IgA-vaskulit (Henoch-Schönleins purpura): diagnostik och behandling

Sammanfattning

IgA-vaskulit, tidigare benämnd Henoch-Schönleins purpura, är en IgA-dominerad småkärlsvaskulit som framför allt drabbar hud, leder, mag-tarmkanal och njurar. Sjukdomen är vanligast hos barn och är då oftast självläkande, men vuxna har större risk för uttalad njurpåverkan och kronisk njursjukdom. Diagnosen är vanligen klinisk vid typisk icke-trombocytopen purpura, framför allt på nedre extremiteterna, tillsammans med buksmärta, artrit eller artralgi, eller glomerulär njurpåverkan. Urinanalys, kvantifiering av proteinuri, kreatinin, eGFR och blodtryck ska kontrolleras hos alla, även när njursymtom saknas initialt. Hudbiopsi med direkt immunfluorescens är viktig vid atypisk klinik, särskilt hos vuxna. Njurbiopsi övervägs vid nefrotiskt syndrom, kvarstående betydande proteinuri, nedsatt njurfunktion eller snabbt progredierande glomerulonefrit.

De flesta patienter behöver endast symtomatisk behandling. Paracetamol är förstahandsval vid smärta. NSAID kan övervägas kortvarigt vid uttalade ledsymtom om njurpåverkan och gastrointestinal blödning saknas. Systemiska glukokortikoider kan förkorta svår buksmärta och ledsmärta, men ska inte ges rutinmässigt för att förebygga nefrit, eftersom randomiserade studier inte har visat sådan effekt. Svår gastrointestinal sjukdom, nefrotiskt eller nefritiskt syndrom, snabbt sjunkande njurfunktion, lungblödning och neurologisk organpåverkan kräver sjukhusvård och multidisciplinär specialistbedömning. ACE-hämmare eller angiotensinreceptorblockerare används vid kvarstående proteinuri och hypertoni. Långtidsprognosen avgörs främst av njurpåverkans grad. Urin och blodtryck bör följas i minst 6 månader efter debut, längre vid recidiv eller någon njuravvikelse.

Bakgrund och epidemiologi

IgA-vaskulit är en leukocytoklastisk småkärlsvaskulit med IgA1-dominerade immundepositioner i kärlväggar. Benämningen IgA-vaskulit beskriver patogenesen bättre än den äldre termen Henoch-Schönleins purpura och bör användas i klinisk dokumentation.

Sjukdomen är den vanligaste systemiska vaskuliten hos barn. Den årliga incidensen anges till omkring 3 till 27 fall per 100 000 barn, med betydande geografisk och etnisk variation [1]. Medianåldern vid insjuknande är omkring 6 år. De flesta barn insjuknar mellan 3 och 15 års ålder. Pojkar drabbas något oftare än flickor. Incidensen är högst under höst och vinter, vilket tillsammans med den vanliga anamnesen på en föregående luftvägsinfektion talar för att mukosal immunstimulering ofta utlöser sjukdomen [2].

IgA-vaskulit är betydligt ovanligare hos vuxna. I en populationsbaserad studie från Skåne var incidensen av biopsiverifierad vuxendebuterande IgA-vaskulit 3 per miljon invånare och år. Incidensen var 4 per miljon hos män och 2 per miljon hos kvinnor [3]. Den verkliga incidensen kan vara högre eftersom lindriga, icke-biopserade fall inte inkluderades.

Barn och vuxna har samma principiella organspektrum, men sjukdomens svårighetsgrad skiljer sig. Hos barn går sjukdomen spontant tillbaka i de flesta fall. En sammanställning uppskattade spontan utläkning till 94 procent hos barn och 89 procent hos vuxna [4]. Vuxna har oftare omfattande hudlesioner, njurpåverkan, hypertoni och kroniska histologiska njurskador. I den svenska vuxenkohorten hade 78 procent njurpåverkan, 59 procent artrit eller artralgi och 39 procent gastrointestinala symtom. Under uppföljningen utvecklade 15 procent kronisk njursjukdom i stadium G3a eller högre [3].

Infektion är den vanligaste identifierbara utlösande faktorn. Infektioner i övre luftvägarna, särskilt streptokockinfektioner, men även andra bakteriella och virala infektioner, kan föregå debuten. Läkemedel, vaccinationer och födoämnesexponering har rapporterats som möjliga utlösare, men ett tidsmässigt samband bevisar inte kausalitet. Hos äldre vuxna med nytillkommen IgA-vaskulit bör bakomliggande malignitet övervägas utifrån symtom, status och sedvanlig åldersanpassad cancerscreening. Det finns däremot inte underlag för omfattande oselekterad malignitetsutredning av alla patienter.

Patofysiologi

Patofysiologin överlappar den vid IgA-nefropati. Galaktosfattigt IgA1 bildas i ökad mängd och kan kännas igen av autoantikroppar, framför allt av IgG-typ. Cirkulerande immunkomplex bildas, deponeras i små kärl och glomerulärt mesangium samt aktiverar komplement och neutrofiler [5,6].

IgA-bindning till Fc-alfa-receptorn CD89 på neutrofiler bidrar till neutrofilaktivering, frisättning av proteaser och oxidativa metaboliter samt leukocytoklastisk kärlväggsskada. Komplementaktivering sker främst via alternativa vägen och lektinvägen. Resultatet blir purpura i huden, ödem och blödning i tarmväggen samt mesangioproliferativ glomerulonefrit i njurarna [6].

Den föreslagna modellen med galaktosfattigt IgA1, antikroppsbildning mot detta IgA1, cirkulerande immunkomplex och efterföljande vävnadsdeposition kan förklara likheterna mellan IgA-vaskulitnefrit och IgA-nefropati [7]. Histologiskt kan njurmanifestationerna vara närmast identiska. Skillnaden är att IgA-vaskulit även ger extrarenal småkärlsvaskulit.

Serum-IgA kan vara förhöjt men har otillräcklig sensitivitet och specificitet för diagnostik. Ingen tillgänglig biomarkör kan säkert förutsäga vem som utvecklar nefrit. Detta är kliniskt viktigt eftersom normal kreatinin, normalt blodtryck och normal urinanalys vid debuten inte utesluter senare njurpåverkan.

Klinisk bild

Manifestationerna uppträder inte alltid samtidigt. Purpura kan föregås av buksmärta eller artrit, vilket kan fördröja diagnosen. Hos barn utvecklas ofta den fullständiga kliniska bilden inom dagar till ett par veckor.

Hud

Det typiska utslaget är symmetrisk, icke-bleknande palpabel purpura utan trombocytopeni. Lesionerna sitter främst på underben, anklar och skinkor, men kan spridas till armar och bål. Tryckbelastade områden är ofta mest drabbade. Utslagen utvecklas från erytematösa makulae eller urtikariella lesioner till petechier och palpabel purpura. Nya lesioner kan komma i omgångar under flera veckor.

Subkutant ödem är vanligt hos yngre barn, särskilt på fötter, underben, händer, skalp och i periorbitala områden. Bullösa, hemorragiska, nekrotiska eller ulcererade lesioner förekommer framför allt hos vuxna men kan även ses hos barn. Om purpuran är generaliserad, asymmetrisk, nekrotisk eller saknar typisk lokalisation bör alternativa vaskuliter, infektioner, läkemedelsreaktioner och koagulationsrubbningar övervägas.

Leder

Artralgi eller artrit förekommer ofta och drabbar vanligen fotleder och knän. Engagemanget är övergående, migrerande och icke-erosivt. Smärtan kan vara uttalad och medföra hälta eller oförmåga att belasta, men bestående ledskada är inte typisk.

Mag-tarmkanal

Buksmärta orsakas av ödem, blödning och ischemi i tarmväggen. Smärtan är vanligen kolikartad och lokaliserad periumbilikalt eller epigastriskt. Illamående och kräkningar är vanliga. Gastrointestinal blödning kan vara ockult eller manifest som melena, hematochezi eller blodiga kräkningar.

Ultraljud eller datortomografi kan visa segmentell, ofta asymmetrisk tarmväggsförtjockning, ödem och invagination. Jejunum och ileum är typiska lokalisationer. Invagination är den vanligaste kirurgiska komplikationen och är oftare ileoileal än vid idiopatisk invagination hos små barn [8]. Andra sällsynta men allvarliga komplikationer är tarmischemi, nekros, perforation och pankreatit.

Varningssymtom är peritonitstatus, ihållande lokaliserad smärta, gallfärgade kräkningar, kraftig blödning, cirkulatorisk påverkan, stigande laktat och snabbt fallande hemoglobin.

Njurar

Njurpåverkan definieras kliniskt av glomerulär hematuri, proteinuri, hypertoni och ibland nedsatt njurfunktion. Mikroskopisk hematuri med eller utan låggradig proteinuri är vanligast. Svårare former omfattar makroskopisk hematuri, nefritiskt syndrom, nefrotiskt syndrom och snabbt progredierande glomerulonefrit.

I en prospektiv studie av 223 barn utvecklade 46 procent njurpåverkan. Av dessa hade 14 procent isolerad hematuri, 9 procent isolerad proteinuri, 56 procent både hematuri och proteinuri, 20 procent nefrotisk proteinuri och 1 procent kombinerat nefritiskt och nefrotiskt syndrom [9]. Nefrit debuterade i genomsnitt 14 dagar efter vaskulitdiagnosen och vanligen under den första månaden. Risken för ny njurpåverkan efter 2 månader var 2 procent.

Riskfaktorer för nefrit hos barn var ålder över 8 år, buksmärta och recidiverande vaskulit. Njurpåverkan utvecklades hos 63 procent av barn med två av dessa faktorer och 87 procent av dem med samtliga tre [9]. Riskfaktorerna motiverar tätare uppföljning men ersätter inte upprepad urinanalys.

Ovanliga organmanifestationer

Skrotalt ödem, orchit och epididymit förekommer och kan efterlikna testistorsion. Akut skrotal smärta ska därför bedömas omedelbart enligt sedvanlig urologisk rutin, vanligen med dopplerultraljud och låg tröskel för kirurgbedömning.

Neurologiska manifestationer omfattar huvudvärk, kramper, encefalopati, fokalneurologi, posterior reversibel encefalopatisyndrom och perifer neuropati. Pulmonell kapillarit med alveolär blödning är mycket sällsynt men potentiellt livshotande. Myokardit och andra hjärtmanifestationer har rapporterats men är ovanliga [10].

Utredning och diagnostik

Initial bedömning

Syftet med utredningen är att:

1. bekräfta att purpuran inte beror på trombocytopeni eller koagulationsrubbning
2. identifiera njur- och gastrointestinal påverkan
3. upptäcka livshotande differentialdiagnoser
4. avgöra om biopsi eller bilddiagnostik behövs
5. etablera utgångsvärden för fortsatt uppföljning

Följande anamnes bör inhämtas:

• debut och utveckling av utslag
• buksmärta, kräkningar och gastrointestinal blödning
• ledsmärta och svullnad
• urinmängd, hematuri och skummande urin
• nylig infektion, läkemedelsexponering och vaccination
• feber, viktnedgång och allmänsymtom
• luftvägssymtom, hemoptys och neurologiska symtom
• känd njursjukdom, autoimmun sjukdom eller inflammatorisk tarmsjukdom
• samsjuklighet och läkemedel som påverkar blödning eller njurfunktion

Status ska omfatta vitalparametrar, blodtryck med korrekt manschettstorlek, hydreringsgrad, hudens utbredning och morfologi, ledstatus, bukstatus, ödem och vid symtom genitalstatus samt neurologiskt och kardiopulmonellt status.

Klassifikationskriterier

EULAR/PRINTO/PRES-kriterierna utvecklades för barn men är praktiskt användbara som diagnostiskt stöd även hos vuxna. De kräver purpura eller petechier med dominans på nedre extremiteterna och minst ett ytterligare kriterium [11].

Kriterierna är klassifikationskriterier, inte en ersättning för klinisk diagnostik. I en vuxenkohort hade de 99,2 procents sensitivitet och 86,0 procents specificitet, vilket var bättre än de äldre ACR-kriterierna [12].

Basal laboratorieutredning

Normal trombocytkoncentration är central för det typiska purpurasyndromet. CRP och SR kan vara förhöjda men varken bekräftar eller utesluter IgA-vaskulit. Serum-IgA och komplement kan analyseras vid atypisk eller svår sjukdom, men serum-IgA är inte diagnostiskt. Uttalad hypokomplementemi talar för en alternativ eller samtidig sjukdom.

Vid atypisk presentation kan kompletterande prover omfatta ANA, anti-dsDNA, ANCA, C3, C4, kryoglobuliner, hepatit B, hepatit C, hiv, blododling och streptokockdiagnostik. Sådan provtagning ska styras av kliniken och inte användas rutinmässigt vid okomplicerad typisk barnsjukdom.

Hudbiopsi

Hudbiopsi behövs vanligen inte hos ett barn med klassisk purpura och typiska systemmanifestationer. Biopsi rekommenderas vid atypiskt utslag, diagnostisk osäkerhet, isolerad kutan sjukdom, nekrotiska lesioner eller vuxendebut där alternativa småkärlsvaskuliter är vanligare.

En färsk lesion bör provtas för rutinhistologi. Histologin visar vanligen leukocytoklastisk småkärlsvaskulit med neutrofiler, kärlväggsnekros och nukleärt debris. Ett separat prov från en färsk, gärna mindre än 24 till 48 timmar gammal lesion eller från hud nära en lesion bör skickas i lämpligt medium för direkt immunfluorescens. Dominerande kärlväggsdeposition av IgA stöder diagnosen. Negativ IgA-färgning utesluter inte sjukdomen, särskilt inte om lesionen är gammal eller om glukokortikoidbehandling redan har påbörjats.

Njurutredning och njurbiopsi

Alla patienter ska genomgå urinsticka, kvantifiering av proteinuri, kreatinin, eGFR och blodtryck. Ett enstaka negativt urinprov utesluter inte senare nefrit.

Hos barn rekommenderar IPNA kvantifiering med protein/kreatininkvot i första morgonurin. Njurbiopsi bör övervägas eller utföras skyndsamt vid något av följande [1]:

• nefrotisk proteinuri, protein/kreatininkvot över 200 mg/mmol
• eGFR under 90 ml/min/1,73 m² utan annan förklaring
• akut njurskada eller snabbt sjunkande eGFR
• nefritiskt eller nefrotiskt syndrom
• kvarstående protein/kreatininkvot över 50 mg/mmol
• kvarstående måttlig proteinuri, särskilt i kombination med hematuri eller hypertoni
• misstänkt snabbt progredierande glomerulonefrit

Hos vuxna bör tröskeln för nefrologbedömning och njurbiopsi vara låg vid proteinuri, nedsatt njurfunktion eller hypertoni, eftersom vuxna oftare har kronisk och prognostiskt betydelsefull njurskada.

Njurhistologin visar mesangioproliferativ glomerulonefrit med dominerande eller samdominerande IgA-deposition. Endokapillär proliferation, nekros och halvmånar kan förekomma. Oxfordklassifikationens MEST-C-komponenter används ofta prognostiskt, även om klassifikationen ursprungligen utvecklades för IgA-nefropati. Tubulär atrofi och interstitiell fibros är särskilt ogynnsamma fynd. I en kohort med biopsiverifierad IgA-vaskulitnefrit var M-, S- och T-lesioner associerade med sämre utfall hos barn, medan E- och T-lesioner var associerade med sämre utfall hos vuxna [13].

Bilddiagnostik och endoskopi

Bukultraljud är förstahandsmetod vid svår eller lokaliserad buksmärta, kräkningar, palpabel resistens eller misstänkt invagination. Undersökningen kan även påvisa tarmväggsödem och fri vätska. Datortomografi övervägs hos vuxna, vid oklar diagnos eller misstänkt ischemi, perforation eller annan kirurgisk komplikation.

Endoskopi behövs sällan men kan vara motiverad vid betydande eller kvarstående blödning, oklar buksmärta eller misstänkt inflammatorisk tarmsjukdom. Ytliga biopsier kan missa den submukosala vaskuliten.

flowchart TD
A["Icke-bleknande purpura<br>eller misstänkt IgA-vaskulit"] --> B["Blodstatus, trombocyter,<br>kreatinin, urin och blodtryck"]
B --> C["Typisk purpura med buk-,<br>led- eller njurmanifestation"]
C -->|"Ja"| D["Klinisk diagnos<br>och organbedömning"]
C -->|"Nej eller atypisk"| E["Hudbiopsi med histologi<br>och direkt immunfluorescens"]
D --> F["Svår buksmärta, blödning<br>eller peritonitstatus"]
F -->|"Ja"| G["Sjukhusvård, ultraljud<br>och kirurgbedömning"]
F -->|"Nej"| H["Bedöm proteinuri,<br>eGFR och blodtryck"]
H --> I["Betydande proteinuri,<br>nedsatt eGFR eller hypertoni"]
I -->|"Ja"| J["Nefrologbedömning<br>och överväg njurbiopsi"]
I -->|"Nej"| K["Symtomatisk behandling<br>och strukturerad uppföljning"]

Differentialdiagnoser

Feber och purpura hos ett allmänpåverkat barn eller en vuxen ska handläggas som möjlig allvarlig infektion tills detta har uteslutits. Typiska IgA-vaskulitlesioner får inte skapa falsk trygghet om cirkulationspåverkan, meningism eller snabbt progredierande utslag föreligger.

Behandling

Vårdnivå

Poliklinisk behandling är lämplig vid gott allmäntillstånd, bibehållen vätske- och födointag, lindrig smärta, normalt blodtryck och frånvaro av betydande proteinuri eller njurfunktionsnedsättning.

Inläggning bör övervägas vid:

• svår buksmärta, kräkningar eller oförmåga att dricka
• gastrointestinal blödning
• misstänkt invagination, ischemi eller perforation
• svår smärta som kräver opioider
• nefritiskt eller nefrotiskt syndrom
• hypertoni eller nedsatt njurfunktion
• uttalat ödem eller oliguri
• neurologiska symtom, hemoptys eller dyspné
• diagnostisk osäkerhet eller allmänpåverkan

Symtomatisk behandling

Vila kan behövas under den mest smärtsamma fasen men påverkar inte sjukdomsförloppet. Vätske- och saltintag anpassas efter gastrointestinal och renal status.

Paracetamol är förstahandsval vid smärta. NSAID kan ge god effekt vid artrit och artralgi, men ska undvikas vid njurpåverkan, dehydrering, gastrointestinal blödning, koagulationsrubbning eller misstänkt tarmischemi. Opioid kan behövas kortvarigt vid svår buksmärta efter att kirurgisk komplikation har bedömts.

Vid hudbegränsad sjukdom räcker vanligen exspektans, hudskydd och analgetika. Kvarstående eller recidiverande smärtsam kutan vaskulit hos vuxna kan kräva dermatologisk eller reumatologisk bedömning. Evidensen för dapson, kolkicin och andra steroidesparande läkemedel är huvudsakligen observationsbaserad.

Glukokortikoider vid extrarenal sjukdom

Glukokortikoider ska inte ges rutinmässigt till alla patienter. En randomiserad studie med prednison 2 mg/kg/dygn i 1 vecka med nedtrappning under ytterligare 1 vecka visade ingen minskning av njurpåverkan efter ett år eller av akuta gastrointestinala komplikationer [14]. I en annan randomiserad studie minskade prednison 1 mg/kg/dygn i 2 veckor, följt av nedtrappning under 2 veckor, intensiteten av buk- och ledsmärta men förhindrade inte nefrit [15].

Glukokortikoider kan därför övervägas vid:

• svår buksmärta som begränsar nutrition eller kräver sjukhusvård
• tarmväggsödem eller gastrointestinal blödning utan kirurgisk komplikation
• svår artrit som omöjliggör mobilisering
• uttalat smärtsamt subkutant ödem
• orchit efter att testistorsion har uteslutits
• svår bullös eller nekrotisk hudsjukdom
• allvarlig organpåverkan i samråd med relevant specialist

Kortikosteroider kan maskera peritonit och får inte fördröja kirurgisk bedömning. Vid misstänkt invagination, infarkt eller perforation ska behandling och diagnostik ske parallellt.

Njurpåverkan

Glukokortikoider ska inte ges profylaktiskt för att förhindra nefrit. Cochraneöversikten från 2023 fann ingen säker minskning av kvarstående njursjukdom med prednison givet i 14 till 28 dagar vid sjukdomsdebut. Fem studier med sammanlagt 746 barn gav riskkvoten 0,74 med 95 procents konfidensintervall 0,42 till 1,32 [16].

Vid isolerad mikroskopisk hematuri utan proteinuri, hypertoni eller njurfunktionsnedsättning behövs ingen immunsuppression. Fortsatt kontroll är viktig eftersom njurpåverkan kan tillkomma.

ACE-hämmare eller angiotensinreceptorblockerare används vid kvarstående proteinuri och vid hypertoni, med målet att minska proteinuri och intraglomerulärt tryck. Behandlingen titreras till högsta tolererade dos med kontroll av blodtryck, kreatinin och kalium. Hos barn anger IPNA protein/kreatininkvot minst 20 mg/mmol som en nivå där renin-angiotensinsystemblockad bör övervägas, särskilt om proteinurin kvarstår [1]. Graviditet ska uteslutas och effektiv antikonception diskuteras när dessa läkemedel används hos fertila patienter.

Nefrotiskt syndrom, nefritiskt syndrom, snabbt försämrad njurfunktion eller aktiv proliferativ glomerulonefrit kräver barnnefrologisk eller nefrologisk handläggning. Behandlingen baseras på klinisk svårighetsgrad, njurbiopsi, grad av kronisk skada och förändring över tid. Internationella rekommendationer använder glukokortikoider vid aktiv måttlig eller svår IgA-vaskulitnefrit, ofta tillsammans med annan immunsuppression vid allvarlig sjukdom [17]. Evidensen är dock begränsad och behandlingsregimer varierar.

Vid snabbt progredierande glomerulonefrit med fallande eGFR och omfattande aktiva lesioner handläggs patienten enligt principer för organhotande glomerulonefrit, ofta med intravenöst metylprednisolon följt av peroral glukokortikoid och i utvalda fall cyklofosfamid eller annan immunsuppression. Infektion ska uteslutas och njurbiopsi utföras skyndsamt om detta inte fördröjer nödvändig behandling.

Mykofenolatmofetil, ciklosporin, takrolimus, azatioprin och cyklofosfamid har studerats i små och heterogena material. Cochraneöversikten kunde inte visa någon säker fördel för cyklofosfamid jämfört med understödjande behandling eller glukokortikoider. Inte heller kunde någon säker överlägsenhet visas mellan intravenöst cyklofosfamid, mykofenolatmofetil och takrolimus [16]. I en liten randomiserad barnstudie med nefrotisk proteinuri eller halvmånenefrit gav ciklosporin snabbare remission av proteinurin än metylprednisolonbaserad behandling, men studien omfattade endast 24 patienter och tillåter inte generella slutsatser [18].

Behandlingsbeslut vid svår nefrit ska därför fattas av nefrolog och individualiseras. Immunsuppression bör inte styras enbart av antalet halvmånar. Aktiv inflammation, proteinuri, eGFR-förlopp och graden av interstitiell fibros och tubulär atrofi måste vägas samman.

Dosöversikt

Tabellen anger vanliga regimer som har använts i randomiserade studier och internationella rekommendationer. Doser vid svår nefrit eller annan organhotande sjukdom ska ordineras av specialist och anpassas till ålder, kroppsyta, njurfunktion och samsjuklighet.

Svensk läkemedelsproduktinformation, lokala njurmedicinska protokoll och individuella kontraindikationer ska beaktas. Evidensen stöder inte rutinmässig användning av antikoagulantia, trombocythämmare eller heparin för att förebygga njursjukdom.

Svår gastrointestinal och annan organhotande sjukdom

Vid gastrointestinal blödning ges sedvanlig cirkulatorisk stabilisering, intravenös vätska och vid behov blodtransfusion. Kirurg och radiolog ska involveras tidigt vid invagination eller misstänkt ischemi. Glukokortikoider kan minska inflammatoriskt tarmödem men ersätter inte kirurgisk eller radiologisk behandling.

Pulmonell blödning, allvarlig neurologisk påverkan och myokardit kräver intensiv övervakning och behandling tillsammans med reumatolog, nefrolog och relevant organspecialist. Evidensen består huvudsakligen av fallserier. Högdos glukokortikoid kombineras ofta med annan immunsuppression, men regimen måste individualiseras.

Uppföljning och prognos

Uppföljning utan initial njurpåverkan

Urinanalys och blodtryck ska följas eftersom nefrit ofta debuterar efter hudutslagen. Ett praktiskt schema är:

• varje vecka under den första månaden
• varannan vecka till och med månad 2
• en gång per månad till och med månad 6
• tätare och längre vid recidiv, nytillkommen hematuri, proteinuri eller hypertoni

Hemtestning med urinsticka kan användas hos barnfamiljer som fått tydliga instruktioner och tillgång till klinisk uppföljning. I den prospektiva barnstudien inträffade merparten av nefritfallen inom 1 månad och endast 2 procent debuterade efter 2 månader [9]. Uppföljning i minst 6 månader är ändå rimlig eftersom sena avvikelser och recidiv förekommer.

Vid varje kontroll bedöms nya utslag, buk- och ledsymtom, ödem, makroskopisk hematuri, urinsticka och blodtryck. Proteinuri ska kvantifieras om urinstickan är positiv. Kreatinin och eGFR kontrolleras vid proteinuri, hematuri i kombination med andra avvikelser, hypertoni eller klinisk misstanke om njurpåverkan.

Uppföljning vid nefrit

Patienter med nefrit följs utifrån proteinurins grad, blodtryck, eGFR och histologi. Kvarstående proteinuri, hypertoni, reducerad eGFR och kroniska tubulointerstitiella förändringar är de viktigaste riskmarkörerna.

Vid ACE-hämmare eller angiotensinreceptorblockerare kontrolleras kreatinin och kalium efter insättning och dosökning. Vid immunsuppression tillkommer läkemedelsspecifik monitorering, infektionsprofylax, vaccinationsbedömning och kontroll av tillväxt och skelett hos barn.

Övergång från barn- till vuxennefrologi måste planeras vid kvarstående proteinuri, hypertoni, nedsatt eGFR eller tidigare svår nefrit. Kvinnor som haft njurpåverkan under barndomens IgA-vaskulit bör kontrolleras noggrant inför och under graviditet. I en kohort efter i genomsnitt 24 års uppföljning var 70 procent av graviditeterna komplicerade av hypertoni, proteinuri eller båda hos kvinnor som haft IgA-vaskulit i barndomen [19].

Recidiv

Recidiv förekommer hos ungefär en tredjedel av patienterna och visar sig vanligen som nya purpuraepisoder, ibland tillsammans med buk-, led- eller njursymtom. Recidiven är oftast mildare och kortare än första episoden, men ny urinanalys och blodtryckskontroll krävs vid varje återfall.

Kvarstående eller frekventa recidiv, särskilt hos vuxna, motiverar förnyad diagnostisk värdering. Läkemedelsexponering, kronisk infektion, inflammatorisk tarmsjukdom, annan systemvaskulit och malignitet bör övervägas utifrån klinisk kontext.

Prognos

Korttidsprognosen bestäms främst av gastrointestinala komplikationer. Långtidsprognosen bestäms av njursjukdomen [10]. Barn utan njurpåverkan har mycket god prognos. I en långtidsuppföljning hade alla patienter utan njursymtom vid insjuknandet god njurprognos efter i genomsnitt 24 år. Bland dem som haft svår glomerulonefrit som barn hade däremot 35 procent njurfunktionsnedsättning som vuxna, jämfört med 7 procent av dem med mild eller ingen initial njurpåverkan [19].

Vuxendebuterande sjukdom kräver större vaksamhet. Basal njurfunktionsnedsättning, proteinuri över 1 till 1,5 g/dygn, hypertoni och kroniska histologiska lesioner är förenade med sämre njurprognos [20]. I en vuxenkohort med biopsiverifierad nefrit var tidigare hypertoni och mer än 10 procent globalt skleroserade glomeruli oberoende prognostiska riskfaktorer [20].

Även efter genomgången IgA-vaskulit finns en ökad populationsrisk för hypertoni och kronisk njursjukdom. I en brittisk registerstudie var risken för kronisk njursjukdom i stadium G3 till G5 förhöjd både efter vuxendebuterande sjukdom, justerad hazardkvot 1,54, och efter barndomsdebut, justerad hazardkvot 1,89 [21]. Patienter med dokumenterad nefrit bör därför fortsätta med långvarig, ofta livslång, kontroll av blodtryck och urin, även efter klinisk remission.

Källor

1. Vivarelli M, Samuel S, Coppo R m.fl. IPNA clinical practice recommendations for the diagnosis and management of children with IgA nephropathy and IgA vasculitis nephritis. Pediatric Nephrology 2025. PMID: 39331079
2. Xu L, Li Y, Wu X. IgA vasculitis update: Epidemiology, pathogenesis, and biomarkers. Frontiers in Immunology 2022. PMID: 36263029
3. Thalen M, Gisslander K, Segelmark M m.fl. Epidemiology and clinical characteristics of biopsy-confirmed adult-onset IgA vasculitis in southern Sweden. RMD Open 2024. PMID: 38316490
4. Reamy BV, Servey JT, Williams PM. Henoch-Schönlein Purpura (IgA Vasculitis): Rapid Evidence Review. American Family Physician 2020. PMID: 32803924
5. Song Y, Huang X, Yu G m.fl. Pathogenesis of IgA Vasculitis: An Up-To-Date Review. Frontiers in Immunology 2021. PMID: 34858429
6. Pillebout E, Sunderkötter C. IgA vasculitis. Seminars in Immunopathology 2021. PMID: 34170395
7. Hastings MC, Rizk DV, Kiryluk K m.fl. IgA vasculitis with nephritis: update of pathogenesis with clinical implications. Pediatric Nephrology 2022. PMID: 33818625
8. Ebert EC. Gastrointestinal manifestations of Henoch-Schonlein Purpura. Digestive Diseases and Sciences 2008. PMID: 18351468
9. Jauhola O, Ronkainen J, Koskimies O m.fl. Renal manifestations of Henoch-Schonlein purpura in a 6-month prospective study of 223 children. Archives of Disease in Childhood 2010. PMID: 20852275
10. Hetland LE, Susrud KS, Lindahl KH m.fl. Henoch-Schönlein Purpura: A Literature Review. Acta Dermato-Venereologica 2017. PMID: 28654132
11. Ozen S, Pistorio A, Iusan SM m.fl. EULAR/PRINTO/PRES criteria for Henoch-Schönlein purpura, childhood polyarteritis nodosa, childhood Wegener granulomatosis and childhood Takayasu arteritis: Ankara 2008. Part II: Final classification criteria. Annals of the Rheumatic Diseases 2010. PMID: 20413568
12. Hočevar A, Rotar Z, Jurčić V m.fl. IgA vasculitis in adults: the performance of the EULAR/PRINTO/PRES classification criteria in adults. Arthritis Research & Therapy 2016. PMID: 26935833
13. Yun D, Kim DK, Oh KH m.fl. MEST-C pathological score and long-term outcomes of child and adult patients with Henoch-Schönlein purpura nephritis. BMC Nephrology 2020. PMID: 32000703
14. Huber AM, King J, McLaine P m.fl. A randomized, placebo-controlled trial of prednisone in early Henoch Schönlein Purpura. BMC Medicine 2004. PMID: 15059282
15. Ronkainen J, Koskimies O, Ala-Houhala M m.fl. Early prednisone therapy in Henoch-Schönlein purpura: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Journal of Pediatrics 2006. PMID: 16887443
16. Hahn D, Hodson EM, Craig JC. Interventions for preventing and treating kidney disease in IgA vasculitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2023. PMID: 36853224
17. Ozen S, Marks SD, Brogan P m.fl. European consensus-based recommendations for diagnosis and treatment of immunoglobulin A vasculitis, the SHARE initiative. Rheumatology 2019. PMID: 30879080
18. Jauhola O, Ronkainen J, Autio-Harmainen H m.fl. Cyclosporine A vs. methylprednisolone for Henoch-Schönlein nephritis: a randomized trial. Pediatric Nephrology 2011. PMID: 21626222
19. Ronkainen J, Nuutinen M, Koskimies O. The adult kidney 24 years after childhood Henoch-Schönlein purpura: a retrospective cohort study. Lancet 2002. PMID: 12241872
20. Guan Y, Liu S, Hao CM m.fl. Effect of Nonimmune Factors on Renal Prognosis in Adult IgA Vasculitis With Nephritis: A Long-Term Retrospective Cohort Study. Journal of Rheumatology 2023. PMID: 37127322
21. Tracy A, Subramanian A, Adderley NJ m.fl. Cardiovascular, thromboembolic and renal outcomes in IgA vasculitis: a retrospective cohort study using routinely collected primary care data. Annals of the Rheumatic Diseases 2019. PMID: 30487151