Ångestsyndrom och paniksyndrom

Sammanfattning

Ångestsyndrom kännetecknas av överdriven rädsla eller ångest som orsakar kliniskt betydande lidande eller funktionsnedsättning. Generaliserat ångestsyndrom innebär svårkontrollerad oro för flera livsområden under de flesta dagar i minst 6 månader, medan paniksyndrom innebär återkommande oväntade panikattacker följda av minst 1 månad med oro eller panikattackrelaterad beteendeförändring. Diagnosen bekräftas genom klinisk intervju med kartläggning av symtom, tidsförlopp, undvikandebeteende och funktionspåverkan samt bedömning av psykiatrisk samsjuklighet, somatisk sjukdom, läkemedelsanvändning och substansbruk. Skattningsinstrument som GAD-7, PSWQ, PDSS-SR och MIA kan stödja bedömning och uppföljning men kan inte ensamma fastställa diagnosen. Behandlingen planeras personcentrerat och stegvis med psykoterapi som central insats samt psykofarmakologisk behandling när det är motiverat, följt av strukturerad utvärdering av både symtom och funktion.

Definition och klassifikation

Ångest, rädsla och ångestsyndrom

Ångest är en känsla av oro, obehag, bävan eller förestående fara. Den är vanligen framtidsorienterad och avser ett upplevt eller förväntat hot. Rädsla är närbesläktad men utgör en reaktion på ett hot som uppfattas som omedelbart och närvarande.

Ångest kan åtföljas av ospecifika psykiska och kroppsliga symtom, exempelvis rastlöshet, uttröttbarhet, koncentrationssvårigheter, irritabilitet, muskelspänning och sömnstörning. Ångest är inte i sig liktydigt med ett ångestsyndrom. Den kan vara:

• ett uttryck för ett primärt psykiatriskt tillstånd
• en del av eller reaktion på kroppslig sjukdom
• en läkemedelsbiverkning eller fysiologisk effekt av en substans
• ett kroppsligt symtomkomplex utan påvisbar medicinsk orsak

Ångest- och rädslorelaterade syndrom kännetecknas av överdriven rädsla eller ångest som orsakar kliniskt signifikant lidande eller funktionsnedsättning. Klassifikationen bygger bland annat på symtomens varaktighet och förlopp samt på om det finns identifierbara utlösande situationer.

Till gruppen hör generaliserat ångestsyndrom, paniksyndrom, agorafobi, specifik fobi, socialt ångestsyndrom, separationsångest, selektiv mutism och andra relaterade syndrom.

Generaliserat ångestsyndrom

Generaliserat ångestsyndrom, GAD, kännetecknas av ihållande och svårkontrollerad oro som omfattar flera händelser eller aktiviteter, exempelvis arbete eller skolprestationer. Oron är inte begränsad till risken för panikattacker, social bedömning, separation, traumapåminnelser, kroppslig sjukdom eller något annat avgränsat tema.

Följande diagnostiska kriterier ska vara uppfyllda:

1. Överdriven ångest och oro förekommer fler dagar än inte under minst 6 månader.
2. Personen har svårt att kontrollera oron.
3. Ångesten och oron är förenade med minst tre av sex symtom hos vuxna. För barn krävs endast ett symtom:
   • rastlöshet eller känsla av att vara uppvarvad
   • lätt uttröttbarhet
   • koncentrationssvårigheter eller känsla av att tankarna blir tomma
   • irritabilitet
   • muskelspänning
   • insomningssvårigheter, upprepade uppvaknanden eller orolig och otillfredsställande sömn
4. Symtomen orsakar kliniskt signifikant lidande eller nedsättning av social, arbetsmässig eller annan viktig funktion.
5. Tillståndet kan inte tillskrivas en substans, ett läkemedel eller en kroppslig sjukdom, exempelvis hypertyreos.
6. Symtombilden förklaras inte bättre av något annat psykiskt syndrom.

Panikattack och paniksyndrom

En panikattack är en avgränsad episod av plötsligt insättande, intensiv rädsla eller starkt obehag. Attacken utvecklas inom 10 minuter och klingar vanligen av inom en timme. Den kan uppträda oväntat, även under sömn.

Vanliga symtom är hjärtklappning, svettning, darrning, andnöd, bröstsmärta, yrsel, svimningskänsla och rädsla för att dö eller för en omedelbart förestående katastrof. Parestesier, mag-tarmbesvär och overklighetskänslor är också vanliga.

Paniksyndrom definieras av:

• återkommande och oförutsägbara panikattacker
• minst 1 månad med oro för nya attacker eller deras konsekvenser, alternativt en attackrelaterad beteendeförändring

Attackernas frekvens varierar från ungefär en gång per vecka till perioder med flera attacker, åtskilda av månader utan besvär. Livstidsprevalensen för paniksyndrom är 2 till 3 procent.

Agorafobi

Agorafobi är en förvärvad, irrationell rädsla för platser eller situationer där personen upplever sig kunna bli instängd eller sakna möjlighet att komma undan. Tillståndet medför ofta successivt undvikande och en alltmer begränsad livsföring. Agorafobi förekommer ofta tillsammans med paniksyndrom men är en självständig diagnos och kan föreligga utan paniksyndrom.

Epidemiologi och samsjuklighet

Förekomst och vårdbehov

Ångestsyndrom är vanliga både som primära psykiatriska tillstånd och som samsjuklighet vid andra psykiska eller somatiska sjukdomar. Den samlade förekomsten av psykiska sjukdomar och substansbrukssyndrom har i amerikanska data uppskattats till omkring 30 %, men endast cirka en tredjedel av de berörda uppges få behandling. Siffrorna avser inte specifikt ångestsyndrom och kan inte direkt överföras till svenska förhållanden, men illustrerar den betydande skillnaden mellan sjukdomsförekomst och behandlingskontakt.

Ångest kan uppmärksammas inom primärvård, psykiatri och somatisk specialistvård. I somatisk vård kan symtomen vara en del av ett diagnostiserbart ångestsyndrom, en psykisk reaktion på sjukdom eller behandling, eller ingå i en bredare psykosocial belastning. Epidemiologiska studier använder dessutom olika utfallsmått, från självrapporterade ångestsymtom till kliniskt diagnostiserade ångestsyndrom. Förekomsttal och riskskattningar måste därför tolkas utifrån hur ångest har definierats och mätts.

Psykiatrisk samsjuklighet

Depression är en särskilt viktig samsjuklighet. Ångest och depression överlappar ofta, vilket gör det svårt att i epidemiologiska studier skilja ångestens självständiga samband med funktionsnedsättning och somatisk prognos från depressionens. Patienter med både ångest och egentlig depression kan också ha svårare depressiva symtom och större funktionspåverkan än patienter med depression men låg grad av ångest.

Vid bedömning bör även andra samtidiga psykiatriska tillstånd beaktas. Lokala kliniska stöd anger separata instrument för bland annat:

Instrumenten mäter symtom eller stödjer strukturerad bedömning men fastställer inte i sig samsjuklighet. Vid komplex symtombild behöver klinikern särskilja primär ångestproblematik från sekundära symtom och bedöma hur varje tillstånd bidrar till funktionsnedsättningen. Hos barn och ungdomar kan uttalad samsjuklighet, brist på tillförlitliga uppgifter eller svårigheter för barn och vårdnadshavare att medverka göra diagnostiken särskilt krävande.

Somatisk samsjuklighet

Ångest förekommer vid somatisk sjukdom och har tydligt studerats i relation till hjärt-kärlsjukdom. En metaanalys av 20 studier med närmare 250 000 personer och en genomsnittlig uppföljningstid på 11,2 år visade att personer med ångest hade 26 % högre risk för nydebuterad kranskärlssjukdom och nästan 50 % högre risk för hjärtdöd, oberoende av biologiska och demografiska riskfaktorer samt hälsobeteenden. En senare metaanalys rapporterade 40 % högre risk att utveckla kranskärlssjukdom.

Ångest har även kopplats till förmaksarytmier, kammararytmier och nya hjärthändelser hos patienter med etablerad kranskärlssjukdom. Sambanden är dock inte entydiga. Antalet studier är mindre än för depression, alla studier har inte visat en oberoende riskökning och samtidig depression försvårar tolkningen.

Vid cancer är oro, ångest och depression tillsammans med smärta och trötthet bland de vanligaste rapporterade symtomen som stör dagliga aktiviteter. Reaktionerna kan variera från förväntad rädsla och sårbarhet till långvarig, uttalad ångest med nedsatt funktionsförmåga. Psykologiska, sociala och existentiella belastningar kan förekomma samtidigt och är förknippade med sämre hälsorelaterad livskvalitet. Kliniskt behöver därför ångestsymtom förstås i relation till både eventuell psykiatrisk samsjuklighet och patientens somatiska sjukdomssituation.

Klinisk bild och sjukdomsförlopp

Symtombildens huvudsakliga dimensioner

Den kliniska bilden vid ångestsyndrom behöver beskrivas utifrån både symtomens karaktär och deras konsekvenser. Enbart förekomst av oro är otillräckligt. Bedöm särskilt:

• generell ångestbelastning
• orons omfattning och ihållande karaktär
• svårighetsgrad av paniksymtom
• agorafobiskt undvikande
• funktionsnedsättning
• sömnsvårigheter
• förändring över tid

Vid generaliserad ångestproblematik är patologisk oro en central klinisk dimension. GAD-7 kan användas för att fånga generaliserade ångestsymtom och även ge ett bredare mått på ångestbelastning. PSWQ är mer specifikt inriktat på patologisk oro och kan användas för fördjupad kartläggning när frågeställningen gäller generaliserat ångestsyndrom.

Vid paniksyndrom bör paniksymtomens svårighetsgrad skiljas från eventuell agorafobisk problematik. PDSS-SR används för att bedöma svårighetsgraden av paniksyndrom, medan MIA kartlägger undvikande vid agorafobi. Kombinationen gör det möjligt att tydliggöra om den kliniska belastningen främst består av paniksymtom, undvikandebeteende eller båda.

Funktionspåverkan och undvikande

Symtomtyngd och funktionsnedsättning är närliggande men inte utbytbara mått. Två patienter med liknande självskattad ångest kan ha olika grad av påverkan på vardagsfunktionen. Funktionsnivån bör därför bedömas separat och återkommande.

WHODAS 2.0 kan användas för att mäta funktionsnedsättning oberoende av diagnos inom sex funktionsområden. Vid paniksyndrom med agorafobi behöver den generella funktionsbedömningen kompletteras med en riktad bedömning av undvikande. MIA är avsett för detta ändamål.

Kliniskt bör man således inte begränsa bedömningen till hur stark ångesten upplevs. Kartlägg även vad patienten avstår från eller inte längre klarar att genomföra. Undvikandets omfattning kan vara en väsentlig del av sjukdomsbilden och behöver följas parallellt med paniksymtomens intensitet.

Sömn och global symtomtyngd

Sömn bör bedömas systematiskt eftersom sömnsvårigheter påverkar prognos och kärnsymtom vid flera psykiatriska tillstånd. ISI är ett kort, etablerat instrument för screening och uppföljning av insomningssvårigheter och är känsligt för förändring. Sömnförloppet bör därför dokumenteras som en egen dimension, inte enbart som en del av den allmänna symtombilden.

Den samlade kliniska svårighetsgraden kan bedömas med CGI-S. Skalan kompletterar diagnosspecifika självskattningar genom att ge en global klinisk bedömning av patientens aktuella tillstånd. Självskattningar och klinisk bedömning bör ses som kompletterande, eftersom de belyser olika delar av sjukdomsbilden.

Förlopp och uppföljning

Sjukdomsförloppet bör beskrivas med återkommande mätningar av samma relevanta dimensioner. För paniksyndrom med agorafobi innebär detta i första hand uppföljning med PDSS-SR och MIA. Vid generaliserade ångestsymtom kan GAD-7 användas över tid, medan PSWQ ger en mer specifik bild av förändringar i patologisk oro.

Vid varje uppföljning bör följande vägas samman:

CGI-I kan användas för klinikerns globala bedömning av förändring. Ett kliniskt betydelsefullt förlopp bör inte beskrivas enbart som minskade skattningspoäng. Bedöm även om undvikandet har minskat, funktionen förbättrats och sömnen förändrats. Regelbunden användning av samma instrument underlättar jämförelse över tid och gör det möjligt att upptäcka när olika delar av sjukdomsbilden utvecklas i olika riktningar.

Differentialdiagnoser

Ångest och panikattacker kan vara primära psykiatriska tillstånd, symtom på annan psykisk sjukdom eller uttryck för somatisk sjukdom eller substanspåverkan. Särskilt vid en första panikattack, ett atypiskt förlopp eller framträdande kroppsliga symtom ska en medicinsk orsak övervägas innan paniksyndrom fastställs. Samtidigt bör provtagning och andra undersökningar vara riktade, eftersom omfattande ospecifik diagnostik kan medföra falskt positiva fynd och överdiagnostik.

Psykiatriska differentialdiagnoser

Orons innehåll, tidsförlopp och utlösande situationer är centrala för avgränsningen. Generaliserat ångestsyndrom innebär oro kring flera händelser eller aktiviteter, medan mer avgränsad oro kan tala för ett annat tillstånd.

Depression, alkoholbrukssyndrom och bruk av bensodiazepiner förekommer ofta samtidigt med både generaliserat ångestsyndrom och paniksyndrom. Samsjuklighet ska därför bedömas aktivt och inte automatiskt betraktas som ett alternativ till ångestdiagnosen. Omkring tre fjärdedelar av personer med paniksyndrom uppfyller någon gång kriterierna för egentlig depression. Alkohol och bensodiazepiner kan initialt ha använts som självmedicinering men kan därefter komplicera symtombilden.

Somatiska tillstånd och substansutlösta symtom

Kardiovaskulära, respiratoriska, endokrina och neurologiska tillstånd kan debutera med ångest som huvudsakligt symtom. Vid ospecifik anamnes bör kroppsundersökning och riktad provtagning användas för att bedöma bland annat:

• feokromocytom
• tyreotoxikos
• hypoglykemi
• paroxysmal förmakstakykardi
• mitralisklaffprolaps
• fysiologiska effekter av läkemedel eller andra substanser

Bröstsmärta, hjärtklappning, dyspné, yrsel och svimning får inte utan vidare tillskrivas paniksyndrom. EKG kan påvisa vissa kardiovaskulära orsaker, och ekokardiografi kan vara motiverad när anamnes eller status inger misstanke om strukturell hjärtsjukdom. Paniksyndrom förekommer samtidigt relativt ofta bland patienter som utreds för bröstsmärta eller hjärtklappning, även när en kardiologisk utredning inte visar någon förklaring.

Hyperventilation

Hyperventilation innebär ventilation utöver kroppens metabola behov, med sänkt arteriellt koldioxidtryck. Symtomen kan omfatta dyspné, parestesier, tetani, huvudvärk, yrsel, synstörningar, atypisk bröstsmärta och medvetandepåverkan. Ångestsyndrom, panikattacker och hyperventilation är inte samma sak. Ångest kan både utlösa och vidmakthålla hyperventilation, men kronisk hypokapni kan förekomma utan ångestsyndrom. Om patienten försöker motverka bröstobehag eller andnöd genom att andas mer kan symtomen förstärkas.

Diagnostisk säkerhet vid osäkerhet

När diagnosen inte kan fastställas vid första besöket bör den dokumenteras som preliminär diagnos eller arbetsdiagnos. Fråga systematiskt:

• Vad kan detta annars vara?
• Vilka fynd passar inte?
• Vilken allvarlig diagnos får inte missas?

Planera uppföljning av kvarstående eller förändrade symtom samt av beställda prov, undersökningar och remisser. Ett screeningformulär kan uppskatta symtomnivån och följa förändringar över tid, men kan inte ensamt ställa en ångestdiagnos. Ett högt resultat behöver följas av en klinisk diagnostisk bedömning.

Utredning

Inledande bedömning

Utredningen ska fastställa symtomens mönster, varaktighet och funktionspåverkan samt bedöma om ångesten bäst förklaras av ett primärt ångestsyndrom, annan psykisk sjukdom, somatisk sjukdom, läkemedel eller substansbruk. Börja med att klargöra tidsförloppet:

• När började symtomen?
• Föregick ångesten eventuell somatisk sjukdom, eller debuterade den efter sjukdomen?
• Kom symtomen efter insättning eller dosändring av läkemedel?
• Är ångesten kontinuerlig, situationsbunden eller episodisk?
• Förekommer plötsliga, oväntade panikattacker?
• Finns undvikandebeteende, särskilt av platser där patienten upplever att det är svårt att komma undan eller få hjälp?

Låt patienten beskriva den mest typiska episoden från början till slut. Vid panikattacker efterfrågas plötslig debut, intensitetsstegring inom cirka 10 minuter, kroppsliga symtom och attackens varaktighet. Attackerna går vanligen över inom en timme men kan även inträffa under sömn. Fråga särskilt om hjärtklappning, svettning, darrning, andnöd, bröstsmärta, yrsel, parestesier, magbesvär, overklighetskänsla samt rädsla för att dö eller att något katastrofalt ska inträffa.

Patienter berättar inte alltid spontant om agorafobiskt undvikande. Fråga därför konkret om resor, folksamlingar, öppna platser, att lämna hemmet och behov av sällskap. Kartlägg även påverkan på arbete eller studier, relationer, sömn, vardagsaktiviteter och självständighet.

Diagnostisk intervju och kriterier

Diagnosen ställs genom klinisk diagnostisk intervju. Formulär kan identifiera symtombelastning och följa förändring över tid, men kan inte ensamt fastställa diagnos. Ett högt screeningresultat ska följas av fördjupad bedömning, vid behov av psykolog eller psykiater.

Vid misstänkt generaliserat ångestsyndrom ska minst tre av sex associerade symtom ha förekommit under flertalet dagar de senaste 6 månaderna:

1. rastlöshet eller känsla av att vara på helspänn
2. lätt uttröttbarhet
3. koncentrationssvårigheter eller tanketomhet
4. irritabilitet
5. muskelspänning
6. insomningssvårigheter, upprepade uppvaknanden eller orolig och otillfredsställande sömn

För barn krävs endast ett associerat symtom. Besvären ska medföra kliniskt betydande lidande eller nedsatt social, yrkesmässig eller annan viktig funktion och får inte bättre förklaras av substans, läkemedel, somatisk sjukdom eller annan psykisk sjukdom.

Bedöm samtidig depression och substansbruk, särskilt alkohol samt lugnande eller sömngivande läkemedel. Samsjuklighet är vanlig och kan påverka både symtombild och diagnostisk säkerhet.

Somatisk bedömning

Somatiskt status och kompletterande undersökningar styrs av anamnes, symtom och kliniska fynd. Vid ospecifik eller atypisk anamnes används riktad provtagning för att bedöma möjliga medicinska orsaker, exempelvis tyreotoxikos eller hypoglykemi. Vid hjärtklappning, bröstsmärta, synkope eller andra kardiovaskulära symtom kan EKG vara motiverat. Ekokardiografi kan övervägas när anamnes eller status inger misstanke om strukturell hjärtsjukdom. Utredningen ska vara fokuserad, inte rutinmässigt omfattande.

Diagnostisk osäkerhet och uppföljning

En definitiv diagnos är inte alltid möjlig vid första besöket. Dokumentera då en arbetsdiagnos, kvarstående diagnostiska alternativ och planerad uppföljning. Bekräfta patientens oro utan att ge falsk säkerhet. Ange vilka nya eller förvärrade symtom som ska föranleda tidigare medicinsk bedömning och ompröva diagnosen om förloppet avviker från det förväntade.

Diagnostiska kriterier

Diagnostisk princip

Diagnosen ska grundas på en samlad klinisk bedömning. Skattningsskalor kan strukturera symtombilden och mäta svårighetsgraden, men ersätter inte en diagnostisk intervju. För strukturerad diagnostik och psykiatrisk basutredning kan M.I.N.I. användas.

Bedömningen behöver avgöra om ångesten utgör ett primärt ångestsyndrom eller är sekundär till annan problematik. Detta ställer krav på att bedömaren kan tolka instrumenten, värdera funktionsnivån och särskilja primära symtom från samsjuklighet. Vid en komplex symtombild, uttalad samsjuklighet eller brist på tillförlitliga informationskällor bör diagnostiken genomföras av eller diskuteras med en erfaren bedömare.

För varje misstänkt syndrom ska följande dokumenteras:

• vilka symtom som förekommer
• symtomens svårighetsgrad
• i vilka situationer symtomen uppstår
• graden av undvikande eller begränsad rörelsefrihet
• påverkan på vardag och funktionsnivå
• om symtombilden bättre motsvarar ett annat psykiatriskt tillstånd
• vilka uppgifter som bygger på patientens egen beskrivning respektive andra informationskällor

De tillgängliga instrumenten anger inte i sig fullständiga symtom-, varaktighets- eller funktionskriterier för diagnos. Poängresultat ska därför tolkas tillsammans med anamnes och klinisk intervju, inte användas som enda grund för att fastställa eller utesluta ett ångestsyndrom.

Paniksyndrom och agorafobi

Vid misstänkt paniksyndrom används Panic Disorder Severity Scale, självskattningsversion (PDSS-SR) för att kartlägga och bedöma svårighetsgraden av panikrelaterade besvär. Om patienten begränsar sina förflyttningar eller undviker situationer på grund av rädsla används även Mobility Inventory for Agoraphobia (MIA).

Instrumenten kompletterar varandra:

Paniksyndrom och agorafobi ska bedömas separat även när båda förekommer. PDSS-SR och MIA kan också användas vid upprepad bedömning för att följa förändringar över tid.

Generaliserat ångestsyndrom

Vid misstänkt generaliserat ångestsyndrom kan Penn State Worry Questionnaire (PSWQ) användas för att kartlägga oro. PSWQ kan vara särskilt lämpligt som screeninginstrument. GAD-7 kan användas för bedömning av generaliserad ångest och för att följa symtomnivån.

Ett positivt screeningresultat är inte liktydigt med en fastställd diagnos. Resultatet ska följas av en klinisk intervju där orons karaktär, omfattning och konsekvenser värderas.

Avgränsning mot andra syndrom

Symtom som patienten beskriver som ångest kan ingå i flera andra tillstånd. Använd riktade instrument när symtombilden talar för en alternativ eller samtidig diagnos.

Instrumentresultaten ska vägas samman med klinisk intervju och funktionsbedömning. Med patientens samtycke kan närstående bidra med kompletterande information om symtom och funktionsnivå, särskilt när anamnesen är osäker eller symtombilden komplex. Diagnossäkerheten ska anges utifrån den information som faktiskt finns tillgänglig.

Behandling

Behandlingsindikation och övergripande principer

Erbjud behandling när patienten har diagnostiserats med ångestsyndrom eller paniksyndrom. Även patienter med förhöjda symtompoäng på validerade frågeformulär bör bedömas som möjliga kandidater för behandling, särskilt vid funktionspåverkan, försämrad livskvalitet eller negativ inverkan på annan medicinsk behandling.

Planera behandlingen personcentrerat och i samråd med patienten. Valet av insats ska anpassas till:

• symtomens svårighetsgrad och karaktär
• patientens önskemål och förutsättningar
• påverkan på vardagsfunktion och livskvalitet
• samtidig psykisk eller somatisk sjukdom
• tillgängliga behandlingsresurser
• förmåga att delta i och fullfölja behandlingen

Ett strukturerat stegvis omhändertagande är lämpligt. Det innebär att stödets intensitet anpassas efter behov och behandlingssvar. Patienten behöver inte genomgå samtliga lägre behandlingsnivåer innan mer kvalificerat stöd erbjuds. Vid uttalade symtom eller komplex samsjuklighet kan psykologisk eller psykiatrisk behandling behöva inledas direkt.

Psykologiska och psykosociala insatser

Psykoterapi är en central behandlingsmöjlighet. Behandlingsformen och hur den ges ska väljas utifrån patientens behov och preferenser. Digitala lösningar kan vara ett alternativ, men kunskapsläget om specifika psykologiska insatser och olika sätt att förmedla dem behöver fortsatt utvecklas.

Kommunikationen ska vara empatisk, hoppfull och begriplig. Ge patienten kunskap om tillståndet och tillgängliga behandlingsalternativ så att hen kan delta i gemensamt beslutsfattande. Bedöm samtidigt om det finns sociala problem eller rehabiliteringsbehov som försvårar återhämtning eller deltagande i behandlingen. Patientföreningar och stödgrupper kan vara värdefulla och bör diskuteras när sådana finns tillgängliga.

Fysisk aktivitet och andra långvariga icke-farmakologiska insatser kan ingå i en bredare behandlingsplan. Evidensen för genomförbarhet, långtidseffekt och varaktighet är dock inte fullständigt klarlagd.

Farmakologisk behandling och somatisk samsjuklighet

Psykofarmakologisk behandling kan övervägas som en del av den individuella behandlingsplanen. Underlaget anger inte val av preparat, dosering eller behandlingstid. Sådana beslut måste därför följa aktuella läkemedelsrekommendationer och anpassas till patientens samsjuklighet och övriga läkemedel.

Vid samtidig hjärt-kärlsjukdom ska särskild vikt läggas vid möjliga läkemedelsinteraktioner, biverkningar och följsamhet. Kunskapen om säkerheten och effekten av antidepressiva läkemedel vid hjärtsvikt är fortfarande otillräcklig. Psykisk ohälsa kan samtidigt försämra följsamheten till både läkemedelsbehandling och levnadsvanor, vilket gör samordning mellan psykiatrin, primärvården och berörd somatisk specialist viktig.

Uppföljning och utvärdering

Dokumentera behandlingsmål, vald insats, patientens preferenser och planerad uppföljning. Utvärdera både symtomförändring och funktion. Lämpliga syndromspecifika instrument är:

• GAD-7 eller PSWQ vid generaliserad ångest
• PDSS-SR vid paniksyndrom
• MIA vid agorafobiskt undvikande
• LSAS vid social ångest

Skattningsskalor kompletterar den kliniska bedömningen men ska inte ensamma styra behandlingen. Vid utebliven förbättring ska diagnos, deltagande i behandlingen, följsamhet, samsjuklighet och vårdnivå omprövas.

Uppföljning och prognos

Strukturerad uppföljning

Uppföljningen ska visa om symtombördan förändras under behandlingen och om effekten kvarstår efter avslut. Använd samma skattningsskala vid upprepade mätningar och dokumentera resultaten löpande så att förändringen över tid blir bedömbar. Skattningsskalor kompletterar den kliniska bedömningen men bör inte tolkas isolerat.

Ett praktiskt uppföljningsschema för psykologisk behandling är:

Tätare uppföljning kan användas när det behövs för att fånga förändringar under behandlingen. Dokumentera vilken skala som använts, tidpunkten för mätningen och erhållen totalpoäng eller delskalepoäng.

Val av skattningsskala

Skalan ska väljas utifrån den symtombild som följs. Använd inte olika instrument vid varje besök om syftet är att bedöma behandlingseffekten, eftersom jämförbarheten då försämras.

CORE-OM kan användas för en bred bedömning av behandlingsutfallet. Totalpoängen rapporteras, alternativt totalpoängen exklusive riskdelen. Varje fråga poängsätts från 0 till 4. Diagnosspecifika instrument bör läggas till när ett mer avgränsat symtomområde behöver följas.

Bedömning av behandlingsutfall

Jämför alltid den aktuella skattningen med patientens utgångsvärde. Bedömningen bör omfatta:

• förändring av totalpoäng och relevanta delskalor
• patientens egen beskrivning av förändringen
• om förbättringen kvarstår vid behandlingsavslut
• om resultatet består vid uppföljning efter 3 till 6 månader
• om andra symtomområden, exempelvis sömnproblem, posttraumatiska symtom eller tvångssymtom, påverkar helhetsbilden

Ett enstaka värde ger begränsad information om förloppet. Det är den dokumenterade utvecklingen mellan behandlingsstart, behandlingsavslut och eventuell senare uppföljning som visar om förändringen är stabil. Vid utebliven förändring bör man först kontrollera att samma instrument och rapporteringssätt har använts och därefter göra en förnyad klinisk bedömning.

Prognosbedömning

Prognosen bör bedömas individuellt och fortlöpande utifrån den faktiska symtomutvecklingen. Underlaget ger inte stöd för en generell siffra för remission, återfall eller behandlingseffekt vid ångestsyndrom eller paniksyndrom. Undvik därför att basera prognosen enbart på diagnosetiketten.

En gynnsam utveckling visar sig genom sjunkande symtompoäng som kvarstår vid avslut och vid senare uppföljning. Kvarstående eller stigande poäng, särskilt inom flera symtomområden, motiverar en förnyad samlad bedömning. Dokumentera prognosbedömningen tillsammans med de mätvärden och kliniska iakttagelser som ligger till grund för den.