ADHD hos vuxna

Sammanfattning

ADHD hos vuxna kännetecknas av ADHD-relaterade symtom, däribland impulsivitet, i kombination med funktionspåverkan inom exempelvis arbete, studier, relationer och självreglering. Misstanken väcks genom anamnes och konkreta exempel på återkommande svårigheter, med strukturerad kartläggning av samsjuklighet och alternativa förklaringar. Diagnosen bekräftas genom en sammanvägd klinisk bedömning av symtom, funktionsnivå och tillförlitliga uppgifter från patient, närstående och tidigare dokumentation. ASRS, DIVA 2.0 och neuropsykologisk testning kan stödja utredningen men kan inte ensamma fastställa diagnosen. Underlaget ger inga specifika rekommendationer om läkemedel, psykologisk behandling, dosering eller behandlingsuppföljning hos vuxna.

Bakgrund och epidemiologi

Klinisk kontext

ADHD hos vuxna handläggs inom flera delar av hälso- och sjukvården. I det aktuella regionala sammanhanget berörs bland annat vuxenpsykiatri, neuropsykiatri, beroendevård och i vissa situationer barn- och ungdomsmedicin eller barn- och ungdomspsykiatri vid övergång från barn- till vuxenvård. Misstanke om ADHD kan förekomma som en tydligt avgränsad frågeställning, men också som en del av en mer komplex symtombild där samsjuklighet eller differentialdiagnostiska svårigheter behöver beaktas.

Det finns särskilda rutiner för utredning vid misstänkt ADHD hos vuxna med beroendetillstånd. Detta visar att beroendeproblematik kan kräva en anpassad utredningsprocess. Relaterade kunskapsstöd omfattar även:

• autismspektrumtillstånd hos vuxna
• intellektuell funktionsnedsättning och svag teoretisk begåvning hos vuxna
• basal utredning inom vuxenpsykiatrin
• arkivering av psykologiska test

Dessa områden är kliniskt relevanta eftersom frågeställningen om ADHD inte alltid kan bedömas isolerat. Utredningens omfattning och utredarens kompetens behöver anpassas efter symtombildens komplexitet, förekomsten av möjliga samtidiga tillstånd och tillgången till tillförlitliga informationskällor.

Variation i utredningskomplexitet

I prioriteringsstöd för neuropsykiatrisk utredning delas komplexiteten in i liten, medelstor och stor. Även om stödet till stor del avser barn och unga illustrerar det faktorer som påverkar bedömningens svårighetsgrad och som också är relevanta när tidigare utredningsunderlag granskas hos vuxna.

En utredning har liten komplexitet när ADHD-frågeställningen är tydlig, uppgifter från olika informationskällor är samstämmiga och det saknas misstanke om samsjuklighet eller inlärningssvårigheter. En nästintill fullständig tidigare utredning kan ibland endast behöva kompletteras med enstaka skattningsformulär eller anamnestiska uppgifter.

Komplexiteten ökar när det behövs:

• bedömning av autistiska symtom
• ytterligare psykologiska test
• differentialdiagnostik mellan ADHD och autism
• bedömning av andra möjliga orsaker till symtombilden
• flexibel användning av utredningsmaterial
• hantering av bristande eller otillförlitliga informationskällor

Stor komplexitet föreligger när symtombilden är synnerligen komplicerad eller när förutsättningarna för en tillförlitlig utredning är begränsade. I sådana situationer krävs högre kompetens hos utredaren och vid behov medverkan av specialistläkare, specialistpsykolog eller ST-psykolog. Om utredningen genomförs av personal utan legitimation eller specialistkompetens krävs handledning och avstämning med erfaren legitimerad psykolog eller specialistläkare.

ADHD vid neurologisk samsjuklighet

ADHD kan förekomma tillsammans med epilepsi, autism och intellektuell funktionsnedsättning. Vid epilepsi kan samtidiga symtom på ADHD, autism eller intellektuell funktionsnedsättning tala för en mer omfattande hjärnpåverkan. I denna grupp är epilepsin oftare svårare att behandla och har större benägenhet att kvarstå under många år eller livslångt än när epilepsi förekommer utan dessa tilläggssymtom. Detta samband gäller epilepsins kliniska förlopp och ska inte användas som ett diagnostiskt kriterium för ADHD.

Epidemiologi

Det tillgängliga kunskapsstödet anger inga kvantitativa uppgifter om prevalens, incidens, könsfördelning eller åldersfördelning för ADHD hos vuxna. Några säkra epidemiologiska procentsiffror kan därför inte anges här. Underlaget visar däremot att ADHD-frågeställningar förekommer inom flera verksamhetsområden och att vuxna med misstänkt ADHD kan ha samtidig beroendeproblematik, autism, intellektuell funktionsnedsättning eller neurologisk sjukdom. Populationen är därmed kliniskt heterogen, vilket behöver beaktas vid organisering och prioritering av utredningar.

Klinisk bild och funktionspåverkan

Symtomens sammanhang

Den kliniska bilden vid misstänkt ADHD hos vuxna ska beskrivas utifrån både symtom och faktisk funktionspåverkan. Impulsivitet är särskilt viktig att uppmärksamma, inte minst när den förekommer tillsammans med självskadebeteende eller annan psykiatrisk problematik. En symtombeskrivning är dock inte tillräcklig. Bedöm hur svårigheterna påverkar patientens förmåga att klara vardagens krav och om påverkan återkommer inom flera livsområden.

Symtom och funktionsnivå kan variera betydligt mellan situationer. Patienten kan exempelvis upprätthålla vissa relationer eller klara vissa arbetsuppgifter men ha uttalade svårigheter inom andra områden. En till synes stabil situation kan vara beroende av ett stödjande socialt nätverk, pågående behandling eller omfattande stöd. Omvänt behöver självrapporterade symtom inte innebära betydande funktionsnedsättning. Bedöm därför symtomens intensitet, varaktighet och konsekvenser separat.

Efterfråga konkreta exempel snarare än allmänna omdömen. Beskriv vad patienten klarar, vad som inte fungerar och vilka stödinsatser som krävs. Journalför även om funktionsförmågan är stabil, varierande eller tydligt försämrad.

Livsområden att bedöma

Funktionspåverkan bör kartläggas strukturerat inom följande områden:

Bedömningen behöver fånga både styrkor och svagheter. Neuropsykologisk testning kan ge information om patientens kognitiva funktioner och därmed bidra till förståelsen av funktionsprofilen, särskilt vid frågeställning om intellektuell funktion. Testresultat ska dock inte ersätta beskrivningen av hur patienten fungerar i vardagen.

Uppgifter från flera informationskällor

Patientens egen beskrivning bör, när det är möjligt, kompletteras med uppgifter från närstående och tidigare dokumentation. Äldre underlag från skolan kan vara värdefullt. Samstämmighet mellan patientens bild, närståendes uppgifter och äldre dokumentation stärker tillförlitligheten i beskrivningen. Brist på tillförlitliga informationskällor ökar bedömningens komplexitet.

ASRS kan användas för screening av ADHD-symtom. Vid fördjupad kartläggning kan en strukturerad intervju med DIVA 2.0 genomföras med patienten och en anhörig. Självskattning och anhörigskattning kan komplettera anamnesen, men ska inte tolkas fristående från funktionsnivå och kliniskt sammanhang.

Komplex eller avvikande symtombild

Vid uttalad samsjuklighet måste det bedömas hur olika symtom samspelar och om funktionspåverkan bäst förklaras av ADHD, annan problematik eller en kombination. Särskilt relevanta samtidiga frågeställningar är autism, intellektuell funktionsnedsättning, personlighetssyndrom, PTSD, bipolär sjukdom, psykos och beroendetillstånd.

Hög suicidrisk, nytillkomna svåra psykotiska eller maniska symtom, stupor eller akut somatisk försämring kräver omedelbar bedömning. Sådana tillstånd ska inte förklaras som en del av en stabil ADHD-bild. Även självskadebeteende, bristfälligt socialt nätverk och tydligt försämrad funktionsnivå motiverar skyndsam klinisk bedömning.

Psykiatrisk och somatisk samsjuklighet

Bred kartläggning

Vid utredning av ADHD hos vuxna ska samsjuklighet och differentialdiagnoser kartläggas systematiskt. Bedömningen behöver ge en sammanhållen bild av vilka tillstånd som föreligger, vilket tillstånd som är primärt och hur symtomen samspelar. Uttalad samsjuklighet, brist på tillförlitliga informationskällor eller en synnerligen komplex symtombild ökar utredningens svårighetsgrad och motiverar bedömning av erfaren psykolog eller specialistläkare.

Journaluppgifter och tidigare utredningar bör inhämtas före sambedömning mellan läkare och psykolog. Anamnesen kompletteras vid behov med riktade skattningsskalor. Skalorna utgör stöd för kartläggningen men ersätter inte klinisk diagnostik.

Vid kvarstående diagnostisk osäkerhet kan en fördjupad utredning inriktas mot exempelvis autism, personlighetssyndrom, intellektuell funktionsnedsättning, PTSD eller psykossjukdom. Möjliga metoder är IDA för autism, STIP-5 eller SCID-II för personlighetssyndrom, CAPS-5 för PTSD och SCI-PANSS för psykos eller schizofreni. Valda delar av MINI kan användas för bredare psykiatrisk diagnostik. Utredningen ska fortsätta tills tillräcklig diagnostisk säkerhet har uppnåtts, men inte göras mer omfattande än nödvändigt.

Beroendetillstånd

Alkohol- och drogbruk ska efterfrågas aktivt. Vid etablerat beroendetillstånd bör sedvanlig beroendevård och stabilisering ingå i handläggningen innan eller parallellt med beslut om fortsatt ADHD-utredning. Sambedömningen ska särskilt klargöra om uppmärksamhetsproblem, impulsivitet eller annan kognitiv påverkan bäst förklaras av ADHD, beroendetillståndet eller annan psykiatrisk problematik.

Tillstånd som kräver skyndsam handläggning

Samsjuklighet kan vara mer akut än själva ADHD-frågeställningen. Följande fynd kräver omedelbar eller skyndsam psykiatrisk bedömning:

• Hög suicidrisk
• Nytillkommen psykos eller svåra psykotiska symtom
• Mani
• Stupor
• Svår depression
• Självskadebeteende
• Nytillkommen förvirring med nedsatt orientering till person, tid eller rum

Psykossymtom kan bero på läkemedel eller droger, djup depression, somatisk sjukdom eller primär psykossjukdom. Nydebuterad psykos behöver ofta akut handläggning även utan samtidig suicidrisk. Kroniska stabila psykossymtom innebär däremot inte automatiskt behov av akut insats.

Somatisk samsjuklighet och risk

Somatiska symtom ska bedömas självständigt och inte tillskrivas ADHD eller psykisk ohälsa utan utredning. Akut nytillkomna symtom, akut somatisk försämring eller svälttillstånd kräver skyndsam somatisk bedömning.

Vid misstänkt ätstörning ska viktutveckling, allmäntillstånd och tecken på cirkulations- eller elektrolytpåverkan bedömas. Somatisk instabilitet kan kräva vård på somatisk avdelning, särskilt vid behov av EKG-övervakning, allvarlig cirkulationspåverkan, elektrolytrubbningar som kräver tät provtagning och korrigering eller allvarligt återuppfödningssyndrom. Somatiska orsaker till viktnedgång ska uteslutas även vid en typisk ätstörningsbild.

Kardiovaskulära riskfaktorer bör uppmärksammas, däribland viktuppgång, diabetes, hypertoni, dyslipidemi, rökning, ohälsosamma matvanor och fysisk inaktivitet. Vid samtidig allvarlig psykisk sjukdom krävs personcentrerad samverkan mellan psykiatri, primärvård och vid behov andra specialister. Läkemedelsinteraktioner, biverkningar och följsamhet ska följas strukturerat.

Differentialdiagnoser

Diagnostiskt förhållningssätt

Vid misstänkt ADHD ska differentialdiagnostiken vara aktiv och dokumenterad. Symtom kan vara ospecifika, diagnoser kan överlappa och samsjuklighet kan påverka både symtombild och funktionsnivå. Bedömningen bör därför inte reduceras till ett enskilt frågeformulär eller en diagnosetikett.

Utgå fortlöpande från tre frågor:

1. Vad kan det annars vara?
2. Vad i patientens anamnes eller kliniska bild passar inte med den preliminära förklaringen?
3. Vilka viktiga diagnoser får inte förbises?

För varje aktuellt differentialdiagnostiskt tillstånd behöver bedömningen klargöra om tillståndet bättre förklarar patientens svårigheter, om det förekommer samtidigt med ADHD eller om diagnosen fortfarande är osäker. Särskild vikt bör läggas vid anamnes, tidigare vårdkontakter, psykosocialt sammanhang och information från patienten och, när det är möjligt och relevant, närstående.

Psykiatriska differentialdiagnoser

Följande tillstånd bör övervägas utifrån den aktuella symtombilden. Lokalt använda instrument kan stödja en strukturerad kartläggning, men resultaten måste värderas tillsammans med den samlade kliniska bedömningen.

Instrumentvalet ska styras av anamnes och klinisk frågeställning. Ett brett batteri utan tydlig hypotes kan ge ett informationsöverflöd, falskt positiva fynd och oklara bifynd. Riktad användning är därför att föredra. LPFS kan användas för bedömning av funktionsnedsättning och eventuellt som screening tillsammans med PID-5. PSWQ kan vara mer lämpat som screening för generaliserat ångestsyndrom.

Tolkning av överlappande fynd

Diagnoser ska inte alltid betraktas som tydligt avgränsade alternativ. Flera tillstånd kan förekomma samtidigt, samverka och förändras över tid. Ett positivt resultat inom exempelvis autismspektrum, ångest, trauma, bipolär sjukdom eller personlighetssyndrom innebär därför inte automatiskt att ADHD kan avskrivas. På motsvarande sätt ska ett ADHD-relaterat fynd inte leda till att avvikande eller oförklarade symtom förbises.

Dokumentera:

• vilka differentialdiagnoser som har övervägts
• vilka fynd som talar för respektive emot dessa
• vad som ännu är oklart
• om kompletterande intervju, bedömning eller uppföljning behövs
• vem som ansvarar för återkoppling och fortsatt diagnostik

Diagnostisk säkerhet och uppföljning

Vid kvarstående osäkerhet bör diagnosen ses som en fortlöpande klinisk bedömning, inte som ett engångsbeslut. Planera aktiv uppföljning av symtom, funktionsutveckling, undersökningsresultat och beställda bedömningar. Avvikande fynd eller utebliven förväntad utveckling ska föranleda omprövning av den diagnostiska hypotesen.

Osäkerheten bör kommuniceras öppet med patienten. Förklara vilka tillstånd som övervägs, vad som ännu inte passar och vilken information som behövs för att gå vidare. Detta förbättrar patientens möjlighet att bidra med kompletterande anamnes och minskar risken att en preliminär ADHD-diagnos blir styrande trots motsägande fynd.

Utredning

Planering och ansvar

Utredningen ska planeras utifrån frågeställningens komplexitet. En avgränsad ADHD-frågeställning med samstämmiga och tillförlitliga uppgifter kan bedömas enklare än en symtombild med misstänkt autism, intellektuell funktionsnedsättning, personlighetssyndrom, trauma, psykos eller omfattande samsjuklighet. Brist på tillförlitliga informationskällor och en synnerligen komplex symtombild ställer högre krav på utredarens erfarenhet och förmåga att anpassa utredningen.

Psykolog och läkare bör inför en gemensam bedömning ta del av:

• aktuella och tidigare journalanteckningar
• redan genomförda utredningar
• tillgängligt skolunderlag
• patientens egen beskrivning
• uppgifter från anhörig, när dessa kan inhämtas
• ifyllda skattningsformulär

Vid beroendetillstånd föregås ADHD-utredningen av stabilisering inom sedvanlig beroendevård. Patienten kan därefter tas upp på teamkonferens inför beslut om gemensam bedömning, diagnos eller fortsatt fördjupad utredning.

Inledande gemensam bedömning

Den inledande bedömningen bör ge en bred överblick över problematiken och samtidigt avgöra om underlaget är tillräckligt för ett diagnostiskt beslut. Psykolog och läkare sammanväger anamnes, journaluppgifter, funktionsnivå, skattningsresultat och tillgängliga uppgifter från närstående.

Relevanta självskattningsskalor kan fyllas i före besöket, gärna digitalt via 1177 när det är möjligt. Urvalet ska styras av frågeställningen. Skalorna kan kompletteras senare om en fördjupad utredning inleds.

Fördjupad utredning

Om den gemensamma bedömningen inte ger tillräcklig diagnostisk säkerhet ska den fortsatta frågeställningen formuleras tydligt. Det kan exempelvis gälla samtidig autism eller autism som alternativ diagnos, intellektuell funktionsnedsättning, personlighetssyndrom, PTSD eller psykostillstånd. Utredningen fortsätter tills den diagnostiska säkerheten är tillräcklig, men ska inte göras mer omfattande än vad frågeställningen kräver.

Vid fördjupad ADHD-bedömning kan följande ingå:

• DIVA 2.0, genomförd med patienten och om möjligt även anhörig
• ADHD-enkät enligt Russell A. Barkley som självskattning
• motsvarande anhörigenkät
• anhörigskattning av barndomssymtom med 5-15 eller A-TAC
• kompletterande strukturerade intervjuer eller formulär utifrån kvarstående diagnostiska frågor

Utredningen bör genomföras sammanhållet och med kontinuitet. Begränsa utredningsperioden genom tätare eller längre besök när detta är förenligt med patientens förmåga och verksamhetens förutsättningar.

Neuropsykologisk testning

Neuropsykologisk testning används selektivt. Den kan beskriva kognitiva styrkor och svagheter och är särskilt relevant vid en tydlig frågeställning om intellektuell funktion. Undvik mer testning än nödvändigt. I de flesta fall där WAIS-IV bedöms motiverat räcker de 10 ordinarie deltesten.

Diagnostiskt beslut och återgivning

Efter gemensam bedömning fattas beslut om diagnos, fortsatt utredning eller annan insats. Bedömningen dokumenteras i journalen. Återkoppling kan ges vid samma besök efter överläggning mellan läkare och psykolog eller kort därefter via video, telefon eller ett nytt mottagningsbesök. Beslutet och den fortsatta planeringen ska även återföras till det behandlande teamet när ett sådant finns.

Diagnostiska kriterier

Diagnosen är en sammanvägd klinisk bedömning

En ADHD-diagnos hos vuxna ska grundas på en sammanvägd bedömning av symtom, funktionsnivå och tillförlitlig anamnes. En diagnos kan inte fastställas enbart genom ett självskattningsformulär, en strukturerad intervju eller neuropsykologisk testning. Utredningen ska fortsätta tills tillräcklig diagnostisk säkerhet har uppnåtts, men inte göras mer omfattande än vad frågeställningen kräver.

Den diagnostiska bedömningen ska klargöra:

• vilka symtom som talar för ADHD
• hur symtomen påverkar patientens funktion
• om uppgifterna från olika informationskällor är samstämmiga
• om det finns en bättre förklaring till symtomen
• om samsjuklighet föreligger och hur olika symtom samspelar
• om ADHD är det primära problemet eller om symtomen är sekundära till ett annat tillstånd

Bedömningen behöver vara sammanhållen och dokumentera hur slutsatsen har nåtts. Vid otillräckliga eller motstridiga uppgifter ska diagnosen inte baseras på ett enskilt positivt instrumentutfall.

Underlag som stärker diagnosen

En tydlig ADHD-frågeställning kan bedömas med en mindre omfattande utredning när anamnesen är samstämmig, det finns tillförlitligt underlag från tidigare livsskeden och det saknas misstanke om samsjuklighet eller inlärningssvårigheter. För vuxna kan uppgifter från patienten behöva kompletteras med information från en anhörig och tillgänglig dokumentation från skoltiden.

När kriteriebedömningen är osäker

Den diagnostiska säkerheten minskar när informationskällorna är få, uppgifterna är motstridiga eller symtombilden är komplex. Då krävs en fördjupad bedömning och högre diagnostisk kompetens. Frågeställningen ska preciseras, exempelvis misstänkt autism, intellektuell funktionsnedsättning eller personlighetssyndrom.

Faktorer som särskilt behöver beaktas innan diagnosen fastställs är:

• brist på tillförlitliga uppgifter från tidigare livsskeden
• uttalad psykiatrisk samsjuklighet
• pågående missbruk
• intellektuell funktionsnedsättning
• pågående läkemedelsbehandling som kan påverka bedömningen
• påtaglig undervikt
• svårigheter att skilja primär ADHD från sekundära koncentrations-, aktivitets- eller impulsivitetsproblem

Vid sådan osäkerhet kan valda delar av MINI och riktade instrument för exempelvis autism, bipolär sjukdom, PTSD, psykos eller personlighetssyndrom behövas. Instrumenten väljs efter den diagnostiska frågeställningen och ska tolkas tillsammans med övriga kliniska uppgifter.

Diagnostiskt beslut

En ADHD-diagnos kan ställas när den samlade informationen ger tillräckligt stöd för en ADHD-relaterad symtombild med funktionspåverkan och alternativa förklaringar har bedömts. Om underlaget inte räcker ska osäkerheten anges och utredningen kompletteras riktat. Efter sambedömning ska bedömningen och beslutet förmedlas till patienten samt dokumenteras i journalen.

Behandling

Det tillhandahållna kunskapsunderlaget saknar specifika rekommendationer om behandling av ADHD hos vuxna. Det går därför inte att ange evidensbaserade rekommendationer om läkemedelsval, psykologisk behandling, dosering, behandlingsmål, kontraindikationer eller uppföljning utan att tillföra uppgifter som inte stöds av underlaget.

Uppföljning och prognos

Återkoppling efter avslutad bedömning

Efter sambedömning ska bedömningen och beslutet om fortsatta insatser förmedlas till patienten. Om det är praktiskt möjligt ges återkoppling vid samma besök, efter överläggning mellan psykolog och läkare. I annat fall bör återkopplingen ske inom kort genom:

• videobesök
• telefonbesök
• nytt mottagningsbesök

Sambedömningen och återkopplingen ska dokumenteras i journalen. Det ska framgå vilken bedömning som gjorts, vilket beslut som fattats och om ytterligare diagnostisk bedömning behövs.

Fortsatt uppföljning vid diagnostisk osäkerhet

Om bedömningen visar behov av en fördjupad utredning ska den fortsatta frågeställningen formuleras tydligt. Det kan exempelvis gälla misstanke om autism, intellektuell funktionsnedsättning eller personlighetssyndrom. Utredningen fortsätter tills tillräcklig diagnostisk säkerhet har uppnåtts, men ska inte göras mer omfattande än vad frågeställningen kräver.

Den fortsatta processen bör vara sammanhållen och präglas av kontinuitet. Utredningsperioden bör begränsas tidsmässigt genom tätare eller längre besök, anpassade efter patientens förmåga och verksamhetens förutsättningar. Om flera tillstånd kan bidra till symtomen behöver uppföljningen inriktas på hur de olika symtomen samspelar och om den tidigare diagnostiska bedömningen fortfarande är hållbar.

Neuropsykologisk testning kan användas när det finns en särskild frågeställning om kognitiva styrkor och svagheter eller intellektuell funktion. Testningen ska inte upprepas eller utvidgas utan tydlig klinisk frågeställning.

Uppföljning av behandling

Det går inte att ange vuxenspecifika intervall, kontrollparametrar eller skattningsskalor för uppföljning av ADHD-behandling. Det saknas också stöd för att ange hur ofta läkarbesök ska genomföras efter läkemedelsinsättning eller dosjustering.

Det prioriteringsstöd som anger besök inför läkemedelsinsättning, läkemedelsjustering och läkemedelsuppföljning är utformat för barn- och ungdomsverksamhet. Det bygger bland annat på C-GAS, skolfrånvaro, skolsvårigheter och hänvisning till BUP-akut. Dessa prioriteringsnivåer och tidsgränser ska därför inte överföras direkt till vuxna med ADHD.

Uppföljning enligt ett lokalt läkemedels-PM nämns, men några konkreta vuxenspecifika rekommendationer om innehåll eller intervall anges inte. Följande kan därför inte specificeras utan kompletterande kunskapsstöd:

Prognos

Några vuxenspecifika prognosdata för ADHD anges inte. Det går därför inte att kvantifiera sannolikheten för kvarstående symtom, förändrad funktionsnivå, återhämtning eller långsiktigt behandlingssvar. Inte heller kan prognostiska slutsatser dras utifrån ADHD-diagnosen ensam.

Prognosen behöver i klinisk praxis beskrivas individuellt, men underlaget anger inte vilka faktorer som ska användas för en sådan bedömning eller hur de ska viktas. Några säkra uppgifter om betydelsen av samsjuklighet, socialt nätverk, impulsivitet eller pågående behandling för långtidsutfallet hos vuxna kan därför inte anges här.