Bronkdilaterare

Bronkdilaterare minskar bronkiell glattmuskeltonus genom β₂-adrenerg stimulering, muskarinreceptorblockad eller metylxantinmedierad signalpåverkan. Preparatvalet styrs av anslagstid, effektduration, obstruktiv lungsjukdom, inhalationsförmåga och risk för klasspecifik toxicitet. Vid astma lindrar bronkdilatation luftvägsobstruktionen men ersätter aldrig antiinflammatorisk behandling.

Definition, målorgan och fysiologisk grund

Bronkdilatation innebär relaxation av glatt muskulatur i bronker och bronkioler, vilket ökar luftvägarnas lumen och minskar resistansen mot luftflöde. Enligt Poiseuilles princip varierar resistansen i ett idealiserat rör omvänt med radien upphöjd till fyra. Luftvägar är inte stela rör och luftflödet är ofta turbulent, men sambandet illustrerar varför en liten förändring i radie kan ge en stor klinisk förändring av flöde, särskilt i små luftvägar och vid redan uttalad förträngning.

Bronkiell glattmuskeltonus regleras framför allt av vagal kolinerg aktivitet, lokala inflammatoriska mediatorer och intracellulär kalciumomsättning. Acetylkolin från postganglionära parasympatiska neuron aktiverar främst M₃-receptorer och driver kontraktion. Histamin, leukotriener, prostanoider och andra mediatorer kan samtidigt förstärka bronkkonstriktion och hyperreaktivitet. Kontraktion uppkommer när cytosoliskt Ca²⁺ binder kalmodulin, aktiverar myosinlättkedjekinas och möjliggör aktin–myosin-interaktion.

β₂-receptorstimulering verkar i motsatt riktning genom att öka cAMP, minska kontraktil signalering och underlätta relaxation. Bronkdilaterare angriper således den variabla glattmuskelkomponenten i en luftvägsobstruktion. De häver däremot inte direkt slemhinneödem, eosinofil eller neutrofil inflammation, strukturell remodellering eller emfysematös förlust av elastisk återfjädring.

Bronkdilatation ska därför skiljas från antiinflammatorisk behandling med exempelvis inhalationssteroid och från sekretmobiliserande åtgärder som fysioterapi, hydrering eller mukolytika. Ett läkemedel kan indirekt underlätta sekrettransport genom att vidga luftvägarna, men detta är inte detsamma som att minska sputumets viskositet eller återställa mukociliär funktion.

Klassifikation och jämförande farmakologi

De kliniskt etablerade bronkdilatatorerna delas i tre huvudgrupper: β₂-agonister, muskarinreceptorantagonister och metylxantiner. De två första grupperna administreras vanligen genom inhalation. Teofyllin ges huvudsakligen peroralt, medan intravenöst aminofyllin numera har en begränsad specialistindikation.

Kort-, lång- och ultralångverkande beskriver främst effektdurationen, inte hur snabbt effekten börjar. Formoterol har exempelvis snabbt anslag men omkring 12 timmars effekt. Salmeterol har lång duration men långsammare anslag och lämpar sig därför inte som ensam akutmedicin. Farmakodynamisk profil, beredningsform och inhalator måste bedömas tillsammans.

Kombinationer utnyttjar komplementära mekanismer. LABA–LAMA ger mer fullständig bronkdilatation vid KOL än endera komponenten ensam. ICS–LABA kombinerar antiinflammatorisk behandling och bronkdilatation vid astma, medan ICS–LABA–LAMA kan bli aktuellt vid svårare astma eller exacerbationsbenägen KOL.

β₂-agonister: receptorfarmakologi och cellulär verkningsmekanism

β₂-receptorn är en G-proteinkopplad receptor på bland annat luftvägarnas glatta muskelceller. Agonistbindning aktiverar Gs-protein, som stimulerar adenylatcyklas. Detta ökar omvandlingen av ATP till cAMP och aktiverar proteinkinas A, PKA.

PKA fosforylerar flera målproteiner. Aktiviteten i myosinlättkedjekinas minskar, medan Ca²⁺-inlagring och uttransport gynnas. Kalciumfrisättningen från intracellulära depåer reduceras och kontraktila proteiners känslighet för Ca²⁺ minskar. Nettoeffekten blir mindre fosforylering av myosins lätta kedja och relaxation.

Kliniska β₂-agonister är relativt, inte absolut, β₂-selektiva. Vid höga inhalerade doser eller systemisk exponering uppkommer därför kardiovaskulära effekter genom direkt eller indirekt adrenerg påverkan. Agonisteffektiviteten varierar också: formoterol har hög intrinsisk aktivitet, medan salmeterol fungerar som partiell agonist. Skillnaden kan få betydelse vid uttalad bronkkonstriktion eller låg receptortäthet.

β₂-agonister är funktionella antagonister till flera bronkkonstriktorer eftersom de relaxerar muskeln oavsett om kontraktionen utlöstes av acetylkolin, histamin eller leukotriener. De blockerar däremot inte den utlösande receptorn. Lipofilicitet och membranpartitionering fungerar som lokala läkemedelsdepåer och bidrar till lång duration.

Upprepad stimulering leder till fosforylering av receptorn genom bland annat G-proteinkopplade receptorkinaser. β-arrestin binder den fosforylerade receptorn, kopplar bort Gs-signaleringen och främjar internalisering. Detta ger desensitisering och kan minska bronkskyddet vid överanvändning. Inhalationssteroid kan delvis motverka nedreglering och är en viktig förklaring till att LABA vid astma ska kombineras med steroid.

Kortverkande β₂-agonister (SABA)

Salbutamol och terbutalin är de viktigaste kortverkande β₂-agonisterna. Effekten börjar vanligen inom 3–15 minuter och kvarstår omkring 4–6 timmar. Salbutamol är ett racemat där R-enantiomeren står för huvuddelen av β₂-agonismen; ren R-salbutamol, levalbuterol, används i vissa länder men har inte generellt visats ge en avgörande klinisk fördel.

Vanlig salbutamoldos från sprayinhalator är 2–4 inhalationer om cirka 0,1 mg per dos, beroende på preparat och situation. Nebuliserad behandling ges ofta som 2,5 mg. Terbutalin doseras enligt den aktuella inhalatorns styrka. Vid akut svår bronkobstruktion upprepas inhalationerna med korta intervall under klinisk övervakning; spray med spacer kan ge lika effektiv lungtillförsel som nebulisering när patienten kan medverka.

SABA kan inhaleras före ansträngning för att förebygga ansträngningsutlöst bronkkonstriktion. Effekten är dock tidsbegränsad, och frekvent profylaktiskt behov bör leda till bedömning av grundsjukdomens kontroll. Regelbunden användning kan ge tolerans mot den bronkskyddande effekten.

Ökat behov av SABA är en klinisk varningssignal. Vid astma talar behov flera dagar per vecka, nattliga symtom eller snabb förbrukning av inhalatorer för otillräcklig antiinflammatorisk behandling, bristande följsamhet, felaktig inhalationsteknik eller exponering för utlösande faktor. Överkonsumtion är associerad med exacerbationer och ökad mortalitetsrisk och får inte hanteras enbart genom fler uttag.

Lång- och ultralångverkande β₂-agonister (LABA/ultra-LABA)

Formoterol och salmeterol ger vanligen bronkdilatation i cirka 12 timmar. Formoterol har snabbt anslag, ofta inom några minuter, medan salmeterol verkar långsammare. Formoterols kombination av vattenlöslighet nära receptorn och lipofil membranretention förklarar att snabbt anslag kan samexistera med lång effekt.

Salmeterols långa sidokedja interagerar med ett sekundärt bindningsområde, ibland kallat exosite, nära β₂-receptorn. För andra långverkande preparat bidrar membranpartitionering och långsam receptordissociation. Indakaterol, olodaterol och vilanterol har omkring 24 timmars effekt och kan administreras en gång dagligen, framför allt vid KOL och vanligen i fasta kombinationer.

Vid astma får LABA inte ges utan inhalationssteroid. Bronkdilatation kan maskera tilltagande inflammation och försena adekvat behandling, medan LABA-monoterapi har kopplats till svåra exacerbationer och astmarelaterad död. Formoterol är det LABA som används i ICS–formoterol som behovsbehandling och i MART, eftersom salmeterols anslag är för långsamt för motsvarande funktion.

Muskarinreceptorantagonister: kolinerg fysiologi och mekanism

Vagus är den viktigaste autonoma bronkkonstriktoriska nervbanan. Acetylkolin frisätts från postganglionära neuron och binder muskarinreceptorer på glatt muskulatur och submukösa körtlar. Den kolinerga tonen är särskilt betydelsefull vid KOL.

M₃-receptorn är Gq-kopplad. Aktivering stimulerar fosfolipas C, som bildar inositoltrisfosfat, IP₃, och diacylglycerol. IP₃ frisätter Ca²⁺ från sarkoplasmatiskt retikel; Ca²⁺–kalmodulin aktiverar därefter myosinlättkedjekinas och utlöser kontraktion. M₃-stimulering ökar även glandulär sekretion.

M₁-receptorer i parasympatiska ganglier underlättar kolinerg transmission. Presynaptiska M₂-receptorer fungerar däremot som autoreceptorer som hämmar fortsatt acetylkolinfrisättning. Ett gynnsamt inhalerat antimuskarint preparat blockerar därför M₁ och M₃ tillräckligt länge men dissocierar snabbare från M₂, så att autoregleringen i möjligaste mån bevaras.

Ipratropium och moderna LAMA är kvartära ammoniumföreningar. Den permanenta laddningen begränsar gastrointestinal absorption, systemisk biotillgänglighet och passage över blod–hjärnbarriären. Detta minskar centrala antikolinerga effekter jämfört med atropin, men lokala och perifera effekter kan fortfarande uppkomma.

Kortverkande muskarinreceptorantagonister (SAMA)

Ipratropium börjar vanligen verka efter 15–30 minuter, når maximal bronkdilatation efter 1–2 timmar och verkar omkring 4–6 timmar. Det långsammare anslaget innebär att preparatet inte ersätter en snabb β₂-agonist som initial monoterapi vid akut astma.

Via spray ges ofta 2–4 inhalationer, där äldre beredningar innehåller omkring 17–20 mikrogram per inhalation. Vid nebulisering används vanligen 0,5 mg till vuxna. Exakta doser, intervall och maximal dygnsdos beror på produkt, ålder och vårdsituation.

Ipratropium kombineras med SABA vid akut KOL-exacerbation. Vid svår akut astma förbättrar tillägg under den initiala behandlingen lungfunktion och kan minska behovet av sjukhusinläggning. Nyttan är tydligast vid svår obstruktion; rutinmässig långtidsanvändning vid astma har en betydligt mindre roll.

Eftersom systemabsorptionen är låg dominerar muntorrhet, bitter smak, hosta och lokal irritation. Masknebulisering måste utföras så att aerosol inte läcker mot ögonen, särskilt hos patienter med trång kammarvinkel.

Långverkande muskarinreceptorantagonister (LAMA)

Tiotropium, glykopyrronium och umeclidinium doseras vanligen en gång dagligen och ger ungefär 24 timmars effekt. Aclidinium har kortare funktionell duration och ges vanligen två gånger dagligen. Skillnaderna beror mer på receptorernas dissociationskinetik och systemisk omsättning än på enkel bindningsaffinitet.

Tiotropium dissocierar långsamt från M₁ och M₃ men snabbare från M₂, så kallad kinetisk selektivitet. Aclidinium hydrolyseras snabbt i plasma, vilket begränsar systemisk exponering. Samtliga ges genom inhalation och produktdoser kan inte jämföras direkt mellan olika inhalatorer.

Vid KOL minskar LAMA dyspné och luftvägsmotstånd. Förlängd exspiration och minskad air trapping reducerar dynamisk hyperinflation, vilket kan förbättra gångsträcka och fysisk kapacitet även när förändringen i FEV₁ är måttlig. LAMA, särskilt tiotropium, minskar även exacerbationer.

Vid astma kan tiotropium läggas till ICS–LABA när sjukdomen förblir otillräckligt kontrollerad trots säkerställd diagnos, följsamhet och teknik. Effekten är vanligen måttlig och behandlingen ersätter inte optimering av inhalationssteroid eller bedömning för biologiska läkemedel vid svår typ 2-inflammation.

Teofyllin och andra metylxantiner

Teofyllin hämmar fosfodiesteraser ospecifikt och minskar därmed nedbrytningen av cAMP och cGMP. Ökad cAMP-signalering kan relaxera bronkiell glatt muskulatur. Kliniskt relevanta koncentrationer påverkar dessutom adenosinreceptorer, vilket bidrar både till bronkdilatation och till biverkningar som takykardi, tremor och CNS-stimulering.

Vid lägre koncentrationer har aktivering av histondeacetylas, framför allt HDAC2, föreslagits kunna återställa viss kortikosteroidkänslighet vid oxidativ stress. Teofyllin kan också öka diafragmans kontraktilitet och stimulera andningsdrive. Dessa effekter har inte gjort preparatet till rutinbehandling, eftersom nyttan är begränsad och toxicitetsrisken betydande.

Peroralt teofyllin finns i depåberedningar. Aminofyllin är ett mer vattenlösligt teofyllinsalt för intravenös tillförsel. Indikationerna är numera snäva: selekterad svår eller refraktär obstruktiv sjukdom när etablerad inhalationsbehandling inte räcker eller inte kan användas. Intravenöst aminofyllin rekommenderas inte rutinmässigt vid astma- eller KOL-exacerbation.

Målkoncentrationen är vanligen 5–15 mg/L. Illamående och andra biverkningar kan förekomma redan inom detta intervall, medan toxiciteten ökar brant över cirka 20 mg/L. Koncentration–effektförhållandet, varierande CYP1A2-clearance och talrika interaktioner gör terapeutisk läkemedelsmonitorering nödvändig.

Administrationsvägar, inhalatorer och lungdeposition

Partiklar med aerodynamisk diameter omkring 1–5 µm har bäst förutsättningar att nå nedre luftvägar. Större partiklar fastnar huvudsakligen i orofarynx, medan mycket små partiklar kan följa med utandningsluften. Lungdepositionen påverkas lika mycket av teknik och inspiratoriskt flöde som av nominell dos.

Med konventionell spray når typiskt omkring 10–20 procent av dosen lungorna vid rimlig teknik, medan resten huvudsakligen deponeras i mun och svalg eller blir kvar i apparaten. Spacer minskar kravet på exakt koordination, bromsar stora partiklar och minskar orofaryngeal deposition.

Korrekt sprayteknik är: avlägsna skyddslocket, kontrollera munstycket, skaka och vid behov prima inhalatorn, andas ut, sluta läpparna kring munstycket och börja andas in långsamt. Aktivera dosen tidigt under inandningen, fortsätt djupt och håll därefter andan i 5–10 sekunder. Vid flera doser följs produktens rekommenderade intervall.

För DPI laddas dosen utan att inhalatorn skakas. Patienten andas ut bort från apparaten, sluter tätt kring munstycket och inhalerar snabbt, kraftigt och djupt, följt av 5–10 sekunders andhållning. Utandning i apparaten tillför fukt och kan få pulvret att klumpa sig.

Sprayens plasthölje rengörs enligt produktanvisning, ofta regelbundet med vatten efter att metallbehållaren avlägsnats. DPI torkas normalt torrt och får inte sköljas. Nebulisatorkopp och munstycke rengörs efter användning och desinfekteras enligt lokal rutin. Vanliga fel är utebliven utandning före dos, otät läppslutning, för snabb sprayinandning, otillräckligt DPI-flöde och uteblivet andhållande.

Systemisk administrering är undantagsvis motiverad när inhalation inte kan genomföras eller vid särskilda indikationer, exempelvis teofyllinbehandling eller β₂-agonist mot hyperkalemi. Den ger högre systemisk exponering och fler biverkningar och är inte en ersättning för att optimera inhalator, spacer eller assisterad nebulisering.

Bronkdilatation vid astma

Astma är en inflammatorisk luftvägssjukdom med variabel obstruktion och bronkiell hyperreaktivitet. Modern behandling ska därför innehålla inhalationssteroid. Bronkdilatation utan samtidig inflammationskontroll kan ge symtomlindring trots fortsatt försämring av den underliggande sjukdomen.

Lågdos ICS–formoterol kan användas vid behov i lämpliga ålders- och preparatgrupper. Vid mer uttalad sjukdom kan samma kombination ges både som regelbundet underhåll och vid symtom, så kallad MART. Varje behovsdos tillför då både snabb bronkdilatation och extra inhalationssteroid. SABA kan användas som alternativ behovsmedicin men ska kopplas till adekvat ICS-behandling.

Vid akut exacerbation ges upprepade doser inhalerad SABA, helst via spray och spacer om detta fungerar. Syrgas, systemisk kortikosteroid och övrig akutbehandling styrs av svårighetsgrad. Ipratropium läggs till under initial behandling vid svår exacerbation. Otillräckligt svar kräver omvärdering, blodgas vid allvarlig sjukdom och beredskap för ventilatoriskt stöd.

LABA-monoterapi är kontraindicerad vid astma. SABA-monoterapi och överkonsumtion innebär också risk eftersom de lämnar inflammationen obehandlad. LAMA, vanligen tiotropium, är ett tillägg vid kvarstående okontrollerad astma trots ICS–LABA, efter kontroll av differentialdiagnoser, exponering, följsamhet och teknik.

Barn behöver åldersanpassad inhalator och dos. Spray med spacer och mask är ofta lämplig hos små barn; nebulisering är inte automatiskt effektivare. Under graviditet är god astmakontroll viktig för både moder och foster. Inhalerade β₂-agonister och inhalationssteroid används när indicerat, eftersom obehandlad hypoxemi och exacerbation i regel innebär större risk än etablerad inhalationsbehandling.

Bronkdilatation vid KOL och övriga indikationer

Långverkande bronkdilaterare är farmakologisk basbehandling vid symtomgivande KOL. LABA eller LAMA kan användas som monoterapi vid mindre symtombörda, medan LABA–LAMA ofta är lämpligt vid uttalad dyspné eller kvarstående besvär. Effekten ska värderas på symtom, aktivitet, exacerbationer och faktisk inhalatoranvändning, inte enbart på FEV₁.

LAMA har särskilt dokumenterad exacerbationsförebyggande effekt. Kombinationen LABA–LAMA minskar bronkomotorisk tonus via två oberoende system och kan minska dynamisk hyperinflation. Inhalationssteroid övervägs som del av trippelbehandling vid återkommande exacerbationer, särskilt vid högre blodeosinofiler eller samtidig astma. ICS ska inte läggas till rutinmässigt enbart för dyspné eftersom pneumonirisken måste vägas mot nyttan.

Vid KOL-exacerbation ges SABA, med eller utan ipratropium, i upprepade doser. Nebulisator kan behövas vid svår dyspné, men spray med spacer är ofta tillräcklig. Långverkande behandling bör återinsättas eller optimeras när patienten stabiliserats.

Vid bronkiektasier och cystisk fibros kan bronkdilaterare prövas vid samtidig reversibel obstruktion, bronkiell hyperreaktivitet eller inför inhalation av slemmobiliserande behandling. De ska inte användas slentrianmässigt utan dokumenterad symtom- eller funktionsvinst. Vid bronkiolit hos spädbarn är rutinmässig bronkdilatation inte evidensbaserad.

SABA före fysisk aktivitet kan förebygga ansträngningsutlöst bronkkonstriktion, men frekvent behov talar för otillräcklig astmakontroll. Vid anafylaxi är intramuskulärt adrenalin förstahandsbehandling; inhalerad β₂-agonist är endast tillägg mot kvarstående bronkospasm och behandlar inte larynxödem eller cirkulationssvikt.

Högdos salbutamol kan vid hyperkalemi sänka serumkalium genom β₂-medierad stimulering av Na⁺/K⁺-ATPase och intracellulärt kaliumupptag. Behandlingen är ett komplement till insulin–glukos och övriga åtgärder och avlägsnar inte kalium ur kroppen.

Biverkningar, kontraindikationer och interaktioner

β₂-agonisters vanligaste biverkningar är finvågig tremor, palpitationer, takykardi och oro. β₂-stimulering ökar cellulärt kaliumupptag och kan ge hypokalemi, särskilt vid upprepade höga doser, samtidig behandling med loop- eller tiaziddiuretika eller systemiska kortikosteroider. Glykogenolys kan ge hyperglykemi.

Högdosbehandling kan orsaka typ B-laktacidos genom ökad glykolys och lipolys trots tillräcklig vävnadsperfusion. Patienten kan då utveckla kvarstående takypné när bronkobstruktionen redan förbättrats. Detta riskerar att feltolkas som behandlingssvikt och leda till ytterligare β₂-agonist, stigande laktat och mer uttalade metabola symtom.

Antimuskariner ger främst muntorrhet, bitter smak, hosta och ibland förstoppning eller urinretention. Försiktighet krävs vid prostataförstoring med avflödeshinder. Aerosolkontakt med ögat kan orsaka mydriasis, dimsyn och utlösa akut trångvinkelglaukom hos predisponerade patienter.

Teofyllin kan ge refluxbesvär, illamående, kräkning, huvudvärk, sömnlöshet och tremor. Vid högre koncentrationer tillkommer supraventrikulära eller ventrikulära arytmier, hypotension och generaliserade kramper. Allvarlig toxicitet kan uppkomma utan tydlig prodrom, särskilt vid kronisk ackumulation.

Irriterande hjälpämnen, kontaminerad apparatur eller själva läkemedlet kan sällsynt orsaka paradoxal bronkospasm omedelbart efter inhalation. Preparatet ska då avbrytas, alternativ snabb bronkdilatation ges och inhalatorn utredas eller bytas.

Kardioselektiva β₁-blockerare kan ibland användas vid stark kardiologisk indikation, men insättning och titrering ska ske försiktigt. Teofyllinordination måste omprövas vid ny medicinering, infektion, rökstopp eller leverfunktionsförsämring.

Effektvärdering, monitorering och intoxikation

Behandlingseffekt värderas med dyspné, pipande andning, nattliga symtom, aktivitetsförmåga, behovsmedicinering och antal exacerbationer. Inhalationsteknik och följsamhet ska kontrolleras praktiskt vid varje otillräckligt behandlingssvar. Puls och rytm följs vid höga β₂-doser; kalium, glukos och laktat kontrolleras vid svår akutbehandling eller misstänkt toxicitet.

PEF lämpar sig för upprepade hemmamätningar och bedömning av variabilitet. Spirometri före och efter bronkdilatation används för att dokumentera luftflödesbegränsning och reversibilitet. En aktuell signifikant bronkdilatatorrespons definieras som ökning av FEV₁ eller FVC med mer än 10 procentenheter av förväntat värde. Det äldre kriteriet var en ökning av FEV₁ eller FVC med minst 12 procent och minst 200 mL från utgångsvärdet. Frånvaro av signifikant respons utesluter inte astma, och respons skiljer inte säkert astma från KOL.

Vid teofyllinbehandling tas serum- eller plasmakoncentration vid steady state och vid en tidpunkt som kan tolkas i förhållande till dos och beredningsform. För depåpreparat måste provtagningstiden dokumenteras noggrant. Prov tas omgående vid nytillkommet illamående, takykardi, tremor, konfusion eller kramper. Felaktig dosanamnes, prov taget nära dosintag och okänd tidpunkt gör resultatet svårtolkat.

β₂-agonistintoxikation handläggs med avbruten exponering, ABCDE-bedömning, EKG och upprepade kontroller av kalium, glukos, blodgas och laktat. Hypokalemin beror vanligen på redistribution snarare än total kaliumbrist, varför aggressiv substitution kan ge rekylhyperkalemi när β₂-effekten avtar. Arytmier behandlas enligt typ och hemodynamik. Kortverkande β₁-selektiv blockad kan undantagsvis övervägas vid svår kardiotoxicitet efter toxikologisk konsultation, men kan försämra bronkobstruktionen.

Vid teofyllinintoxikation krävs kontinuerlig EKG-övervakning, täta koncentrationsbestämningar samt kontroll av elektrolyter, glukos och syra–basstatus. Kräkningar och vätskeförlust korrigeras. Upprepat aktivt kol kan öka eliminationen genom att avbryta enterohepatisk och enterogastrisk recirkulation, förutsatt skyddad luftväg och fungerande tarm.

Kramper behandlas omedelbart med bensodiazepin; terapiresistenta kramper kräver intensivvård och eskalering av antikonvulsiv behandling. Extrakorporeal elimination, vanligen intermittent hemodialys eller hemoperfusion beroende på lokal tillgång, övervägs vid livshotande arytmi, cirkulationssvikt, terapiresistenta kramper, snabbt stigande koncentration eller svår toxicitet trots aktivt kol och understödjande behandling. Bedömningen ska baseras på både klinik, exponeringsform och seriekoncentrationer, eftersom kronisk intoxikation kan vara allvarlig vid lägre koncentration än en akut engångsöverdos.

Källor

• Bronchodilator
• Bronchodilator
• Bild: File:Bronchodilators.png — BruceBlaus, CC BY-SA 4.0
• Bild: File:Asthma spacer.JPG — Tradimus, CC BY-SA 3.0