Långtidsbehandling med syrgas (LTOT): indikationer och uppföljning

Sammanfattning

Långtidsbehandling med syrgas, LTOT, är en sjukdomsmodifierande behandling vid kronisk svår hypoxemi. Den säkert visade överlevnadsvinsten gäller framför allt patienter med KOL och stabil hypoxemi i vila, definierad som arteriellt syrgastryck, PaO2, högst 7,3 kPa, eller PaO2 7,4 till 8,0 kPa tillsammans med tecken på hypoxisk organskada, exempelvis pulmonell hypertension, perifera ödem vid högersvikt eller sekundär polycytemi. Behandlingen ordineras minst 15 timmar per dygn och titreras vanligen till PaO2 över 8,0 kPa eller SpO2 omkring 90 procent [1,2].

LTOT ska inte rutinmässigt ordineras vid KOL med måttlig vilohypoxemi, SpO2 89 till 93 procent, eftersom behandling inte minskar mortalitet, sjukhusinläggningar eller exacerbationer [3]. Isolerad nattlig hypoxemi är inte heller en etablerad indikation. Ambulatorisk syrgas vid isolerad ansträngningsutlöst desaturation är en separat, huvudsakligen symtomlindrande behandling. Den kan prövas när SpO2 sjunker till högst 88 procent under standardiserad ansträngning och syrgas ger en relevant förbättring av dyspné, gångförmåga eller aktivitet.

Bedömningen ska göras när patienten är kliniskt stabil och grundsjukdomen optimalt behandlad. Pulsoximetri är lämplig för screening, men blodgasanalys på rumsluft behövs normalt för att bekräfta LTOT-indikationen, bedöma PaCO2 och titrera flödet. Syrgas som satts in under en exacerbation är ofta tillfällig. Behovet ska därför omprövas efter återhämtning, vanligtvis inom 1 till 4 veckor och åter efter cirka 12 till 16 veckor. Vid stabil kronisk hypoxemi bör en första strukturerad uppföljning ske inom några veckor och därefter minst var sjätte månad [1].

Aktiv rökning, e-cigaretter, öppen eld, svår kognitiv svikt, bristande följsamhet och uttalad fallrisk kräver särskild riskbedömning. Svensk praxis har traditionellt betraktat fortsatt rökning och okontrollerad kontakt med eld som kontraindikationer. En svensk multidisciplinär konsensus rekommenderar dock individuell bedömning av nytta och risk, med särskilt stark restriktivitet när patientens beslutsförmåga eller förmåga att följa säkerhetsföreskrifter är nedsatt [4].

Bakgrund och behandlingsprincip

LTOT innebär syrgasbehandling i hemmet under en stor del av dygnet, vanligen minst 15 timmar. Begreppet ska skiljas från:

• korttidsbehandling med syrgas efter akut sjukdom
• ambulatorisk syrgas enbart under aktivitet
• nattlig syrgas vid isolerad nattlig desaturation
• korta syrgasdoser före eller efter ansträngning
• palliativ syrgas vars primära mål är symtomlindring

Syrgas behandlar hypoxemi, inte dyspné i sig. Uttalad andfåddhet med normalt PaO2 är därför inte en LTOT-indikation.

Den överlevnadsvinst som ligger till grund för modern praxis visades i två randomiserade studier av patienter med KOL och svår kronisk hypoxemi. Kontinuerlig syrgas minskade tvåårsmortaliteten jämfört med enbart nattlig behandling, relativ risk 0,45, medan minst 15 timmars behandling per dygn minskade femårsmortaliteten jämfört med ingen syrgas, relativ risk 0,41 [1,2]. Studierna var små, genomfördes för flera decennier sedan och inkluderade selekterade patienter, men effekten på mortalitet var stor och resultaten har bedömts som kliniskt robusta.

Motsvarande randomiserade överlevnadsdata saknas för interstitiell lungsjukdom, bronkiektasier, cystisk fibros, lungkärlsjukdom och andra orsaker till kronisk hypoxemisk andningssvikt. I klinisk praxis extrapoleras därför kriterierna från KOL till andra kroniska lungsjukdomar, efter individuell bedömning [1,5].

Epidemiologi och svensk organisation

I en svensk populationsbaserad studie med 23 909 patienter som påbörjade LTOT mellan 1987 och 2015 ökade incidensen från 3,9 till 14,7 per 100 000 invånare. År 2015 var prevalensen cirka 31 per 100 000 invånare. KOL var den vanligaste bakomliggande diagnosen, följd av lungfibros [6].

Svensk LTOT-verksamhet är huvudsakligen knuten till lungmedicinska eller internmedicinska enheter, ofta med specialiserade syrgassjuksköterskor och registrering i Swedevox. Strukturerad organisation med blodgasbedömning, hembesök, säkerhetskontroll och återkommande uppföljning har varit associerad med hög följsamhet till indikationskriterierna. I 2015 års svenska material hade 88 procent PaO2 under 7,4 kPa före behandlingsstart, 98 procent ordinerades minst 15 timmar per dygn och 98 procent var icke-rökare [6].

Patofysiologisk grund

Svår kronisk alveolär hypoxi orsakar pulmonell vasokonstriktion, ökad pulmonell kärlresistens och på sikt pulmonell hypertension och högerkammarbelastning. Hypoxemi stimulerar erytropoetinproduktion och kan leda till sekundär erytrocytos och ökad blodviskositet. Systemisk syrebrist påverkar även fysisk kapacitet, kognition och organfunktion.

LTOT höjer alveolärt och arteriellt syrgastryck och kan minska den hypoxiska pulmonella vasokonstriktionen. Den dokumenterade överlevnadseffekten vid svår hypoxemi beror sannolikt på flera mekanismer, men något enskilt fysiologiskt mått kan inte säkert förutsäga behandlingseffekten [1].

PaO2 och SpO2 är inte utbytbara. Sambandet påverkas av bland annat pH, PaCO2, temperatur, hemoglobinaffinitet och dyshemoglobiner. Pulsoximetrar kan dessutom påverkas av rörelse, låg perifer perfusion, nagellack och hudpigmentering. Vissa mätare överskattar syremättnaden hos personer med mörkare hud, särskilt vid hypoxemi [7]. Ett gränsnära eller oväntat SpO2-värde ska därför verifieras med arteriell blodgas.

Syrgas kan öka PaCO2 hos patienter med ventilationssvikt, framför allt genom försämrad ventilation-perfusionsmatchning och Haldane-effekt. Detta är inte i sig ett skäl att undanhålla indicerad LTOT, men blodgas ska kontrolleras efter titrering hos patienter med hyperkapni, obesitashypoventilation, neuromuskulär sjukdom eller annan misstänkt hypoventilation. Vid kvarstående hyperkapnisk andningssvikt ska behovet av non-invasiv ventilation bedömas. Syrgas korrigerar inte alveolär hypoventilation.

Klinisk situation som ska väcka frågan om LTOT

Bedöm kronisk hypoxemi hos patienter med avancerad lung- eller thoraxsjukdom som har något av följande:

• SpO2 upprepade gånger högst 92 procent i vila
• cyanos eller nytillkommen sekundär erytrocytos
• perifera ödem eller annan misstanke om högersvikt
• pulmonell hypertension utan annan tillräcklig förklaring
• uttalad ansträngningsutlöst desaturation
• behov av syrgas under sjukhusvård som kvarstår inför utskrivning
• progressiv interstitiell lungsjukdom med ökande dyspné
• nytillkommen förvirring, huvudvärk eller somnolens där gasutbytesstörning kan bidra

Frånvaro av subjektiv dyspné utesluter inte allvarlig hypoxemi. Omvänt är svår dyspné vanligt vid normal syremättnad och ska inte ensamt leda till syrgasordination.

Utredning och bedömning

Bekräfta att tillståndet är kroniskt och stabilt

Definitiv LTOT bör om möjligt bedömas under ett stabilt skede, när patienten:

• inte har en pågående exacerbation eller luftvägsinfektion
• är cirkulatoriskt stabil
• har fått optimal behandling av grundsjukdomen
• inte har obehandlad lungemboli, pleuravätska eller anemi som förklarar försämringen
• har optimerad behandling av eventuell hjärtsvikt
• har bedömts avseende hypoventilation och sömnrelaterad andningsstörning när detta är kliniskt relevant

I de ursprungliga studierna krävdes upprepade mätningar med minst en till tre veckors mellanrum [1]. I praktiken behöver intervallet anpassas till sjukdomsförloppet. Vid snabbt progressiv lungfibros utan reversibel orsak kan lång väntan vara olämplig. Efter en akut KOL-exacerbation bör ordinationen däremot betraktas som provisorisk tills stabilitet har verifierats.

Basal bedömning

Följande bör dokumenteras före ordination:

1. Grunddiagnos och behandling.
2. Rökstatus, inklusive e-cigaretter, vattenpipa och annan förbränning eller upphettning.
3. SpO2 efter minst 5 till 10 minuters vila på rumsluft.
4. Arteriell blodgas på rumsluft med PaO2, PaCO2 och pH.
5. Hemoglobin eller hematokrit.
6. Spirometri när den är genomförbar och relevant.
7. Tecken på högerkammarpåverkan eller pulmonell hypertension.
8. Funktionsnivå, gångförmåga och behov utanför hemmet.
9. Kognition, syn, handfunktion och förmåga att hantera utrustningen.
10. Boendemiljö, fallrisk, öppen eld, gasspis och exponering för rökning.
11. Patientens mål, behandlingsvilja och förväntad följsamhet.

Pulsoximetri med SpO2 högst 92 procent kan användas som tröskel för vidare bedömning, men internationella riktlinjer rekommenderar att LTOT-indikationen bekräftas med blodgas [5,8]. Kapillär blodgas kan i vissa verksamheter vara ett komplement, men PaO2-baserade kriterier kommer från arteriella prover.

Diagnostiska gränser

SpO2 ska mätas med god signalkvalitet, varm hand och tillräcklig observationstid. Enstaka kortvariga värden ska inte användas som ensamt beslutsunderlag.

Ansträngningstest

Sex minuters gångtest är den vanligaste standardiserade metoden. Registrera:

• SpO2 och puls före, under och efter testet
• lägsta SpO2
• gångsträcka
• Borg-skattad dyspné och ansträngning
• pauser och symtom
• vilken utrustning patienten faktiskt bär eller drar

Om ambulatorisk syrgas övervägs bör testet upprepas med det avsedda systemet och flödet. En liten koncentrator med pulsdos kan inte förutsättas motsvara samma numeriska flöde från en kontinuerlig källa. Apparaten måste fungera vid patientens andningsmönster, inklusive vid snabb ytlig andning.

Nattlig bedömning

Nattlig oximetri är inte en rutinundersökning inför LTOT men kan vara relevant vid:

• misstänkt obstruktiv sömnapné
• obesitashypoventilation
• neuromuskulär sjukdom
• morgonhuvudvärk eller dagtrötthet
• oförklarad pulmonell hypertension
• diskrepans mellan dagvärden och klinisk bild

Vid sömnrelaterad hypoventilation eller obstruktiv sömnapné ska ventilatorisk behandling eller CPAP prioriteras. Syrgas kan förbättra mättnaden men lämna apnéer, hypoventilation och hyperkapni obehandlade.

I INOX-studien inkluderades patienter med KOL som hade SpO2 under 90 procent under minst 30 procent av natten men inte uppfyllde LTOT-kriterier. Efter tre år hade 39 procent i syrgasgruppen och 42 procent i placebogruppen avlidit eller utvecklat LTOT-behov. Studien avbröts i förtid och var underdimensionerad, men gav ingen signal om nytta av isolerad nattlig syrgas [9].

Klinisk algoritm

flowchart TD
A["Misstänkt kronisk hypoxemi"] --> B["Optimera grundsjukdom<br>och behandla reversibla orsaker"]
B --> C["Stabil patient<br>SpO2 och arteriell blodgas på rumsluft"]
C -->|"PaO2 högst 7,3 kPa"| D["Titrera syrgas<br>ordinera LTOT minst 15 timmar per dygn"]
C -->|"PaO2 7,4 till 8,0 kPa"| E["Bedöm pulmonell hypertension<br>högersvikt och polycytemi"]
E -->|"Hypoxisk organskada"| D
E -->|"Ingen organskada"| F["Ingen rutinmässig LTOT<br>följ grundsjukdomen"]
C -->|"PaO2 över 8,0 kPa"| G["Bedöm annan orsak till dyspné<br>och eventuell ansträngningsdesaturation"]
G -->|"SpO2 högst 88 procent vid gångtest"| H["Pröva ambulatorisk syrgas<br>utvärdera individuell nytta"]
G -->|"Ingen svår desaturation"| F
D --> I["Blodgas efter titrering<br>kontrollera PaO2 och PaCO2"]
I --> J["Utbildning och säkerhetsbedömning<br>stationär och mobil utrustning"]
J --> K["Tidig uppföljning<br>därefter minst var sjätte månad"]

Differentialdiagnoser och reversibla orsaker

Låg SpO2 eller PaO2 ska inte automatiskt tillskrivas känd KOL. Viktiga orsaker att värdera är:

Vid kronisk hyperkapni ska frågan inte enbart vara hur mycket syrgas patienten behöver, utan om ventilationsstöd behövs.

Indikationer i olika kliniska situationer

KOL med svår vilohypoxemi

Detta är kärnindikationen. LTOT rekommenderas vid kronisk stabil PaO2 högst 7,3 kPa, eller 7,4 till 8,0 kPa tillsammans med hypoxisk organskada. Behandlingen ska användas minst 15 timmar per dygn [1,2].

KOL med måttlig hypoxemi

LOTT randomiserade 738 patienter med KOL och antingen SpO2 89 till 93 procent i vila eller måttlig desaturation under sex minuters gångtest. Syrgas påverkade inte tiden till död eller första sjukhusinläggning, hazardkvot 0,94, och minskade inte exacerbationer eller samtliga sjukhusinläggningar. Någon varaktig förbättring av livskvalitet, lungfunktion eller gångsträcka sågs inte [3].

LTOT ska därför inte rutinmässigt ordineras vid SpO2 89 till 93 procent utan tilläggskriterier. Patienten bör i stället följas och omvärderas vid sjukdomsprogression.

Interstitiell lungsjukdom

Patienter med fibrotisk interstitiell lungsjukdom kan ha normal SpO2 i vila men snabbt utveckla uttalad hypoxemi under aktivitet. LTOT vid svår vilohypoxemi rekommenderas enligt samma fysiologiska kriterier som vid KOL, men evidensen för överlevnadseffekt är indirekt [1].

Äldre randomiserade studier av ambulatorisk syrgas vid interstitiell lungsjukdom var små och gav osäkra resultat [10]. I AmbOx, en randomiserad crossoverstudie med 84 patienter med fibrotisk lungsjukdom, vilomättnad minst 94 procent och SpO2 högst 88 procent under gångtest, förbättrade två veckors ambulatorisk syrgas K-BILD med i genomsnitt 3,7 poäng jämfört med ingen syrgas. Förbättringen var tydligast för aktivitet och andfåddhet, men studien var öppen och kortvarig [11].

Ambulatorisk syrgas kan således prövas vid fibrotisk lungsjukdom och svår ansträngningsdesaturation, med tidig individuell utvärdering. Höga flöden krävs ofta och portabel utrustning måste provas praktiskt.

Pulmonell hypertension och högersvikt

Pulmonell hypertension eller högersvikt är inte ensamt en indikation för LTOT om svår eller måttlig hypoxemi saknas. Vid PaO2 7,4 till 8,0 kPa utgör dessa fynd däremot tilläggskriterier. Grundsjukdomen och andra orsaker till pulmonell hypertension ska utredas och behandlas.

Hjärtsvikt

Kronisk hjärtsvikt ger sällan uttalad vilohypoxemi när behandlingen är optimerad. Syrgas ska inte ordineras enbart för dyspné. Vid dokumenterad kronisk hypoxemi kan LTOT övervägas enligt samma fysiologiska kriterier, men överlevnadsdata saknas.

Palliativ situation

Hypoxemi och dyspné korrelerar endast måttligt. Syrgas kan vara rimlig vid terminal sjukdom och samtidig betydande hypoxemi, men rutinmässig syrgas till icke-hypoxemiska patienter med refraktär dyspné är inte motiverad. En metaanalys av 18 randomiserade studier vid lindrig eller ingen hypoxemi fann viss minskning av dyspné när syrgas gavs kontinuerligt under ansträngning, men ingen tydlig effekt av korta syrgasdoser [12]. Fläkt mot ansiktet, fysisk anpassning, behandling av ångest och noggrant titrerade opioider kan vara viktigare.

Behandling

Målvärde och titrering

Syrgasflödet titreras individuellt i vila. Ett vanligt mål är:

• PaO2 över 8,0 kPa, eller
• SpO2 omkring 90 procent

Målet ska uppnås utan kliniskt betydelsefull försämring av hyperkapni eller acidos. Att rutinmässigt eftersträva normal SpO2 ger ingen visad extra nytta och kan öka syrgasbehov, utrustningsbörda och risk för koldioxidretention.

Efter att lämpligt flöde valts ska arteriell blodgas kontrolleras på syrgas. Hos patienter med ansträngningsbehov titreras ett separat aktivitetsflöde under standardiserat gångtest. Ett nattligt flöde ska inte automatiskt antas vara detsamma som flödet i vila.

Ordination

Ordinationen ska ange:

• syrgaskälla och administrationssätt
• kontinuerligt flöde eller pulsdos
• flöde i vila
• flöde under aktivitet
• eventuellt nattligt flöde
• antal timmar per dygn
• målmättnad
• datum för omprövning
• kontaktväg vid problem

Patienten ska inte instrueras att själv öka flödet obegränsat vid dyspné. Nytillkommet ökat behov kan signalera exacerbation, pneumoni, lungemboli eller hjärtsvikt.

Daglig behandlingstid

Minst 15 timmar per dygn rekommenderas, helst fördelat så att längre sammanhängande perioder utan syrgas undviks. Sömn bör ingå. Mer användning kan vara rimlig om patienten tolererar den, men det saknas direkt randomiserad jämförelse mellan 15 och 24 timmar per dygn.

I en svensk observationsstudie med 2 249 patienter med syrgaskrävande KOL var 24 timmars ordination inte associerad med färre sjukhusinläggningar än 15 till 16 timmar, justerad subdistributionshazardkvot 0,96 [13]. Resultatet ändrar inte grundrekommendationen om minst 15 timmar, men talar mot att 24 timmar alltid måste eftersträvas oberoende av patientens livssituation.

Utrustning

Stationär koncentrator är förstahandsval för kontinuerlig behandling i hemmet. Den koncentrerar syrgas ur rumsluften, kräver elektricitet och ger inte samma lagrade syrgasmängd som flaskor.

Portabel koncentrator kan underlätta aktivitet och resor. Många modeller ger pulsdos snarare än kontinuerligt flöde. Maximal kapacitet kan vara otillräcklig vid avancerad lungfibros, snabb andning eller sömn.

Komprimerad syrgas ger kontinuerligt flöde men flaskor är tunga och har begränsad varaktighet. De måste förankras och förvaras säkert.

Flytande syrgas kan ge höga kontinuerliga flöden i ett relativt portabelt system. Tillgängligheten varierar och behandlingen medför risk för köldskador. Internationell riktlinje föreslår att flytande syrgas övervägs för mobila patienter som behöver mer än 3 liter per minut kontinuerligt under aktivitet [1]. Svensk tillgång och regional praxis kan avvika.

Näsgrimma är standard. Befuktning behövs sällan vid vanliga lågflöden och kan öka utrustningens komplexitet. Koksaltgel eller annan vattenbaserad produkt kan användas vid torra slemhinnor. Oljebaserade produkter nära syrgasutrustningen ska undvikas.

Ambulatorisk syrgas

Ambulatorisk syrgas ska rutinmässigt erbjudas till mobila LTOT-patienter när det krävs för att de ska kunna bibehålla ordinerad behandlingstid och aktivitet utanför hemmet.

Vid isolerad ansträngningsdesaturation utan vilohypoxemi är nyttan osäkrare. En Cochraneöversikt av fyra studier med 331 patienter med KOL fann små förbättringar i dyspné och trötthet, men ingen visad effekt på överlevnad och begränsad effekt på gångförmåga [14]. Behandlingen bör därför utformas som en prövoperiod med definierat mål, exempelvis längre gångsträcka, lägre Borg-dyspné eller ökad faktisk aktivitet. Avsluta om meningsfull nytta saknas.

Patientutbildning

Patient och närstående ska praktiskt kunna visa att de kan:

• starta och stänga av utrustningen
• ställa in rätt flöde
• skilja mellan viloflöde och aktivitetsflöde
• kontrollera slangar och anslutningar
• hantera strömavbrott eller tekniskt fel
• rengöra grimma enligt instruktion
• förebygga fall
• beställa förbrukningsmaterial
• agera vid försämring

Utbildningen ska också tydliggöra att syrgas inte är beroendeframkallande, men att den bara är effektiv när den används tillräckligt länge.

Säkerhet och kontraindikationer

Rökning och eld

Syrgas brinner inte, men påskyndar antändning och gör brandförlopp intensivare. Cigaretter är den vanligaste orsaken till syrgasrelaterade brännskador. Samma försiktighet gäller e-cigaretter, vattenpipa, upphettade tobaksprodukter, levande ljus, eldstäder och gnistbildande utrustning [4].

I en jämförelse mellan Sverige och Danmark var incidensen av brännskador under LTOT 85 respektive 170 per 100 000 personår. Danmark hade mindre restriktiv praxis avseende rökning. Trettiodagarsmortaliteten efter brännskada var 8 procent i båda länderna [15]. I en separat svensk kohort med 12 497 patienter var incidensen 61 per 100 000 personår. Två procent rökte vid behandlingsstart, vilket sannolikt bidrog till den låga incidensen [16].

Svensk praxis har länge betraktat fortsatt rökning som kontraindikation. En senare svensk konsensus betonar dock individuell nytta-riskbedömning, eftersom det saknas en lagregel som alltid förbjuder eller kräver behandling av aktiva rökare. Syrgas ska inte erbjudas till en person med nedsatt beslutsförmåga som fortsätter röka och därmed har hög risk för bristande följsamhet eller allvarliga händelser [4].

Riskbedömningen ska omfatta:

• patientens och hushållets rökning
• kognitiv förmåga och sjukdomsinsikt
• tidigare följsamhet till säkerhetsråd
• öppen eld och matlagningsutrustning
• boendeform och risk för tredje person
• lämpligaste syrgaskälla
• möjlighet till hembesök
• tillgång till rökavvänjning

Det finns inget evidensbaserat krav på en viss tids rökfrihet före bedömning. Rökstatus ska efterfrågas vid varje uppföljning. Karboxihemoglobin kan analyseras i samband med blodgas när uppgifterna är osäkra [4].

Övriga risker

Relativa eller absoluta hinder beroende på risknivå är:

• oförmåga att hantera utrustningen utan tillräckligt stöd
• svår demens eller förvirring
• upprepad farlig felanvändning
• uttalad fallrisk som inte kan reduceras
• bristande motivation att använda syrgas minst 15 timmar
• okontrollerad öppen eld eller gasspis
• vägran att medverka i uppföljning
• förvaring som utsätter andra för betydande fara

Vanliga biverkningar är nästorrhet, epistaxis, hudirritation bakom öronen, huvudvärk, utrustningsbuller, begränsad rörlighet och fall över slangar. I LOTT rapporterades 23 fall eller snubblingstillbud hänförliga till utrustningen och sex brand- eller brännskadetillfällen [3].

Uppföljning

Efter nyinsättning i stabilt tillstånd

Första uppföljningen bör ske inom några veckor. Kontrollera:

• symtom och kliniskt tillstånd
• användningstid per dygn
• SpO2 och vid behov blodgas på ordinerad syrgas
• att PaO2-målet uppnås
• PaCO2 och pH hos patienter med hyperkapnirisk
• rätt flöde i vila, aktivitet och sömn
• utrustningens funktion och bärbarhet
• slemhinnebesvär och tryckskador
• fall och slangproblem
• rökstatus och brandsäkerhet
• behov av hembesök eller arbetsterapeutisk anpassning

Därefter bör patienten följas minst var sjätte månad, tidigare vid progressiv sjukdom eller förändrat syrgasbehov [1,4].

Efter utskrivning med syrgas

Hypoxemi i samband med exacerbation kan förbättras under dagar till månader. Upp till omkring hälften av dem som får syrgas vid en akut försämring kan senare sakna kvarstående indikation [1].

En praktisk plan är:

• omprövning efter 1 till 4 veckor
• ny omprövning efter 12 till 16 veckor
• tidigare bedömning vid snabb förbättring eller försämring

Mät SpO2 på rumsluft efter lämplig urkoppling och utför blodgas om värdet är lågt, gränsnära eller om hyperkapni behöver bedömas. Bedöm även ansträngning om syrgas ordinerats för aktivitet.

I en amerikansk studie av 659 patienter som skrevs ut med syrgas efter KOL-sjukhusvård hade endast 43,6 procent genomgått fullständig omprövning inom 90 dagar. Av de omprövade kunde 43,2 procent avsluta behandlingen enligt dåvarande ersättningskriterier [17]. Att förnya syrgas efter akut sjukdom utan ny bedömning har därför lyfts fram som en åtgärd som bör undvikas [18].

När ordinationen behöver ändras

Öka eller ändra inte flödet enbart utifrån dyspné. Gör ny medicinsk bedömning vid:

• ökat syrgasbehov
• ny vilodesaturation
• nytillkommen hyperkapni eller somnolens
• fler exacerbationer
• tecken på hjärtsvikt
• försämrad gångförmåga
• otillräcklig mobil utrustning
• tydlig viktnedgång eller muskelsvaghet

Upprepa blodgas och överväg spirometri, bilddiagnostik, ekokardiografi, nattlig registrering eller gångtest beroende på frågeställning.

Utsättning

LTOT ska avslutas när:

• patienten efter stabilisering inte längre uppfyller kriterierna
• behandlingen inte används i tillräcklig omfattning trots stödinsatser
• säkerhetsrisken blir oacceptabel
• patienten avböjer behandling
• vårdens mål förändras och utrustningen inte längre bidrar till patientens prioriterade mål

Utsättning efter förbättrad oxygenation kräver inte nedtrappning. Dokumentera rumsluftsvärden, kliniskt tillstånd och plan för ny kontroll. En äldre evidensgenomgång bekräftar överlevnadsvinst vid svår hypoxemi men ingen sådan effekt vid mild till måttlig hypoxemi, vilket stödjer aktiv utsättning när indikationen har försvunnit [19].

Prognos

LTOT förbättrar överlevnaden vid KOL med svår kronisk vilohypoxemi men botar inte grundsjukdomen. Prognosen påverkas starkt av funktionsnivå, samsjuklighet, exacerbationer, nutritionsstatus, pulmonell hypertension och möjlighet till lungtransplantation.

I ett svenskt material med 8 712 patienter med syrgasberoende KOL var samsjuklighet en oberoende prediktor för mortalitet. Kvinnor hade lägre justerad mortalitet än män, hazardkvot 0,73, trots skillnader i samsjuklighet [20]. LTOT-start markerar således ofta avancerad sjukdom och bör föranleda parallell genomgång av rehabilitering, nutrition, vaccinationer, exacerbationsprevention, hjärt-kärlsjukdom, osteoporos, ångest, depression och vårdens framtida inriktning.

Vid progressiv lungfibros är behov av vilosyrgas ofta ett sent prognostiskt tecken. Behandlingsplanen bör då omfatta både syrgas, rehabilitering och tidig integrering av palliativ vård. Praktiska problem med tung utrustning och höga flödesbehov kan annars begränsa aktivitet mer än syrgasen förbättrar den [21].

Källor

1. Jacobs SS m.fl. Home Oxygen Therapy for Adults with Chronic Lung Disease. An Official American Thoracic Society Clinical Practice Guideline. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2020. PMID: 33185464
2. Cranston JM m.fl. Domiciliary oxygen for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005. PMID: 16235285
3. Long-Term Oxygen Treatment Trial Research Group. A Randomized Trial of Long-Term Oxygen for COPD with Moderate Desaturation. New England Journal of Medicine 2016. PMID: 27783918
4. Ahmadi Z m.fl. Smoking and home oxygen therapy: a review and consensus statement from a multidisciplinary Swedish taskforce. European Respiratory Review 2024. PMID: 38296345
5. McDonald CF m.fl. Clinical Practice Guideline on Adult Domiciliary Oxygen Therapy: Executive summary from the Thoracic Society of Australia and New Zealand. Respirology 2016. PMID: 26599614
6. Ekström M m.fl. A nationwide structure for valid long-term oxygen therapy: 29-year prospective data in Sweden. International Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease 2017. PMID: 29133978
7. Wick KD m.fl. Pulse oximetry for the diagnosis and management of acute respiratory distress syndrome. Lancet Respiratory Medicine 2022. PMID: 36049490
8. Hardinge M m.fl. British Thoracic Society guidelines for home oxygen use in adults. Thorax 2015. PMID: 25870317
9. Lacasse Y m.fl. Randomized Trial of Nocturnal Oxygen in Chronic Obstructive Pulmonary Disease. New England Journal of Medicine 2020. PMID: 32937046
10. Sharp C m.fl. Ambulatory and short-burst oxygen for interstitial lung disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016. PMID: 27383922
11. Visca D m.fl. Effect of ambulatory oxygen on quality of life for patients with fibrotic lung disease: the AmbOx trial. Lancet Respiratory Medicine 2018. PMID: 30170904
12. Uronis HE m.fl. Oxygen for relief of dyspnoea in people with chronic obstructive pulmonary disease who would not qualify for home oxygen: a systematic review and meta-analysis. Thorax 2015. PMID: 25472664
13. Sundh J m.fl. Daily duration of long-term oxygen therapy and risk of hospitalization in oxygen-dependent COPD patients. International Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease 2018. PMID: 30214180
14. Ameer F m.fl. Ambulatory oxygen for people with chronic obstructive pulmonary disease who are not hypoxaemic at rest. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014. PMID: 24957353
15. Tanash HA m.fl. Burn injury during long-term oxygen therapy in Denmark and Sweden: the potential role of smoking. International Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease 2017. PMID: 28123292
16. Tanash HA m.fl. The risk of burn injury during long-term oxygen therapy: a 17-year longitudinal national study in Sweden. International Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease 2015. PMID: 26622175
17. Spece LJ m.fl. Reassessment of Home Oxygen Prescription after Hospitalization for Chronic Obstructive Pulmonary Disease. A Potential Target for Deimplementation. Annals of the American Thoracic Society 2021. PMID: 33075243
18. Wiener RS m.fl. An Official American Thoracic Society/American College of Chest Physicians Policy Statement: The Choosing Wisely Top Five List in Adult Pulmonary Medicine. Chest 2014. PMID: 24889436
19. COPD Working Group. Long-Term Oxygen Therapy for Patients With Chronic Obstructive Pulmonary Disease: An Evidence-Based Analysis. Ontario Health Technology Assessment Series 2012. PMID: 23074435
20. Ekström MP m.fl. Comorbidity and Sex-Related Differences in Mortality in Oxygen-Dependent Chronic Obstructive Pulmonary Disease. PLoS One 2012. PMID: 22563405
21. Oliveira A m.fl. Holistic management of patients with progressive pulmonary fibrosis. Breathe 2023. PMID: 37719243