Demensutredning på specialistnivå: indikationer och metoder

Sammanfattning

Specialistutredning är motiverad när basal demensutredning inte ger tillräcklig diagnostisk säkerhet, när symtomen är atypiska, debuterar före cirka 65 års ålder, progredierar snabbt eller fluktuerar, när neurologiska eller uttalade beteendemässiga symtom förekommer, eller när etiologisk biomarkerverifiering kan ändra behandling, prognostisk rådgivning eller genetisk vägledning. Specialistens uppgift är att skilja tre diagnostiska nivåer: kognitiv och funktionell svårighetsgrad, kognitivt eller beteendemässigt syndrom samt sannolik bakomliggande sjukdom.

Utredningen bygger på en detaljerad anamnes från både patient och informant, bedömning av instrumentella vardagsfunktioner, riktad neurologisk och psykiatrisk undersökning, domänspecifik kognitiv testning och strukturell hjärnavbildning. Neuropsykologisk undersökning är särskilt värdefull vid lindriga, atypiska eller svårtolkade symtom. MR hjärna är förstahandsmetod när det är praktiskt möjligt. Likvoranalys av amyloid-beta och fosforylerat tau, validerade blodbaserade Alzheimerbiomarkörer, amyloid-PET och ibland FDG-PET används selektivt när resultatet förväntas ändra handläggningen. Dopamintransportör-SPECT kan stödja diagnosen Lewykroppsdemens. Genetisk utredning ska föregås av genetisk vägledning.

Snabbt progredierande kognitiv svikt är ett neurologiskt alarmsymtom och bör utredas skyndsamt, ofta parallellt med MR inklusive diffusion, EEG, likvoranalys för infektion och inflammation, neuronala antikroppar samt priondiagnostik. Biomarkörer ska aldrig ersätta den kliniska syndromdiagnostiken. Ett positivt Alzheimerbiomarkörresultat visar patologi, men avgör inte ensamt hur stor del av patientens funktionsnedsättning som orsakas av Alzheimers sjukdom.

Bakgrund och avgränsning

Demens är ett kliniskt syndrom med förvärvad kognitiv eller beteendemässig försämring som påverkar självständigheten i vardagen. Globalt uppskattades 57,4 miljoner personer leva med demens 2019. Antalet beräknas öka till 152,8 miljoner år 2050, främst till följd av befolkningstillväxt och en större andel äldre [1].

Denna artikel behandlar utvidgad demensutredning vid minnesmottagning eller motsvarande specialistverksamhet inom neurologi, geriatrik eller psykiatri. Tyngdpunkten ligger på indikationer, diagnostisk strategi och tolkning av avancerade undersökningar. Behandling av fastställd demenssjukdom behandlas inte annat än när ett testresultat påverkar behandlingsval eller säkerhetsbedömning.

En basal utredning i primärvård eller annan första linjens verksamhet bör vanligen redan ha omfattat:

• anamnes från patient och informant
• bedömning av kognition och vardagsfunktion
• somatisk, neurologisk och psykiatrisk bedömning
• läkemedelsgenomgång
• relevanta laboratorieprover
• strukturell hjärnavbildning, eller åtminstone ställningstagande till sådan
• bedömning av depression, delirium, sömnstörning, alkohol och andra möjliga bidragande faktorer

Specialistutredning innebär inte att alla patienter ska genomgå alla tillgängliga undersökningar. En trappstegsmodell är säkrare och mer kostnadseffektiv än bred osystematisk provtagning. Varje undersökning ska besvara en definierad klinisk fråga och helst kunna ändra diagnos, behandling, rådgivning eller uppföljning [2].

Indikationer för specialistutredning

Diagnostisk osäkerhet efter basal utredning

Remiss bör övervägas när det finns en trovärdig anamnes på kognitiv eller beteendemässig förändring men fynden vid basal testning är normala, motstridiga eller svårtolkade. Det gäller exempelvis en högutbildad person som har tydlig arbetsrelaterad funktionsförlust men fortfarande presterar inom normalområdet på ett kort kognitivt test. Det motsatta problemet förekommer hos personer med kort utbildning, intellektuell funktionsnedsättning, bristande kunskaper i svenska eller kulturellt olämpliga testnormer.

Ett enskilt gränsvärde på exempelvis MoCA eller MMSE kan inte skilja mellan normal kognition, lindrig kognitiv störning och demens. Resultatet måste tolkas mot premorbid förmåga, utbildning, språk, sensoriska begränsningar, psykiskt tillstånd och vardagsfunktion [3].

Lindrig kognitiv störning

Lindrig kognitiv störning innebär objektiv kognitiv nedsättning med i huvudsak bevarad självständighet. Tillståndet kan vara amnestiskt eller icke-amnestiskt och beröra en eller flera domäner. Det är en syndromdiagnos, inte en etiologisk diagnos.

Årlig övergång till demens varierar mellan populationer, ofta omkring 5 till 15 procent. Ungefär hälften kan vara stabila efter fem år, och hos en mindre andel förbättras symtomen [4]. I en systematisk riktlinje var kumulativ demensincidens 14,9 procent efter två år hos personer över 65 år med lindrig kognitiv störning [5].

Specialistutredning är särskilt relevant vid:

• tydlig progression
• nedsättning inom flera kognitiva domäner
• atypisk kognitiv profil
• debut i yrkesverksam ålder
• avvikande neurologiska fynd
• osäkerhet om depression, funktionell kognitiv störning eller neurodegeneration
• behov av etiologisk verifiering inför sjukdomsmodifierande behandling eller klinisk studie

Tidig debut

Debut före 65 års ålder är en etablerad remissindikation, men åldersgränsen är praktisk snarare än biologisk. Yngre personer har oftare atypiska Alzheimerfenotyper, frontotemporal demens, ärftlig sjukdom, inflammatorisk eller metabol sjukdom och mer komplexa sociala konsekvenser. Arbetsförmåga, minderåriga barn, bilkörning, försäkringar och genetisk risk för släktingar gör att hög etiologisk säkerhet är särskilt viktig.

Atypisk klinisk bild

Atypiska symtom som motiverar specialistbedömning är bland annat:

• progressiv afasi eller talapraxi
• visuospatial eller visuoperceptuell störning
• apraxi, agnosi eller kortikal sensorisk störning
• tidig personlighetsförändring, disinhibition eller förlust av empati
• uttalad apati, tvångsmässighet eller hyperoralitet
• hallucinationer eller kognitiva fluktuationer
• parkinsonism, myoklonus, ataxi eller övre motorneurontecken
• oproportionerlig gångstörning
• epileptiska anfall
• autonom dysfunktion eller REM-sömnbeteendestörning

Snabb eller fluktuerande progress

Försämring till omfattande funktionsnedsättning inom veckor eller månader ska inte handläggas som en vanlig långsamt progredierande demensutredning. Patienten behöver skyndsam neurologisk bedömning. Inläggning bör övervägas vid medvetandepåverkan, anfall, uttalad psykiatrisk bild, snabb funktionsförlust, fokalneurologi eller misstänkt infektiös, autoimmun, toxisk eller metabol encefalopati [2].

Behov av biomarkerverifiering

Etiologisk verifiering kan vara motiverad när:

• Alzheimers sjukdom ingår i differentialdiagnosen men den kliniska säkerheten är otillräcklig
• patienten har lindrig kognitiv störning eller lindrig demens och resultatet påverkar behandling
• en atypisk Alzheimerfenotyp misstänks
• samsjuklighet gör det svårt att värdera orsaken till symtomen
• biomarkerverifierad amyloidpatologi krävs för en sjukdomsmodifierande behandling
• patienten efter informerat samtycke önskar säkrare etiologisk och prognostisk information

Biomarkörtestning av kognitivt opåverkade personer rekommenderas inte i klinisk rutin. Det saknas tillräcklig möjlighet att förutsäga om och när en biomarkörpositiv asymtomatisk individ kommer att utveckla symtom.

Specialistutredningens diagnostiska mål

En strukturerad specialistutredning ska besvara tre separata frågor.

1. Vilken kognitiv och funktionell nivå har patienten?

Demens kräver funktionspåverkan. Ett lågt testresultat utan förvärvad försämring eller utan påverkan på relevanta vardagsaktiviteter är inte i sig tillräckligt.

2. Vilket kognitivt eller beteendemässigt syndrom föreligger?

Syndromet beskrivs efter dominerande domäner, exempelvis:

• amnestiskt
• dysexekutivt
• språkdominerat
• visuospatialt eller visuoperceptuellt
• beteendedominerat
• subkortikalt med nedsatt tempo och uppmärksamhet
• blandat

Denna nivå ska hållas isär från etiologin. Ett amnestiskt syndrom talar ofta för Alzheimers sjukdom men kan också orsakas av exempelvis Lewykroppssjukdom, hippocampal skleros, epilepsi, depression eller autoimmun encefalit.

3. Vilken sjukdom eller kombination av sjukdomar orsakar syndromet?

Blandpatologi blir vanligare med stigande ålder. Vaskulär hjärnskada, Alzheimerpatologi, Lewykroppspatologi och andra degenerativa förändringar kan förekomma samtidigt. Specialistens slutsats bör därför ange både huvudorsak och sannolika bidragande faktorer, snarare än att tvinga in alla patienter i en enda etiologisk kategori.

Klinisk bedömning

Anamnes och informantuppgifter

Informantintervjun är central. Nedsatt sjukdomsinsikt är vanligt, särskilt vid frontotemporal demens och måttlig till svår demens. Patienten och informanten bör vid behov intervjuas var för sig.

Anamnesen ska fastställa:

• debut och första symtom
• tidsförlopp och eventuell stegvis, fluktuerande eller snabbt progressiv utveckling
• konkreta exempel på minnes-, språk-, orienterings-, planerings- och beteendeproblem
• påverkan på arbete, ekonomi, läkemedel, matlagning, inköp, teknik och resor
• bilkörning, vapeninnehav, fall, brandrisk och utsatthet för ekonomiskt utnyttjande
• hallucinationer, vanföreställningar, apati, disinhibition och tvångsmässighet
• sömn, inklusive snarkning, dagtrötthet och utagerande drömmar
• alkohol, narkotika, lösningsmedel och andra toxiner
• tidigare stroke, traumatisk hjärnskada, epilepsi och CNS-infektion
• hereditet, släktskap mellan föräldrar och ålder vid sjukdomsdebut hos släktingar

Funktionsbedömningen ska avse förändring från patientens tidigare nivå. Att en närstående alltid har skött ekonomin eller matlagningen kan inte användas som bevis för nytillkommen funktionsförlust. Standardiserade informantinstrument, exempelvis Functional Activities Questionnaire eller motsvarande validerad skala, kan komplettera men inte ersätta intervjun [3].

Läkemedel och somatisk samsjuklighet

Särskild uppmärksamhet ska riktas mot:

• antikolinerga läkemedel
• bensodiazepiner och Z-läkemedel
• opioider
• sederande antihistaminer
• antipsykotika
• antiepileptika
• glukokortikoider
• läkemedelskombinationer som orsakar hypotension, bradykardi eller elektrolytrubbning

Även smärta, hjärt- och lungsjukdom, njur- eller leversvikt, förstoppning, urinretention, undernäring, syn- och hörselnedsättning samt sömnapné kan förstärka en underliggande kognitiv störning.

Kognitiv och neuropsykiatrisk undersökning

Ett kort globalt test bör kompletteras med riktade uppgifter efter den kliniska frågan. Bedöm minst:

• vakenhet och uppmärksamhet
• psykomotoriskt tempo
• inlärning, fördröjd återgivning och igenkänning
• språkproduktion, benämning och språkförståelse
• fonematiskt och semantiskt ordflöde
• visuospatial konstruktion och visuoperception
• exekutiv kontroll och mental flexibilitet
• praxis
• social kognition när frontotemporal sjukdom misstänks

MoCA är ofta känsligare än MMSE vid lindrig störning, men påverkas tydligt av utbildning och språk. Varken MoCA eller MMSE ska användas isolerat för etiologisk diagnos [3].

Depression, mani, psykos, ångest och funktionella symtom ska bedömas aktivt. Sen debut av psykiatriska symtom kan vara första manifestationen av neurodegenerativ sjukdom. Uttalad variation mellan mycket svag subjektiv upplevelse och bevarad funktion kan tala för funktionell kognitiv störning, men utesluter inte samtidig neurologisk sjukdom.

Neurologisk undersökning

Undersökningen bör omfatta:

• ögonmotorik och synfält
• dysartri, afasi och talapraxi
• rigiditet, bradykinesi och tremor
• pyramidbanetecken och patologiska reflexer
• myoklonus och dystoni
• koordination
• sensibilitet
• uppresning, steglängd, vändning och postural stabilitet
• kortikala tecken såsom apraxi, utsläckning och kortikal sensorisk störning

Parkinsonism, vertikal blickpares, asymmetrisk apraxi, fascikulationer, myoklonus eller uttalad gångstörning ska påverka val av vidare undersökningar.

Neuropsykologisk undersökning

Neuropsykologisk undersökning är indicerad när:

• symtomen är lindriga men kliniskt trovärdiga
• kort kognitiv testning och anamnes inte överensstämmer
• patienten har hög eller låg premorbid kognitiv nivå
• språk, kultur eller utbildning försvårar standardbedömning
• depression, ångest, utvecklingsrelaterad störning eller hjärnskada komplicerar bilden
• ett språk-, visuospatialt, exekutivt eller beteendemässigt syndrom behöver karakteriseras
• arbetsförmåga eller rehabiliteringsbehov ska bedömas
• longitudinell förändring behöver dokumenteras

Undersökningen ska värdera prestationens validitet och mönstret mellan domäner, inte bara summerade poäng. En isolerad låg prestation kan uppkomma av slump, trötthet eller premorbid svaghet. Ofta krävs flera mått inom samma domän och jämförelse med ålders-, utbildnings- och språkanpassade normer.

Ett resultat omkring 1,5 standardavvikelser under normmedel används ofta som stöd för nedsättning, men gränsen är inte diagnostisk. Den ger risk för falskt positiva fynd hos personer med låg premorbid nivå och falskt negativa fynd hos personer med hög kognitiv reserv [4]. Vid kvarstående osäkerhet kan upprepad undersökning efter 12 till 18 månader vara mer informativ än ytterligare tvärsnittstestning.

Laboratorieutredning

Basprover

Kontrollera att en rimlig basal provtagning är genomförd. Den bör vanligen omfatta:

• blodstatus
• natrium, kalium och kalcium
• kreatinin och skattad glomerulär filtration
• leverstatus
• glukos eller HbA1c
• TSH
• vitamin B12, med komplettering av metylmalonat eller homocystein vid gränsvärde
• folat när kost, alkohol eller malabsorption ger misstanke om brist

CRP eller sänka är rimligt vid misstanke om inflammation, infektion eller malignitet. HIV, syfilisserologi, borrelia, tiaminstatus, autoimmunitetsprover, koppar, ceruloplasmin och andra specialanalyser ska styras av anamnes och status. Breda paneler utan klinisk hypotes ökar risken för svårtolkade bifynd.

Begreppet reversibel demens är ofta missvisande. Hypotyreos, vitaminbrist, infektion, läkemedel och sömnapné är vanligare som försämrande faktorer än som ensam orsak till ett flerårigt progredierande demenssyndrom [2].

Strukturell hjärnavbildning

Val av metod

MR hjärna utan kontrast är förstahandsmetod vid specialistutredning när den kan genomföras. DT är ett alternativ vid kontraindikation, svår rörelseproblematik eller begränsad tillgång. MR har högre känslighet för små infarkter, mikroblödningar, ytlig sideros, inflammatoriska förändringar, strategiska lesioner och mönster av regional atrofi [6].

Ett kliniskt användbart MR-protokoll bör omfatta:

• 3D T1-viktad sekvens
• axial T2 och FLAIR
• diffusionsviktning med ADC-karta
• blödningskänslig sekvens, helst SWI eller T2*
• koronal avbildning genom mediala temporallober

Kontrast behövs inte rutinmässigt men bör övervägas vid misstänkt tumör, inflammation, infektion, vaskulit, leptomeningeal sjukdom eller snabbt progredierande förlopp.

Systematisk bildtolkning

Vaskulär kognitiv sjukdom ska inte diagnostiseras enbart på förekomsten av vitsubstansförändringar. Diagnosen kräver ett rimligt samband mellan lesionernas omfattning och lokalisation, den kognitiva profilen och sjukdomsförloppet. Småkärlssjukdom ger ofta nedsatt tempo, uppmärksamhet och exekutiv funktion, men blandning med Alzheimerpatologi är vanlig [7].

Visuell gradering av medial temporal atrofi, bakre kortikal atrofi, global kortikal atrofi och vitsubstansförändringar kan förbättra strukturen i utlåtandet. Automatisk volumetri kan vara ett komplement men ska inte tolkas utan kontroll av bildkvalitet, referenspopulation och samsjuklighet.

Etiologiskt riktade undersökningar

Lewykroppsdemens

Kärnsymtomen är kognitiva fluktuationer, återkommande välformade synhallucinationer, REM-sömnbeteendestörning och spontan parkinsonism. Sannolik Lewykroppsdemens föreligger enligt konsensuskriterier vid minst två kärnsymtom, eller ett kärnsymtom tillsammans med en indikativ biomarkör [8].

Indikativa biomarkörer är:

• nedsatt striatal dopamintransportörupptag på SPECT eller PET
• nedsatt hjärtupptag vid MIBG-scintigrafi
• polysomnografiskt verifierad REM-sömn utan atoni

Dopamintransportör-SPECT är främst indicerad när Lewykroppsdemens misstänks men parkinsonismen är diskret eller den kliniska bilden överlappar med Alzheimers sjukdom. Undersökningen skiljer inte Lewykroppsdemens från andra degenerativa parkinsonsyndrom.

Frontotemporal demens och primär progressiv afasi

Möjlig beteendevariant av frontotemporal demens kräver minst tre av sex kännetecken: disinhibition, apati eller initiativlöshet, förlust av empati, stereotypa eller tvångsmässiga beteenden, hyperoralitet eller kostförändring samt dysexekutiv neuropsykologisk profil. För sannolik diagnos krävs dessutom funktionsförlust och förenlig frontal eller främre temporal avbildning [9].

Primär progressiv afasi indelas kliniskt i:

• icke-flytande eller agrammatisk variant
• semantisk variant
• logopen variant

Logopen afasi orsakas ofta av Alzheimerpatologi, medan semantisk och icke-flytande variant oftare är kopplade till frontotemporal lobär degeneration. Sambandet är dock inte absolut. Logopedisk språkbedömning, neuropsykologi, MR och vid behov Alzheimerbiomarkörer eller FDG-PET används för att skilja syndrom och etiologi [10].

Likvor vid misstänkt Alzheimers sjukdom

Likvoranalys är lämplig vid objektiv kognitiv störning där Alzheimers sjukdom ingår i differentialdiagnosen och högre säkerhet förväntas påverka handläggningen. Analysera i första hand validerade kombinationer eller kvoter:

• Aβ42/Aβ40
• p-tau/Aβ42
• vid vissa plattformar total-tau/Aβ42

Isolerat lågt Aβ42 är mindre robust än Aβ42/Aβ40-kvoten. Total-tau speglar neuronal skada men är inte specifikt för Alzheimers sjukdom. Fosforylerat tau, särskilt p-tau181 eller p-tau217 beroende på validerad plattform, är mer sjukdomsnära.

I studier mot amyloid-PET hade Aβ42/Aβ40-kvoten omkring 96 procents sensitivitet och 88 till 91 procents specificitet. Kvoter mellan tau och Aβ42 hade sensitivitet omkring 91 till 92 procent och specificitet omkring 86 till 90 procent [11]. Analysens lokala beslutsgränser är metodberoende och kan inte överföras mellan laboratorier.

Ett Alzheimerförenligt likvormönster visar att Alzheimerpatologi sannolikt föreligger. Det bevisar inte att denna patologi ensam orsakar symtomen. Bedöm blandpatologi särskilt hos äldre, vid parkinsonism, hallucinationer eller omfattande kärlskada.

Lumbalpunktion är i regel säker. Använd helst tunn atraumatisk nål. Kontrollera antikoagulantia, koagulationsrubbning och tecken på förhöjt intrakraniellt tryck. Basal likvoranalys med celler, albumin eller protein och glukos bör läggas till när inflammatorisk eller infektiös sjukdom är möjlig.

Biologiska kriterier för Alzheimers sjukdom

Reviderade kriterier från Alzheimer's Association definierar Alzheimers sjukdom biologiskt. En avvikande så kallad Core 1-biomarkör, exempelvis amyloid-PET, validerad likvorkvot eller tillräckligt träffsäker plasmabiomarkör, anses kunna fastställa Alzheimerpatologi [12].

Den kliniska tillämpningen är omdiskuterad. En internationell arbetsgrupp rekommenderar att termen Alzheimers sjukdom i klinisk verksamhet huvudsakligen används som ett kliniskt-biologiskt begrepp, eftersom biomarkörpositivitet hos en kognitivt opåverkad person inte säkert förutsäger symtom inom meningsfull tid [13].

Praktiskt bör biomarkörsvaret därför formuleras tillsammans med:

1. patientens kliniska syndrom
2. sannolikheten att Alzheimerpatologin förklarar syndromet
3. möjliga samtidiga patologier
4. konsekvensen för behandling och prognos

Blodbaserade Alzheimerbiomarkörer

Plasma p-tau217 och vissa kombinationer med amyloidmarkörer har hög diagnostisk träffsäkerhet, men olika analysplattformar som mäter samma analyt kan ha olika prestanda. Ett laboratorievärde ska endast användas om analysen har dokumenterad analytisk och klinisk validering i den avsedda patientgruppen.

En riktlinje från 2025 anger att ett blodtest med minst 90 procents sensitivitet och minst 75 procents specificitet kan användas för triage. Ett positivt triageresultat behöver då verifieras med likvor eller amyloid-PET. Ett test med minst 90 procents sensitivitet och minst 90 procents specificitet kan användas som ersättning för en bekräftande likvor- eller PET-undersökning i specialiserad vård [14].

Njurfunktion, kroppssammansättning, akut neurologisk skada och andra biologiska faktorer kan påverka vissa plasmamarkörer. Resultat nära en beslutsgräns bör betraktas som osäkra och verifieras med annan metod. Svenska laboratoriers tillgänglighet, beslutsgränser och godkända indikationer förändras snabbt och kan avvika från internationella riktlinjer.

Amyloid-PET och tau-PET

Amyloid-PET är lämplig när:

• objektiv kognitiv störning är visad
• Alzheimers sjukdom är en relevant möjlighet
• etiologin förblir osäker efter specialistbedömning
• svaret förväntas ändra handläggningen

Ett negativt amyloid-PET talar starkt emot att Alzheimerpatologi är den huvudsakliga orsaken till aktuell kognitiv svikt. Ett positivt resultat blir mindre etiologiskt specifikt med stigande ålder eftersom asymtomatisk amyloidpatologi blir vanligare. Amyloid-PET anger inte i sig demensgrad och kan inte avgöra hur stor del av symtomen som orsakas av Alzheimerpatologi [15].

Tau-PET ligger närmare neurodegenerationens topografi och den kliniska fenotypen än amyloid-PET. Metoden kan ge stöd för att Alzheimerpatologi aktivt bidrar till symtomen och kan bidra till biologisk stadieindelning. Begränsningarna är sämre känslighet i tidiga stadier, ligandberoende ospecifik bindning och begränsad klinisk tillgänglighet.

FDG-PET

FDG-PET mäter regional glukosmetabolism och ger stöd för ett mönster av neuronal nätverksdysfunktion:

• Alzheimers sjukdom: temporoparietal hypometabolism samt påverkan på precuneus och bakre cingulum
• frontotemporal demens: frontal och främre temporal hypometabolism
• Lewykroppsdemens: occipital hypometabolism, ibland med relativt bevarat bakre cingulum

FDG-PET bör övervägas när MR och klinik inte ger tillräcklig etiologisk säkerhet, särskilt vid atypisk tidig demens eller differentialdiagnosen Alzheimers sjukdom mot frontotemporal demens. I specialistserier har sensitiviteten för att skilja Alzheimers sjukdom från frontotemporal lobär degeneration varierat mellan 80 och 99 procent och specificiteten mellan 63 och 98 procent [2]. Systematiska sammanställningar visar god diagnostisk potential men också variation i referensstandarder och tolkningsgränser [16].

FDG-PET visar neurodegenerationens funktionella mönster men är inte en patologispecifik Alzheimermarkör. Depression, epileptisk aktivitet, läkemedel och blodsockernivå kan påverka resultatet.

Särskilda kliniska situationer

Misstänkt normaltryckshydrocefalus

Överväg idiopatisk normaltryckshydrocefalus vid oproportionerlig gångstörning, exekutiv och psykomotorisk kognitiv svikt samt urinträngningar eller inkontinens. Gångstörningen är oftast det tidigaste och tydligaste symtomet.

MR bör bedömas avseende:

• ventrikulomegali, ofta Evans index minst 0,30
• trånga fåror över högkonvexiteten
• vidgade Sylviusfåror
• DESH-mönster
• minskad callosal vinkel

Vid förenlig klinik och avbildning görs objektiv gångmätning före och efter tappning av likvor, exempelvis Timed Up and Go och standardiserad gångsträcka. Ett positivt tapptest stödjer shuntrespons, men ett negativt test utesluter den inte. Riktlinjer definierar sannolik idiopatisk normaltryckshydrocefalus genom förenlig klinik, normalt likvorinnehåll, öppningstryck högst 200 mm H2O och antingen DESH med typisk gångstörning eller förbättring efter likvortappning [17].

Snabbt progredierande demens

Utredningen ska göras parallellt snarare än sekventiellt.

flowchart TD
A["Kognitiv försämring<br>inom veckor eller månader"] --> B["Akut neurologisk bedömning<br>och läkemedelsgenomgång"]
B --> C["MR hjärna med diffusion<br>och blödningssekvens"]
B --> D["Blodprover för metabol,<br>toxisk och infektiös orsak"]
B --> E["EEG för anfall eller<br>encefalopati"]
B --> F["Lumbalpunktion med celler,<br>protein, glukos och riktade analyser"]
F --> G["Infektionsdiagnostik och<br>neuronala antikroppar"]
F --> H["RT-QuIC vid misstänkt<br>prionsjukdom"]
C --> I["Samlad etiologisk bedömning<br>och omedelbar riktad behandling"]
D --> I
E --> I
G --> I
H --> I

Differentialdiagnoserna omfattar autoimmun encefalit, infektion, prionsjukdom, malignitet, vaskulit, epileptisk encefalopati, toxisk eller metabol sjukdom samt snabbt förlöpande neurodegeneration [19].

Autoimmun encefalit kan sakna pleocytos och typiska MR-fynd. I en kohort av medelålders och äldre patienter med autoimmun encefalit som liknade demens hade 25 procent varken inflammatoriska MR-fynd eller pleocytos, och 84 procent förbättrades efter immunterapi. Snabb progress, subtila fokala anfall och fynd som inte passar neurodegeneration är viktiga varningssignaler [18].

Vid misstänkt sporadisk Creutzfeldt-Jakobs sjukdom ska MR inkludera diffusion och ADC. Kortikal ribboning eller signalökning i nucleus caudatus och putamen ger diagnostiskt stöd. Likvor RT-QuIC är betydligt mer specifikt än 14-3-3. I en neuropatologiskt verifierad multicenterstudie hade RT-QuIC 91,6 procents sensitivitet och 100 procents specificitet [20].

Genetisk utredning

Genetisk utredning bör övervägas vid:

• flera sjuka i successiva generationer
• mycket tidig debut
• frontotemporal demens med motorneuronsjukdom
• särskild syndrombild som talar för monogen sjukdom
• känd patogen variant i familjen

Vid misstänkt autosomalt dominant Alzheimers sjukdom är APP, PSEN1 och PSEN2 centrala gener. Vid frontotemporal demens är C9orf72, GRN och MAPT vanliga orsaker [21]. Bredare panel kan behövas vid atypisk fenotyp.

Testning ska föregås av genetisk vägledning om möjliga resultat, penetrans, osäkra varianter och konsekvenser för släktingar. När det är möjligt bör en sjuk familjemedlem testas först. Prediktiv testning av en frisk släkting ska ske inom klinisk genetisk verksamhet. APOE-genotypning är riskbedömning och inte diagnostik för monogen demens. APOE kan däremot ingå i säkerhetsbedömning inför vissa amyloidinriktade behandlingar, beroende på läkemedlets villkor och svensk tillämpning.

Differentialdiagnoser

Integrerad diagnostisk algoritm

flowchart TD
A["Basal utredning visar<br>kognitiv eller beteendemässig svikt"] --> B["Bedöm funktion, syndrom,<br>förlopp och neurologiska fynd"]
B -->|"Typisk och tillräckligt säker"| C["Klinisk etiologisk diagnos<br>och individuell vårdplan"]
B -->|"Lindrig, atypisk eller oklar"| D["Neuropsykologi och<br>specialistgranskad MR"]
D --> E["Formulera sannolik etiologi<br>och kvarstående differentialdiagnoser"]
E -->|"Alzheimerfråga som ändrar vård"| F["Validerad blodmarkör,<br>likvor eller amyloid-PET"]
E -->|"FTD eller atypisk degeneration"| G["FDG-PET och vid behov<br>genetisk utredning"]
E -->|"Lewykroppssjukdom"| H["Dopamintransportör-SPECT<br>eller sömnundersökning"]
E -->|"Snabb progress eller alarmsymtom"| I["Akut parallell utredning<br>för behandlingsbar orsak"]
F --> J["Integrera klinik, funktion,<br>bilddiagnostik och biomarkörer"]
G --> J
H --> J
I --> J
J --> K["Diagnosbesked, planering<br>och uppföljning"]

Diagnosbesked och dokumentation

Utredningen är inte färdig när sista provsvaret kommit. Resultaten ska sammanföras i en begriplig och hierarkisk diagnos:

1. kognitiv och funktionell nivå
2. dominerande kognitivt eller beteendemässigt syndrom
3. sannolik etiologi
4. biomarkörstatus när sådan har analyserats
5. bidragande samsjuklighet
6. diagnostisk säkerhet och kvarstående osäkerhet

Exempel: ”Lindrig demens med amnestiskt och dysexekutivt syndrom, sannolikt huvudsakligen orsakat av Alzheimers sjukdom, biomarkörverifierad, med bidragande cerebral småkärlssjukdom.”

Diagnosen bör kommuniceras vid ett planerat återbesök med patient och, efter samtycke, närstående. Bedöm patientens förmåga att förstå informationen. Beskedet ska omfatta prognostisk osäkerhet, behandlingsalternativ, bilkörning och annan säkerhet, fullmakter, framtidsplanering och tillgängligt stöd. Aktuella europeiska riktlinjer betonar en strukturerad vårdkedja, delat beslutsfattande och stöd till närstående genom hela sjukdomsförloppet [22].

Uppföljning

Uppföljningens intervall styrs av diagnos och risk. Vid lindrig kognitiv störning är årlig klinisk uppföljning ofta rimlig, tidigare vid tydlig progression, säkerhetsproblem eller hög sannolikhet för neurodegenerativ sjukdom. Följ:

• patientens och informantens beskrivning av förändring
• instrumentella och basala vardagsaktiviteter
• kognition med samma eller jämförbara instrument
• neuropsykiatriska symtom
• gång, fall och bilkörning
• läkemedel och antikolinerg belastning
• vaskulära riskfaktorer, hörsel, syn, sömn och nutrition
• närståendes belastning och behov av kommunala insatser

Upprepad neuropsykologi bör vanligen inte göras med kortare intervall än 12 månader om det inte finns en särskild klinisk fråga. Biomarkörer för amyloid och tau behöver normalt inte upprepas efter en tydlig etiologisk klassificering. Ny eller accelererad försämring ska föranleda omprövning av diagnosen och aktiv sökning efter delirium, läkemedelsbiverkan, infektion, stroke, epilepsi eller annan tillkommen sjukdom.

Källor

1. GBD 2019 Dementia Forecasting Collaborators. Estimation of the global prevalence of dementia in 2019 and forecasted prevalence in 2050: an analysis for the Global Burden of Disease Study 2019. Lancet Public Health 2022. PMID: 34998485
2. Dickerson BC, Atri A, Clevenger C m.fl. The Alzheimer's Association clinical practice guideline for the Diagnostic Evaluation, Testing, Counseling, and Disclosure of Suspected Alzheimer's Disease and Related Disorders: Executive summary of recommendations for specialty care. Alzheimer's & Dementia 2025. PMID: 39713957
3. Atri A, Dickerson BC, Clevenger C m.fl. The Alzheimer's Association clinical practice guideline for the diagnostic evaluation, testing, counseling, and disclosure of suspected Alzheimer's disease and related disorders: Validated clinical assessment instruments. Alzheimer's & Dementia 2025. PMID: 39713939
4. Dunne RA, Aarsland D, O'Brien JT m.fl. Mild cognitive impairment: the Manchester consensus. Age and Ageing 2021. PMID: 33197937
5. Petersen RC, Lopez O, Armstrong MJ m.fl. Practice guideline update summary: Mild cognitive impairment. Neurology 2018. PMID: 29282327
6. Expert Panel on Neurological Imaging, Moonis G, Subramaniam RM m.fl. ACR Appropriateness Criteria Dementia. Journal of the American College of Radiology 2020. PMID: 32370954
7. Gorelick PB, Scuteri A, Black SE m.fl. Vascular contributions to cognitive impairment and dementia: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association and American Stroke Association. Stroke 2011. PMID: 21778438
8. McKeith IG, Boeve BF, Dickson DW m.fl. Diagnosis and management of dementia with Lewy bodies: Fourth consensus report of the DLB Consortium. Neurology 2017. PMID: 28592453
9. Rascovsky K, Hodges JR, Knopman D m.fl. Sensitivity of revised diagnostic criteria for the behavioural variant of frontotemporal dementia. Brain 2011. PMID: 21810890
10. Gorno-Tempini ML, Hillis AE, Weintraub S m.fl. Classification of primary progressive aphasia and its variants. Neurology 2011. PMID: 21325651
11. Shaw LM, Arias J, Blennow K m.fl. Appropriate use criteria for lumbar puncture and cerebrospinal fluid testing in the diagnosis of Alzheimer's disease. Alzheimer's & Dementia 2018. PMID: 30316776
12. Jack CR Jr, Andrews JS, Beach TG m.fl. Revised criteria for diagnosis and staging of Alzheimer's disease: Alzheimer's Association Workgroup. Alzheimer's & Dementia 2024. PMID: 38934362
13. Dubois B, Villain N, Schneider L m.fl. Alzheimer Disease as a Clinical-Biological Construct: An International Working Group Recommendation. JAMA Neurology 2024. PMID: 39483064
14. Palmqvist S, Whitson HE, Allen LA m.fl. Alzheimer's Association Clinical Practice Guideline on the use of blood-based biomarkers in the diagnostic workup of suspected Alzheimer's disease within specialized care settings. Alzheimer's & Dementia 2025. PMID: 40729527
15. Rabinovici GD, Knopman DS, Arbizu J m.fl. Updated appropriate use criteria for amyloid and tau PET. Alzheimer's & Dementia 2025. PMID: 39776249
16. Rice L, Bisdas S. The diagnostic value of FDG and amyloid PET in Alzheimer's disease: A systematic review. European Journal of Radiology 2017. PMID: 28941755
17. Nakajima M, Yamada S, Miyajima M m.fl. Guidelines for Management of Idiopathic Normal Pressure Hydrocephalus, Third Edition. Neurologia Medico-Chirurgica 2021. PMID: 33455998
18. Bastiaansen AEM, van Steenhoven RW, de Bruijn MAAM m.fl. Autoimmune Encephalitis Resembling Dementia Syndromes. Neurology: Neuroimmunology & Neuroinflammation 2021. PMID: 34341093
19. Geschwind MD. Rapidly Progressive Dementia. Continuum 2016. PMID: 27042906
20. Watson N, Hermann P, Ladogana A m.fl. Validation of Revised International Creutzfeldt-Jakob Disease Surveillance Network Diagnostic Criteria for Sporadic Creutzfeldt-Jakob Disease. JAMA Network Open 2022. PMID: 35099544
21. Cohn-Hokke PE, Elting MW, Pijnenburg YA m.fl. Genetics of dementia: update and guidelines for the clinician. American Journal of Medical Genetics Part B 2012. PMID: 22815225
22. Fabrizi E, Ancidoni A, Locuratolo N m.fl. The Italian guideline on diagnosis and treatment of dementia and mild cognitive impairment. Age and Ageing 2024. PMID: 39544104