Atopiskt eksem och kontakteksem

Sammanfattning

Atopiskt eksem är en kronisk inflammatorisk hudsjukdom, medan kontakteksem är en irritativ eller allergisk eksemreaktion där yttre exponering är avgörande; tillstånden kan förekomma samtidigt. Atopiskt eksem känns igen på klåda, torr hud och ofta böjveckseksem samt egen eller ärftlig atopi, och diagnosen kan struktureras med Williams kriterier: kliande utslag det senaste året plus minst tre kompletterande kriterier. Kontakteksem misstänks särskilt vid handeksem, exponeringsrelaterad eller ovanligt avgränsad utbredning samt eksem som inte förbättras trots adekvat behandling. Diagnosen är klinisk, men vid misstänkt allergiskt kontakteksem bekräftas relevant typ IV-allergi med epikutantest, och resultatet måste bedömas utifrån anamnes och exponering. Atopiskt eksem behandlas med hudskydd, mjukgörande medel och lokal antiinflammatorisk behandling, med fototerapi eller systemisk behandling vid svår eller behandlingsresistent sjukdom, medan kontakteksem främst behandlas genom fullständigt undvikande av det utlösande ämnet och lokal glukokortikoid under läkningen.

Definitioner och patofysiologi

Eksem och dermatit

Eksem är ett inflammatoriskt hudtillstånd som kan ge rodnad, klåda, papler, fjällning och ibland blåsbildning eller vätskning. Begreppen eksem och dermatit används i detta sammanhang för samma typ av hudreaktion. Morfologin varierar med svårighetsgrad och utbredning.

Vid lindrigt eksem kan förändringarna vara begränsade till makulopapulär rodnad och lokaliserad klåda. Vid mer uttalad sjukdom ses rodnade utslag, fjällning och intensiv eller utbredd klåda. Svår hudinflammation kan omfatta generaliserad erytrodermi, papulära utslag och blåsor. De allvarligaste formerna kan vara exfoliativa, bullösa eller ulcerativa och förenade med generaliserad blåsbildning, ulcerationer eller nekroser.

Denna morfologiska indelning beskriver hudreaktionens omfattning men fastställer inte dess etiologi. Likartade eksemförändringar kan därför behöva värderas utifrån exponeringar, tidsförlopp och övrig klinisk bild.

Atopiskt eksem

Atopiskt eksem benämns även atopisk dermatit. Sjukdomen kan förekomma från spädbarnsålder till vuxen ålder och graderas kliniskt från lindrig till svår. Vid mer uttalad atopisk dermatit kan hudinflammationen vara så omfattande att lokal behandling och ljusbehandling inte ger tillräcklig effekt och systemisk behandling behöver övervägas.

Atopisk dermatit ska förstås som en egen klinisk sjukdom och inte enbart som en beskrivning av ett eksemutseende. Rodnad, klåda, fjällning, papler, vätskning och blåsbildning är manifestationer av den inflammatoriska processen, men de är inte i sig specifika för atopisk dermatit.

Kontakteksem

Kontakteksem är ett eksem där kontakt med ett ämne är centralt för sjukdomens uppkomst eller försämring. Hudförändringarnas utseende kan överlappa med atopisk dermatit och andra eksemformer. Den etiologiska bedömningen blir därför avgörande för definitionen.

Vid misstanke om kontaktallergi används epikutantest med relevanta testserier. Testningen syftar till att identifiera sensibilisering mot ämnen som kan ha betydelse för patientens dermatit. Exponeringen kan ske i privatlivet eller vara yrkesrelaterad. Latex är ett exempel på ett material som kan ge sensibilisering och allergiska reaktioner, särskilt vid yrkesmässig exponering. Korsallergier kan förekomma.

Patofysiologisk avgränsning

Den gemensamma kliniska slutpunkten är inflammation i huden med varierande grad av rodnad, klåda, papler, fjällning, vätskning och blåsbildning. Vid svår inflammation kan hudbarriären skadas så uttalat att erytrodermi, exfoliation, ulceration eller nekros utvecklas.

Den bakomliggande mekanismen skiljer sig däremot mellan atopisk dermatit och kontakteksem. Vid kontakteksem är sambandet med en yttre exponering centralt, medan atopisk dermatit utgör en särskild sjukdomsenhet. Tillstånden kan kliniskt likna varandra och kan förekomma samtidigt. Morfologin ensam räcker därför inte för att skilja dem åt.

Epidemiologi och riskfaktorer

Atopiskt eksem

Atopiskt eksem förekommer hos både barn och vuxna. Tidig debut är kännetecknande för sjukdomen. Debut före två års ålder ingår som en av delarna i Williams kriterier för atopiskt eksem. Kriterierna utgår från kliande hudutslag under de senaste tolv månaderna tillsammans med minst tre kompletterande fynd eller anamnestiska uppgifter.

Följande faktorer talar för en atopisk bakgrund:

• Astma hos patienten.
• Allergiska näs- och ögonbesvär, ofta benämnda hösnuva.
• Eksem, astma eller hösnuva hos nära släkting.
• Torr hud.
• Tidigare hudutslag i hudveck.
• Eksem i hudveck vid undersökningen.
• Debut före två års ålder.

Ärftlighet för atopisk sjukdom är således en central riskmarkör. Det är relevant att fråga specifikt om eksem, astma och allergiska näs- och ögonbesvär hos nära släktingar. Astma eller allergiska näs- och ögonbesvär hos patienten stärker också misstanken om atopiskt eksem, men dessa tillstånd behöver inte förekomma samtidigt.

Torr hud och eksem i hudveck är kliniska kännetecken snarare än fristående orsaker. De bidrar dock till att identifiera den typiska patientgruppen. Vid bedömning bör man därför efterfråga både nuvarande och tidigare böjveckseksem, eftersom utslagen kan ha en annan lokalisering vid undersökningstillfället.

Atopi anges även som en patientfaktor som ökar risken för perioperativa luftvägsproblem. Det understryker att den atopiska sjukdomsbilden kan omfatta mer än huden, särskilt när patienten samtidigt har astma. Vid anamnestagning är det därför relevant att kartlägga samtidiga besvär från luftvägarna samt allergiska symtom från näsa och ögon.

Kontakteksem

Kontakteksem kan vara irritativt eller allergiskt. Underlaget anger inga numeriska uppgifter om incidens eller prevalens, men flera kliniska situationer är särskilt förknippade med misstanke om kontakteksem eller kontaktallergi.

Handeksem är ett särskilt viktigt kliniskt tecken. Förekomst av handeksem innebär inte i sig att allergiskt kontakteksem är fastställt, men det bör föranleda riktad anamnes om möjliga exponeringar och ställningstagande till epikutantest.

Kontaktallergi kan också försämra en redan etablerad inflammatorisk hudsjukdom. Hos en patient med atopiskt eksem kan nytillkommen, lokaliserad eller behandlingsresistent dermatit därför tala för samtidig kontaktallergi. Atopiskt eksem och kontakteksem ska inte betraktas som ömsesidigt uteslutande diagnoser.

Faktorer som bör väcka misstanke om samtidig kontaktallergi

Överväg kontaktallergi särskilt vid:

• Handeksem.
• Eksem som inte förbättras trots adekvat behandling.
• Oväntad försämring av annan inflammatorisk hudsjukdom.
• Misstänkt irritativt eller allergiskt kontakteksem.
• Kronisk eller lichenoid reaktion i slemhinna där typ IV-allergi misstänks.
• Misstanke om systemisk kontaktallergi.

Dessa situationer är inte bevis för allergiskt kontakteksem. De identifierar patienter hos vilka exponeringar och kontaktallergi behöver beaktas och epikutantest bör övervägas.

Klinisk bild vid atopiskt eksem

Hudförändringar och klåda

Atopiskt eksem kan uppvisa en varierande kombination av rodnad, papler, fjällning, blåsbildning och vätskning. Torr hud är vanligt och ingår i Williams kriterier. Hudförändringarnas utseende och utbredning kan variera mellan patienter och över tid. Vid undersökningen bör därför både aktuell morfologi och tidigare hudmanifestationer dokumenteras.

Klåda är ett centralt symtom. För att Williams kriterier ska kunna tillämpas krävs kliande hudutslag under de senaste tolv månaderna. Klådan kan vara lokaliserad eller utbredd och bör bedömas separat från de objektivt synliga hudförändringarna. En patient kan ha betydande symtombörda även när eksemets aktuella utbredning framstår som begränsad.

Vid status bör följande beskrivas konkret:

• förekomst av rodnad, papler, fjällning, blåsor eller vätskning
• förekomst och grad av torr hud
• eksemets lokalisation och utbredning
• om hudveck är drabbade
• klådans intensitet
• tecken på rivning eller annan hudskada till följd av klåda

Lokalisation och anamnestiskt mönster

Eksem i hudveck är särskilt betydelsefullt i den kliniska bedömningen. Williams kriterier skiljer mellan:

• tidigare hudutslag i hudveck
• eksem i hudveck vid den aktuella undersökningen

Frånvaro av aktivt eksem i hudveck vid besöket utesluter alltså inte ett typiskt anamnestiskt mönster. Fråga uttryckligen om tidigare lokalisationer och dokumentera vilka hudområden som varit drabbade, inte enbart var eksemet sitter vid dagens undersökning.

Tidig debut stödjer den kliniska bilden. Debut före två års ålder är en del av Williams kriterier. Hos äldre barn och vuxna behöver därför debuttidpunkten efterfrågas även när patienten söker för aktuella eller långvariga besvär.

Atopiska manifestationer

Atopiskt eksem kan förekomma tillsammans med astma och allergiska näs- och ögonbesvär. Dessa tillstånd är kliniskt relevanta vid helhetsbedömningen och ingår i Williams kriterier, antingen i den egna anamnesen eller genom förekomst av eksem, astma eller hösnuva hos nära släkting.

Fråga särskilt efter:

• astma
• allergiska näsbesvär
• allergiska ögonbesvär
• eksem, astma eller hösnuva hos nära släkting

Vid samtidig astma kan den kliniska uppföljningen även omfatta AKT, spirometri och reversibilitet. Vid ögonbesvär bör irritation i bindhinnan och blefarit uppmärksammas.

Williams kriterier

Williams kriterier kan användas för att strukturera den kliniska bilden. Grundkravet är kliande hudutslag under de senaste tolv månaderna, tillsammans med minst tre av följande:

Bedömning av svårighetsgrad och påverkan

Den kliniska bilden bör beskrivas med både läkarbedömda och patientrapporterade mått. EASI används för objektiv bedömning av atopiskt eksem. Patientens upplevelse fångas med POEM för eksemrelaterade symtom och en numerisk klådskala, NRS, från 0 till 10. DLQI används för att värdera påverkan på livskvaliteten, med åldersanpassade formulär för personer över 16 år respektive 5 till 16 år.

Hos ungdomar över 16 år bör även eventuell påverkan på arbetsförmåga och känslomässiga faktorer uppmärksammas. Vid klinisk misstanke om depressiva symtom kan självskattning med MADRS-S ingå. Sammantaget ska bedömningen återspegla både hudstatus, klåda, symtombörda och konsekvenser i vardagen.

Klinisk bild vid kontakteksem

Lokal hudreaktion

Kontakteksem kan vara irritativt eller allergiskt. Den kliniska bilden domineras av en eksemreaktion i huden, med klåda och rodnad samt uppblossande eller förvärrat eksem. Förändringarna kan vara begränsade till enstaka hudområden men behöver bedömas utifrån både lokalisation och utbredning.

Vid anamnes och hudundersökning bör följande dokumenteras:

• var på kroppen reaktionen sitter
• om förändringarna motsvarar ett område där huden har varit i kontakt med ett misstänkt ämne
• om klådan är lokaliserad eller mer utbredd
• om patienten har rivmärken till följd av ihållande kraftig klåda
• om hudrodnaden är begränsad till enstaka områden eller mer utbredd
• om ett tidigare eksem har blossat upp eller försämrats
• hur hudreaktionen har utvecklats över tid

Lokalisationen kan ge viktig vägledning. Handeksem är en särskilt betydelsefull klinisk manifestation och ska väcka misstanke om kontakteksem. Kontakteksem bör också misstänkas när eksem med annan lokalisation kvarstår trots adekvat behandling.

Kontakteksem som försämrande faktor

Kontaktallergi behöver inte alltid framträda som en helt ny och tydligt avgränsad hudsjukdom. Den kan i stället vara en försämrande faktor vid en annan inflammatorisk hudsjukdom. Kliniskt kan detta visa sig genom att ett tidigare känt eksem blir mer uttalat, får ändrad utbredning eller inte förbättras som förväntat.

Kontakteksem bör därför övervägas vid:

• misstänkt irritativt eller allergiskt kontakteksem
• handeksem
• annan eksemsjukdom som inte förbättras trots adekvat behandling
• oförklarad försämring av en annan inflammatorisk hudsjukdom
• upprepade eksemförsämringar där kontakt med ett visst ämne misstänks

I dessa situationer är förloppet och kopplingen till möjlig exponering centrala delar av den kliniska bilden.

Slemhinnereaktioner och systemisk kontaktallergi

Kontaktallergi kan även misstänkas vid en kronisk eller lichenoid slemhinnereaktion, särskilt när en fördröjd typ IV-allergi bedöms vara möjlig. Då är den kliniska bilden inte begränsad till ett vanligt hudeksem, utan kan domineras av långvariga slemhinneförändringar.

Misstanke om systemisk kontaktallergi kan uppkomma vid exempelvis toxikodermi. I sådana fall kan reaktionen vara mer utbredd och sambandet med direkt hudkontakt vara mindre tydligt. Det är då särskilt viktigt att beskriva morfologi, lokalisation, tidsförlopp och omfattning.

Skilj från omedelbar kontaktreaktion

En snabbt uppkommen lokal urtikaria efter direkt hudkontakt med ett ämne är inte samma kliniska reaktionsmönster som kontakteksem. En sådan omedelbar reaktion kan vara IgE-medierad eller icke-immunologisk och visar sig som urtikaria snarare än en eksemreaktion. Vid bedömningen bör det därför framgå om patienten haft:

• lokal urtikaria efter hudkontakt
• mer generaliserad urtikaria
• läpp- eller ansiktssvullnad
• angioödem
• klåda eller svullnadskänsla i mun och svalg
• symtom från luftvägar, cirkulation eller mag-tarmkanal

Sådana fynd talar för en omedelbar överkänslighetsreaktion och kräver en annan klinisk bedömning än ett isolerat kontakteksem.

Differentialdiagnoser

Differentialdiagnostiken bygger främst på hudförändringarnas primära morfologi, utbredning, tidsförlopp och relation till exponering. Rivmärken och erosioner är ofta sekundära till klåda. Linjära erosioner ovanpå rodnad och fjällning bör därför inte misstolkas som den primära hudförändringen.

Atopiskt eksem eller kontakteksem

Atopiskt eksem och kontakteksem kan förekomma samtidigt. Allergiskt kontakteksem bör särskilt övervägas när ett förmodat atopiskt eksem:

• inte svarar på sedvanlig behandling
• har en ovanlig, skarpt avgränsad eller mönstrad utbredning
• är lokaliserat till ett område där huden exponeras för läkemedel, kosmetika, metaller eller arbetsmaterial
• kvarstår trots i övrigt adekvat behandling av atopiskt eksem

Fråga specifikt om yrkesexponering och utvärtes läkemedel. Vanliga kontaktallergener är konserveringsmedel i utvärtes preparat, nickelsulfat, kaliumdikromat, timerosal, neomycinsulfat, parfymämnen, formaldehyd och ämnen som används vid vulkanisering av gummi.

Lapptest kan identifiera ett allergiskt kontakteksem. Testet bör inte utföras vid utbredd aktiv dermatit eller under behandling med systemiska glukokortikoider.

Andra kliande och fjällande dermatoser

Infektion och vesikulösa utslag

Sekundär infektion kan både efterlikna och förvärra atopiskt eksem. Skorpiga eller vätskande eksemförändringar kan vara infekterade med Staphylococcus aureus. En nytillkommen förändring av ett tidigare stabilt eksem bör därför inte automatiskt bedömas som en vanlig försämring.

Vid utbredda vesikulösa eller vesikulopapulösa förändringar hos en patient med atopiskt eksem ska spridd herpes simplex-infektion övervägas. Andra virusinfektioner som kan ge liknande utslag är varicella samt infektioner med coxsackievirus eller echovirus. Morbilliforma eller hemorragiska inslag talar mer för virusutslag än för ett typiskt vesikulärt eksem. Ensidiga vesikler med dermatomal utbredning talar i första hand för herpes zoster, även om herpes simplex och coxsackievirus också kan ge dermatomala vesikler.

Cellulit och abscess bör övervägas vid misstänkt hud- och mjukdelsinfektion. Patientnära ultraljud kan skilja abscess från cellulit. Cellulit ger subkutant ödem med kullerstensmönster, medan en abscess framträder som en oregelbunden, avgränsad ansamling med komprimerbart innehåll och avsaknad av centralt flöde vid färgdoppler.

Atypisk morfologi

Hemorragiska papler bör inte klassificeras som eksem utan väcker misstanke om exempelvis vaskulit eller sepsis. En solitär, indurerad, ulcererad eller återkommande krustabelagd förändring är också atypisk. Aktinisk keratos ger en torr, sträv och fastsittande fjällning på solexponerad hud, basalcellscancer ofta en pärlemorskimrande papel med telangiektatisk kant och skivepitelcancer en indurerad, ibland hyperkeratotisk förändring med ulceration eller krusta.

Anamnes, diagnostik och allergiutredning

Riktad anamnes

Diagnostiken börjar med en strukturerad anamnes om hudsymtomens karaktär och tidsförlopp. Fråga specifikt efter klåda, hur länge besvären funnits och om eksemet är kontinuerligt eller återkommande. Kartlägg andra sjukdomar och samtliga läkemedel. Vid mer svårtolkade hudsymtom bör även ofrivillig viktnedgång, oförklarlig feber och nattliga svettningar efterfrågas.

Vid misstänkt kontakteksem behöver anamnesen inriktas på möjliga kontaktämnen och sambandet mellan exponering och hudbesvär. Dokumentera:

• Vilka hudområden som först påverkades.
• Om eksemet uppkommer eller försämras efter kontakt med ett visst ämne.
• Om symtomen förbättras när kontakten upphör.
• Förekomst av handeksem.
• Hudexponering i arbetet och på fritiden.
• Egna produkter eller ämnen som patienten misstänker.
• Om annan inflammatorisk hudsjukdom kan ha försämrats av kontaktallergi.
• Tidigare allergiutredningar och resultaten av dessa.
• Tidigare behandling och om eksemet förbättrats trots adekvat behandling.

Vid misstänkta födoämnesreaktioner ska symtomen beskrivas noggrant. Klåda i mun och svalg är vanligt vid korsreaktioner och är i regel ofarligt, men mag-tarmbesvär, hudsymtom och i enstaka fall allvarligare reaktioner kan förekomma. Anafylaxi är sällsynt men har beskrivits. Fråga därför efter urtikaria, angioödem, läppsvullnad, svullnadskänsla i mun eller svalg, heshet, sväljningsbesvär, bronkobstruktion, kräkningar, diarré, hypotoni och medvetandepåverkan.

Klinisk undersökning

Undersök hela huden och dokumentera förändringarnas lokalisation och utbredning. Bedöm om det finns områden med alopeci, hyper- eller hypopigmentering, lös och slapp hud i armhålor eller ljumskar, hyperkeratos på händer eller fötter samt nagelförändringar. Fynden kan motivera ställningstagande till andra hudsjukdomar när den kliniska bilden inte är typisk.

Diagnosen och behovet av fortsatt allergiutredning avgörs genom en samlad bedömning av anamnes, hudstatus och behandlingsförlopp. Allergitester ska inte tolkas fristående från den kliniska reaktionen.

Val av allergitest

Epikutantest ska övervägas vid misstänkt irritativt eller allergiskt kontakteksem. Det bör också övervägas vid annan eksemsjukdom som inte förbättras av adekvat behandling, vid handeksem och när kontaktallergi misstänks försämra en annan inflammatorisk hudsjukdom. Ytterligare indikationer är misstänkt systemisk kontaktallergi, exempelvis vid toxikodermi, samt kronisk eller lichenoid slemhinnereaktion där typ IV-allergi misstänks.

Pricktest är ett komplement till anamnesen vid utredning av IgE-medierad allergi. Allergen förs in i epidermis och reagerar med allergenspecifikt IgE på mastceller, vilket ger kvaddel och rodnad genom frisättning av bland annat histamin. Standardiserade allergenextrakt är säkrast, men patientens egna ämnen, exempelvis frukter, grönsaker, växter eller lösningar, kan ibland användas. Det finns ingen nedre eller övre åldersgräns.

Ett positivt pricktest visar sensibilisering men måste värderas tillsammans med anamnesen. Testets storlek eller nivån av specifikt IgE ger vägledning om sannolikheten för reaktion, men förutsäger inte hur svår en reaktion blir. Läkemedel som kan påverka testresultatet behöver identifieras före undersökningen. Eventuellt utsättande ska alltid bedömas individuellt med hänsyn till risken för försämrade allergisymtom.

Behandling

Basbehandling vid atopiskt eksem

Behandlingen ska samtidigt stärka hudbarriären, dämpa inflammationen, minska klådan och behandla eventuell sekundärinfektion.

• Identifiera och undvik hudirriterande ämnen.
• Rekommendera bad eller dusch högst en gång dagligen, med svalt eller varmt men inte hett vatten.
• Använd endast mild tvål eller motsvarande skonsam rengöring.
• Smörj direkt efter bad eller dusch medan huden fortfarande är fuktig.
• Applicera lokalt antiinflammatoriskt läkemedel på områden med aktivt eksem och mjukgörande medel på övrig hud.

Till en genomsnittlig vuxen krävs cirka 30 g lokalt preparat för att täcka hela kroppsytan. Otillräcklig mängd kan bidra till utebliven behandlingseffekt.

Lokal antiinflammatorisk behandling

Lokala glukokortikoider med låg till medelhög styrka används i de flesta behandlingsregimer. Preparatstyrkan anpassas efter lokalisation och risken för biverkningar. Hudatrofi och systemiskt upptag måste särskilt beaktas vid behandling med starkare preparat.

I ansiktet och i hudveck bör i första hand en svag lokal glukokortikoid eller ett lokalt icke-steroidalt preparat väljas för att minska risken för hudatrofi. Lokala kalcineurinhämmare som takrolimus och pimekrolimus orsakar inte hudatrofi och hämmar inte hypotalamus-hypofys-binjureaxeln. Farhågor om ökad lymfomrisk vid behandling med lokala kalcineurinhämmare har till stor del inte kunnat bekräftas. Även barriärreparerande produkter kan användas som icke-steroida alternativ.

Klåda

Effektiv inflammationsbehandling är central eftersom klådan leder till rivning och fortsatt eksem. Sederande antihistaminer kan övervägas när lokal behandling inte ger tillräcklig kontroll, framför allt vid sömnstörande klåda. Patienten ska informeras om sedering och risker vid bilkörning eller arbete med maskiner. Icke-sederande antihistaminer har liten effekt på klåda vid atopiskt eksem, även om de är effektiva vid urtikaria.

Sekundär bakteriell infektion

Krustor och vätskande eksem kan tala för sekundärinfektion med Staphylococcus aureus. Vid misstanke bör odling tas från eksemförändringarna och systemisk antibiotika med effekt mot S. aureus ges. Valet ska anpassas efter odlingssvar och klinisk effekt. Meticillinresistens kan förekomma och behöver beaktas vid behandlingssvikt eller relevanta epidemiologiska omständigheter. Antibakteriell rengöring, bad med utspädd natriumhypoklorit och intermittent mupirocin i näsan kan användas som tillägg.

Svårt eller terapiresistent atopiskt eksem

Systemiska glukokortikoider bör begränsas till svåra försämringsperioder som inte svarar på lokal behandling. Effekten är ofta kortvarig, och utsättning följs vanligen av återkomst eller försämring av eksemet.

Vid kroniskt svårt eksem med otillräckligt svar på standardbehandling kan fototerapi eller systemisk behandling övervägas. Alternativ som anges i underlaget är ciklosporin, metotrexat, mykofenolatmofetil, dupilumab, tralokinumab samt JAK-hämmarna abrocitinib och upadacitinib. Vid ciklosporin krävs uppföljning av njurfunktion och sekundärinfektioner.

Dupilumab kan vara aktuellt vid måttlig till svår atopisk dermatit hos ungdomar från 12 års ålder och vid svår sjukdom hos barn från 6 månaders ålder, vid otillräcklig effekt av lokal behandling, fototerapi och minst ett systemiskt läkemedel, eller när annan systemisk behandling är olämplig. Efter insättning görs läkarbesök efter 3 månader och därefter varje halvår, med bedömning av behandlingseffekt, bland annat med EASI, samt riktad provtagning och kontroll av ögonbesvär.

Kontakteksem

Den viktigaste åtgärden är att identifiera och helt undvika det utlösande ämnet. När exponeringen upphör läker eksemet vanligen ut. En stark lokal glukokortikoid är oftast tillräcklig under läkningsförloppet.

Vid svårt kontakteksem som kräver systemisk behandling kan prednison ges i en startdos om 1 mg/kg dagligen, vanligen högst 60 mg per dygn, med nedtrappning under 2 till 3 veckor. Dosen tas på morgonen tillsammans med mat. Vid otillräcklig effekt eller atypiskt mönster bör kvarstående allergenexponering övervägas och lapptest planeras när utbredd aktiv dermatit och systemisk glukokortikoidbehandling inte längre försvårar testningen.

Uppföljning och prevention

Individuell uppföljningsplan

Uppföljningen ska avgöra om sjukdomsaktiviteten minskar, om behandlingen kan genomföras som planerat och om ytterligare åtgärder behövs. Vid varje kontakt bör följande bedömas:

• eksemets aktuella utbredning och svårighetsgrad
• klåda, sömnpåverkan och återkommande försämringsperioder
• följsamhet till ordinerad hudbehandling
• praktiska svårigheter med att applicera eller administrera behandlingen
• kvarstående eller nytillkomna exponeringar som kan irritera huden
• patientens förståelse av den fortsatta planeringen och kontaktvägarna till vården

Om den förväntade förbättringen uteblir bör en extra uppföljning övervägas. Kontrollera först att behandlingen faktiskt används och kan administreras på avsett sätt. Ta därefter ställning till om diagnosen, exponeringarna eller behandlingsstrategin behöver omprövas. Intervallen för uppföljning behöver anpassas till sjukdomens svårighetsgrad och den valda behandlingen.

Förebygg återfall genom hudskydd

Förebyggande hudvård ska vara enkel nog att kunna genomföras långsiktigt. Rekommendera milda, oparfymerade hudvårdsprodukter och parfymfri mjukgörande eller fuktighetsbevarande kräm eller lotion. Huden ska torkas försiktigt efter tvätt.

Minska mekanisk irritation genom att:

• undvika skav och friktion
• välja löst sittande kläder när åtsittande plagg förvärrar besvären
• undvika att gnugga, massera eller riva eksemområden
• raka huden försiktigt, vid behov med elektrisk rakapparat

Kraftiga temperaturskillnader kan upplevas som obehagliga för irriterad hud. Patienten kan därför behöva undvika exempelvis bastubad eller direkt nedkylning med ispåse på symtomgivande hudområden. Solljus mot känslig hud bör begränsas, i första hand genom skyddande kläder.

Prevention vid kontakteksem

Vid kontakteksem är den förebyggande åtgärden att identifiera relevanta exponeringar och minska den fortsatta hudkontakten. Uppföljningen bör därför inte enbart registrera om utslagen förbättras, utan också klarlägga om patienten har kunnat förändra sin exponering i hemmet, på arbetet eller vid fritidsaktiviteter.

Gå igenom vilka produkter och material som fortfarande kommer i kontakt med det drabbade området. Vid misstanke om yrkesrelaterad exponering behöver arbetsmoment, skyddsutrustning och risken för hudkontakt kartläggas. Latex är ett exempel på ett material som kan vara relevant i arbetsmiljön och inom hälso- och sjukvården.

Om epikutantestning har genomförts ska resultatet omsättas i konkreta råd om vilka ämnen eller produkter som ska undvikas. Det räcker inte att enbart dokumentera ett positivt testresultat. Patienten behöver förstå var ämnet kan förekomma och hur exponeringen kan minskas i praktiken. Vid kvarstående besvär trots genomförda åtgärder bör testresultatets relevans och förekomsten av andra exponeringar omprövas.

Uppföljning vid dupilumab

Dupilumab används vid måttlig till svår atopisk dermatit hos ungdomar från 12 års ålder och vid svår sjukdom hos barn från 6 månaders till 11 års ålder, när tidigare behandling varit otillräcklig eller annan systemisk behandling är olämplig. Under behandlingen ska den kliniska effekten och eventuella problem med administreringen följas.

Provtagningen kan glesas ut hos vuxna med normala provresultat. Barn och ungdomar under 18 år med normala inledande prover behöver inte lämna fortsatta prover om inte särskilda skäl finns. Hos patienter 18 år eller äldre med stabil behandlingseffekt i minst ett år kan dosglesning övervägas. Beslutet förutsätter att effekten förblir stabil och att uppföljning kan genomföras. Förebyggande återfuktning av ögonen kan ingå under behandlingen.