Hjärtundersökning: Anamnes & Klinisk Undersökning

Sammanfattning

Hjärtundersökningen kombinerar riktad anamnes och kliniskt status för att bedöma sannolikhet, svårighetsgrad och skyndsamhet vid misstänkt hjärt-kärlsjukdom. Kartlägg särskilt bröstsmärta, dyspné, ödem, hjärtklappning, synkope och nedsatt fysisk prestationsförmåga samt riskfaktorer, samsjuklighet, läkemedel och följsamhet. Bedöm allmäntillstånd, vitalparametrar, perifera pulsar och ödem samt hjärttoner, blåsljud och tecken på lungstas eller otillräcklig organperfusion. Misstanken bekräftas eller fördjupas utifrån frågeställningen med framför allt EKG, hjärtmarkörer, NT-proBNP, ekokardiografi och annan riktad diagnostik, eftersom ett normalt hjärtstatus inte utesluter hjärtsjukdom. Fynden styr fortsatt utredning och behandling, och klinisk instabilitet, lungstas, nytillkommen mitralisinsufficiens eller misstänkt betydande klaffel kräver skyndsam bedömning.

Syfte och klinisk betydelse

Hjärtundersökningens roll

Anamnes och klinisk undersökning av hjärtat hör till de vanligaste bedömningarna inom akutsjukvård, öppenvård och slutenvård. Ett översiktligt hjärtstatus ingår rutinmässigt hos många patienter, även när den primära sökorsaken inte är uppenbart kardiell. Skälet är att hjärt-kärlsjukdom är en ledande orsak till sjuklighet och dödlighet, samtidigt som sjukdomar i exempelvis lungor, njurar och lever samt systemiska tillstånd kan påverka cirkulationen.

Bedömningen ska vara riktad och anpassas efter den kliniska situationen. Vid ett planerat öppenvårdsbesök finns ofta utrymme för en fullständig kartläggning av symtom, funktionsnivå, riskfaktorer och sjukdomsförlopp. På akutmottagning eller vid en brådskande konsultation behöver undersökningen fokuseras på omedelbara hot, hemodynamisk påverkan och behovet av snabb kompletterande diagnostik.

Kliniska mål

Anamnes och hjärtstatus används för att:

• bedöma sannolikheten för hjärt-kärlsjukdom före kompletterande undersökningar
• identifiera tecken på akut koronart syndrom, hjärtsvikt, arytmi, klaffsjukdom, medfödd hjärtsjukdom eller perikardsjukdom
• värdera sjukdomens svårighetsgrad, tidsförlopp och prognostiska betydelse
• upptäcka cirkulatorisk svikt, lungstas eller otillräcklig organperfusion
• klarlägga fysisk funktionsnivå och förändring över tid
• identifiera kardiovaskulära riskfaktorer, samsjuklighet och relevant hereditet
• bedöma läkemedelsbehandling, möjliga läkemedelsbiverkningar och följsamhet
• styra val, prioritet och omfattning av fortsatt utredning
• skapa ett kliniskt utgångsvärde för uppföljning och behandlingseffekt.

Vid misstänkt eller konstaterad hypertoni är syftet dessutom att bekräfta blodtrycksstegringen, identifiera faktorer som kan bidra till den, kartlägga andra kardiovaskulära riskfaktorer och relevanta samtidiga sjukdomar samt, när det är indicerat, söka efter sekundära orsaker. Bedömningen ska också uppmärksamma tecken på hypertensiv organskada eller etablerad sjukdom i hjärta, hjärna eller njurar.

Anamnesens betydelse

Anamnesen är central för att avgöra vilka fynd som ska eftersökas och vilka undersökningar som är motiverade. Viktiga kardiovaskulära symtom omfattar bland annat bröstsmärta eller obehag i bröstet, dyspné, perifera ödem, hjärtklappning, synkope, trötthet och nedsatt fysisk prestationsförmåga. För varje symtom behöver debut, lokalisation, utlösande och lindrande faktorer, intensitet, varaktighet, karaktär, åtföljande symtom och förändring över tid klarläggas. Det räcker exempelvis inte att dokumentera ”bröstsmärta” utan att beskriva när smärtan uppkommer, hur länge den varar, hur uttalad den är och om symtombilden har förändrats.

Samtalet ger även information om patientens förståelse, oro, motivation, preferenser och inställning till föreslagen behandling. Detta är betydelsefullt för gemensamt beslutsfattande och kan inte ersättas av en översiktlig journalgranskning.

Kliniska fynd och kompletterande diagnostik

Vitalparametrar, venösa pulsationer, arteriella pulsar, hjärttoner, blåsljud och tecken på lungstas eller perifer vätskeansamling kan ge direkt information om förändrad hemodynamik. Fynden ska alltid tolkas i relation till patientens allmäntillstånd, sjukdomsförlopp och samtidiga tecken på neurologisk dysfunktion eller nedsatt lung-, lever- eller njurfunktion. Vid akut koronart syndrom kan exempelvis hjärtfrekvens, blodtryck, lungstas och tecken på mitralisinsufficiens bidra till den tidiga riskbedömningen redan innan svar på hjärtmarkörer föreligger.

Den kliniska undersökningen kan däremot inte ensam fullständigt kartlägga hjärtats struktur, elektriska aktivitet eller funktion. EKG, blodprover, ekokardiografi, arbetsprov och annan bilddiagnostik används därför utifrån den kliniska frågeställningen. Anamnes och status ska inte ses som alternativ till dessa metoder, utan som grunden för att välja rätt undersökning, tolka resultatet i sitt sammanhang och undvika både underutredning och omotiverad diagnostik.

Aktuella hjärtsymtom

Anamnesen ska systematiskt kartlägga förekomst och förändring av centrala kardiovaskulära symtom. För varje symtom klarläggs:

• Debut: plötslig eller successiv, tidpunkt och omständigheter.
• Varaktighet och frekvens: sekunder, minuter, timmar eller kontinuerligt samt enstaka eller återkommande episoder.
• Lokalisation och utbredning.
• Karaktär och intensitet.
• Utlösande faktorer: exempelvis fysisk ansträngning, känslomässig stress, kroppsläge eller föregående infektion.
• Lindrande faktorer: exempelvis vila eller lägesändring.
• Samtidiga symtom: särskilt dyspné, palpitationer, synkope, ödem och uttalad trötthet.
• Förlopp: stabilt, tilltagande eller avtagande samt förändrad ansträngningströskel.

Det räcker således inte att dokumentera ”bröstsmärta” eller ”andfåddhet”. Beskriv vad patienten känner, när det uppkommer, hur uttalat det är och hur det har förändrats över tid.

Bröstsmärta och obehag i bröstet

Kartlägg debut, varaktighet, karaktär, exakt lokalisation, utstrålning, utlösande faktorer och vad som lindrar. Fråga särskilt om relation till fysisk ansträngning, känslomässig stress och tid på dygnet. Smärta eller obehag behöver inte vara begränsat till bröstet. Smärta i armar, käke, hals eller övre delen av ryggen kan vara ett anginaekvivalent.

Även ansträngningsutlöst dyspné, yrsel eller trötthet kan vara uttryck för myokardischemi utan tydlig bröstsmärta. Symtom som uppkommer vid allt lägre belastning ska därför uppmärksammas. För fördjupad differentialdiagnostik och akut handläggning, se separat avsnitt om bröstsmärta.

Dyspné

Fastställ om dyspnén förekommer i vila eller vid aktivitet och ange vilken belastning som utlöser den.

• Vilodyspné: andfåddhet i vila.
• Ansträngningsdyspné: andfåddhet vid fysisk ansträngning.
• Ortopné: dyspné som uppkommer eller förvärras i liggande och är typisk vid hjärtsvikt.

Fråga hur patientens gångsträcka, gångtempo och förmåga att klara vardagliga aktiviteter har förändrats. En tydligt sjunkande ansträngningströskel är viktig även om patienten själv beskriver symtomet som dålig kondition snarare än andfåddhet.

Perifera ödem och ascites

Vid nedsatt hjärtfunktion är benödem vanligt, men även ascites kan förekomma. Efterfråga lokalisation, symmetri, debut och utveckling över tid. Klarlägg om svullnaden är nytillkommen eller tilltagande och om den sammanfaller med dyspné eller försämrad fysisk prestationsförmåga.

Palpitationer

Palpitationer, eller hjärtklappning, är den subjektiva upplevelsen av oregelbunden eller snabb hjärtrytm eller ovanligt kraftiga hjärtslag. Fråga om plötslig eller successiv debut, episodernas längd, återkommande mönster och samtidiga symtom. Palpitationer tillsammans med synkope eller uttalad allmän svaghet ska särskilt uppmärksammas eftersom en arytmi kan påverka hjärtminutvolymen.

Synkope

Synkope beror på ett övergående avbrott i hjärnans blodförsörjning och kan uppstå efter cirka 7 sekunders avbruten cerebral perfusion. Kardiell synkope kan orsakas av både långsam hjärtrytm, exempelvis AV-block, och snabb hjärtrytm, exempelvis ventrikeltakykardi. Båda kan medföra akut minskad hjärtminutvolym.

Efterfråga om synkopen föregicks av bröstsmärta, palpitationer eller dyspné och om episoderna är återkommande. Samtidig synkope och hjärtsymtom motiverar särskild uppmärksamhet på möjlig arytmi eller annan kardiell orsak.

Trötthet och nedsatt fysisk prestationsförmåga

Nedsatt pumpfunktion kan ge trötthet, allmän svaghet och sjukdomskänsla genom otillräcklig perfusion av bland annat hjärna och skelettmuskulatur. Bedöm alltid om den fysiska prestationsförmågan är normal för patienten och om den har försämrats eller förbättrats över tid.

Vid återkommande eller nytillkomna symtom ska anamnesen även omfatta föregående virusinfektion i övre luftvägarna eller mag-tarmkanalen, exponering för toxiner, droger och läkemedel samt systemisk inflammatorisk eller autoimmun sjukdom. Fråga om ärftlighet för kardiomyopati, inflammatoriskt myoperikardiellt syndrom eller plötslig hjärtdöd.

Tidigare sjukdomar och samsjuklighet

Tidigare sjukdomar påverkar både sannolikheten för hjärt-kärlsjukdom och hur aktuella fynd ska tolkas. Kartlägg diagnoser, tidigare ingrepp, komplikationer och vårdtillfällen. För varje relevant tillstånd bör det framgå när diagnosen ställdes, aktuell svårighetsgrad, genomförd behandling och om sjukdomen nyligen har försämrats.

Tidigare hjärt-kärlsjukdom

Efterfråga systematiskt:

• Känd kranskärlssjukdom, tidigare hjärtinfarkt eller kvarstående kardiell ischemi.
• Tidigare revaskularisering med PCI eller bypass.
• Hjärtsvikt, inklusive tidigare sjukhusinläggningar och känd nedsättning av vänsterkammarfunktionen.
• Förmaksflimmer, andra förmaksarytmier, ventrikulära arytmier, AV-block eller annan rytmrubbning.
• Tidigare synkope eller presynkope, särskilt vid misstänkt arytmi.
• Genomgånget hjärtstopp.
• Klaffsjukdom, klaffplastik, kateterburen klaffbehandling eller klaffprotes.
• Kardiomyopati, myokardit eller perikardsjukdom.
• Stroke eller annan cerebrovaskulär sjukdom.
• Perifer artärsjukdom.

Vid tidigare klaffingrepp dokumenteras typen av åtgärd och, vid klaffprotes, om den är mekanisk eller biologisk. Fråga om efterföljande hjärtsvikt, kvarstående läckage, paravalvulärt läckage eller misstänkt protesdysfunktion. Vid mekanisk klaffprotes är uppgifter om antikoagulationsbehandling och terapeutiskt INR särskilt relevanta.

Kardiovaskulära riskfaktorer

Omkring 90 procent av befolkningsrisken för akut hjärtinfarkt har i INTERHEART kunnat förklaras av ett begränsat antal enkla och huvudsakligen modifierbara riskfaktorer. Riskfaktorerna ska därför dokumenteras även när patienten redan har etablerad hjärt-kärlsjukdom.

Hos en patient med hypertoni ska anamnesen även inriktas på annan hjärt-kärlsjukdom, cerebrovaskulär sjukdom och kronisk njursjukdom samt omständigheter som kan bidra till blodtrycksstegringen. Syftet är att identifiera relevant samsjuklighet, möjlig sekundär hypertoni och tecken på hypertoniorsakad organskada.

Icke-kardiell samsjuklighet

Flera sjukdomar kan orsaka eller förstärka dyspné, trötthet, ödem och nedsatt fysisk prestationsförmåga. De kan också begränsa möjligheten att genomföra arbetsprov eller påverka fortsatt utredning.

• Lungsjukdom: astma, emfysem, bronkit, respiratorisk insufficiens eller nyligen genomgången lungemboli.
• Njursjukdom: kronisk njursjukdom eller njursvikt.
• Hematologisk och onkologisk sjukdom: anemi, hematologisk malignitet eller aktiv tumörsjukdom.
• Inflammatorisk sjukdom: systemisk inflammatorisk eller autoimmun sjukdom, exempelvis reumatisk sjukdom eller inflammatorisk tarmsjukdom.
• Rörelseapparaten: muskuloskeletal, neuromuskulär eller ledsjukdom som begränsar fysisk aktivitet.
• Aktuell graviditet: ska alltid dokumenteras när relevant.

Vid misstanke om inflammatorisk hjärtsjukdom efterfrågas nyligen genomgången virusinfektion i övre luftvägarna eller mag-tarmkanalen, exponering för toxiner, droganvändning och läkemedel som möjlig utlösande faktor. Fråga även om återkommande liknande episoder.

Nyliga vårdhändelser och behandling

Notera nyligen genomgången infektion, sjukhusinläggning eller operation, eftersom tidsmässiga samband kan vara diagnostiskt viktiga. Gör en strukturerad läkemedelsgenomgång med preparat, dosering och följsamhet. Uppmärksamma särskilt antikoagulantia, kombinerad antitrombotisk behandling och annan komplicerad läkemedelsbehandling. Bristande följsamhet, läkemedelsbiverkningar och psykologiska eller sociala omständigheter kan bidra till försämring och påverka den fortsatta handläggningen.

Ärftlighet och kardiovaskulära riskfaktorer

Riskfaktorer ska kartläggas systematiskt eftersom de påverkar sannolikheten för aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom, den fortsatta utredningen och behovet av prevention. Hos patienter med symtom som kan bero på myokardischemi ska riskfaktorer vägas samman med ålder, symtomkaraktär, kliniska fynd och EKG. En enskild riskfaktor avgör sällan bedömningen.

Omkring 90 % av risken för akut hjärtinfarkt kan enligt INTERHEART förklaras av ett begränsat antal vanliga och modifierbara riskfaktorer. Anamnesen bör därför inte nöja sig med att ange att riskfaktorer finns, utan ska beskriva deras omfattning, varaktighet, behandling och förändring över tid.

Ärftlighet

Fråga om hjärt-kärlsjukdom hos biologiska förstagradssläktingar, det vill säga föräldrar, syskon och barn. Ärftlighet betraktas som särskilt relevant om en förstagradssläkting insjuknat före 60 års ålder. Dokumentera:

• vilken släkting som drabbats
• vilken kardiovaskulär diagnos eller händelse som förekommit
• ålder vid insjuknande
• om flera släktingar är drabbade
• om sjukdomen förekommer på moderns eller faderns sida

Ange diagnosen så precist som möjligt. Uppgiften ”hjärtsjukdom i släkten” är otillräcklig om patienten kan lämna mer information. Vid misstänkt perifer artärsjukdom bör även ärftlighet för sådan sjukdom efterfrågas. Ärftlighet är inte modifierbar men kan höja den samlade kliniska sannolikheten för aterosklerotisk sjukdom och påverka hur övriga fynd värderas.

Riskfaktorer och relevanta uppgifter

Känd aterosklerotisk sjukdom innebär att bedömningen gäller sekundärprevention, inte enbart uppskattning av framtida risk. Förmaksflimmer och hjärtsvikt ska också identifieras eftersom de påverkar den samlade kardiovaskulära riskbedömningen och handläggningen.

Blodtryck som riskmarkör

Sambandet mellan blodtryck och kardiovaskulära eller njurrelaterade händelser är kontinuerligt. Hypertoni ökar risken för bland annat stroke, ischemisk hjärtsjukdom, hjärtsvikt, njursvikt, arytmier, arteriella kärlkatastrofer och demens.

24-timmarsblodtrycksmätning är särskilt relevant vid misstänkt vitrockshypertoni, maskerad hypertoni eller symtomatisk hypotension.

Komplettering vid ofullständiga uppgifter

Om aktuella resultat saknas kan riskbedömningen kompletteras med:

• vikt, längd, BMI och midjemått
• blodtryck
• totalt kolesterol, HDL-kolesterol, LDL-kolesterol och triglycerider
• HbA1c
• S-kreatinin och eGFR
• U-albumin/kreatinin-kvot

Riskfaktorerna ska slutligen integreras med symtom och undersökningsfynd. Vid misstänkt kroniskt kranskärlssyndrom bör en modell viktad för riskfaktorer användas för att uppskatta sannolikheten för obstruktiv kranskärlssjukdom.

Läkemedel, levnadsvanor och patientpreferenser

Aktuell läkemedelsbehandling

En strukturerad läkemedelsanamnes är nödvändig eftersom behandling kan påverka puls, blodtryck, rytm, vätskebalans och tolkningen av kliniska fynd. Utgå inte enbart från journalens läkemedelslista. Stäm av listan med patienten och, vid behov, närstående eller vårdgivare.

Dokumentera för varje preparat:

• generiskt namn
• aktuell dosering
• indikation
• när behandlingen påbörjades eller senast ändrades
• om patienten faktiskt tar läkemedlet enligt ordination
• upplevd effekt och misstänkta biverkningar
• tillfälligt uppehåll, egen dosändring eller nyligen avslutad behandling

Efterfråga även behovsmedicinering och läkemedel som administrerats i samband med aktuell vårdkontakt. Jämför tidpunkten för insättning eller dosändring med debut eller försämring av hjärtsymtom. Läkemedelsutlöst kardiomyopati förekommer, även om det är en ovanlig orsak till avancerad hjärtsjukdom.

Kardiovaskulära läkemedel ska kartläggas särskilt. Detsamma gäller diuretika, eftersom behandlingen kan vara relevant både för vätskestatus och för behovet av kontroll av natrium, kalium och kreatinin. Hos en patient med exempelvis arytmi, angina, tecken på hjärtsvikt, hypertoni eller pacemaker påverkar läkemedelsbehandlingen också vilka kompletterande undersökningar som behöver övervägas.

Antikoagulantia och trombocythämmare

Fastställ om patienten behandlas med antikoagulantia eller trombocythämmare. Relevanta preparat omfattar bland annat warfarin, dabigatran, heparin, lågmolekylärt heparin och acetylsalicylsyra. Dokumentera preparat, indikation, senaste dos och eventuella avbrott i behandlingen.

Dessa uppgifter är särskilt viktiga inför invasiva ingrepp och vid misstänkt blödning. Behandlingen kan motivera kontroll av LPK, TPK, APTT och PK beroende på preparat, klinisk situation och planerad åtgärd. Pågående antikoagulation innebär dessutom en särskild blödningsrisk vid större hjärt- och thoraxkirurgiska ingrepp. Behovet av att häva effekten ska därför bedömas utifrån aktuellt preparat och den planerade åtgärden, inte hanteras rutinmässigt inom själva hjärtundersökningen.

Biverkningar och följsamhet

Fråga aktivt om symtom som kan ha ett tidsmässigt samband med läkemedel. Administrerade vasoaktiva läkemedel kan exempelvis vara förenade med hypertoni, huvudvärk, arytmi, reflexutlöst bradykardi, angina eller lokal ischemi. Sådana reaktioner ska dokumenteras med preparat, administrationssätt, tidpunkt och kliniskt förlopp.

Bristande följsamhet bör kartläggas utan skuldbeläggande. Klarlägg om orsaken är biverkningar, oklar ordination, praktiska svårigheter eller ett medvetet ställningstagande. Skillnaden mellan ordinerad och faktiskt intagen behandling kan vara avgörande för tolkningen av blodtryck, puls, vätskestatus och behandlingssvar.

Levnadsvanor och funktion i vardagen

Samtal om levnadsvanor bör ingå även när patienten inte använder läkemedel. Anknyt samtalet till den aktuella hjärtbedömningen och till sådant som patienten själv vill förändra. Grundläggande kartläggning kan omfatta:

• blodtryck och puls
• vikt och längd
• midjemått och höftomfång
• förändringar över tid
• vardaglig aktivitetsnivå och faktorer som begränsar den

Bedöm om patientens levnadsvanor eller praktiska livssituation påverkar möjligheten att genomföra undersökningar, behandling och uppföljning. Undvik generella råd utan koppling till identifierade behov.

Patientens mål och preferenser

Fråga vad patienten önskar få hjälp med, vilka symtom som påverkar vardagen mest och vilken omfattning av utredning eller behandling som upplevs som acceptabel. Beslut om diagnostik, prevention och behandling ska fattas med hänsyn till patientens aktuella hälsotillstånd och i samråd med patienten. När det är lämpligt involveras närstående eller annan vårdgivare.

Dokumentera patientens prioriteringar, farhågor och eventuella önskemål om närståendes medverkan. Uppföljningsintervall och val av undersökningar behöver anpassas individuellt utifrån kliniskt tillstånd, samsjuklighet, behandlingsmål och patientens förutsättningar.

Allmäntillstånd, vitalparametrar och perifera fynd

Inspektion och allmäntillstånd

Börja undersökningen redan när patienten kommer in i rummet. Bedöm om patienten är opåverkad eller har tecken på akut cirkulatorisk eller respiratorisk påverkan. Notera särskilt:

• medvetandegrad och förmåga att föra ett sammanhängande samtal
• dyspné i vila, ökad andningsfrekvens eller svårighet att ligga plant
• cyanos eller annan avvikande hudfärg
• perifera ödem eller ascites
• tecken på otillräcklig perifer perfusion
• feber och allmän sjukdomskänsla
• aktuell funktionsnivå och förmåga att förflytta sig

Fynden ska tolkas tillsammans med patientens allmänna sjukdomsförlopp och eventuella tecken på neurologisk, kognitiv, pulmonell, hepatisk eller renal funktionspåverkan. Vid misstänkt hjärtsvikt är kombinationen av stastecken och tecken på otillräcklig organperfusion central för den kliniska bedömningen.

Vitalparametrar

Registrera blodtryck, puls, andningsfrekvens, hemoglobinets syrgasmättnad och temperatur. Bedöm inte endast enskilda mätvärden utan även trender och relationen mellan parametrarna. En helt oregelbunden puls talar för arytmi och ska föranleda rytmbedömning med EKG. Takykardi, bradykardi eller arytmi får särskild betydelse om patienten samtidigt har hypotoni, medvetandepåverkan, bröstsmärta eller tecken på hjärtsvikt.

Syreleveransen till vävnaderna bestäms av hjärtats pumpförmåga, lungornas syresättning och blodets syrebärande kapacitet. Syre transporteras huvudsakligen bundet till hemoglobin. En normal eller endast lätt sänkt syrgasmättnad utesluter därför inte otillräcklig vävnadsperfusion eller nedsatt syretransport, exempelvis vid cirkulationssvikt eller anemi. Långvarig otillräcklig syretillförsel kan orsaka ischemi och slutligen nekros. Hjärna, hjärta och njure är särskilt känsliga.

Vid avvikande syrgasmättnad ska värdet värderas tillsammans med andningsfrekvens, klinisk andningspåverkan, cirkulation och misstänkt bakomliggande sjukdom. Vid behov kan syrgasmättnad och andningsfrekvens även följas under belastning.

Blodtryck

Blodtrycket mäts efter 5 minuters vila, med armen och manschetten i hjärthöjd. Mät helst i båda armarna vid den initiala bedömningen. Om manschetten ligger under hjärthöjd kan framför allt det diastoliska blodtrycket överskattas. Fel manschettstorlek kan också ge felaktiga värden. Dokumentera patientens kroppsläge och vilken arm som använts.

Ett enstaka avvikande mottagningsvärde ska sättas i kliniskt sammanhang. Uttalad blodtrycksstegring eller hypotoni får omedelbar betydelse om den åtföljs av symtom eller tecken på organpåverkan.

Perifera ödem och kärlfynd

Inspektera underben och fötter bilateralt. Bedöm ödemens utbredning och om de är intryckbara. Vid nedsatt hjärtfunktion är benödem vanligt, men även ascites kan förekomma. Ödem är inte ensamt diagnostiskt för hjärtsvikt utan ska vägas samman med övriga stastecken och vitalparametrar.

Palpera perifera pulsar, inklusive femoralispulsar, och jämför sidorna. Hos patienter med ökad risk för perifer artärsjukdom ska ben och fötter inspekteras efter sår, nekros och andra ischemiska hudförändringar. Akut extremitetsischemi kan kännetecknas av smärta, blekhet, pulsfrånvaro, känselstörning och förlamning och kräver skyndsam bedömning. Kronisk ischemisk vilosmärta, svårläkta fotsår eller gangrän talar för allvarlig perifer artärsjukdom. Hos patienter med diabetes och fotsår ska både neuropati och perifer artärsjukdom övervägas.

Inspektion, palpation och auskultation av hjärtat

Den riktade hjärtundersökningen anpassas till den kliniska situationen. Hos en symtomfri patient med stabil angina kan status vara helt normalt. Ett normalt fynd utesluter därför inte ischemisk hjärtsjukdom. Vid pågående bröstsmärta är undersökningen särskilt värdefull eftersom ischemi kan ge övergående fynd som inte finns mellan episoderna.

Inspektion

Inspektera bröstkorgen och prekordiet med patienten i vila. Notera synliga avvikelser som kan motsvara en kraftig eller felplacerad hjärtimpuls. Bedöm samtidigt om patienten uppvisar tecken på andnings- eller cirkulationspåverkan under undersökningen.

En framträdande buk kan vara förenlig med metabolt syndrom och därmed ökad risk för aterosklerotisk sjukdom. Inspektionen bör sättas i relation till perifera fynd och patientens samlade riskprofil. Hos patienter med misstänkt kardiovaskulär sjukdom bör man även uppmärksamma tecken på andra tillstånd som kan påverka hjärtat eller efterlikna hjärtsymtom, exempelvis anemi, tyreoideasjukdom och rökning.

Palpation

Palpera prekordiet för att bedöma hjärtimpulsens läge och karaktär. Palpation kan påvisa:

• Förskjuten eller utbredd hjärtimpuls, vilket kan tala för hjärtförstoring.
• Onormal kontraktion över prekordiet, exempelvis dyskinetisk rörelse vid vänsterkammarpåverkan.
• Övergående dyskinetisk hjärtspets under bröstsmärta, vilket kan förekomma vid akut myokardischemi.

Palpera även bröstkorgen när patienten söker för bröstsmärta. Lokal ömhet, smärta som kan anges med ett enda finger eller att den aktuella smärtan tydligt kan framkallas vid palpation gör myokardischemi mindre sannolik. Fyndet ska dock tolkas tillsammans med anamnes, riskfaktorer och övrigt status.

Auskultation

Auskultera hjärtat systematiskt och bedöm rytm, hjärttoner och förekomst av biljud. Auskultera även lungorna för tecken på pulmonell stas eller lungödem. Relevanta hjärtfynd omfattar:

• Tredje hjärtton, som kan förekomma vid vänsterkammarsvikt och har prognostisk betydelse vid hjärtsvikt.
• Fjärde hjärtton, som kan framträda vid ischemi.
• Systoliskt blåsljud över apex, vilket kan bero på mitralisinsufficiens efter akut ischemi eller tidigare hjärtinfarkt med papillarmuskeldysfunktion.
• Perikardiellt gnidningsljud, vilket ska uppmärksammas vid misstanke om inflammation i perikardiet eller myokardiet.
• Blåsljud förenligt med klaffel eller utflödesobstruktion.

Tredje och fjärde hjärtton samt apikalt blåsljud vid mitralisinsufficiens hörs bäst när patienten ligger i vänster sidoläge. Om patienten har angina bör hjärtat om möjligt auskulteras under själva smärtattacken. Ischemi kan då orsaka övergående vänsterkammarsvikt med nytillkommen tredje eller fjärde hjärtton, mitralisinsufficiens och pulmonell stas.

Vid angina eller anginaliknande symtom måste särskilt aortastenos, aortainsufficiens, pulmonell hypertension och hypertrofisk kardiomyopati övervägas, eftersom dessa tillstånd kan orsaka angina även utan aterosklerotisk kranskärlssjukdom. Ett nytillkommet eller tydligt patologiskt blåsljud ska därför inte avfärdas som ett bifynd.

Tolkning och fortsatt utredning

Dokumentera patientens position, rytm, hjärttoner, förekomst av blåsljud och eventuella förändringar vid symtom. Kliniska fynd kan bidra till bedömningen av sannolikheten för sjukdom, dess svårighetsgrad och prognos, men räcker inte för en fullständig kardiell bedömning. Patologiska eller svårtolkade fynd kan behöva verifieras med EKG, ekokardiografi, blodprover eller annan riktad undersökning. Vid klinisk instabilitet, pulmonell stas, nytillkommen mitralisinsufficiens eller misstanke om betydande klaffel krävs skyndsam fortsatt bedömning.

Samlad bedömning och kompletterande diagnostik

Integrera anamnes och kliniska fynd

Den samlade bedömningen ska ange om patienten är kliniskt stabil, vilket kardiovaskulärt tillstånd som misstänks, sannolikheten för sjukdom samt hur skyndsamt den fortsatta utredningen behöver genomföras. Tolka inte enskilda fynd isolerat. Väg samman symtomens karaktär och tidsförlopp med funktionsnivå, riskfaktorer, samsjuklighet, läkemedelsbehandling, följsamhet, vitalparametrar och hjärtstatus.

Ett normalt hjärtstatus utesluter inte ischemisk hjärtsjukdom, arytmi eller strukturell hjärtsjukdom. Omvänt måste exempelvis ett blåsljud, perifera ödem eller takykardi värderas i sitt kliniska sammanhang. Beakta samtidigt tecken på påverkan på lungor, nervsystem, kognition, njurar eller lever.

Vid misstänkt akut hjärt-kärlsjukdom ska undersökningen fokuseras på klinisk stabilitet och tecken på hemodynamisk påverkan. Vid akut koronart syndrom bidrar bland annat hjärtfrekvens, blodtryck, lungstas och fynd förenliga med mitralisinsufficiens till riskbedömningen redan innan resultatet av hjärtmarkörer föreligger. Svår kardiovaskulär sjukdom inför operation motiverar diskussion med ansvarig anestesiolog om perioperativ risk och eventuellt behov av postoperativ intensivvård.

Grundläggande kompletterande diagnostik

En fullständig kardiell bedömning kan inte göras enbart med anamnes och klinisk undersökning. Valet av undersökningar ska styras av den kliniska frågeställningen.

• Vilo-EKG: bedöm rytm, överledning, ST-T-förändringar och andra relevanta avvikelser. Jämför med tidigare registreringar när sådana finns.
• Hjärtmarkörer: hs-TnT eller hs-TnI vid misstanke om myokardskada.
• Hjärtsviktsmarkör: NT-proBNP vid misstänkt hjärtsvikt.
• Övriga blodprover efter frågeställning: blodstatus, CRP, SR, natrium, kalium, kreatinin, leverprover och TSH.
• Lungröntgen: kan ingå när symtom eller status motiverar bedömning av hjärta och lungor.
• Ekokardiografi: används för bedömning av hjärtats struktur och funktion. Tidigare eller förnyad undersökning är särskilt motiverad vid nytillkommen eller förvärrad dyspné, trötthet eller bröstsmärta, nytt blåsljud, avvikelse vid annan diagnostik eller misstanke om klafftrombos, infektiös endokardit eller paravalvulärt läckage.

Vid mer komplex frågeställning kan utredningen kompletteras med transesofageal ekokardiografi, CT hjärta, kranskärls-CT, kranskärlsröntgen, MR hjärta eller hjärtkateterisering. Spirometri eller ergospirometri kan behövas när dyspné eller nedsatt prestationsförmåga inte tydligt kan hänföras till hjärtat.

Arbetsprov och sannolikhetsbedömning

Arbetsprov kan användas vid utredning av bröstsmärta hos patienter med medelhög sannolikhet för kranskärlssjukdom samt vid dyspné, nedsatt funktionsförmåga, arytmier, extraslag och hypertoni. Det kan också användas prognostiskt efter hjärtinfarkt eller kranskärlsingrepp och för bedömning av angina, klaffel, behandling eller rehabilitering.

Vid stabil bröstsmärta ska förtestsannolikheten, PTP, uppskattas utifrån ålder, kön och symtom och därefter justeras kliniskt för bland annat ärftlighet, diabetes, hypertoni, rökning och dyslipidemi.

För tillräcklig diagnostisk känslighet vid arbets-EKG bör minst 85 % av beräknad maxpuls, 220 minus ålder, uppnås. Betablockad, avvikande vilo-EKG och otillräcklig belastning begränsar tolkningen. Arbetsprov ska inte genomföras rutinmässigt vid akut aortadissektion, akut lungemboli, hemodynamiskt betydelsefull arytmi, symtomgivande tät aortastenos eller manifest hjärtsvikt med vilopåverkan. Utlåtandet ska integrera anamnes, uppnådd belastning, avbrottsorsak, symtom, blodtrycksreaktion, pulsrespons, arytmier och ST-T-reaktion.