genom påvisade kristaller, eftersom septisk artrit och kristallartrit kan förekomma samtidigt. Diagnosen bekräftas med ledpunktion och polarisationsmikroskopi, där gikt uppvisar nålformade, negativt dubbelbrytande mononatriumuratkristaller och CPPD korta, romboida eller stavformade kristaller med svagt positiv eller ingen dubbelbrytning. Vid misstanke om infektion ska synovialvätskan även Gramfärgas och odlas, och normalt serumurat utesluter inte ett akut giktanfall. Underlaget medger inga evidensbaserade rekommendationer om behandling av akuta anfall eller förebyggande långtidsbehandling.
Patogenes och kristalltyper
Epidemiologi, riskfaktorer och samsjuklighet
Det tillhandahållna underlaget innehåller inga uppgifter om epidemiologi, riskfaktorer eller samsjuklighet vid gikt eller andra kristallartriter. Avsnittet kan därför inte skrivas evidensbaserat utan ytterligare relevant underlag.
Kliniska manifestationer vid gikt
Det givna underlaget innehåller inga uppgifter om kliniska manifestationer vid gikt. Akuta giktattacker, typisk ledlokalisation, statusfynd, attackförlopp, interkritisk gikt och tofös gikt kan därför inte beskrivas evidensbaserat utan ytterligare relevant underlag.
Kliniska manifestationer vid CPPD och andra kristallartriter
Det givna underlaget innehåller inga uppgifter om kliniska manifestationer vid kalciumpyrofosfatkristallartrit (CPPD) eller andra kristallartriter. Akut och kronisk CPPD, typiska ledlokaler, anfallsförlopp, statusfynd samt kliniska manifestationer av andra kristalltyper kan därför inte beskrivas evidensbaserat utan ytterligare relevant underlag.
Differentialdiagnoser
Kristallartrit ska främst skiljas från septisk artrit, andra inflammatoriska artriter, artros samt traumatiska och periartikulära tillstånd. Börja med att fastställa om besvären är artikulära eller periartikulära, inflammatoriska eller icke-inflammatoriska samt mono-, oligo- eller polyartikulära. Akut inflammatorisk monoartrit är en röd flagga, eftersom septisk artrit, gikt och akut CPP-kristallartrit kan ge likartad klinisk bild.
Akut monoartrit
Septisk artrit är den viktigaste differentialdiagnosen. Feber, uttalad inflammation och kraftigt förhöjda inflammationsmarkörer kan förekomma både vid infektion och kristallartrit. Vid akut CPP-kristallartrit förekommer låggradig feber i upp till hälften av fallen och temperaturen kan ibland nå 40 °C. Klinisk bedömning eller förekomst av kristaller kan därför inte ensamt utesluta infektion. Kristallartrit och septisk artrit kan dessutom förekomma samtidigt i samma led.
Ledpunktion med synovialvätskeanalys är alltid indicerad vid akut monoartrit eller misstanke om infektiös eller kristallutlöst artrit. Analysera utseende, viskositet, leukocytantal med differentialräkning och kristaller i polarisationsmikroskop. Vid infektionsmisstanke ska Gramfärgning och odling utföras.
| Tillstånd | Synovialvätska och särskiljande fynd |
|---|---|
| Gikt | Inflammatorisk vätska. Mononatriumuratkristaller är långa, nålformade, negativt dubbelbrytande och vanligen intracellulära. |
| Akut CPP-kristallartrit | Korta, romboida eller stavformade CPP-kristaller, vanligen svagt positivt dubbelbrytande eller utan dubbelbrytning. Leukocytantalet kan vara upp till 100 000/µL. |
| Septisk artrit | Ofta ogenomskinlig eller purulent vätska, vanligen >50 000 leukocyter/µL och >75 % neutrofiler. Samma fynd kan dock förekomma vid gikt eller annan kraftig inflammation. |
| Artros eller trauma | Vanligen klar, viskös vätska med <2 000 leukocyter/µL och övervikt av mononukleära celler. |
| Hemartros | Överväg trauma, ligament- eller broskskada, osteokondral fraktur, koagulopati eller neuropatisk artropati. |
Serumurat har begränsat värde för att skilja ett akut giktanfall från andra artriter. Upp till 50 % av patienter med gikt kan ha normalt serumurat under ett akut anfall. Ett normalt värde utesluter därför inte gikt.
Gikt jämfört med CPP-kristallartrit
Akut CPP-kristallartrit kan efterlikna gikt med uttalad ledinflammation. Lokalisation och förlopp ger vägledning men är inte diagnostiska. Gikt engagerar ofta första metatarsofalangealleden, medan CPP-kristallartrit främst drabbar knä och därefter handled. Podagra är ovanligt vid CPP-kristallartrit. CPP-utlösta anfall tenderar också att vara längre och kan kvarstå i veckor till månader.
Kondrokalcinos på konventionell röntgen eller ultraljud stärker misstanken om CPPD. Typiska fynd är punktformiga eller linjära förkalkningar i ledbrosk eller fibrobrosk. Kondrokalcinos är dock ett presumtivt fynd. Definitiv diagnos kräver påvisade CPP-kristaller i synovialvätska eller ledvävnad. CPP-kristaller kan förekomma samtidigt med mononatriumuratkristaller eller apatit.
Kronisk eller polyartikulär ledsjukdom
Kronisk CPPD kan likna artros, reumatoid artrit eller neuropatisk artropati. Misstänk CPPD vid oproportionerligt svår artrosliknande ledsjukdom i för artros atypiska leder, exempelvis MCP-leder, handled, armbåge, axel eller fotled. Kronisk symmetrisk synovit kan kliniskt påminna om reumatoid artrit.
Psoriasisartrit kan också förväxlas med gikt eller CPPD, och tillstånden kan förekomma samtidigt. Vid monoartikulärt skov av psoriasisartrit bör synovialvätska analyseras för att utesluta gikt och septisk artrit. Vid MCP-ledsengagemang talar kondrokalcinos i handledens triangulära fiberbroskkomplex, krokformade osteofyter och avsaknad av erosioner eller fluffig benpålagring mer för CPPD än psoriasisartrit.
Periartikulära och mekaniska tillstånd
Smärta som uppfattas som ledsmärta kan härröra från fraktur, tendinit, bursit, plantarfasciit eller nervinklämning. Ledsjukdom ger typiskt smärta och rörelseinskränkning vid både aktiv och passiv rörelse. Periartikulära tillstånd ger oftare fokal ömhet och smärta vid aktiv, men inte passiv, rörelse. Vid trauma med ledutgjutning bör ledpunktion starkt övervägas, samtidigt som fraktur och mekanisk skada utreds.
Diagnostisk utredning med ledvätskeanalys och bilddiagnostik
Det givna underlaget innehåller inga uppgifter om diagnostisk utredning vid gikt eller andra kristallartriter. Indikationer och teknik för ledpunktion, analys av ledvätska, identifiering av kristaller, mikrobiologisk diagnostik samt användning av konventionell röntgen, ultraljud, CT eller MR kan därför inte beskrivas på ett evidensbaserat sätt utan ytterligare relevant underlag.
Behandling av akuta attacker och förebyggande långtidsbehandling
Det givna underlaget innehåller inga uppgifter om behandling av gikt, CPPD eller andra kristallartriter. Val, dosering och behandlingstid för antiinflammatoriska läkemedel vid akuta attacker kan därför inte anges evidensbaserat. Underlaget ger inte heller stöd för rekommendationer om uratsänkande långtidsbehandling, behandlingsmål, profylax vid behandlingsstart, uppföljning eller handläggning vid njurfunktionsnedsättning och annan samsjuklighet. Ytterligare relevant underlag krävs för att avsnittet ska kunna skrivas.
Uppföljning, behandlingsmål och prevention
Det tillhandahållna underlaget innehåller inga uppgifter om uppföljning, behandlingsmål eller prevention vid gikt, CPPD eller andra kristallartriter. Ett evidensbaserat kontrollprogram kan därför inte anges.
Uppföljning vid gikt
Underlaget ger inget stöd för att specificera:
- tidpunkt för första kontroll efter insatt eller ändrad behandling
- fortsatta kontrollintervall
- målvärde för serumurat
- hur ofta serumurat, njurfunktion eller andra laboratorieprover ska kontrolleras
- hur behandlingen ska titreras utifrån uppmätta värden
- kriterier för behandlingsframgång, otillräcklig effekt eller behandlingssvikt
- uppföljning av attackfrekvens, tofi, ledskada eller funktionspåverkan
- säkerhetskontroller vid långtidsbehandling
- när uppföljningen kan överföras till primärvården eller bör ske inom reumatologin
Det går inte heller att ange hur följsamhet, biverkningar eller hinder för behandling ska värderas, eftersom sådana rekommendationer saknas i underlaget.
Behandlingsmål
Inga specifika behandlingsmål för gikt anges. Underlaget stödjer därför varken ett numeriskt mål för serumurat eller särskilda mål för attackfrihet, tillbakagång av tofi, symtomkontroll eller bevarad ledfunktion. Det framgår inte heller om olika målnivåer ska användas vid exempelvis tofös respektive icke-tofös sjukdom.
Prevention av nya attacker
Underlaget saknar uppgifter om åtgärder för att förebygga nya giktattacker. Rekommendationer om kost, alkohol, vikt, vätskeintag, läkemedelsgenomgång eller förebyggande läkemedelsbehandling kan därför inte lämnas på evidensbaserad grund. Doser, behandlingstid och kriterier för avslut av eventuell attackprofylax kan inte anges.
Uppföljning och prevention vid CPPD och andra kristallartriter
Det finns inte heller något underlag för långtidsuppföljning vid CPPD eller andra kristallartriter. Kontrollintervall, behandlingsmål, förebyggande strategier och eventuell utredning av bakomliggande tillstånd kan därför inte specificeras. Ytterligare relevant underlag krävs för att avsnittet ska kunna ge kliniskt användbara rekommendationer.
