Sekundär anemi: orsaker, utredning och behandling

Sammanfattning

Sekundär anemi är en förvärvad anemi som orsakas av en annan sjukdom, behandling eller fysiologisk störning. Vanliga orsaker är inflammation, kronisk njursjukdom, järnbrist till följd av blödning eller malabsorption, malignitet, leversjukdom, endokrin sjukdom, läkemedel och kombinationer av dessa. Anemi definieras vanligen som Hb under 120 g/L hos icke gravida kvinnor och under 130 g/L hos män, men laboratoriets referensintervall och patientens kliniska sammanhang ska beaktas [1].

Utredningen bör börja med blodstatus inklusive MCV, retikulocyter, blodutstryk, ferritin, transferrinmättnad, CRP, kreatinin med eGFR, leverstatus, vitamin B12 och folat. Lågt ferritin bekräftar järnbrist, men normalt eller högt ferritin utesluter inte samtidig järnbrist vid inflammation. Retikulocytresponsen skiljer nedsatt produktion från blodförlust eller hemolys. Anemi med ytterligare cytopenier, patologiskt blodutstryk, uttalad makrocytos, hemolys, snabbt sjunkande Hb eller oförklarad behandlingsresistens motiverar riktad hematologisk utredning.

Behandlingen riktas i första hand mot grundorsaken. Järnbrist ska både behandlas och etiologiskt utredas. Erytropoesstimulerande läkemedel har etablerade men begränsade indikationer, främst vid kronisk njursjukdom och palliativ cytostatikabehandling. Målet är inte att normalisera Hb. Erytrocyttransfusion ges utifrån symtom, cirkulation, blödning och samsjuklighet, inte enbart utifrån ett Hb-värde.

Bakgrund och epidemiologi

Begreppet sekundär anemi används på olika sätt. I snäv mening avses anemi vid kronisk sjukdom, numera ofta kallad inflammationsanemi. I bred klinisk mening omfattar termen alla anemier som uppstår sekundärt till en annan sjukdom eller behandling. Denna artikel använder den bredare betydelsen men fokuserar på vuxna med förvärvad, huvudsakligen hyporegenerativ anemi. Medfödda hemoglobinopatier, primära hemolytiska anemier, aplastisk anemi, myelodysplastiskt syndrom och andra primära benmärgssjukdomar behandlas som differentialdiagnoser.

WHO:s traditionella gränser är Hb under 120 g/L hos icke gravida kvinnor och under 130 g/L hos män [1]. Ett sänkt Hb är dock ett fynd, inte en diagnos. Vätskebalans, graviditet, höjd över havet, rökning, kön, ålder och laboratoriemetod påverkar värdet. Hemodilution vid hjärtsvikt, njursvikt eller graviditet kan ge lågt Hb utan motsvarande minskning av erytrocytmassan. Dehydrering kan maskera en anemi.

Inflammationsanemi är en av de vanligaste anemiformerna hos sjukhusvårdade och kroniskt sjuka patienter. Den förekommer vid infektioner, autoimmuna och autoinflammatoriska sjukdomar, malignitet, kronisk njursjukdom, hjärtsvikt, kronisk lungsjukdom och obesitas [2]. Hos äldre är anemi ofta multifaktoriell. Ungefär en tredjedel av fallen har koppling till näringsbrist, en tredjedel till kronisk inflammation eller njursjukdom och en återstående andel förblir oförklarad trots utredning [3].

Sekundär anemi är kliniskt betydelsefull även när den är lindrig. Hos äldre är den associerad med skörhet, fall, nedsatt fysisk funktion, kognitiv svikt och ökad mortalitet, men associationerna bevisar inte att Hb-höjande behandling förbättrar prognosen [3]. Vid hjärt- och njursjukdom kan anemi både markera svårare grundsjukdom och själv bidra till dyspné, takykardi och nedsatt belastningsförmåga.

Orsaker och patofysiologi

Inflammationsanemi

Inflammationsanemi är vanligen normocytär och normokrom, men kan bli lätt mikrocytär. Den är typiskt hyporegenerativ med en otillräcklig retikulocytrespons.

Inflammatoriska cytokiner, särskilt interleukin-6, stimulerar leverns produktion av hepcidin. Hepcidin binder järnexportören ferroportin och minskar därmed både intestinalt järnupptag och frisättning av återvunnet järn från makrofager. Resultatet blir lågt cirkulerande järn och järnbegränsad erytropoes trots normala eller ökade järndepåer. Inflammation hämmar dessutom erytroida progenitorer, förkortar erytrocyternas livslängd och dämpar det normala erytropoetinsvaret på anemi [2].

Den typiska laboratoriebilden är:

• lågt serumjärn
• låg transferrinmättnad
• normalt eller lågt transferrin
• normalt eller förhöjt ferritin
• förhöjt CRP eller annan evidens för inflammation
• låg eller otillräckligt hög retikulocytproduktion

Inflammationsanemi är en uteslutningsdiagnos. Samtidig absolut järnbrist är vanlig och kan inte uteslutas genom ett normalt ferritin.

Kronisk njursjukdom

Renal anemi beror främst på otillräcklig erytropoetinproduktion i förhållande till anemins svårighetsgrad. Erytropoetinbristen blir ofta mer uttalad när eGFR understiger cirka 30 mL/min/1,73 m². Bidragande mekanismer är inflammation, förhöjt hepcidin, absolut eller funktionell järnbrist, förkortad erytrocytöverlevnad, uremiska toxiner och blodförluster i samband med provtagning eller dialys [4].

Anemin är vanligen normocytär och hyporegenerativ. Diagnosen renal anemi förutsätter att andra behandlingsbara orsaker, särskilt järnbrist, blödning, vitaminbrist och hemolys, har bedömts.

Järnbrist sekundär till blodförlust eller malabsorption

Järnbrist är inte synonymt med inflammationsanemi men förekommer ofta samtidigt. Vanliga orsaker är:

• menstruationsblödning
• gastrointestinal blödning
• antikoagulantia eller trombocythämmare i kombination med en blödningskälla
• frekvent blodgivning eller provtagning
• inflammatorisk tarmsjukdom
• celiaki
• atrofisk gastrit
• tidigare ventrikel- eller bariatrisk kirurgi
• otillräckligt intag, ofta tillsammans med andra faktorer

Järnbrist kan vara normocytär tidigt. Mikrocytos och hypokromasi utvecklas vanligen senare. Trombocytos kan förekomma.

Malignitet och cancerbehandling

Cancerrelaterad anemi kan orsakas av inflammation, blödning, nutritionsbrist, njurpåverkan, benmärgsinfiltration, hemolys, cytostatika, strålbehandling eller kombinationer av dessa. Cytostatikautlöst anemi är oftast hyporegenerativ. Benmärgsinfiltration bör övervägas vid samtidig trombocytopeni eller leukopeni, leukoerytroblastisk blodbild, dakryocyter, skelettsmärta eller oproportionerligt uttalad anemi.

Leversjukdom och alkoholöverkonsumtion

Anemi vid leversjukdom är ofta multifaktoriell. Möjliga mekanismer är gastrointestinal blödning, portal hypertensiv gastropati, varicer, hypersplenism, inflammation, folatbrist, alkoholorsakad benmärgstoxicitet och hemolys. Alkohol och leversjukdom ger ofta makrocytos även utan folatbrist. Avancerad leversjukdom kan medföra trombocytopeni och leukopeni genom hypersplenism [5].

Vitamin B12- och folatbrist

Vitamin B12-brist orsakas främst av autoimmun gastrit med brist på intrinsic factor, ventrikelkirurgi, ileumsjukdom eller ileumresektion, långvarig malabsorption och mer sällan strikt vegankost utan substitution. Metformin och långvarig syrahämmande behandling kan bidra [6].

Bristen kan ge makrocytos, pancytopeni, ineffektiv erytropoes, förhöjt LD och indirekt bilirubin samt låga retikulocyter. Neurologiska manifestationer kan förekomma utan anemi eller makrocytos. Folatbrist ses bland annat vid lågt intag, alkoholöverkonsumtion, malabsorption, ökat behov och behandling med folatantagonister.

Endokrina och systemiska orsaker

Hypotyreos kan ge normocytär eller makrocytär anemi. Hypogonadism, binjurebarksvikt och hypofysinsufficiens är mindre vanliga orsaker. Hjärtsvikt kan ge inflammation, njurpåverkan, järnbrist och hemodilution. Järnbrist förekommer hos omkring hälften av patienter med stabil hjärtsvikt och kan påverka fysisk kapacitet även utan anemi [7].

Läkemedel

Läkemedel kan orsaka anemi genom flera mekanismer:

• benmärgshämning, exempelvis cytostatika, vissa immunhämmande läkemedel och linezolid
• makrocytos eller störd DNA-syntes, exempelvis hydroxyurea, metotrexat och vissa antivirala läkemedel
• hemolys, exempelvis genom immunmekanismer eller oxidativ stress
• blödning, exempelvis vid antikoagulantia, trombocythämmare och NSAID
• försämrat upptag av järn eller vitamin B12
• njurpåverkan

Tidsrelation, dosändring, samsjuklighet och återhämtning efter utsättning är viktiga diagnostiska ledtrådar. Ett läkemedel ska inte betraktas som ensam förklaring förrän allvarligare orsaker har bedömts.

Klinisk bild

Symtomen bestäms av Hb-nivå, sänkningshastighet, ålder, fysisk aktivitetsnivå och kardiopulmonell reserv. En långsamt utvecklad anemi kan vara påfallande symtomfattig trots lågt Hb.

Vanliga symtom är:

• trötthet och nedsatt uthållighet
• ansträngningsdyspné
• hjärtklappning
• yrsel eller presynkope
• huvudvärk
• koncentrationssvårigheter
• försämrad angina eller hjärtsvikt
• muskelsvaghet och funktionsförlust

Anamnesen bör aktivt efterfråga melena, hematochezi, hematemes, hematuri, rikliga menstruationer, återkommande näsblödning, viktnedgång, feber, nattsvettningar, ändrade avföringsvanor, buksmärta, diarré, ledsymtom, infektionstecken, alkohol, kost, tidigare gastrointestinal kirurgi och läkemedel.

Status bör omfatta cirkulation, tecken till pågående blödning, ikterus, petekier, lymfkörtlar, lever och mjälte. Glossit och neurologiska fynd kan tala för vitamin B12-brist. Splenomegali kan förekomma vid portal hypertension, hemolys, infektion eller hematologisk sjukdom.

Fynd som kräver skyndsam bedömning

• cirkulatorisk instabilitet eller misstänkt pågående större blödning
• bröstsmärta, synkope, vilodyspné eller nytillkommen hjärtsvikt
• snabbt sjunkande Hb
• anemi tillsammans med trombocytopeni och schistocyter
• uttalad hemolys
• pancytopeni eller blaster i perifert blod
• nytillkomna neurologiska symtom vid misstänkt vitamin B12-brist
• feber och neutropeni
• misstänkt gastrointestinal malignitet

Utredning och diagnostik

Bekräfta anemin och bedöm förloppet

Jämför med tidigare Hb, MCV, trombocyter och leukocyter. Ett fall från patientens habitualnivå kan vara kliniskt viktigt även om Hb fortfarande ligger nära referensgränsen. Upprepa provet om fyndet är oväntat eller om preanalytiskt fel, infusion eller kraftig vätskeförskjutning kan ha påverkat resultatet.

Den initiala utredningen bör vanligen omfatta:

• blodstatus med erytrocytindex och RDW
• retikulocyter, helst absolut antal
• perifert blodutstryk
• ferritin, transferrin eller total järnbindande kapacitet samt transferrinmättnad
• CRP
• kreatinin och eGFR
• leverstatus
• vitamin B12 och folat
• LD, bilirubin och haptoglobin vid möjlig hemolys
• TSH när kliniken eller makrocytos talar för hypotyreos

Beroende på situation kompletteras med urinsticka, albumin, kalcium, serumelfores, fria lätta kedjor, celiakiserologi, HIV-test, hepatitserologi, direkt antiglobulintest, könshormoner eller riktad radiologi och endoskopi.

Använd retikulocyterna tidigt

Retikulocytantalet visar om benmärgen svarar adekvat. Vid anemi ska ett normalt procentuellt retikulocytvärde inte automatiskt tolkas som normalt eftersom procentandelen påverkas av den minskade mängden erytrocyter.

• Höga retikulocyter talar för blodförlust, hemolys eller återhämtning efter behandling.
• Låga eller otillräckligt förhöjda retikulocyter talar för nedsatt produktion, exempelvis inflammation, njursjukdom, benmärgshämning eller vitaminbrist.
• Uttalad vitamin B12-brist kan ge biokemiska hemolystecken men låga retikulocyter på grund av ineffektiv intramedullär erytropoes.

Vid makrocytos talar ett absolut retikulocytantal över cirka 100 × 10⁹/L för blodförlust eller hemolys, medan avsaknad av retikulocytos gör alkohol, leversjukdom, hypotyreos, vitaminbrist och myelodysplastiskt syndrom mer sannolika [8].

Klassificera efter MCV, men undvik stuprör

MCV kan vara normalt vid kombinerad järnbrist och vitamin B12- eller folatbrist. Retikulocytos höjer MCV. Uttalad hyperglykemi, köldagglutininer och kraftig leukocytos kan ge falskt förhöjt MCV [8].

Bedöm järnstatus i relation till inflammation

Ferritin är det viktigaste enskilda provet för järndepåer men är också ett akutfasprotein. Ett ferritin under 30 µg/L har hög specificitet för järnbrist hos patienter som söker sjukvård, men sensitiviteten är begränsad [9]. Vid aktiv inflammation, kronisk njursjukdom, leversjukdom eller malignitet kan järnbrist föreligga vid betydligt högre ferritin.

Transferrinmättnad beräknas från serumjärn och transferrin eller järnbindande kapacitet. Ett värde under 20 procent talar för otillräckligt järn till erytropoesen men skiljer inte säkert mellan absolut järnbrist och inflammatorisk järnretention. Serumjärn varierar under dygnet och ska inte användas ensamt.

Löslig transferrinreceptor påverkas mindre av inflammation och kan bidra vid svårtolkad blandbild, men tillgänglighet, metod och referensintervall varierar. Retikulocythemoglobin speglar järntillgången under de senaste dagarnas erytropoes och påverkas mindre av inflammation än flera traditionella markörer, men någon universell gräns finns inte [10]. Vid avancerad njursjukdom har inget enskilt järnprov idealisk diagnostisk precision [11].

Utred järnbristens orsak

Konstaterad järnbrist är inte en slutdiagnos. Hos män och postmenopausala kvinnor finns gastrointestinal patologi hos ungefär en tredjedel av dem som söker med järnbristanemi. Gastroskopi och koloskopi är därför standard vid oförklarad järnbristanemi i dessa grupper [12].

Hos premenopausala kvinnor värderas menstruationsblödning, graviditet, kost och gastrointestinala symtom. Gastrointestinal utredning blir särskilt angelägen vid hög ålder, hereditet, viktnedgång, ändrade avföringsvanor, oproportionerlig anemi, återkommande järnbrist eller uteblivet behandlingssvar.

Celiakiserologi bör övervägas vid oförklarad järnbrist. Vid återkommande eller behandlingsresistent järnbristanemi trots adekvat gastroskopi och koloskopi kan tunntarmsutredning, ofta kapselendoskopi, bli aktuell [12].

Utred makrocytos

Vitamin B12 under cirka 150 pmol/L talar starkt för brist, medan laboratoriernas gränser varierar. Vid gränsvärden och förenlig klinik kan metylmalonat eller homocystein bidra. Metylmalonat påverkas av nedsatt njurfunktion. Homocystein stiger även vid folatbrist, vitamin B6-brist, hypotyreos och njursvikt [6].

Blodutstryk med makroovalocyter och hypersegmenterade neutrofiler stöder megaloblastisk genes. Rund makrocytos och målceller ses oftare vid lever- eller alkoholrelaterad anemi. Dysplastiska neutrofiler, onormala trombocyter, monocytos eller ytterligare cytopenier bör väcka misstanke om myelodysplastiskt syndrom [8].

Utred hemolys

Hemolys misstänks vid retikulocytos, förhöjt LD och indirekt bilirubin samt lågt haptoglobin. Blodutstryk och direkt antiglobulintest styr den fortsatta utredningen. Ett positivt direkt antiglobulintest stöder immunhemolys, medan schistocyter tillsammans med trombocytopeni talar för mikroangiopatisk hemolys [13].

Haptoglobin kan vara svårtolkat vid leversjukdom och inflammation. Frånvaro av retikulocytos utesluter inte hemolys om samtidig njursvikt, infektion, vitaminbrist eller benmärgssjukdom hämmar svaret.

När behövs benmärgsundersökning?

Benmärgsaspiration och biopsi övervägs vid:

• anemi med oförklarad leukopeni eller trombocytopeni
• patologiska eller omogna celler i perifert blod
• misstänkt myelodysplastiskt syndrom, leukemi, lymfom eller benmärgsinfiltration
• uttalad makrocytos utan förklaring
• oförklarad hyporegenerativ anemi efter adekvat basal utredning
• uteblivet svar på förväntat effektiv substitutionsbehandling

Praktiskt flödesschema

flowchart TD
A["Bekräftad anemi<br>och tidigare Hb granskat"] --> B["Blodstatus, MCV, RDW,<br>retikulocyter och utstryk"]
B --> C["Retikulocyter tydligt förhöjda"]
C -->|"Ja"| D["Utred blödning och hemolys"]
C -->|"Nej"| E["Utred nedsatt produktion"]
E --> F["Ferritin, transferrinmättnad,<br>CRP, eGFR, leverstatus"]
E --> G["Vitamin B12, folat,<br>TSH och läkemedel"]
F --> H["Järnbrist eller blandbild"]
H -->|"Ja"| I["Järnbehandling och<br>utred blödningskälla"]
F --> J["Inflammation eller njursjukdom"]
J -->|"Ja"| K["Behandla grundsjukdom<br>och bedöm specifik anemibehandling"]
G --> L["Makrocytos, cytopenier<br>eller patologiskt utstryk"]
L -->|"Ja"| M["Hematologbedömning<br>och överväg benmärgsprov"]
E --> N["Ingen förklaring eller<br>uteblivet behandlingssvar"]
N --> O["Breddad utredning<br>och specialistbedömning"]

Differentialdiagnoser

Behandling

Behandla grundorsaken

Effektiv behandling av infektion, inflammatorisk sjukdom eller malignitet kan förbättra anemin utan separat Hb-höjande behandling. Vid reumatoid artrit och andra inflammatoriska sjukdomar är kontroll av den systemiska sjukdomsaktiviteten den viktigaste åtgärden [14].

Läkemedelslistan ska gås igenom. Misstänkt läkemedelsorsakad benmärgshämning eller hemolys kräver ofta snabb kontakt med ansvarig specialist. Antikoagulantia eller trombocythämmare förklarar inte i sig järnbrist, utan ökar sannolikheten att en befintlig blödningskälla blir kliniskt betydelsefull.

Järnbehandling

Oralt järn är förstahandsalternativ när upptaget bedöms fungera, anemin inte kräver snabb korrektion och behandlingen tolereras. Järn ges högst en gång dagligen. Dosering varannan dag kan förbättra toleransen och ge jämförbart upptag hos vissa patienter [15].

Intravenöst järn övervägs vid:

• intolerans mot oralt järn
• utebliven ferritin- eller Hb-stegring trots säkerställd följsamhet
• aktiv inflammatorisk tarmsjukdom med nedsatt absorption
• tidigare bariatrisk kirurgi eller annan betydande malabsorption
• kronisk njursjukdom, särskilt dialys
• behov av snabbare järnrepletion
• fortsatta blodförluster som överstiger det möjliga orala upptaget

Vid inflammatorisk tarmsjukdom ger intravenöst järn sannolikt något fler hematologiska behandlingssvar än oralt järn, men evidensens säkerhet är låg och studierna heterogena [16]. Aktiv tarminflammation ska samtidigt behandlas.

Vitamin C tillsammans med oralt järn rekommenderas i en amerikansk expertöversikt för att förbättra upptaget [15], men detta är inte enhetlig internationell eller svensk praxis. Rutinmässig samtidig vitamin C-behandling bör därför anpassas till lokal rutin, kost och tolerans.

Hb bör normalt öka efter inledd effektiv behandling. Ett uteblivet svar ska leda till kontroll av följsamhet, fortsatt blödning, fel diagnos, malabsorption, inflammation, njursjukdom eller samtidig vitaminbrist.

Vitamin B12 och folat

Vid neurologiska symtom, uttalad anemi eller sannolik malabsorption ska vitamin B12-behandling inte fördröjas i väntan på samtliga provsvar. Intramuskulär hydroxokobalamin är förstahandsval vid betydande malabsorption och svår symtombild. Högdos peroral behandling kan vara effektiv genom passiv absorption, men vid uttalad neurologisk sjukdom eller osäker följsamhet är parenteral behandling säkrare [6,17].

Vid samtidig vitamin B12- och folatbrist ges vitamin B12 före eller samtidigt med folsyra. Isolerad folsyrabehandling kan förbättra blodbilden men lämna en neurologisk vitamin B12-brist obehandlad.

Exakta maximala doser och infusionshastigheter för intravenöst järn varierar mellan produkter. Aktuell produktresumé och lokal rutin har företräde.

Kronisk njursjukdom

Behandlingen omfattar korrigering av järnbrist, minimering av blodförluster och vid behov erytropoesstimulerande läkemedel. Beslut om ESA bör baseras på symtom, Hb-utveckling, transfusionsrisk, njurstadium och trombotisk eller kardiovaskulär risk.

ESA kan förbättra Hb och minska transfusionsbehovet, men normalisering av Hb förbättrar inte överlevnaden. Högre Hb-mål har i studier ökat risken för stroke och trombos i dialysaccess utan säker minskning av mortalitet eller terminal njursvikt [18]. Ett vanligt terapeutiskt område är ungefär 100 till 120 g/L, men mål och startgräns individualiseras. Hb över 130 g/L ska inte eftersträvas med ESA [4].

Doseringen är preparatberoende och ska titreras av njurmedicinskt ansvarig utifrån Hb-förändring, järnstatus och behandlingsrisk. Snabb Hb-stegring, hypertoni, trombosrisk och ESA-resistens kräver omvärdering. Vanliga orsaker till dåligt svar är järnbrist, infektion, inflammation, blödning, hyperparatyreoidism, underdialys och benmärgssjukdom.

HIF-stabiliserare kan höja Hb och minska transfusionsbehovet vid kronisk njursjukdom, men effekten på mortalitet, fatigue och kardiovaskulära utfall är osäker [19]. Tillgänglighet och subventionsbegränsningar skiljer sig mellan länder. Svensk användning ska följa aktuell godkänd indikation, läkemedelsförmån och njurmedicinsk rutin.

Cancerrelaterad anemi

ESA kan övervägas vid cytostatikaassocierad anemi när behandlingen inte har kurativ intention och Hb har sjunkit under 100 g/L. Målet är lägsta Hb som minskar transfusionsbehovet, inte normalisering. ESA bör inte rutinmässigt ges vid cancerrelaterad anemi utan samtidig myelosuppressiv cytostatikabehandling, med undantag för vissa patienter med myelodysplastiskt syndrom [20].

Risker är venös tromboembolism och möjlig ogynnsam påverkan på cancerutfall i vissa situationer. Patienten ska informeras om nyttan, riskerna och alternativet erytrocyttransfusion. Järnstatus bör bedömas eftersom järnbehandling kan förbättra ESA-svaret och minska transfusionsbehovet [20].

Hjärtsvikt

Järnbrist vid hjärtsvikt definieras i kliniska studier vanligen som ferritin under 100 µg/L, eller ferritin 100 till 299 µg/L tillsammans med transferrinmättnad under 20 procent. Definitionen är pragmatisk och ferritinets tillförlitlighet vid inflammation är begränsad.

Intravenöst järn kan övervägas vid symtomatisk hjärtsvikt med reducerad eller lätt reducerad ejektionsfraktion och järnbrist. Metaanalys av 15 randomiserade studier med 6 649 deltagare visade förbättrad livskvalitet och minskad risk för en första hjärtsviktsinläggning, men ingen säker mortalitetsvinst [21]. Indikationen gäller järnbrist och är inte beroende av samtidig anemi. ESA rekommenderas inte som rutinbehandling av anemi vid hjärtsvikt utan annan etablerad indikation.

Erytrocyttransfusion

Transfusion behandlar den nedsatta syretransporten men inte orsaken. Beslutet ska väga in:

• symtom och tecken på vävnadshypoxi
• aktiv blödning och cirkulatorisk stabilitet
• sänkningshastighet
• ischemisk hjärtsjukdom
• hjärtsvikt och risk för transfusionsassocierad cirkulationsöverbelastning
• möjligheten till etiologisk behandling
• framtida transplantation och risk för alloimmunisering

Hos hemodynamiskt stabila sjukhusvårdade vuxna rekommenderas vanligen en restriktiv strategi med övervägande av transfusion när Hb understiger 70 g/L. En gräns omkring 80 g/L kan användas vid ortopedisk kirurgi eller känd kardiovaskulär sjukdom, men symtom och klinik ska styra [22]. Vid aktiv större blödning kan Hb initialt vara missvisande.

Ge vanligen en enhet i taget till en stabil patient och bedöm klinik samt Hb innan ytterligare transfusion. Vid långvarig anemi, hjärtsvikt eller njursvikt bör infusionstakt och vätskebelastning anpassas.

Perioperativ anemi

Elektiv kirurgi ger möjlighet att identifiera och behandla järnbrist, vitaminbrist, njuranemi och blödning i förväg. Patient blood management bygger på att optimera erytropoes, minska blodförlust och använda restriktiva transfusionsprinciper.

Preoperativt erytropoetin tillsammans med järn kan minska andelen patienter som behöver transfusion, men har inte visat säker mortalitetsvinst och bör reserveras för utvalda patienter efter individuell trombosriskbedömning [23].

Uppföljning och prognos

Tidig behandlingskontroll

Efter insatt behandling följs både hematologiskt svar och grundsjukdom.

Vid järnbehandling är en Hb-stegring på omkring 10 g/L inom två till fyra veckor ett praktiskt tecken på respons, även om inflammationsgrad och anemins svårighet påverkar förloppet. Retikulocythemoglobin kan förändras inom några dagar [10]. Fortsätt järn efter normaliserat Hb tills depåerna är återställda, ofta i flera månader. Kontrollera ferritin och transferrinmättnad tidigast efter ett lämpligt intervall och inte omedelbart efter intravenöst järn.

Efter vitamin B12-behandling ses vanligen retikulocytos inom en vecka. Hb och MCV förbättras under följande veckor och normaliseras ofta inom sex till åtta veckor. Neurologiska symtom kan förbättras långsammare och vara irreversibla vid lång behandlingsfördröjning [6].

Vid ESA-behandling kontrolleras Hb tätare under insättning och dosändring. Blodtryck, järnstatus och trombotiska komplikationer ska följas. Uteblivet svar ska föranleda etiologisk omvärdering, inte enbart dosökning.

Otillräckligt behandlingssvar

Överväg följande vid utebliven Hb-stegring:

• bristande följsamhet
• felaktig dos eller för kort behandling
• fortsatt blodförlust
• malabsorption
• aktiv inflammation
• obehandlad njursjukdom
• kombinerad järn-, vitamin B12- eller folatbrist
• hemolys
• läkemedelspåverkan
• myelodysplastiskt syndrom eller annan benmärgssjukdom

Återkommande järnbrist efter initial korrektion ska betraktas som ett tecken på kvarstående blodförlust eller malabsorption tills motsatsen har visats.

Prognos

Prognosen styrs huvudsakligen av grundsjukdomen. Mild inflammationsanemi kan förbättras när sjukdomsaktiviteten minskar. Renal anemi är ofta kronisk och kräver långtidsuppföljning. Vid hjärtsvikt och cancer är anemi en markör för högre sjukdomsbörda, men ospecifik Hb-normalisering förbättrar inte nödvändigtvis överlevnaden.

Hos äldre ska oförklarad anemi inte automatiskt tillskrivas normalt åldrande. Äldre patienter har ofta flera samtidiga mekanismer och kan ha nytta av korrigering av identifierbar järn- eller vitaminbrist. Samtidigt bör omfattningen av invasiv diagnostik anpassas till samsjuklighet, skörhet, förväntad nytta och patientens mål [24].

Källor

1. Cappellini MD, Motta I. Anemia in Clinical Practice, Definition and Classification: Does Hemoglobin Change With Aging? Seminars in Hematology 2015. PMID: 26404438
2. Weiss G, Ganz T, Goodnough LT. Anemia of inflammation. Blood 2019. PMID: 30401705
3. Wacka E, Nicikowski J, Jarmuzek P m.fl. Anemia and Its Connections to Inflammation in Older Adults: A Review. Journal of Clinical Medicine 2024. PMID: 38610814
4. Portolés J, Martín L, Broseta JJ m.fl. Anemia in Chronic Kidney Disease: From Pathophysiology and Current Treatments, to Future Agents. Frontiers in Medicine 2021. PMID: 33842503
5. Gonzalez-Casas R, Jones EA, Moreno-Otero R. Spectrum of anemia associated with chronic liver disease. World Journal of Gastroenterology 2009. PMID: 19787828
6. Marchi G, Busti F, Zidanes AL m.fl. Cobalamin Deficiency in the Elderly. Mediterranean Journal of Hematology and Infectious Diseases 2020. PMID: 32670521
7. Loncar G, Obradovic D, Thiele H m.fl. Iron deficiency in heart failure. ESC Heart Failure 2021. PMID: 33932115
8. Nagao T, Hirokawa M. Diagnosis and treatment of macrocytic anemias in adults. Journal of General and Family Medicine 2017. PMID: 29264027
9. Garcia-Casal MN, Pasricha SR, Martinez RX m.fl. Serum or plasma ferritin concentration as an index of iron deficiency and overload. Cochrane Database of Systematic Reviews 2021. PMID: 34028001
10. Gelaw Y, Woldu B, Melku M. The Role of Reticulocyte Hemoglobin Content for Diagnosis of Iron Deficiency and Iron Deficiency Anemia, and Monitoring of Iron Therapy: a Literature Review. Clinical Laboratory 2019. PMID: 31850722
11. Chung M, Moorthy D, Hadar N m.fl. Biomarkers for Assessing and Managing Iron Deficiency Anemia in Late-Stage Chronic Kidney Disease. AHRQ Comparative Effectiveness Reviews 2012. PMID: 23230575
12. Snook J, Bhala N, Beales ILP m.fl. British Society of Gastroenterology guidelines for the management of iron deficiency anaemia in adults. Gut 2021. PMID: 34497146
13. Müller A, Zimmermann R, Krause SW. Hemolytic anemias in adults. Deutsche Medizinische Wochenschrift 2011. PMID: 22048936
14. Masson C. Rheumatoid anemia. Joint Bone Spine 2011. PMID: 20851655
15. DeLoughery TG, Jackson CS, Ko CW m.fl. AGA Clinical Practice Update on Management of Iron Deficiency Anemia: Expert Review. Clinical Gastroenterology and Hepatology 2024. PMID: 38864796
16. Gordon M, Sinopoulou V, Iheozor-Ejiofor Z m.fl. Interventions for treating iron deficiency anaemia in inflammatory bowel disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2021. PMID: 33471939
17. Wolffenbuttel BHR, McCaddon A, Ahmadi KR m.fl. A Brief Overview of the Diagnosis and Treatment of Cobalamin Deficiency. Food and Nutrition Bulletin 2024. PMID: 38987879
18. Vinhas J, Barreto C, Assunção J m.fl. Treatment of anaemia with erythropoiesis-stimulating agents in patients with chronic kidney disease does not lower mortality and may increase cardiovascular risk: a meta-analysis. Nephron Clinical Practice 2012. PMID: 23182871
19. Natale P, Palmer SC, Jaure A m.fl. Hypoxia-inducible factor stabilisers for the anaemia of chronic kidney disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2022. PMID: 36005278
20. Bohlius J, Bohlke K, Castelli R m.fl. Management of cancer-associated anemia with erythropoiesis-stimulating agents: ASCO/ASH clinical practice guideline update. Blood Advances 2019. PMID: 30971397
21. Sephien A, Dayto DC, Reljic T m.fl. Efficacy of Intravenous Iron in Patients with Heart Failure with Reduced Ejection Fraction and Iron Deficiency: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Control Trials. American Journal of Cardiovascular Drugs 2024. PMID: 38519808
22. Carson JL, Stanworth SJ, Guyatt G m.fl. Red Blood Cell Transfusion: 2023 AABB International Guidelines. JAMA 2023. PMID: 37824153
23. Kaufner L, von Heymann C, Henkelmann A m.fl. Erythropoietin plus iron versus control treatment including placebo or iron for preoperative anaemic adults undergoing non-cardiac surgery. Cochrane Database of Systematic Reviews 2020. PMID: 32790892
24. Lanier JB, Park JJ, Callahan RC. Anemia in Older Adults. American Family Physician 2018. PMID: 30252420