Bröstsmärta: differentialdiagnoser och handläggning

Sammanfattning

Bröstsmärta är ett symtom med differentialdiagnoser från ofarlig bröstväggssmärta till akut koronart syndrom, lungemboli, akut aortasyndrom, övertryckspneumothorax och esofagusruptur. Handläggningen ska därför börja med fysiologisk stabilisering och samtidig riktad diagnostik. Anamnesens uppgift är inte att ensam fastställa eller utesluta akut koronart syndrom, utan att styra omedelbara undersökningar och identifiera tidskritiska alternativ. EKG bör registreras inom 10 minuter vid akut smärta, och högkänsligt troponin analyseras seriellt med den lokalt validerade assayspecifika algoritmen [1,2].

Normalt EKG, låg initial troponinkoncentration, palpationsömhet eller smärta som beskrivs som atypisk utesluter inte allvarlig sjukdom. Vid misstänkt akut koronart syndrom bedöms EKG, troponindynamik, symtom, kardiovaskulär risk och alternativa orsaker tillsammans. Vid misstänkt lungemboli används klinisk sannolikhet följd av PERC, D-dimer eller DT-pulmonalisangiografi beroende på risknivå. Vid misstänkt akut aortasyndrom ska DT-angiografi vanligen utföras akut och antitrombotisk behandling undvikas tills diagnosen har värderats. Instabil patient med misstänkt övertryckspneumothorax ska dekomprimeras utan att invänta bilddiagnostik.

Patienten kan skrivas hem först när tidskritisk sjukdom har bedömts som tillräckligt osannolik, vitalparametrarna är stabila, nytillkomna ischemiska EKG-förändringar saknas och en validerad troponinalgoritm är avslutad. Ett sannolikt benignt tillstånd ska om möjligt anges, behandlas och följas upp. Begreppet icke-kardiell bröstsmärta bör användas försiktigt eftersom vasospastisk och mikrovaskulär angina inte alltid upptäcks med rutinmässig akutdiagnostik [3].

Bakgrund och epidemiologi

Bröstsmärta är en av de vanligaste orsakerna till akut bedömning. Internationella data anger att symtomet står för omkring 5 till 6 procent av besöken på akutmottagning, medan endast en mindre andel får diagnosen akut koronart syndrom. I en systematisk översikt av akut hjärtultraljud var andelen akut koronart syndrom bland alla bröstsmärtebesök omkring 5 procent, men andelen varierar betydligt mellan vårdnivåer och selekterade populationer [4].

Den låga prevalensen av tidskritisk sjukdom i den stora osorterade gruppen skapar två parallella risker:

1. Underdiagnostik, särskilt av akut koronart syndrom, lungemboli och akut aortasyndrom.
2. Överdiagnostik genom bred provtagning och bilddiagnostik hos patienter med mycket låg sannolikhet, vilket kan leda till strålning, kontrastmedelsskada, falskt positiva fynd och onödiga invasiva ingrepp.

I primärvård dominerar muskuloskeletala, gastrointestinala och psykiska orsaker. Muskuloskeletal sjukdom har uppskattats orsaka 10 till 50 procent av all bröstsmärta och är ungefär dubbelt så vanlig i primärvård som bland akutpatienter [5]. På akutmottagning måste däremot diagnostiken initialt organiseras kring de farliga diagnoserna, även när en benign orsak förefaller trolig.

Icke-kardiell bröstsmärta är vanligt och återkommer ofta. Internationell prevalens har uppskattats till 14 till 33 procent. Mer än hälften av patienter som söker akut för bröstsmärta kan slutligen få en icke-kardiell förklaring [3]. Diagnosen är emellertid inte en garanti mot framtida kardiovaskulära händelser, och återkommande symtom ska omvärderas utifrån den aktuella kliniska bilden.

Klinisk bild och initial riskbedömning

Omedelbar bedömning

Bedöm först om patienten är fysiologiskt instabil. Registrera puls, blodtryck i båda armarna när aortasjukdom misstänks, andningsfrekvens, temperatur, medvetandegrad och perifer syremättnad. Anslut kontinuerlig rytmövervakning vid pågående smärta, synkope, arytmimisstanke, EKG-förändringar eller cirkulatorisk påverkan.

Larma och behandla parallellt vid något av följande:

• hypotension, chock eller snabbt sjunkande blodtryck
• uttalad hypoxemi eller svår andningspåverkan
• ihållande ventrikulär arytmi eller uttalad bradykardi
• pågående bröstsmärta med ST-höjning eller annan tydlig akut ischemi
• ensidigt upphävt andningsljud med obstruktiv chock
• misstänkt aortadissektion med neurologiskt bortfall, tamponad, extremitetsischemi eller svår aortainsufficiens
• massiv lungemboli med hemodynamisk instabilitet
• hematemes, subkutant emfysem eller sepsisbild efter kräkning eller instrumentering av esofagus.

flowchart TD
A["Akut bröstsmärta"] --> B["ABCDE, vitalparametrar,<br>monitorering och infart"]
B --> C["Hemodynamisk eller<br>respiratorisk instabilitet"]
C -->|"Ja"| D["Omedelbar riktad behandling<br>och akut bilddiagnostik"]
C -->|"Nej"| E["EKG inom 10 minuter<br>och hs-troponin"]
E --> F["ST-höjning eller annan<br>högriskbild"]
F -->|"Ja"| G["Akut kardiologisk handläggning"]
F -->|"Nej"| H["Värdera lungemboli,<br>aorta, pneumothorax och esofagus"]
H --> I["Seriellt troponin enligt<br>lokal assayspecifik algoritm"]
I --> J["Hög eller intermediär risk"]
J -->|"Ja"| K["Observation, riktad bilddiagnostik<br>eller specialistbedömning"]
J -->|"Nej"| L["Benign diagnos sannolik,<br>behandling och säkerhetsnät"]

Symtombeskrivning

Fråga systematiskt om:

• debut, maximal intensitet och tidsförlopp
• relation till ansträngning, vila, andning, hosta, sväljning, måltid, kroppsläge och armrörelse
• lokalisation och utstrålning
• dyspné, kallsvettning, illamående, synkope, palpitationer, hemoptys och neurologiska symtom
• feber, hosta, infektion eller nylig virusliknande sjukdom
• kräkning, dysfagi, hematemes eller endoskopi
• trauma, tungt lyft eller kokain och annan stimulantiaanvändning
• tidigare kranskärlssjukdom, aortasjukdom, venös tromboembolism och lungsjukdom
• hypertoni, diabetes, dyslipidemi, rökning och hereditet
• immobilisering, operation, cancer, graviditet, postpartumperiod och östrogenbehandling.

Använd beskrivande termer som tryck, tyngd, åtstramning, sveda eller skarp smärta. Benämningen atypisk bröstsmärta är mindre användbar eftersom den lätt leder till för tidig diagnostisk avslutning. Kvinnor, äldre och personer med diabetes kan ha dyspné, trötthet, illamående eller epigastrisk smärta som framträdande manifestation av myokardischemi. Även män kan sakna klassisk central tryckkänslighet.

Kliniska mönster

Nitroglycerinrespons ska inte användas som diagnostiskt test. Nitrater kan lindra både myokardischemi och esofagusspasm, medan utebliven effekt inte utesluter akut koronart syndrom.

Status

Status riktas både mot instabilitet och differentialdiagnoser:

• Hjärta: rytm, blåsljud, nytillkommen diastolisk komponent, gnidningsljud, halsvenstas och tecken till hjärtsvikt.
• Lungor: asymmetriska andningsljud, ronki, rassel, dämpning eller hypersonor perkussionston.
• Kärl: pulsskillnad, blodtrycksskillnad, perifer ischemi och tecken till djup ventrombos.
• Neurologi: fokala bortfall, medvetandepåverkan eller ryggmärgssymtom.
• Buk: epigastrisk ömhet, peritonit, gallblåseömhet och pulserande resistens.
• Bröstvägg: lokal palpationsömhet, svullnad, rodnad, trauma och smärta vid rörelse.
• Hud och bröst: utslag, dermatomal hyperestesi, infektion och bröstförändring. Prodromal herpes zoster kan ge svår ensidig smärta flera dagar före utslaget [6].

Utredning och diagnostik

EKG

Ett 12-avlednings-EKG ska tas tidigt, vid akut symtom vanligen inom 10 minuter [1]. Jämför med tidigare registreringar. Upprepa EKG vid kvarstående eller återkommande smärta, eftersom ischemiska förändringar kan vara dynamiska.

Fynd som kräver skyndsam kardiologisk bedömning omfattar:

• ST-höjning i anatomiskt sammanhängande avledningar
• nytillkomna eller dynamiska ST-sänkningar
• dynamisk T-vågsinversion
• övergående ST-höjning
• uttalad generell ST-sänkning med ST-höjning i aVR i förenlig klinik
• nytillkommet grenblock eller kammarstimulerad rytm med klinisk misstanke om akut ocklusion
• ventrikulär arytmi, höggradigt AV-block eller ischemirelaterad bradykardi.

Ett normalt EKG utesluter inte akut koronart syndrom. Komplettera med högersidiga avledningar vid misstänkt högerkammarinfarkt och posteriora avledningar vid misstänkt bakväggsinfarkt.

Perikardit kan ge utbredd konkav ST-höjning och PR-sänkning. Lungemboli kan ge sinustakykardi, högerbelastning, nytillkommet högergrenblock eller T-vågsinversion anteriort. Dessa mönster är varken tillräckligt känsliga eller specifika för att ensamma bekräfta diagnosen.

Högkänsligt troponin

Troponin är en markör för myokardskada, inte en specifik markör för typ 1-hjärtinfarkt. Akut hjärtinfarkt kräver en stigande eller fallande troponinkoncentration, med minst ett värde över analysens 99:e percentil, tillsammans med kliniska belägg för akut myokardischemi [7].

Möjliga orsaker till förhöjt troponin är bland annat:

• typ 1-hjärtinfarkt genom aterotrombos
• typ 2-hjärtinfarkt genom obalans mellan syretillförsel och behov
• myokardit eller perikardit med myokardengagemang
• akut eller kronisk hjärtsvikt
• takyarytmi eller bradyarytmi
• lungemboli och pulmonell hypertension
• sepsis, hypoxemi eller chock
• njursvikt
• takotsubosyndrom
• hjärttrauma eller kardiologiskt ingrepp.

Använd sjukhusets validerade 0/1-timmes- eller 0/2-timmarsalgoritm. Gränserna för direkt uteslutning, observation, signifikant förändring och direkt bekräftelse är assayspecifika och får inte överföras mellan troponin I och troponin T eller mellan olika tillverkare. I en metaanalys hade ESC:s 0/1-timmesalgoritm en sammanvägd sensitivitet på 99,3 procent för både högkänsligt troponin I och T [8].

Tolka resultatet med försiktighet vid:

• mycket tidig provtagning efter symtomdebut
• kronisk njursjukdom eller kronisk hjärtsvikt
• återkommande symtom efter nyligen genomgången infarkt
• pågående ischemisk smärta trots låga initiala värden
• avvikande men stabil troponinkoncentration utan tydlig dynamik.

Kvinnor har i många referenspopulationer lägre 99:e percentil än män. En systematisk översikt visade att kvinnospecifika övre referensgränser ofta låg under gemensamma beslutsgränser, vilket kan bidra till underdiagnostik [9]. Följ laboratoriets rapporterade könsspecifika gränser när dessa är validerade.

Övriga laboratorieprover

Riktad provtagning kan omfatta:

• blodstatus vid anemi, infektion eller blödning
• natrium, kalium, kreatinin och glukos inför behandling eller kontrastundersökning
• CRP vid misstänkt infektion eller inflammatorisk hjärtsjukdom
• blodgas och laktat vid respiratorisk eller cirkulatorisk påverkan
• leverprover och lipas vid övre buksmärta
• graviditetstest när resultatet påverkar bilddiagnostik eller behandling
• NT-proBNP vid misstänkt hjärtsvikt, men inte som rutinprov för att utesluta akut koronart syndrom.

D-dimer ska endast beställas när resultatet kan påverka beslutet att avstå från eller genomföra bilddiagnostik. Osystematisk provtagning hos patienter med låg eller obefintlig klinisk misstanke leder ofta till falskt positiva resultat.

Lungröntgen

Lungröntgen kan visa pneumothorax, pneumoni, pleuravätska, lungödem, mediastinal breddökning eller annan thorakal sjukdom. Normal lungröntgen utesluter inte lungemboli, akut aortasyndrom, esofagusruptur eller akut koronart syndrom.

Vid hemodynamiskt instabil övertryckspneumothorax ska behandling inte fördröjas för lungröntgen. Vid hög misstanke om aortasyndrom ska normal mediastinal bredd inte avbryta utredningen.

Ultraljud och ekokardiografi

Fokuserat ultraljud kan snabbt påvisa:

• perikardvätska och tamponadfysiologi
• uttalad vänsterkammardysfunktion
• regional hypokinesi
• högerkammardilatation och högerbelastning
• proximal aortadilatation eller aortainsufficiens
• pleuravätska, lungödem eller pneumothorax
• proximal djup ventrombos.

Ett normalt fokuserat hjärtultraljud utesluter inte akut myokardischemi. I en metaanalys av 29 studier var sammanvägd sensitivitet 79,3 procent och specificitet 87,3 procent, med betydande heterogenitet och mycket låg evidenssäkerhet [4]. Undersökningen är därför ett komplement till, inte en ersättning för, EKG och seriellt troponin.

Akut ekokardiografi är särskilt värdefull vid chock, kvarstående smärta, misstänkt mekanisk infarktkomplikation, tamponad, massiv lungemboli, akut klaffel eller oklar hjärtsvikt.

Koronar DT-angiografi och funktionell ischemiutredning

Koronar DT-angiografi kan vara lämplig hos utvalda stabila patienter med låg till intermediär sannolikhet för kranskärlssjukdom när EKG och seriellt troponin inte har påvisat infarkt men diagnostisk osäkerhet kvarstår [10]. Metoden har högt negativt prediktivt värde för obstruktiv kranskärlssjukdom, men är mindre lämplig vid uttalad förkalkning, snabb eller oregelbunden rytm, svår njursvikt eller känd omfattande kranskärlssjukdom.

Randomiserade studier har visat kortare vistelsetid efter tidig koronar DT-angiografi, men också fler invasiva koronarangiografier och revaskulariseringar utan visad minskning av infarkt eller död i den studerade lågriskpopulationen [11]. Rutinmässig akut bilddiagnostik bör därför undvikas hos patienter som redan har klassificerats som lågrisk med en validerad klinisk beslutsväg.

Arbetsprov, stressekokardiografi, perfusionsundersökning eller stress-MR används selektivt efter den akuta infarktutredningen. Valet styrs av arbetsförmåga, vilo-EKG, tidigare kranskärlssjukdom, njurfunktion, lokal kompetens och den kliniska frågan.

Viktiga differentialdiagnoser

Akut koronart syndrom

Akut koronart syndrom omfattar ST-höjningsinfarkt, icke-ST-höjningsinfarkt och instabil angina. Diagnosen bygger på klinik, EKG, troponin och vid behov bilddiagnostik. Instabil angina har blivit mindre vanlig med högkänsliga troponinanalyser men förekommer fortfarande som ischemisk symtombild utan påvisbar nekros.

Tänk även på:

• vasospastisk angina, ofta i vila eller nattetid, ibland med övergående ST-förändringar
• mikrovaskulär angina, särskilt vid återkommande ansträngningsutlösta eller vilorelaterade symtom utan obstruktiva stenoser
• spontan kranskärlsdissektion, särskilt hos yngre kvinnor, under graviditet eller postpartum
• kokain- eller amfetaminassocierad ischemi
• takotsubosyndrom, ofta efter emotionell eller fysisk stress.

Takotsubo kan efterlikna akut infarkt med smärta, EKG-förändringar och troponinstegring. Ekokardiografi visar ett karakteristiskt men varierande rörelsemönster, medan hjärt-MR kan bidra till att skilja tillståndet från infarkt och myokardit [12].

Lungemboli

Lungemboli kan ge plötslig dyspné, andningskorrelerad smärta, synkope, takykardi, hemoptys eller hypoxemi. Normala vitalparametrar utesluter inte diagnosen. Bedöm först klinisk sannolikhet.

Hos patienter med mycket låg klinisk sannolikhet kan lungemboli uteslutas utan D-dimer om samtliga PERC-kriterier är negativa:

• ålder under 50 år
• puls under 100 slag/minut
• syremättnad minst 95 procent
• ingen unilateral bensvullnad
• ingen hemoptys
• ingen tidigare venös tromboembolism
• ingen nylig operation eller trauma
• ingen exogen östrogenbehandling.

I PROPER-studien var risken för venös tromboembolisk händelse under tre månader 0,1 procent med en PERC-baserad strategi hos patienter med mycket låg klinisk sannolikhet. Strategin minskade andelen DT-pulmonalisangiografier från 23 till 13 procent [13]. PERC ska inte användas om den kliniska sannolikheten är högre än mycket låg.

YEARS-algoritmen använder tre frågor: kliniska tecken på djup ventrombos, hemoptys och om lungemboli bedöms vara den mest sannolika diagnosen. Lungemboli kan uteslutas vid:

• inga YEARS-kriterier och D-dimer under 1 000 ng/ml
• minst ett YEARS-kriterium och D-dimer under 500 ng/ml.

I den prospektiva YEARS-studien minskade strategin behovet av DT-pulmonalisangiografi med 14 procentenheter jämfört med Wells score och fast D-dimergräns. Venös tromboembolism diagnostiserades under uppföljningen hos 0,61 procent av obehandlade patienter där lungemboli initialt hade uteslutits [14].

Vid hög klinisk sannolikhet ska DT-pulmonalisangiografi vanligen genomföras utan föregående D-dimer. Vid hemodynamisk instabilitet används omedelbar ekokardiografi och akut reperfusionsbedömning enligt riktlinjer för lungemboli [15].

Akut aortasyndrom

Akut aortasyndrom omfattar aortadissektion, intramuralt hematom och penetrerande aortasår. Incidensen av aortadissektion uppskattas till 5 till 30 fall per miljon invånare och år. Obehandlad akut typ A-dissektion har en tidig mortalitet på omkring 1 till 2 procent per timme efter symtomdebut [16].

Högriskfynd är:

• känt thorakalt aortaaneurysm
• Marfans syndrom eller annan ärftlig aortopati
• bicuspid aortaklaff
• tidigare aortakirurgi eller manipulation
• plötslig svår smärta med maximal intensitet från debut
• pulsbortfall eller blodtrycksskillnad
• fokalneurologi
• nytillkommet aortainsufficiensblåsljud
• hypotension eller chock.

Stabil patient utreds vanligen med EKG-synkroniserad DT-angiografi av aorta. Transesofageal ekokardiografi är ett alternativ vid instabilitet eller när transport till DT är olämplig. MR-angiografi är sällan förstahandsval akut men kan användas hos stabila patienter när DT är olämplig.

ADD-RS kan stödja riskbedömningen men ersätter inte kliniskt omdöme. Kombinationen ADD-RS över 0 eller D-dimer över 500 ng/ml hade i en metaanalys sensitivitet 99,8 procent men specificitet endast 21,8 procent. Mer specifika kombinationer hade lägre sensitivitet [17]. D-dimer bör därför endast användas inom en definierad algoritm hos låg eller intermediär riskpatient, aldrig för att avbryta utredningen vid hög klinisk misstanke.

Pneumothorax

Spontan pneumothorax ger ofta ensidig akut smärta och dyspné. Status kan visa nedsatta andningsljud och hypersonor perkussionston, men små pneumothorax kan ha diskreta fynd. Lungultraljud eller lungröntgen bekräftar vanligen diagnosen hos stabil patient.

Övertryckspneumothorax är en klinisk diagnos vid svår andningspåverkan eller obstruktiv chock tillsammans med ensidigt upphävt andningsljud. Omedelbar dekompression och därefter thoraxdränage krävs. Stabil primär spontan pneumothorax med lindriga symtom kan i utvalda fall handläggas konservativt med strukturerad uppföljning, medan evidensen är svagare för sekundär pneumothorax [18].

Perikardit och myokardit

Akut perikardit diagnosticeras vanligen när minst två av följande föreligger:

1. typisk perikardiell bröstsmärta
2. perikardiellt gnidningsljud
3. nytillkommen utbredd ST-höjning eller PR-sänkning
4. nytillkommen eller tilltagande perikardvätska [19].

Troponinstegring talar för samtidig myokardskada. Ekokardiografi bedömer vätska, tamponad och kammarfunktion. Inläggning bör övervägas vid feber över 38 °C, subakut förlopp, stor perikardvätska, tamponad, uteblivet svar på antiinflammatorisk behandling, immunsuppression, trauma, antikoagulation eller misstänkt myokardit.

Myokardit kan ge bröstsmärta, hjärtsvikt, arytmi eller kardiogen chock. EKG och troponin kan vara normala eller ospecifikt avvikande. Hjärt-MR har en central roll i diagnostiken, medan endomyokardiell biopsi reserveras för selekterade högriskfall där histologi kan ändra behandlingen [20].

Pneumoni, pleurit och annan lungsjukdom

Feber, hosta, fokala biljud och inflammationsstegring talar för pneumoni, men äldre och immunsupprimerade kan sakna feber. Lungröntgen eller DT används efter klinisk svårighetsgrad. Pleurit är en symtombeskrivning, inte en etiologisk slutdiagnos. Bakomliggande infektion, lungemboli, pneumothorax, malignitet eller autoimmun sjukdom ska övervägas.

Astma och kroniskt obstruktiv lungsjukdom ger oftare dyspné och tryckkänslighet än fokal smärta. Hypoxemi, tyst thorax, uttröttning eller koldioxidretention anger hög risk.

Esofagusruptur och andra esofageala orsaker

Spontan esofagusruptur, Boerhaaves syndrom, ska misstänkas vid svår bröstsmärta efter kraftig kräkning. Dysfagi, subkutant emfysem, pneumomediastinum, pleuravätska och sepsis stärker misstanken. Akut kontrastförstärkt DT av thorax och övre buk, ofta kompletterad med vattenlöslig esofagografi, bör göras. Kontakta kirurg, thoraxkirurg eller gastroenterolog omedelbart. Patienten hålls fastande och får intravenös vätska samt bredspektrumantibiotika enligt lokalt protokoll.

Gastroesofageal reflux är en vanlig orsak till icke-kardiell bröstsmärta. Om tidskritisk hjärtsjukdom har bedömts som osannolik och alarmsymtom saknas kan en 4 till 8 veckor lång prövning med protonpumpshämmare en gång dagligen göras. Läkemedlet tas 30 till 60 minuter före måltid. Vid otillräcklig effekt kan doseringen tillfälligt ökas till två gånger dagligen eller preparatet bytas [21].

Dysfagi, viktnedgång, gastrointestinal blödning, anemi, ihållande kräkningar eller terapisvikt motiverar gastroskopi. Vid normal gastroskopi och kvarstående misstanke om reflux används ambulatorisk pH-mätning, helst utan syrahämmande behandling. Esofagusmanometri används vid misstänkt motorikstörning.

Muskuloskeletal bröstsmärta

Kostokondrit, muskelsträckning, cervikotorakal nervpåverkan, revbensfraktur och myofasciell smärta är vanliga. Lokal smärta som reproduceras vid palpation eller specifik rörelse stödjer diagnosen. Tietzes syndrom skiljer sig genom lokal svullnad vid ett eller flera kostokondrala fästen.

Muskuloskeletal bröstsmärta ska inte betraktas som säker slutdiagnos enbart på grund av palpationsömhet hos en patient med pågående akut symtom eller betydande kardiovaskulär risk. Bilddiagnostik behövs inte rutinmässigt vid typisk okomplicerad bröstväggssmärta, men övervägs vid trauma, malignitetsmisstanke, infektion, fokal svullnad eller långvariga symtom [22].

Psykisk orsak och hyperventilation

Panikattack kan ge intensiv bröstsmärta, dyspné, palpitationer, yrsel, tremor och parestesier. Upp till en fjärdedel av patienter som söker akut för bröstsmärta har i äldre studier uppfyllt kriterier för paniksyndrom [23]. Diagnosen bör ställas positivt utifrån typiska återkommande attacker och psykiatriska kriterier, inte enbart genom att hjärtprover är normala.

Vid första attacken, avvikande vitalparametrar, ansträngningsutlösta symtom, synkope eller betydande somatisk risk behövs sedvanlig medicinsk utredning. Efter utesluten akut sjukdom bör patienten få en begriplig förklaring och erbjudas uppföljning, ofta med kognitiv beteendeterapi och vid behov farmakologisk behandling.

Behandling

Generella principer

Behandla inte symtomet isolerat innan farliga differentialdiagnoser har värderats. Särskilt viktigt är att inte ge trombocythämning eller antikoagulation slentrianmässigt om akut aortasyndrom, aktiv blödning eller esofagusruptur är rimliga alternativ.

Syrgas ges vid hypoxemi eller hotande respiratorisk svikt, inte rutinmässigt till normoxisk patient. Analgesi ska ges tidigt men får inte fördröja diagnostik. Opioider används restriktivt eftersom de kan orsaka hypotension, andningsdepression och försvåra klinisk värdering.

Misstänkt akut koronart syndrom

Vid tydlig misstanke om akut koronart syndrom och utan allergi, aktiv blödning eller stark misstanke om aortadissektion ges acetylsalicylsyra som laddningsdos. Fortsatt antitrombotisk behandling och beslut om koronarangiografi styrs av EKG, troponin, blödningsrisk och kardiologisk bedömning enligt aktuella riktlinjer [2].

Nitroglycerin kan ges vid ischemisk smärta eller hypertension om patienten inte är hypotensiv och inte har misstänkt högerkammarinfarkt, uttalad aortastenos eller nyligt intag av fosfodiesteras-5-hämmare. Smärtlindring efter nitroglycerin bekräftar inte diagnosen.

Vid ST-höjningsinfarkt eller annan kliniskt stark misstanke om akut koronarocklusion ska reperfusionsprocessen aktiveras omedelbart. Invänta inte troponinsvar.

Misstänkt akut aortasyndrom

Kontakta thoraxkirurgisk eller kärlkirurgisk enhet tidigt. Behandlingsmålet är snabb minskning av aortaväggens skjuvkraft genom smärtlindring och intravenös betablockad, därefter vid behov ytterligare blodtryckssänkning. Målvärdet är vanligen systoliskt blodtryck under 120 mmHg eller lägsta tryck som upprätthåller organperfusion samt hjärtfrekvens 60 till 80 slag/minut [16].

Akut typ A-dissektion kräver i regel omedelbar kirurgi. Komplicerad typ B-dissektion med ruptur, malperfusion, terapiresistent smärta eller okontrollerad hypertoni kräver akut endovaskulär eller kirurgisk bedömning.

Misstänkt lungemboli

Vid hemodynamiskt stabil patient och bekräftad lungemboli inleds antikoagulation om kontraindikation saknas. Vid hög klinisk sannolikhet och fördröjd bilddiagnostik kan behandling behöva påbörjas före bildsvar efter individuell värdering av blödningsrisk och alternativa diagnoser.

Vid hemodynamisk instabilitet prioriteras cirkulationsstöd, akut ekokardiografi och reperfusionsbeslut. Systemisk trombolys är standardalternativ vid högrisklungemboli utan absolut kontraindikation. Kateterburen eller kirurgisk behandling övervägs när trombolys är kontraindicerad eller har misslyckats [15].

Dosöversikt

Doser ska kontrolleras mot lokalt vårdprogram, produktresumé, njurfunktion, interaktioner och patientens blödningsrisk.

Svensk lokal praxis och tillgängliga preparat kan avvika från internationella riktlinjer, särskilt för trombocythämmare, antikoagulantia, trombolys och intravenös behandling vid aortasyndrom. Följ regionalt vårdprogram och läkemedelsordination i akuta situationer.

Uppföljning och prognos

Inläggning eller observation

Inläggning eller förlängd observation är motiverad vid:

• nytillkomna eller dynamiska EKG-förändringar
• troponin över beslutsgränsen eller signifikant dynamik
• kvarstående eller återkommande misstänkt ischemisk smärta
• synkope, arytmi eller hemodynamisk påverkan
• hypoxemi eller betydande andningspåverkan
• misstänkt aortasyndrom, lungemboli, myokardit, esofagusruptur eller sekundär pneumothorax
• nytillkommen hjärtsvikt
• oklar diagnos med betydande riskprofil
• otillräcklig möjlighet till snabb återkomst eller uppföljning.

Förutsättningar för hemgång

Hemgång kan övervägas när:

• patienten är kliniskt stabil och smärtan har upphört eller fått en rimlig benign förklaring
• EKG inte visar nytillkommen ischemi
• validerad högkänslig troponinalgoritm är avslutad
• misstanke om lungemboli eller aortasyndrom har handlagts med lämplig klinisk algoritm
• ingen annan inläggningskrävande diagnos föreligger
• patienten har förstått säkerhetsinformationen och kan söka på nytt.

Rutinmässigt arbetsprov eller koronar DT-angiografi före hemgång behövs inte för alla lågriskpatienter. Den fortsatta utredningen individualiseras efter symtommönster, riskprofil och misstänkt mekanism.

Säkerhetsnät och fortsatt utredning

Patienten ska söka akut igen vid:

• nytillkommen eller tilltagande central bröstsmärta
• smärta som varar längre än några minuter och inte går över i vila
• dyspné, synkope, kallsvettning eller uttalad svaghet
• neurologiska symtom
• hemoptys eller hematemes
• feber och snabbt försämrat allmäntillstånd.

Vid återkommande symtom trots normal akututredning ska tidigare etikett som reflux, panikattack eller muskuloskeletal smärta inte okritiskt återanvändas. Om symtomen är ansträngningsrelaterade, uppträder i vila nattetid eller kvarstår trots refluxbehandling bör obstruktiv kranskärlssjukdom, vasospastisk angina och mikrovaskulär angina övervägas. Funktionell kranskärlssjukdom kan kräva invasiv fysiologisk undersökning eller provokationstest och upptäcks inte alltid med rutinmässig koronarangiografi eller koronar DT-angiografi [3].

En specifik benign diagnos och aktiv behandlingsplan minskar risken för återkommande akutbesök. Uppföljningen bör därför omfatta både medicinsk förklaring, riskfaktorkontroll och behandling av sannolik bakomliggande orsak.

Källor

1. Gulati M m.fl. 2021 AHA/ACC/ASE/CHEST/SAEM/SCCT/SCMR Guideline for the Evaluation and Diagnosis of Chest Pain. Circulation 2021. PMID: 34709879
2. Byrne RA m.fl. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. European Heart Journal 2023. PMID: 37622654
3. Teragawa H m.fl. Is Noncardiac Chest Pain Truly Noncardiac? Clinical Medicine Insights: Cardiology 2020. PMID: 32595282
4. Zarama V m.fl. The diagnostic accuracy of cardiac ultrasound for acute myocardial ischemia in the emergency department: a systematic review and meta-analysis. Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine 2024. PMID: 38468316
5. Sturm C, Witte T. Musculoskeletal-related chest pain. Der Internist 2017. PMID: 27921113
6. Muir J, Yelland M. Skin and breast disease in the differential diagnosis of chest pain. Medical Clinics of North America 2010. PMID: 20380958
7. Thygesen K m.fl. Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction. Journal of the American College of Cardiology 2018. PMID: 30153967
8. Nomura O m.fl. Performance of the 0-Hour/1-Hour Algorithm for Diagnosing Myocardial Infarction in Patients With Chest Pain in the Emergency Department: A Systematic Review and Meta-Analysis. Circulation Reports 2022. PMID: 35774074
9. Kimenai DM m.fl. Sex-Specific Versus Overall Clinical Decision Limits for Cardiac Troponin I and T for the Diagnosis of Acute Myocardial Infarction: A Systematic Review. Clinical Chemistry 2018. PMID: 29844245
10. Koh N, Nieman K. Role of cardiac imaging in acute chest pain. British Journal of Radiology 2023. PMID: 36533544
11. Hulten E m.fl. Outcomes after coronary computed tomography angiography in the emergency department: a systematic review and meta-analysis of randomized, controlled trials. Journal of the American College of Cardiology 2013. PMID: 23395069
12. Citro R m.fl. Multimodality imaging in takotsubo syndrome: a joint consensus document of the EACVI and JSE. European Heart Journal Cardiovascular Imaging 2020. PMID: 32856703
13. Freund Y m.fl. Effect of the Pulmonary Embolism Rule-Out Criteria on Subsequent Thromboembolic Events Among Low-Risk Emergency Department Patients: The PROPER Randomized Clinical Trial. JAMA 2018. PMID: 29450523
14. van der Hulle T m.fl. Simplified diagnostic management of suspected pulmonary embolism: the YEARS study. Lancet 2017. PMID: 28549662
15. Konstantinides SV m.fl. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the ERS. European Heart Journal 2020. PMID: 31504429
16. Isselbacher EM m.fl. 2022 ACC/AHA Guideline for the Diagnosis and Management of Aortic Disease. Circulation 2022. PMID: 36322642
17. Ren S m.fl. Diagnostic accuracy of the aortic dissection detection risk score alone or with D-dimer for acute aortic syndromes: Systematic review and meta-analysis. PLoS One 2024. PMID: 38905181
18. Cheng HS m.fl. Management of spontaneous pneumothorax: a mini-review on its latest evidence. Journal of Thoracic Disease 2024. PMID: 39144356
19. Adler Y m.fl. 2015 ESC Guidelines for the diagnosis and management of pericardial diseases. European Heart Journal 2015. PMID: 26320112
20. Ammirati E m.fl. Management of Acute Myocarditis and Chronic Inflammatory Cardiomyopathy: An Expert Consensus Document. Circulation: Heart Failure 2020. PMID: 33176455
21. Yadlapati R m.fl. AGA Clinical Practice Update on the Personalized Approach to the Evaluation and Management of GERD: Expert Review. Clinical Gastroenterology and Hepatology 2022. PMID: 35123084
22. Stowell JT m.fl. ACR Appropriateness Criteria Nontraumatic Chest Wall Pain. Journal of the American College of Radiology 2021. PMID: 34794596
23. Huffman JC, Pollack MH. Predicting panic disorder among patients with chest pain: an analysis of the literature. Psychosomatics 2003. PMID: 12724504