Gikt och andra kristallartriter

Sammanfattning

Gikt och CPP-kristallartrit är kristallutlösta ledsjukdomar som kan ge akut inflammatorisk monoartrit och kliniskt efterlikna septisk artrit. Akut inflammatorisk monoartrit är en varningssignal, och infektion kan inte uteslutas enbart kliniskt eller genom påvisade kristaller, eftersom septisk artrit och kristallartrit kan förekomma samtidigt. Diagnosen bekräftas med ledpunktion och polarisationsmikroskopi, där gikt uppvisar nålformade, negativt dubbelbrytande mononatriumuratkristaller och CPPD korta, romboida eller stavformade kristaller med svagt positiv eller ingen dubbelbrytning. Vid misstanke om infektion ska synovialvätskan även Gramfärgas och odlas, och normalt serumurat utesluter inte ett akut giktanfall. Akuta anfall behandlas med NSAID, kolchicin eller glukokortikoider, medan uratsänkande behandling till ett fastställt målvärde för serumurat utgör hörnstenen i långtidsbehandlingen vid gikt [1,2].

Epidemiologi, riskfaktorer och samsjuklighet

Gikt är den vanligaste formen av inflammatorisk artrit och orsakas av inlagring av mononatriumuratkristaller när serumurat överstiger mättnadsgränsen. Rapporterad prevalens varierar med region och etnicitet: cirka 3,9 % i USA, 0,9 % i Frankrike, 1,4 till 2,5 % i Storbritannien, 1,4 % i Tyskland och 3,2 % (europeisk härkomst) till 6,1 % (maorisk härkomst) på Nya Zeeland [3]. Prevalensen ökar med stigande ålder, och gikt är 2 till 6 gånger vanligare hos män än hos kvinnor. Kvinnor insjuknar i regel först efter menopaus, när uratutsöndringen inte längre stimuleras av östrogen [1,2].

Hyperurikemin beror på nedsatt renal och gastrointestinal utsöndring av urat, ofta genetiskt betingad, och i mindre grad på ökad produktion. Utfällda kristaller aktiverar NLRP3-inflammasomen och frisättning av interleukin-1β, vilket driver den akuta inflammationen [2]. Modifierbara riskfaktorer omfattar purinrik kost (rött kött, skaldjur), alkohol (särskilt öl och sprit), fruktos samt läkemedel som tiazid- och loopdiuretika, betablockerare, ciklosporin, takrolimus och lågdos-acetylsalicylsyra. Ärftligheten är påtaglig, och omkring 80 % av patienterna har hereditet för gikt eller hyperurikemi [1].

Gikt är starkt kopplad till kardiometabol samsjuklighet: övervikt, hypertoni, hyperlipidemi, metabolt syndrom, insulinresistens, kronisk njursjukdom och kardiovaskulär sjukdom, och tillståndet är förenat med ökad risk för förtida död [1,2].

Kalciumpyrofosfatinlagring (CPPD) är starkt åldersrelaterad. Radiologisk kondrokalcinos rapporteras hos cirka 13 % av vuxna i studerade populationer och blir betydligt vanligare efter 70 års ålder [4]. Tillståndet uppskattas drabba mer än 10 % av äldre, och akut CPP-kristallartrit anges förekomma hos 4 till 7 % av personer över 60 års ålder [5]. I en amerikansk kohort var incidensen av akut CPP-kristallartrit 11,4 anfall per 100 personår, och anfallen var ungefär dubbelt så vanliga hos kvinnor som hos män [6]. Riskfaktorer och associerade tillstånd omfattar hög ålder, tidigare ledtrauma, artros, primär hyperparatyreoidism, hypomagnesemi, hemokromatos och varianter i ANKH-genen. Loop- och tiaziddiuretika, manligt kön och cytostatikabehandling har kopplats till ökad anfallsfrekvens [5,6]. Hos yngre patienter med CPP-kristallartrit bör bakomliggande metabola och endokrina orsaker utredas [5]. Akut CPP-kristallartrit har i kohortstudier associerats med ökad risk för icke-dödliga kardiovaskulära händelser [6].

Kliniska manifestationer vid gikt

Giktens naturalförlopp delas vanligen in i fyra faser: asymtomatisk hyperurikemi samt akut, interkritisk och kronisk gikt [1].

Ett akut giktanfall är ofta den första manifestationen. Det kännetecknas av hastigt insättande, svår ledsmärta som ofta debuterar nattetid eller tidigt på morgonen, med svullnad, värmeökning och rodnad över leden. Smärtan når vanligen sin topp inom 12 till 24 timmar. De flesta anfall är monoartikulära, men flera leder kan engageras, och feber och andra tecken på systemisk inflammation kan förekomma. Anfallet är självbegränsande och läker vanligen ut inom några dagar till 1 till 2 veckor [2]. Första metatarsofalangealleden är den vanligaste lokalisationen (podagra) och engageras hos mer än hälften av patienterna; även fotrot, fotled, knä, hand och armbåge samt slemsäckar och senfästen drabbas [1,2].

Interkritisk gikt är det symtomfria intervallet mellan anfall. Obehandlad, recidiverande sjukdom övergår med tiden i kronisk artropati med kronisk synovit, tofusbildning, erosioner och leddestruktion. Utan uratsänkande behandling utvecklar omkring en tredjedel av patienterna tofös gikt inom fem år [1]. Tofi är oömma subkutana ansamlingar av mononatriumuratkristaller omgivna av granulomatös vävnad. De uppträder typiskt i områden med mekanisk belastning, till exempel vid första metatarsofalangealleden, akillessenan och patellarsenan samt i olekranon- och prepatellarbursan, och kan ge kosmetisk deformitet och nedsatt ledfunktion [1]. Tofös gikt beror vanligen på långvarigt otillräckligt behandlad sjukdom men kan i enstaka fall, exempelvis efter organtransplantation, vara den första manifestationen [2].

Kliniska manifestationer vid CPPD och andra kristallartriter

CPPD är ett samlingsbegrepp för flera kliniska tillstånd som orsakas av inlagring av kalciumpyrofosfatkristaller: asymtomatisk radiologisk kondrokalcinos, akut CPP-kristallartrit, kronisk CPP-kristallartrit samt artros med CPP-inlagring [5,6].

Asymtomatisk kondrokalcinos är ett bifynd på bilddiagnostik utan kliniska symtom och kräver ingen behandling. Den ses oftast i knä, handled (särskilt det triangulära diskkomplexet), symfys och axel och samexisterar ofta med artros hos äldre [5].

Akut CPP-kristallartrit (tidigare kallad pseudogikt) liknar kliniskt ett akut giktanfall med svår smärta, rodnad, värmeökning och svullnad. Anfallen är oftast monoartikulära men kan vara oligoartikulära och åtföljs ibland av feber, förhöjda inflammationsmarkörer, leukocytos och trombocytos. Knä är den vanligaste lokalisationen, följt av handled och fotled, medan första metatarsofalangealleden engageras ytterst sällan. Jämfört med gikt tenderar förloppet att vara utdraget, med långsammare insättande och längre duration, och mellan anfallen finns symtomfria intervall [2,5]. Akut CPP-kristallartrit drabbar typiskt personer över 60 till 70 års ålder [2].

Kronisk CPP-kristallartrit ger en kronisk, ofta symmetrisk och deformerande polyartrit som kan förväxlas med reumatoid artrit, men till skillnad från denna ger CPPD inte de typiska erosionerna. Tillståndet engagerar ofta metakarpofalangealleder och handleder och kan även likna polymyalgia reumatika eller neuropatisk artropati [5]. En särskild manifestation är kristallinlagring runt dens axis (crowned dens-syndrom), som ger akut svår nacksmärta med rörelseinskränkning och förhöjda inflammationsmarkörer och kan förväxlas med meningit eller polymyalgia reumatika [5].

Andra kristaller kan ge liknande bild. Basiska kalciumfosfatkristaller (BCP, främst hydroxiapatit) orsakar kalcifierande tendinit och periartrit med förkärlek för axel och höft samt destruktiv artropati som Milwaukee-axeln [4,6].

Differentialdiagnoser

Kristallartrit ska främst skiljas från septisk artrit, andra inflammatoriska artriter, artros samt traumatiska och periartikulära tillstånd. Börja med att fastställa om besvären är artikulära eller periartikulära, inflammatoriska eller icke-inflammatoriska samt mono-, oligo- eller polyartikulära. Akut inflammatorisk monoartrit är en varningssignal, eftersom septisk artrit, gikt och akut CPP-kristallartrit kan ge likartad klinisk bild [2].

Akut monoartrit

Septisk artrit är den viktigaste differentialdiagnosen. Feber, uttalad inflammation och kraftigt förhöjda inflammationsmarkörer kan förekomma både vid infektion och kristallartrit. Vid akut CPP-kristallartrit förekommer låggradig feber i upp till hälften av fallen och temperaturen kan ibland nå 40 °C. Klinisk bedömning eller förekomst av kristaller kan därför inte ensamt utesluta infektion. Kristallartrit och septisk artrit kan dessutom förekomma samtidigt i samma led [2].

Ledpunktion med synovialvätskeanalys är alltid indicerad vid akut monoartrit eller misstanke om infektiös eller kristallutlöst artrit. Analysera utseende, viskositet, leukocytantal med differentialräkning och kristaller i polarisationsmikroskop. Vid infektionsmisstanke ska Gramfärgning och odling utföras [2].

Serumurat har begränsat värde för att skilja ett akut giktanfall från andra artriter. Upp till 50 % av patienter med gikt kan ha normalt serumurat under ett akut anfall. Ett normalt värde utesluter därför inte gikt [1,2].

Gikt jämfört med CPP-kristallartrit

Akut CPP-kristallartrit kan efterlikna gikt med uttalad ledinflammation. Lokalisation och förlopp ger vägledning men är inte diagnostiska. Gikt engagerar ofta första metatarsofalangealleden, medan CPP-kristallartrit främst drabbar knä och därefter handled. Podagra är ovanligt vid CPP-kristallartrit [2]. CPP-utlösta anfall tenderar också att vara längre och kan kvarstå i veckor till månader [5].

Kondrokalcinos på konventionell röntgen eller ultraljud stärker misstanken om CPPD. Typiska fynd är punktformiga eller linjära förkalkningar i ledbrosk eller fibrobrosk [5]. Kondrokalcinos är dock ett presumtivt fynd. Definitiv diagnos kräver påvisade CPP-kristaller i synovialvätska eller ledvävnad. CPP-kristaller kan förekomma samtidigt med mononatriumuratkristaller eller apatit.

Kronisk eller polyartikulär ledsjukdom

Kronisk CPPD kan likna artros, reumatoid artrit eller neuropatisk artropati. Misstänk CPPD vid oproportionerligt svår artrosliknande ledsjukdom i för artros atypiska leder, exempelvis MCP-leder, handled, armbåge, axel eller fotled. Kronisk symmetrisk synovit kan kliniskt påminna om reumatoid artrit.

Psoriasisartrit kan också förväxlas med gikt eller CPPD, och tillstånden kan förekomma samtidigt. Vid monoartikulärt skov av psoriasisartrit bör synovialvätska analyseras för att utesluta gikt och septisk artrit. Vid MCP-ledsengagemang talar kondrokalcinos i handledens triangulära fiberbroskkomplex, krokformade osteofyter och avsaknad av erosioner eller fluffig benpålagring mer för CPPD än psoriasisartrit.

Periartikulära och mekaniska tillstånd

Smärta som uppfattas som ledsmärta kan härröra från fraktur, tendinit, bursit, plantarfasciit eller nervinklämning. Ledsjukdom ger typiskt smärta och rörelseinskränkning vid både aktiv och passiv rörelse. Periartikulära tillstånd ger oftare fokal ömhet och smärta vid aktiv, men inte passiv, rörelse. Vid trauma med ledutgjutning bör ledpunktion starkt övervägas, samtidigt som fraktur och mekanisk skada utreds.

Diagnostisk utredning med ledvätskeanalys och bilddiagnostik

Ledpunktion med prompt analys av synovialvätska i polarisationsmikroskop är referensmetoden för diagnos av både gikt och CPPD [2,3]. Fynd av negativt dubbelbrytande, nålformade mononatriumuratkristaller bekräftar gikt, medan svagt positivt dubbelbrytande eller icke dubbelbrytande, romboida eller stavformade kristaller talar för CPPD. CPP-kristallerna är mindre och svårare att identifiera än uratkristaller [2]. Vid varje akut monoartrit och vid minsta misstanke om infektion ska vätskan även Gramfärgas och odlas, eftersom septisk artrit och kristallartrit kan förekomma samtidigt. Synovialvätskan vid gikt är inflammatorisk, vanligen med leukocyter över 2 000/µL [3].

Serumurat har begränsat diagnostiskt värde i akutskedet. Urat är en negativ akutfasreaktant, och värdet kan vara normalt under ett anfall. Ett serumurat under 360 µmol/L utesluter därför inte gikt, samtidigt som ett värde på eller över 360 µmol/L är vanligt och i sig inte bekräftar diagnosen. Vid ett anfall ses ofta neutrofili, trombocytos och stegrat CRP eller SR [2].

Gikt kan diagnostiseras kliniskt utan ledpunktion vid typisk bild, det vill säga snabbt insättande smärta med svullnad och värmeökning i första metatarsofalangealleden (podagra) och förhöjt serumurat hos en man eller postmenopausal kvinna. Vid andra presentationer eller vid infektionsmisstanke ska leden punkteras [2]. De validerade ACR/EULAR-klassifikationskriterierna för gikt från 2015 väger samman kliniska, laboratoriemässiga och bilddiagnostiska fynd. Påvisade uratkristaller i led eller tofus är i sig tillräckligt för klassifikation, och kriterierna har hög sensitivitet och specificitet (92 % respektive 89 %) [3].

Bilddiagnostik används när ledpunktion inte är möjlig eller inte ger diagnos. Enligt EULAR:s rekommendationer 2023 är ultraljud och dual energy-datortomografi (DECT) de rekommenderade modaliteterna vid gikt; typiska fynd är dubbelkonturtecken och tofi på ultraljud samt uratinlagring på DECT, och sådana fynd gör att synovialvätskeanalys inte behövs för att bekräfta gikt [4]. Vid CPPD rekommenderas i första hand konventionell röntgen och ultraljud, och datortomografi vid misstänkt axialt engagemang [4]. Kondrokalcinos framträder som linjära eller punktformiga förtätningar i fibrobrosk eller hyalint brosk [6]. Ultraljud har hög specificitet för både gikt och CPPD, medan konventionell röntgen har låg sensitivitet för tidig sjukdom [4,6]. DECT kan skilja uratkristaller från kalciumkristaller och är särskilt värdefull vid atypisk lokalisation, till exempel i axialskelettet [1,5]. Vid svåråtkomlig led bör ledpunktionen ultraljudsvägledas [4].

Behandling av akuta attacker och förebyggande långtidsbehandling

Akut giktanfall

Målet är snabb och säker smärtlindring. NSAID, kolchicin och glukokortikoider har jämförbar effekt vid akut anfall; valet styrs av kontraindikationer, samsjuklighet och patientens preferenser, och behandlingen ska påbörjas så tidigt som möjligt [2,3].

• NSAID: exempelvis naproxen 500 mg 2 gånger dagligen, indometacin 50 mg 3 gånger dagligen eller ibuprofen 800 mg 3 gånger dagligen. Undvik vid njursvikt, hjärtsvikt, aktiv ulkussjukdom och vid samtidig antikoagulantiabehandling [3].
• Kolchicin: lågdos, till exempel 0,5 mg 2 till 3 gånger dagligen. Laddningsdos undviks på grund av hög risk för diarré. Dosreduktion eller undvikande krävs vid njur- och leversvikt samt vid samtidig behandling med CYP3A4- eller P-glykoproteinhämmare, exempelvis makrolider, azolantimykotika, ciklosporin och takrolimus [2,3].
• Glukokortikoider: prednisolon 30 till 40 mg dagligen med nedtrappning över 7 till 10 dagar är ett alternativ vid kontraindikation mot NSAID och kolchicin. I randomiserade studier gav prednisolon 30 till 35 mg dagligen i 5 dygn likvärdig effekt jämfört med NSAID [2]. Vid en eller två engagerade leder kan intraartikulär injektion ges (triamcinolon upp till 40 mg i stor led och 20 mg i medelstor led) sedan septisk artrit uteslutits [2,3].
• IL-1-hämmare (anakinra 100 mg subkutant dagligen) reserveras för fall där övriga medel är kontraindicerade eller ineffektiva, till exempel vid samtidig infektion eller i perioperativt skede [2,3].

Lågdos-acetylsalicylsyra och pågående uratsänkande behandling ska inte sättas ut under ett anfall [2].

Uratsänkande långtidsbehandling

Uratsänkande behandling är indicerad vid minst 2 anfall per år, tofi eller radiografisk ledskada, och övervägs även vid uratsten och kronisk njursjukdom [1,3]. Behandlingen är målstyrd: serumurat titreras till under 360 µmol/L, och till under 300 µmol/L vid tofös eller svår sjukdom för att påskynda upplösningen av kristaller [2].

• Allopurinol är förstahandsval för de flesta patienter. Startdosen är högst 100 mg dagligen, lägre vid nedsatt njurfunktion, och dosen titreras med 100 mg varannan till var fjärde vecka tills målvärdet nås; doser upp till 300 mg dagligen och högre används ofta [1,2]. Patienter av sydostasiatiskt ursprung (kinesisk, koreansk, thailändsk härkomst) och afroamerikaner bör testas för HLA-B*5801 före behandlingsstart på grund av kraftigt ökad risk för svåra kutana läkemedelsreaktioner [1].
• Febuxostat är en alternativ xantinoxidashämmare i dos 40 eller 80 mg dagligen som kan ges vid njursvikt, men den bär en varning för ökad kardiovaskulär och total mortalitet jämfört med allopurinol [1].
• Probenecid är ett urikosurikum som andrahandsval och saknar effekt vid måttlig till svår njursvikt [1].
• Pegloticas (rekombinant urikas) ges intravenöst och reserveras för svår, terapirefraktär gikt [1].

Vid start av uratsänkande behandling ökar anfallsrisken övergående, och anfallsprofylax med lågdos kolchicin, NSAID eller lågdos glukokortikoid rekommenderas de första månaderna [1,2]. Behandlingen kan påbörjas under ett pågående anfall utan att förvärra detta [2]. Livsstilsåtgärder omfattar viktnedgång, minskat alkoholintag och översyn av läkemedel; urikemihöjande läkemedel som diuretika och betablockerare byts ut där det är möjligt, och läkemedel med urikosurisk effekt (losartan, SGLT2-hämmare) kan övervägas [2].

CPPD och andra kristallartriter

För CPPD finns inga sjukdomsmodifierande läkemedel, och behandlingen extrapoleras från gikt med målet att dämpa inflammationen [5,6]. Asymtomatisk kondrokalcinos kräver ingen behandling [5]. Akut CPP-kristallartrit behandlas med NSAID, kolchicin eller glukokortikoider (orala, parenterala eller intraartikulära); vid en engagerad led ger intraartikulär steroid snabb effekt, och IL-1-hämmare som anakinra kan användas i refraktära fall [5,6]. Vid kronisk eller recidiverande sjukdom kan lågdos kolchicin (till exempel 0,5 mg 2 gånger dagligen) ges som profylax, och metotrexat eller hydroxiklorokin kan prövas vid otillräcklig effekt, med varierande evidens [5].

Uppföljning, behandlingsmål och prevention

Uppföljningen vid gikt är målstyrd. Serumurat mäts och den uratsänkande behandlingen titreras tills målvärdet nås, och därefter kontrolleras urat regelbundet för att säkerställa att nivån hålls under målet livslångt [1,2].

Uppföljning vid gikt

Serumurat följs under upptitreringen av den uratsänkande behandlingen, och dosen justeras tills målvärdet nås. Behandlingssvikt visar sig som kvarstående anfall, nytillkomna eller kvarstående tofi eller serumurat över målvärdet och bör leda till dosökning eller byte av preparat. Vid start och upptitrering av allopurinol beaktas njurfunktionen, och vid nedsatt njurfunktion används en lägre startdos [1,2]. Vårdkontakter för anfall bör användas för att se över och optimera den uratsänkande behandlingen, som ofta är otillräckligt titrerad [2].

Behandlingsmål

Målet för serumurat är under 360 µmol/L vid gikt och under 300 µmol/L vid tofös eller svår sjukdom; den lägre nivån påskyndar upplösningen av kristaller [2]. Ett bibehållet urat under mättnadsgränsen minskar anfallsfrekvensen, löser upp tofi och förebygger ledskada, och behandlingen är i regel livslång [1,2].

Prevention av nya attacker

När uratsänkande behandling inleds ökar anfallsrisken övergående, och anfallsprofylax med lågdos kolchicin, NSAID eller lågdos glukokortikoid rekommenderas de första månaderna [1,2]. Livsstilsåtgärder omfattar viktnedgång, minskat intag av alkohol och purinrik kost samt översyn av urikemihöjande läkemedel; diuretika och betablockerare byts ut där det är möjligt, och läkemedel med urikosurisk effekt (losartan, SGLT2-hämmare) kan övervägas [2].

Uppföljning och prevention vid CPPD och andra kristallartriter

För CPPD finns ingen uratsänkande motsvarighet och inga sjukdomsmodifierande läkemedel; uppföljningen inriktas på att dämpa och förebygga anfall samt att behandla bakomliggande tillstånd [5,6]. Hos yngre patienter och vid uttalad sjukdom bör sekundära orsaker som primär hyperparatyreoidism, hemokromatos och hypomagnesemi utredas och behandlas [5]. Vid täta anfall kan lågdos kolchicin ges som profylax, och vid kronisk sjukdom kan metotrexat eller hydroxiklorokin prövas [5]. Upprepad bilddiagnostik rekommenderas inte rutinmässigt vid CPPD om inte den kliniska bilden ändras oväntat [4].

Källor

1. Weaver JS, Vina ER, Munk PL m.fl. Gouty Arthropathy: Review of Clinical Manifestations and Treatment, with Emphasis on Imaging. J Clin Med 2021. PMID: 35011907
2. Abhishek A, Cipolletta E. Gout on the acute medical take. Clin Med (Lond) 2025. PMID: 40436276
3. Neogi T, Jansen TLThA, Dalbeth N m.fl. 2015 Gout Classification Criteria: An American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism Collaborative Initiative. Arthritis Rheumatol 2015. PMID: 26352873
4. Mandl P, D'Agostino MA, Navarro-Compán V m.fl. 2023 EULAR recommendations on imaging in diagnosis and management of crystal-induced arthropathies in clinical practice. Ann Rheum Dis 2024. PMID: 38320811
5. Kim SY, Afroz S, Gillespie H m.fl. A Narrative Review of Chondrocalcinosis: Clinical Presentation, Diagnosis, and Therapies. Cureus 2024. PMID: 38882993
6. Flood R, Stack J, McCarthy G. An Update on the Diagnosis and Management of Calcium Crystal Disease. Curr Rheumatol Rep 2023. PMID: 37249830