Biologiska läkemedel vid atopiskt eksem: indikationer och val

Sammanfattning

Biologiska läkemedel är långsiktig systemisk behandling för patienter med måttligt till svårt atopiskt eksem som inte kan kontrolleras tillräckligt med väl genomförd lokalbehandling, och vid behov ljusbehandling, eller som behöver stora mängder potent lokal kortikosteroid för att behålla kontroll. Före insättning ska diagnosen bekräftas, följsamhet och behandlingsteknik optimeras samt kontaktallergi, infektion, kutant T-cellslymfom och andra relevanta differentialdiagnoser övervägas [1,2].

De biologiska alternativen riktas mot typ 2-inflammation. Dupilumab blockerar signalering från både IL-4 och IL-13, tralokinumab och lebrikizumab blockerar IL-13, medan nemolizumab blockerar IL-31-receptor-alfa och har särskilt snabb effekt på klåda. Dupilumab har bredast åldersindikation, längst klinisk erfarenhet, femårsdata och flera andra godkända typ 2-indikationer. Det är därför ofta förstahandsval bland biologiska läkemedel. Tralokinumab eller lebrikizumab är rimliga alternativ från 12 års ålder, framför allt när en selektiv IL-13-hämmare föredras eller vid otillräcklig effekt eller besvärande biverkningar av dupilumab. Nemolizumab är särskilt intressant när svår klåda och sömnstörning dominerar, men erfarenheten är kortare och aktuell svensk subvention och tillgänglighet måste kontrolleras.

Biologiska läkemedel har i genomsnitt lägre och mer förutsägbar infektionsrisk än orala JAK-hämmare, kräver normalt inte rutinmässiga laboratorieprover och är lämpliga för långvarig behandling [3,4]. Konjunktivit och annan okulär ytsjukdom är klassbiverkningar vid hämning av IL-4- och IL-13-signalering, tydligast dokumenterade för dupilumab. De flesta fall kan behandlas utan att biologisk behandling avslutas [5]. Effekten bedöms strukturerat efter cirka 16 veckor, men partiella svarare kan förbättras ytterligare fram till vecka 24. Bedömningen ska omfatta objektiva hudfynd, klåda, sömn, livskvalitet, lokalbehandlingsbehov och patientens samlade värdering.

Bakgrund och verkningsmekanismer

Atopiskt eksem är en kronisk, recidiverande inflammatorisk hudsjukdom som förekommer hos upp till omkring 20 procent av barn och 2 till 8 procent av vuxna globalt. De flesta har lindrig sjukdom, men omkring 15 procent av diagnostiserade patienter uppskattas ha måttligt till svårt eksem som periodvis eller kontinuerligt kan kräva systemisk behandling [6,7].

Sjukdomen karakteriseras av barriärsvikt, immunologisk dysreglering och en självförstärkande klåd- och rivcykel. IL-4 och IL-13 hämmar uttrycket av bland annat filaggrin, lorikrin och involucrin, reducerar antimikrobiella peptider och bidrar till epidermal hyperplasi. IL-4 driver dessutom differentiering av T-hjälparceller mot Th2-fenotyp och IgE-klassbyte, medan IL-13 har uttalade effekter på keratinocyter och vävnadsbarriär. Båda cytokinerna kan påverka sensoriska neuron och förstärka klåda. IL-31 verkar via IL-31-receptorn på sensoriska nerver och är en central mediator av histaminoberoende klåda [6].

Dessa mekanismer ger fyra etablerade biologiska behandlingsprinciper:

Biologiska läkemedel ska skiljas från JAK-hämmare. JAK-hämmare är orala små molekyler som blockerar intracellulär signalering från flera cytokiner. De kan ge snabbare och ibland större genomsnittlig korttidseffekt, men medför krav på laboratoriekontroller och större uppmärksamhet på infektion, herpes zoster, tromboembolism, kardiovaskulär risk och malignitet. I en nätverksmetaanalys av 149 studier och 28 686 patienter hade dupilumab, lebrikizumab och tralokinumab intermediär effekt men hörde till de säkraste systemiska alternativen, medan högdos upadacitinib var effektivare men också gav fler biverkningar [3].

Indikation för biologisk behandling

Grundläggande indikation

Systemisk behandling bör övervägas när atopiskt eksem inte kontrolleras tillräckligt trots en relevant behandlingsperiod med:

• regelbunden mjukgörande behandling
• lokala kortikosteroider med tillräcklig styrka och mängd
• lokal kalcineurinhämmare där detta är lämpligt
• proaktiv underhållsbehandling på återkommande problemområden
• utbildning om applicering, mängd, följsamhet och triggers
• behandling av kliniskt betydelsefull infektion
• ljusbehandling när den är lämplig, praktiskt genomförbar och inte kontraindicerad.

Systemisk behandling kan också vara motiverad när kontroll kräver långvarig användning av stora mängder potent eller extra potent lokal kortikosteroid, även om eksemet ser relativt begränsat ut vid mottagningsbesöket [1]. Avsaknad av tidigare ljusbehandling är inte ett absolut hinder om ljusbehandling är olämplig på grund av utbredning, hudtyp, tidigare hudcancer, logistiska skäl, dålig förväntad effekt eller snabb recidivtendens.

Indikationen avgörs inte av ett enda gränsvärde. Följande talar tillsammans för systemisk behandling:

• EASI minst 16 eller SCORAD över 25, men lägre värden kan accepteras vid betydande speciallokalisation eller symtombörda
• IGA 3 eller 4
• utbredd sjukdom, ofta minst 10 procent av kroppsytan
• svår klåda, exempelvis NRS minst 7 av 10
• sömnstörning, sjukfrånvaro eller skolfrånvaro
• DLQI eller CDLQI över 10
• hand-, ansikts-, huvud-, hals- eller genitalt eksem med stor funktionspåverkan
• täta exacerbationer eller återkommande behov av systemiska kortikosteroider
• otillräcklig effekt, kontraindikation eller intolerans mot relevant lokalbehandling
• tydligt steroidbesparande behov.

Kliniska prövningar har vanligen inkluderat patienter med EASI minst 16, IGA minst 3, minst 10 procent engagerad kroppsyta och otillräckligt svar på lokalbehandling. Dessa kriterier beskriver studiepopulationerna, men ska inte användas mekaniskt för att neka behandling till en patient med mindre utbrett men svårt funktionsnedsättande eksem.

Mått på sjukdom och behandlingsbehov

Dokumentera minst ett validerat objektivt mått och ett patientrapporterat mått före behandlingsstart. Fotografier kan underlätta senare bedömning, särskilt vid varierande sjukdomsaktivitet.

När biologiskt läkemedel föredras framför andra systemiska alternativ

Biologisk behandling är särskilt lämplig vid behov av långvarig systemisk kontroll och när man vill undvika bred immunsuppression. Den kan prioriteras vid:

• hög infektionskänslighet eller återkommande herpesinfektioner
• njur-, lever- eller blodbildspåverkan som begränsar konventionella immunsuppressiva läkemedel
• kardiovaskulära eller tromboemboliska riskfaktorer som gör JAK-hämmare mindre attraktiva
• hög ålder eller multimorbiditet
• svårigheter att genomföra regelbunden laboratorieprovtagning
• samtidig typ 2-sjukdom som kan behandlas med samma läkemedel
• behov av behandling hos yngre barn
• önskemål om subkutan behandling med gles dosering.

Amerikanska riktlinjer ger stark rekommendation för dupilumab och tralokinumab hos vuxna. Konventionella immunsuppressiva läkemedel och ljusbehandling har mer villkorade rekommendationer, medan långvarig systemisk kortikosteroidbehandling avråds [4]. Europeiska riktlinjer inkluderar även lebrikizumab och nemolizumab, men godkännanden, åldersgränser, regionala subventionsvillkor och faktisk tillgänglighet förändras snabbt [1]. Aktuell svensk produktresumé och subventionsstatus ska därför kontrolleras före ordination.

Bedömning före behandlingsstart

Bekräfta diagnosen

Typisk anamnes, klåda, kroniskt eller recidiverande förlopp, åldersanpassad morfologi och personlig eller familjär atopi stöder diagnosen. Biopsi behövs normalt inte vid klassiskt atopiskt eksem, men tröskeln ska vara låg vid:

• nydebuterat eller kraftigt förändrat eksem hos äldre vuxen
• asymmetriska, infiltrerade eller terapiresistenta plack
• uttalad palmoplantar hyperkeratos
• poikilodermi
• alopeci
• lymfadenopati
• allmänsymtom
• uteblivet eller paradoxalt svar på ändamålsenlig behandling.

Kutant T-cellslymfom kan initialt misstolkas som atopiskt eksem. Ett biologiskt läkemedel orsakar inte nödvändigtvis lymfomet, men kan fördröja korrekt diagnos om atypiska tecken förbises. Vid misstanke krävs hudbiopsier, ofta upprepade och från flera lesioner, samt fortsatt dermatopatologisk och klinisk värdering.

Identifiera behandlingsbara orsaker till terapisvikt

Kontrollera innan sjukdomen klassificeras som behandlingsrefraktär:

1. Vilka preparat har faktiskt använts?
2. Har styrkan varit tillräcklig för lokalisation och inflammationsgrad?
3. Har mängden varit tillräcklig?
4. Har behandlingen applicerats dagligen under en aktiv fas?
5. Har proaktiv behandling genomförts efter läkning?
6. Finns steroidrädsla, praktiska hinder eller kognitiva hinder?
7. Finns kontaktallergi, infektion eller exponering som vidmakthåller eksemet?
8. Är klådan huvudsakligen inflammatorisk eller finns annan klådorsak?

Epikutantestning bör övervägas vid vuxendebut, hand- eller ansiktseksem, tydlig exponering, avvikande morfologi eller lokalbehandlingsresistens. Vanliga relevanta kontaktallergen finns i kosmetika, hudvårdsprodukter, konserveringsmedel, parfym, topikala läkemedel, gummi och arbetsmaterial.

Baslinjeuppgifter

Dokumentera:

• EASI eller SCORAD
• IGA
• klåda-NRS
• POEM
• DLQI eller CDLQI
• sömnpåverkan
• mängd och styrka av lokal kortikosteroid
• tidigare ljusbehandling och systemiska behandlingar
• ögonanamnes, särskilt konjunktivit, torra ögon, kontaktlinser, keratokonus och tidigare korneal kirurgi
• infektioner och återkommande herpes
• graviditet, graviditetsönskemål och amning
• vaccinationer
• samtidiga typ 2-sjukdomar
• patientens behandlingsmål och förmåga till självinjektion.

Biologiska läkemedel vid atopiskt eksem kräver normalt inte generell screening för tuberkulos, hepatit eller HIV och inte heller rutinmässiga blodstatus-, lever- eller njurfunktionskontroller. Provtagning styrs i stället av anamnes, differentialdiagnostik, samsjuklighet och eventuell samtidig immunsuppressiv behandling [1]. En kliniskt motiverad baslinjeprovtagning kan exempelvis omfatta blodstatus med differentialräkning, leverstatus och kreatinin, men normal provtagning är inte ett farmakologiskt krav för behandling med dupilumab, tralokinumab eller lebrikizumab.

Aktiv kliniskt betydelsefull infektion bör behandlas före start. Känd helminthinfektion behandlas innan typ 2-blockad initieras. Levande vaccin bör om möjligt ges före behandlingsstart. Inaktiverade vaccin kan i regel ges under behandling, men produktresumén för respektive läkemedel ska följas.

Val av biologiskt läkemedel

Det saknas validerade biomarkörer som kan förutsäga vilket biologiskt läkemedel som fungerar bäst för den enskilda patienten. Total-IgE, eosinofiler, TARC och filaggrinstatus ska därför inte användas som rutinmässiga urvalstest [7]. Valet bygger på ålder, symtomprofil, samsjuklighet, tidigare behandling, biverkningsrisk, doseringspreferens och tillgänglighet.

flowchart TD
A["Måttligt till svårt atopiskt eksem<br>trots optimerad lokalbehandling"] --> B["Bekräfta diagnos<br>och behandlingsföljsamhet"]
B --> C["Uteslut kontaktallergi,<br>infektion och atypisk sjukdom"]
C --> D["Systemisk behandling motiverad"]
D --> E["Behov av snabbast möjliga effekt<br>och låg riskprofil tillåter JAK-hämmare"]
E -->|"Ja"| F["Överväg JAK-hämmare<br>utanför denna artikel"]
E -->|"Nej"| G["Välj biologiskt läkemedel"]
G --> H["Barn under 12 år eller flera<br>dupilumabindikationer"]
H -->|"Ja"| I["Dupilumab"]
H -->|"Nej"| J["Svår klåda och sömnstörning<br>dominerar"]
J -->|"Ja"| K["Överväg nemolizumab"]
J -->|"Nej"| L["Dupilumab, tralokinumab<br>eller lebrikizumab"]
L --> M["Bedöm effekt efter 16 veckor<br>och vid behov vecka 24"]
M -->|"Tillräckligt svar"| N["Fortsätt och optimera<br>underhållsintervall enligt produktresumé"]
M -->|"Otillräckligt svar"| O["Kontrollera diagnos, följsamhet,<br>kontaktallergi och ansiktsdermatit"]
O --> P["Byt biologiskt läkemedel<br>eller behandlingsklass"]

Dupilumab

Dupilumab blockerar IL-4-receptor-alfa och därmed signalering från både IL-4 och IL-13. Det har den bredaste åldersindikationen och är det enda av alternativen med omfattande data från spädbarn till äldre vuxna. Dupilumab är därför ofta det mest rationella första biologiska läkemedlet.

I SOLO 1 och SOLO 2 uppnådde 36 till 38 procent av vuxna klar eller nästan klar hud vid vecka 16, jämfört med 8 till 10 procent med placebo. Även EASI, klåda, ångest- och depressionssymtom samt livskvalitet förbättrades [8]. I klinisk vardag uppnådde sammanvägt 59,8 procent EASI-75 efter 16 veckor, men konjunktivit rapporterades hos 26,1 procent [9].

Hos barn mellan 6 månader och 5 år gav dupilumab tillsammans med hydrokortison 1 procent IGA 0 eller 1 hos 28 procent, jämfört med 4 procent med placebo, samt EASI-75 hos 53 respektive 11 procent vid vecka 16 [10]. En systematisk översikt visar kliniskt relevanta svar även hos barn mellan 6 och 11 år och ungdomar, med ytterligare förbättring under behandling fram till vecka 52 [11].

Dupilumab är särskilt lämpligt vid samtidig:

• måttlig till svår typ 2-astma
• kronisk rinosinuit med näspolyper
• eosinofil esofagit
• prurigo nodularis.

Indikationen för den samtidiga sjukdomen ska dock bedömas separat. Doseringen kan variera mellan indikationer, särskilt hos barn.

Femårsdata från en öppen förlängningsstudie med 2 677 vuxna visade stabil eller minskande exponeringsjusterad biverkningsfrekvens. Vid vecka 260 hade 88,9 procent av kvarvarande deltagare uppnått EASI-75, men endast 334 patienter fullföljde behandling till vecka 260. Resultatet visar varaktig effekt hos långtidsbehandlade patienter men kan inte tolkas som en femårig svarsfrekvens i en oselekterad population [12].

Tralokinumab

Tralokinumab binder IL-13 och förhindrar dess interaktion med både signalerande och reglerande IL-13-receptorer. Behandlingen är godkänd från 12 års ålder i EU, men aktuell svensk subvention ska kontrolleras.

Monoterapistudierna ECZTRA 1 och 2 visade EASI-75 hos 25,0 respektive 33,2 procent efter 16 veckor. Responsen ökade hos vissa patienter vid fortsatt behandling. Hos ungdomar uppnådde cirka 28 procent EASI-75 vid vecka 16, jämfört med 6,4 procent med placebo. Klåda, sömn, SCORAD och CDLQI förbättrades, och många sena svar sågs under öppen behandling till vecka 52 [13].

Tralokinumab har en gynnsam säkerhetsprofil. I en sammanvägd analys av 2 285 vuxna var frekvensen allvarliga biverkningar 2,1 procent med tralokinumab och 2,8 procent med placebo under de första 16 veckorna. Konjunktivit förekom hos 5,4 respektive 1,9 procent. Hudinfektion som krävde systemisk behandling och eczema herpeticum var mindre vanliga med aktiv behandling än med placebo [14].

Tralokinumab kan väljas:

• efter otillräcklig effekt av dupilumab
• vid dupilumabrelaterad okulär ytsjukdom eller huvud- och halsdermatit, även om säkra jämförande bytesdata saknas
• när selektiv IL-13-blockad föredras
• när underhållsbehandling var fjärde vecka kan bli möjlig efter gott svar.

Det finns inga direkta randomiserade studier som visar att tralokinumab ger mindre okulär sjukdom än dupilumab. Indirekta studier och kliniska register antyder en lägre frekvens, men jämförelsen påverkas av patientselektion och olika observationstider.

Lebrikizumab

Lebrikizumab binder lösligt IL-13 och hindrar bildning av det signalerande komplexet med IL-13-receptor-alfa-1 och IL-4-receptor-alfa. Behandlingen är i EU avsedd för vuxna och ungdomar från 12 års ålder med kroppsvikt minst 40 kg som är kandidater för systemisk behandling. Svensk tillgänglighet och subvention ska kontrolleras.

I ADvocate 1 och 2 uppnådde 43,1 respektive 33,2 procent IGA 0 eller 1 vid vecka 16, jämfört med 12,7 respektive 10,8 procent med placebo. EASI-75 uppnåddes av 58,8 respektive 52,1 procent med lebrikizumab. Bland initiala svarare kunde effekten i stor utsträckning bibehållas med dosering var fjärde vecka [1,7].

I en sammanvägd säkerhetsanalys av åtta studier och 1 720 exponerade patienter var den totala biverkningsfrekvensen jämförbar med placebo. Konjunktivitgruppen av biverkningar förekom hos 8,5 procent med lebrikizumab och 2,5 procent med placebo under de första 16 veckorna. Reaktioner vid injektionsstället förekom hos 2,6 respektive 1,5 procent [15].

Lebrikizumab är ett rimligt alternativ:

• när månadsvis underhållsdosering efter initial respons är attraktiv
• vid otillräcklig effekt eller intolerans av annat biologiskt läkemedel
• när selektiv IL-13-blockad föredras.

Långtids- och real-world-erfarenheten är kortare än för dupilumab. Det finns inte tillräckliga direkt jämförande data för att hävda att lebrikizumab är mer effektivt än dupilumab eller tralokinumab hos en individuell patient.

Nemolizumab

Nemolizumab blockerar IL-31-receptor-alfa och skiljer sig därmed mekanistiskt från övriga biologiska läkemedel. I ARCADIA 1 och 2 inkluderades 1 728 vuxna och ungdomar från 12 års ålder med måttligt till svårt atopiskt eksem, uttalad klåda och otillräckligt svar på lokal kortikosteroid. Alla fick samtidig lokal antiinflammatorisk behandling.

Vid vecka 16 uppnåddes EASI-75 av 44 respektive 42 procent med nemolizumab, jämfört med 29 respektive 30 procent med placebo. IGA-framgång uppnåddes av 36 till 38 procent med nemolizumab och 25 till 26 procent med placebo. Klådan förbättrades redan under den första veckan, och sömnstörningen förbättrades signifikant [16].

Nemolizumab är därför särskilt relevant när:

• intensiv klåda är det dominerande problemet
• sömnstörning är svår
• hudens objektiva utbredning underskattar symtombördan
• annan typ 2-blockad har gett otillräcklig klådeffekt.

Behandlingen är nyare och långtidsdata, jämförande effektdata och svensk klinisk erfarenhet är mer begränsade. Aktuell svensk godkännande-, subventions- och doseringsinformation måste verifieras mot produktresumén.

Dosering och samtidig lokalbehandling

Doserna nedan avser atopiskt eksem och bygger på europeiska riktlinjer och prövade godkända regimer. Produktresumén ska alltid kontrolleras, särskilt för barn, patienter nära viktgränser samt vid nyligen ändrade godkännanden.

Mjukgörande behandling ska fortsätta. Lokal kortikosteroid eller kalcineurinhämmare används aktivt vid kvarvarande lesioner och exacerbationer. Kombination med lokalbehandling ger högre respons än biologisk monoterapi och minskar risken att ett i grunden effektivt biologiskt läkemedel felaktigt bedöms som otillräckligt [1].

Vid övergång från ciklosporin, metotrexat eller annat systemiskt immunsuppressivt läkemedel kan kort överlappning behövas för att undvika rebound, eftersom full effekt av ett biologiskt läkemedel ofta tar flera veckor. Överlappning och nedtrappning individualiseras efter sjukdomens svårighetsgrad, föregående läkemedels toxicitet och infektionsrisk.

Biverkningar och särskilda situationer

Okulär ytsjukdom

Konjunktivit, blefarit, torra ögon, keratit och klåda i ögonen kan förekomma vid IL-4- och IL-13-hämning. Risken är tydligast dokumenterad med dupilumab. I dupilumabs femårsstudie rapporterade 20 procent någon konjunktivithändelse, men svår konjunktivit förekom hos 1 procent och behandlingsavbrott på grund av konjunktivit hos 0,5 procent [12].

Före start bör patienten informeras om att rapportera nytillkommen rodnad, smärta, ljuskänslighet, sekret, synpåverkan och uttalad torrhet. De flesta tidigare ögonsjukdomar hindrar inte behandlingsstart. Akut ögoninfektion, tidigare korneal transplantation eller potentiellt synhotande sjukdom motiverar ögonläkarbedömning före start [5].

Vid lindriga symtom kan konserveringsfria smörjande ögondroppar prövas. Vid kvarstående inflammation behövs ofta lokal antiinflammatorisk behandling som bör ordineras i samråd med ögonläkare eller enligt lokal vårdrutin. Smärta, fotofobi, synnedsättning, hornhinnepåverkan eller terapisvikt kräver skyndsam ögonläkarbedömning. Barn under 7 år bör remitteras även vid lindrigare kvarstående okulär sjukdom eftersom synutvecklingen kan påverkas [5].

Biologisk behandling kan vanligen fortsätta. Utsättning eller byte övervägs vid hotad syn, uttalad livskvalitetspåverkan eller terapiresistent okulär sjukdom.

Huvud- och halsdermatit

Nytillkommet eller kvarstående erytem i ansikte och på hals under dupilumabbehandling är inte alltid okontrollerat atopiskt eksem. Differentialdiagnoser är:

• allergisk kontaktdermatit
• luftburen kontaktdermatit
• rosacea eller demodikos
• seborroisk dermatit
• Malassezia-associerad huvud- och halsdermatit
• lokal kortikosteroidbiverkan
• okulär sjukdom med periokulär inflammation.

En systematisk översikt av 101 rapporterade fall fann att 45 procent hade en klinisk bild som avvek från patientens tidigare eksem. Elva procent avslutade dupilumab på grund av biverkningen [17]. Epikutantest, svampinriktad behandling, rosaceabehandling eller byte till selektiv IL-13-hämmare kan övervägas beroende på klinisk bild.

Infektioner

Biologiska läkemedel vid atopiskt eksem ger inte samma generella infektionsrisk som bred immunsuppression. Dupilumab och tralokinumab har i studier minskat icke-herpetiska hudinfektioner och eczema herpeticum jämfört med placebo [6,14].

I BioDay-registret var infektionsfrekvensen 13,6 till 22,0 per 100 patientår med biologiska läkemedel, jämfört med 58,4 till 65,5 per 100 patientår med JAK-hämmare. Tidigare viral eller svamporsakad hudinfektion var en oberoende riskfaktor för nya infektioner [18]. Resultaten är observationella men stödjer biologiskt läkemedel när infektionsrisk väger tungt i behandlingsvalet.

Vid allvarlig akut infektion kan dosen tillfälligt skjutas upp. Lindrig okomplicerad luftvägsinfektion kräver vanligen inte behandlingsavbrott.

Graviditet och amning

Data är mest omfattande för dupilumab men fortfarande begränsade. En systematisk översikt och metaanalys omfattade 115 exponerade graviditeter. Inga medfödda missbildningar rapporterades och missfallsfrekvensen föreföll inte överstiga bakgrundsrisken, men studierna var små och observationella [19].

Europeiska riktlinjer anger att dupilumab kan övervägas efter individuell nytta- och riskbedömning när effektiv systemisk behandling behövs, medan erfarenheten av tralokinumab, lebrikizumab och nemolizumab är otillräcklig [1]. Placentaöverföringen av IgG ökar senare under graviditeten. Beslutet ska därför dokumenteras och samordnas med obstetriker vid svår sjukdom. Ciklosporin är ett etablerat alternativ när systemisk behandling behöver initieras under graviditet. Under amning krävs individuell bedömning eftersom kliniska spädbarnsdata är begränsade.

Överkänslighet och injektionsreaktioner

Lokal smärta, rodnad och svullnad är vanligen lindriga. Urtikaria, serumsjukdomsliknande reaktion och anafylaxi är ovanliga men möjliga med biologiska läkemedel [7]. Vid misstänkt systemisk överkänslighet avbryts administreringen och sedvanlig akutbehandling ges. Återinsättning eller byte bör diskuteras med allergolog vid allvarlig reaktion.

Uppföljning och bedömning av behandlingseffekt

Tidiga kontroller

En praktisk uppföljning är:

• efter 4 till 8 veckor för injektionsteknik, följsamhet, ögonbesvär och tidiga biverkningar
• vid vecka 16 för strukturerad effektbedömning
• vid vecka 24 om patienten har partiellt men fortskridande svar
• därefter var tredje till sjätte månad vid stabil behandling.

Ingen rutinmässig laboratorieövervakning krävs för dupilumab, tralokinumab eller lebrikizumab. Klinisk kontroll ska däremot alltid omfatta ögon, infektioner, injektionsreaktioner, ansikts- och halsdermatit samt nya atypiska hudförändringar.

Definition av tillräckligt svar

Ett behandlingssvar bör bedömas multidimensionellt. Vanliga objektiva mål är:

• EASI-50 som lägsta acceptabla tidiga förbättring
• EASI-75 som gott svar
• EASI högst 7 eller absolut EASI högst 3 som mått på låg sjukdomsaktivitet
• IGA 0 eller 1
• minst 4 stegs förbättring av klåda-NRS
• minst 4 poängs förbättring av DLQI
• minst 6 poängs förbättring av POEM
• tydligt minskat lokalbehandlingsbehov.

En internationell treat-to-target-konsensus rekommenderar en första beslutspunkt efter 3 månader och ett optimalt behandlingsmål efter 6 månader. Beslutet ska bygga på patientens globala bedömning tillsammans med minst en specifik domän, exempelvis eksemtecken, symtom eller livskvalitet [20].

Fortsatt behandling är rimlig även om EASI-75 inte uppnås när patienten har betydande förbättring av klåda, sömn, funktion, speciallokalisationer eller lokalbehandlingsbehov. Omvänt är förbättrad EASI otillräcklig om patienten fortfarande har svår klåda och nattlig sömnstörning.

Otillräckligt svar

Vid otillräcklig effekt efter 16 till 24 veckor:

1. Kontrollera att dos och doseringsintervall är korrekta.
2. Bedöm följsamhet och injektionsteknik.
3. Säkerställ att lokal antiinflammatorisk behandling används.
4. Ompröva diagnosen.
5. Överväg kontaktallergi, infektion och huvud- och halsdermatit.
6. Bedöm om objektiv inflammation eller klåda är det kvarstående huvudproblemet.
7. Byt läkemedel eller behandlingsklass.

Vid partiellt svar på dupilumab kan optimerad lokalbehandling och behandling av samtidiga ögon- eller ansiktsproblem vara mer rationellt än omedelbart byte. Vid uteblivet inflammatoriskt svar kan byte till tralokinumab eller lebrikizumab prövas, men korsvis behandlingsframgång kan inte förutsägas. Vid kvarstående uttalad klåda kan nemolizumab vara ett mekanistiskt attraktivt alternativ. JAK-hämmare kan övervägas när snabb och hög effekt prioriteras och riskprofilen tillåter.

Registerdata från klinisk vardag visade 18 månaders läkemedelsöverlevnad på 70,0 procent för dupilumab och 39,4 procent för tralokinumab. Resultatet ska tolkas försiktigt eftersom dupilumab oftare gavs som första avancerade systemiska behandling, hade längre uppföljning och tralokinumabgruppen var liten. Totalt bytte 26,8 procent av patienterna till en annan avancerad behandling [21]. Ett misslyckat biologiskt läkemedel utesluter således inte framgång med ett annat biologiskt läkemedel eller en JAK-hämmare.

Behandlingstid och utsättning

Atopiskt eksem är kroniskt och biologisk behandling ska normalt betraktas som långsiktig. Abrupt utsättning ger inte farmakologisk rebound i samma mening som systemisk kortikosteroid, men sjukdomsaktiviteten återkommer ofta när läkemedelseffekten avtar.

Dosintervallet kan förlängas enligt produktresumén för tralokinumab och lebrikizumab efter uppnått svar. För dupilumab har dosglesning använts i klinisk praxis hos stabila patienter, men intervall utanför godkänd dosering kan vara off-label och medföra risk för försämring eller antikroppsbildning. I en randomiserad studie bibehöll standarddosering varannan vecka responsen bättre än kraftigt förlängda intervall eller utsättning [22].

Överväg försiktig nedtrappning eller utsättning först efter långvarig stabil kontroll, minimalt lokalbehandlingsbehov och gemensamt beslut. Planera i förväg hur återfall ska hanteras och återinsätt behandling tidigt om klåda, sömn eller eksem försämras tydligt.

Prognos

Biologiska läkemedel har förändrat prognosen vid måttligt till svårt atopiskt eksem. Många patienter uppnår långvarig minskning av eksem, klåda, sömnstörning och lokalbehandlingsbehov utan organotoxicitet eller rutinmässig laboratorieövervakning. Dupilumab har bäst dokumenterad långtidsuthållighet, men selektiva IL-13-hämmare och IL-31-receptorblockad breddar möjligheten att anpassa behandlingen efter symtomprofil och tolerabilitet.

Ingen tillgänglig behandling kan med säkerhet sägas modifiera sjukdomens naturalförlopp efter utsättning. Målet är därför varaktig sjukdomskontroll, inte en i förväg bestämd kur. Regelbunden omprövning behövs eftersom eksemaktivitet, samsjuklighet, graviditetsplaner, patientpreferenser, läkemedelstillgång och evidensläge förändras över tid.

Källor

1. Wollenberg A m.fl. European Guideline (EuroGuiDerm) on atopic eczema: Living update. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology 2025. PMID: 40317496
2. AAAAI/ACAAI JTF Atopic Dermatitis Guideline Panel, Chu DK m.fl. Atopic dermatitis (eczema) guidelines: 2023 American Academy of Allergy, Asthma and Immunology/American College of Allergy, Asthma and Immunology Joint Task Force on Practice Parameters GRADE- and Institute of Medicine-based recommendations. Annals of Allergy, Asthma & Immunology 2024. PMID: 38108679
3. Chu AWL m.fl. Systemic treatments for atopic dermatitis (eczema): Systematic review and network meta-analysis of randomized trials. Journal of Allergy and Clinical Immunology 2023. PMID: 37678577
4. Davis DMR m.fl. Guidelines of care for the management of atopic dermatitis in adults with phototherapy and systemic therapies. Journal of the American Academy of Dermatology 2024. PMID: 37943240
5. Ardern-Jones MR m.fl. An expert consensus on managing dupilumab-related ocular surface disorders in people with atopic dermatitis 2024. British Journal of Dermatology 2024. PMID: 39236226
6. Haddad EB m.fl. Current and Emerging Strategies to Inhibit Type 2 Inflammation in Atopic Dermatitis. Dermatology and Therapy 2022. PMID: 35596901
7. Jappe U m.fl. Biologics in allergology and clinical immunology: Update on therapies for atopic diseases, urticaria, and angioedema and on safety aspects focusing on hypersensitivity reactions. Allergologie Select 2024. PMID: 39600395
8. Simpson EL m.fl. Two Phase 3 Trials of Dupilumab versus Placebo in Atopic Dermatitis. New England Journal of Medicine 2016. PMID: 27690741
9. Halling AS m.fl. Real-world evidence of dupilumab efficacy and risk of adverse events: A systematic review and meta-analysis. Journal of the American Academy of Dermatology 2021. PMID: 32822798
10. Paller AS m.fl. Dupilumab in children aged 6 months to younger than 6 years with uncontrolled atopic dermatitis: a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet 2022. PMID: 36116481
11. Zheng Y m.fl. Effectiveness and safety of systemic therapy for moderate-to-severe atopic dermatitis in children and adolescent patients: a systematic review. Frontiers in Immunology 2024. PMID: 38812522
12. Beck LA m.fl. Dupilumab in Adults With Moderate to Severe Atopic Dermatitis: A 5-Year Open-Label Extension Study. JAMA Dermatology 2024. PMID: 38985486
13. Paller AS m.fl. Efficacy and Safety of Tralokinumab in Adolescents With Moderate to Severe Atopic Dermatitis: The Phase 3 ECZTRA 6 Randomized Clinical Trial. JAMA Dermatology 2023. PMID: 37074705
14. Simpson EL m.fl. Safety of tralokinumab in adult patients with moderate-to-severe atopic dermatitis: pooled analysis of five randomized, double-blind, placebo-controlled phase II and phase III trials. British Journal of Dermatology 2022. PMID: 36082590
15. Stein Gold L m.fl. Safety of Lebrikizumab in Adults and Adolescents with Moderate-to-Severe Atopic Dermatitis: An Integrated Analysis of Eight Clinical Trials. American Journal of Clinical Dermatology 2023. PMID: 37195407
16. Silverberg JI m.fl. Nemolizumab with concomitant topical therapy in adolescents and adults with moderate-to-severe atopic dermatitis: results from two replicate, double-blind, randomised controlled phase 3 trials. Lancet 2024. PMID: 39067461
17. Jo CE m.fl. Facial and neck erythema associated with dupilumab treatment: A systematic review. Journal of the American Academy of Dermatology 2021. PMID: 33428978
18. van der Gang LF m.fl. Infection risk in atopic dermatitis patients treated with biologics and JAK inhibitors: BioDay results. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology 2025. PMID: 40176741
19. Sánchez-García V m.fl. Safety of Dupilumab Therapy for Atopic Dermatitis during Pregnancy: A Systematic Review and Meta-analysis. Acta Dermato-Venereologica 2025. PMID: 39936607
20. De Bruin-Weller M m.fl. Treat-to-Target in Atopic Dermatitis: An International Consensus on a Set of Core Decision Points for Systemic Therapies. Acta Dermato-Venereologica 2021. PMID: 33491094
21. Schlösser AR m.fl. Long-term Outcomes of New Systemic Agents in Atopic Dermatitis: Drug Survival Analyses and Treatment Patterns in Daily Practice. Acta Dermato-Venereologica 2025. PMID: 40059465
22. Worm M m.fl. Efficacy and Safety of Multiple Dupilumab Dose Regimens After Initial Successful Treatment in Patients With Atopic Dermatitis: A Randomized Clinical Trial. JAMA Dermatology 2020. PMID: 31876900