Charcot-Marie-Tooths sjukdom (CMT): diagnostik och handläggning

Sammanfattning

Charcot-Marie-Tooths sjukdom (CMT) är en genetiskt heterogen grupp ärftliga motoriska och sensoriska neuropatier. Den typiska fenotypen är en långsamt progredierande, längdberoende polyneuropati med distal muskelsvaghet och atrofi, droppfot, pes cavus eller cavovarus, nedsatta senreflexer och distal känselnedsättning. Symtomen debuterar ofta under barndom eller ungdom, men debut i vuxen ålder förekommer. Avsaknad av känd hereditet utesluter inte CMT.

Diagnostiken bygger på klinisk fenotyp, ett tre generationers släktträd, neurografi och molekylärgenetisk analys. Vid en enhetligt demyeliniserande neuropati ska duplikation av PMP22 analyseras särskilt, eftersom standardsekvensering inte säkert identifierar kopietalsförändringar. Om PMP22-duplikation inte påvisas går utredningen vanligen vidare med en neuropatipanel som inkluderar sekvensvarianter och kopietalsanalys. Exom- eller genomsekvensering kan övervägas vid stark klinisk misstanke och negativ panel. Ett fynd av en variant med oklar klinisk betydelse är inte liktydigt med diagnos.

Det finns ännu ingen etablerad sjukdomsmodifierande läkemedelsbehandling för de vanliga CMT-formerna. Handläggningen är multidisciplinär och inriktas på funktion: individualiserad fysisk aktivitet, fysioterapi, fallprevention, ortoser, arbetsterapi, hjälpmedel, fotvård, smärtbehandling och tidig ortopedisk bedömning vid progredierande deformitet. Uppföljningen är huvudsakligen klinisk. Snabb eller asymmetrisk försämring, nytillkommen uttalad smärta, proximal svaghet, sfinkterpåverkan eller tydliga kranialnervssymtom ska föranleda omprövning och utredning av annan eller samtidig sjukdom [1].

Bakgrund och epidemiologi

CMT är ett samlingsnamn för ärftliga neuropatier där både motoriska och sensoriska perifera nervfibrer påverkas. Begreppet överlappar med hereditär motorisk och sensorisk neuropati. Distal hereditär motorisk neuropati, hereditär sensorisk och autonom neuropati och hereditär tryckkänslig neuropati, HNPP, är närliggande men kliniskt och genetiskt delvis skilda tillstånd.

Prevalensen varierar mellan populationer och påverkas av diagnostisk metod, tillgång till genetisk diagnostik och lokala grundareffekter. En populationsbaserad studie från Auckland fann en åldersstandardiserad prevalens på 15,7 per 100 000 invånare, med CMT1A hos 6,9 per 100 000. CMT1A utgjorde 40,9 procent av fallen. Medelåldern vid diagnos var 34 år, vilket illustrerar att diagnosen ofta ställs långt efter symtomdebut [2]. En dansk registerstudie fann en prevalens på 22,5 per 100 000 och en incidens på 0,98 per 100 000 personår. Studien noterade också en måttligt ökad mortalitet, men resultatet kan ha påverkats av att lindrigt drabbade personer utan sjukhuskontakt saknades i registret [3].

Alla mendelska nedärvningsmönster förekommer:

• autosomalt dominant, vanligast i europeiska populationer
• autosomalt recessivt
• X-kromosombundet
• mer sällan mitokondriellt eller andra komplexa nedärvningsmönster

Nytillkomna varianter förekommer. Minst omkring 10 procent av CMT1A-fallen har i vissa material bedömts bero på en de novo-duplikation. En negativ familjeanamnes kan också bero på lindrig sjukdom hos en förälder, nedsatt penetrans, liten familj, tidig död, felaktigt angivet biologiskt släktskap eller autosomalt recessiv nedärvning [4].

Patofysiologi och klassifikation

Den gemensamma slutpunkten är förlust eller dysfunktion av långa perifera axon. Vid demyeliniserande former är den primära störningen lokaliserad till Schwanncellen eller myelinet, men den funktionella funktionsnedsättningen korrelerar i stor utsträckning med sekundär axonal förlust. Vid axonala former är axonet primärt påverkat. Längdberoendet förklarar varför fötter och underben vanligen drabbas före händer och underarmar.

Mer än 90 gener hade redan 2020 kopplats till hereditära perifera neuropatier, och antalet fortsätter att öka. De vanligaste genetiska orsakerna involverar PMP22, GJB1, MPZ och MFN2. Proteinerna deltar bland annat i myelinstruktur, gap junction-funktion, axonal transport, cytoskelett och mitokondriell dynamik [4].

Den historiska CMT-klassifikationen kombinerar neurofysiologi, nedärvning och genetik. Den är användbar för diagnostiskt resonemang, men en molekylär diagnos bör anges när den är känd.

En ofta använd neurofysiologisk indelning utgår från motorisk ledningshastighet i medianus- eller ulnarisnerven. Hastigheter omkring 15 till 35 m/s talar för demyelinisering, över 45 m/s för en axonal form och över 35 till 45 m/s för en intermediär form. Gränserna är pragmatiska, varierar mellan klassifikationssystem och ska inte tolkas utan hänsyn till amplituder, temperatur, ålder och den samlade neurografiska bilden [4].

Vanliga genotyper och vägledande särdrag

MFN2-relaterad neuropati är i omkring 90 procent av fallen autosomalt dominant och i omkring 10 procent autosomalt recessiv. Ledningshastigheterna är vanligen normala eller endast lätt sänkta. Optikusatrofi förekommer hos ungefär 7 procent vid dominant och 20 procent vid recessiv sjukdom [5].

Klinisk bild

Typisk fenotyp

Misstänk CMT vid en kombination av:

• långsamt progredierande distal svaghet, vanligen ben före armar
• snubbling, droppfot eller hög steppagegång
• svårighet att springa, hoppa, gå på hälar eller gå i trappor
• återkommande fotledsstukningar
• pes cavus, cavovarus, hammartår eller förhårdnader
• distala muskelatrofier, smala underben och senare handatrofi
• nedsatta eller utsläckta akillesreflexer, senare även övriga senreflexer
• nedsatt vibrationssinne, proprioception, beröring eller smärtsinne distalt
• liknande fotform, gångsvårigheter eller neuropati hos släktingar

Sjukdomen är vanligen bilateral och relativt symmetrisk. Svagheten börjar ofta i fotens intrinsiska muskler, peroneusmuskulatur och tibialis anterior. Muskelobalansen bidrar till cavovarus, där en relativt bevarad peroneus longus och tibialis posterior kan förstärka plantarflexion av första strålen och inversion av foten. Med tiden kan en initialt flexibel deformitet bli rigid.

Handsvaghet uppträder vanligen senare. Patienten får svårt att öppna burkar, hantera knappar, skriva för hand, använda bestick eller utföra precisionsarbete. Tremor kan förekomma, särskilt vid demyeliniserande former.

Sensoriska bortfall är ofta mindre framträdande än motoriska symtom, men bidrar till balanssvårigheter och skaderisk. Positiva sensoriska symtom innefattar parestesier, brännande smärta och köldkänsla. Autonom påverkan är inte typisk för klassisk CMT och bör, om den är uttalad, leda till bredare differentialdiagnostik.

Symtombörda och funktionspåverkan

I en enkätstudie med 407 vuxna rapporterade 99,7 procent svaghet i fot eller fotled, 98,6 procent balansproblem, 97,5 procent mobilitetsbegränsning och 97,0 procent svaghet i händer eller fingrar. Svårighet att springa, gå på ojämnt underlag och förflytta sig på halt underlag hade störst påverkan på livskvaliteten [6].

I en internationell observationsstudie av 937 vuxna med självrapporterad CMT1A var extremitetssvaghet, gångsvårigheter och fatigue de viktigaste symtomen. Nästan hälften uppgav försämring sedan diagnosen, omkring 60 procent hade minst måttliga mobilitetsproblem och mer än en tredjedel rapporterade ångest respektive depression. Nästan tre fjärdedelar hade muskelkramp minst en dag per vecka [7].

Barn

Barn kan uppmärksammas genom försenad motorisk utveckling, klumpighet, tågång, svårigheter att springa eller hoppa, återkommande fall, fotdeformitet eller svårigheter med handskrift. Barn med känd familjevariant kan diagnostiseras innan en tydlig klassisk fenotyp har utvecklats.

CMT är inte alltid statisk under barndomen. I en tvåårig studie av 206 personer i åldern 3 till 20 år försämrades det genomsnittliga resultatet på CMT Pediatric Scale, CMTPedS, med 2,4 poäng. Dorsalflexionsstyrka, balans och längdhopp var bland de känsligaste delmåtten. Barn med MFN2-relaterad CMT2A progredierade snabbare än barn med CMT1A [8].

Atypiska och systemspecifika manifestationer

Följande kan förekomma vid vissa genotyper men ska inte automatiskt tillskrivas CMT:

• skolios, särskilt vid tidigt debuterande och recessiva former
• höftledsdysplasi
• optikusatrofi
• hörselnedsättning
• stämbandspares
• diafragmasvaghet eller restriktiv andningsinsufficiens
• tremor
• övergående encefalopati eller strokeliknande episoder vid GJB1-relaterad CMTX1
• briskare reflexer eller andra centralmotoriska tecken vid vissa axonala former

Uttalad andfåddhet, ortopné, morgonhuvudvärk, svag hostkraft, återkommande luftvägsinfektioner, dysfoni eller dysfagi motiverar riktad utredning.

Utredning och diagnostik

Anamnes

Kartlägg symtomdebut, progression och fördelning. Tidig debut och långsam symmetrisk progression stödjer CMT, medan försämring under veckor eller månader talar för en förvärvad neuropati. Fråga särskilt om:

• tidiga svårigheter med idrott, löpning eller skridskoåkning
• fotdeformitet och skoproblem
• fall, snubbling och fotledsstukningar
• smärta, kramper och fatigue
• handfunktion och arbetsförmåga
• hörsel, syn, röst, sväljning och andning
• diabetes, alkohol, malnutrition, njursvikt och hypotyreos
• läkemedel och cytostatika
• genomgången bariatrisk kirurgi
• exponering för lösningsmedel eller tungmetaller
• viktförändring och fysisk aktivitetsnivå

Upprätta ett tre generationers släktträd. Efterfråga inte bara namngiven CMT, utan även höga fotvalv, hammartår, ovanlig gång, behov av ortoser, handsvaghet och odiagnostiserad neuropati. Frånvaro av överföring från far till son och mer uttalad sjukdom hos män talar för X-kromosombunden nedärvning.

Status

Status bör dokumentera:

1. Gång och funktion: normal gång, hälgång, tågång, tandemgång, uppresning från stol och gång i trappa.
2. Fotställning: cavus, varus, plantarflexion av första strålen, hammartår, kallositeter och tecken på tryckskada.
3. Rörlighet: aktiv och passiv dorsalflexion med sträckt respektive böjt knä, samt om deformiteten är flexibel eller rigid.
4. Motorik: distal och proximal styrka enligt MRC-skalan, med särskilt fokus på dorsalflexion, plantarflexion, eversion, inversion, tåextension, fingerabduktion och tumopposition.
5. Atrofi: underben, fötter, underarmar och händer.
6. Reflexer: akilles, patellar, biceps, triceps och brachioradialis.
7. Sensorik: vibration, proprioception, beröring, stick och temperatur.
8. Balans och fallrisk: Rombergs prov, vändningar och gång på ojämnt underlag om säkert.
9. Rygg och höfter: skolios och höftproblematik.
10. Genotypspecifika fynd: synskärpa, pupiller, hörsel, stämma, andningsmönster och centralmotoriska tecken när fenotypen motiverar detta.

Neurofysiologi

Neurografi är central för att:

• bekräfta en generaliserad sensorimotorisk polyneuropati
• skilja demyeliniserande, axonal och intermediär fenotyp
• bedöma om ledningshastighetssänkningen är enhetlig
• identifiera atypiska fynd som uttalad temporal dispersion eller konduktionsblock
• välja genetisk analys
• upptäcka samtidig mononeuropati eller annan neuromuskulär sjukdom

Vid CMT1A ses typiskt en uttalad, jämn och symmetrisk sänkning av motoriska ledningshastigheter. Uttalade konduktionsblock, stor variation mellan nervsegment eller en markant multifokal bild är mer typiska för förvärvad inflammatorisk demyelinisering, även om vissa genetiska neuropatier, bland annat GJB1- och MPZ-relaterad sjukdom, kan ge en mindre enhetlig bild.

Nål-EMG kan påvisa kronisk neurogen påverkan och är särskilt värdefullt vid diagnostisk osäkerhet, misstänkt motorneuronsjukdom, radikulopati, myopati eller uttalad asymmetri. Upprepad neurografi behövs vanligen inte vid stabil, genetiskt bekräftad CMT [1].

Genetisk diagnostik

Molekylär diagnos har betydelse för prognos, genetisk vägledning, familjeutredning och möjlig framtida tillgång till genotypspecifik behandling. Den kan också förhindra felaktig immunmodulerande behandling vid en hereditär demyeliniserande neuropati.

flowchart TD
A["Klinisk misstanke om CMT"] --> B["Neurografi och<br>tre generationers släktträd"]
B --> C["Enhetligt demyeliniserande<br>neuropati"]
B --> D["Axonal eller intermediär<br>neuropati"]
C --> E["Analysera PMP22-duplikation<br>med validerad kopietalsmetod"]
E -->|"Påvisad"| F["Bekräfta CMT1A<br>och erbjud genetisk vägledning"]
E -->|"Inte påvisad"| G["Neuropatipanel med sekvens<br>och kopietalsanalys"]
D --> G
G -->|"Patogen variant"| H["Koppla genotyp till fenotyp<br>och utred familjen"]
G -->|"Negativ eller oklar"| I["Ompröva fenotyp och<br>differentialdiagnoser"]
I --> J["Överväg bredare panel,<br>exom eller genom"]

Vid typisk demyeliniserande CMT bör PMP22-duplikation analyseras tidigt. Metoden måste kunna detektera kopietalsförändringar, exempelvis MLPA eller annan validerad metod. Det är viktigt eftersom en panel som endast analyserar sekvensvarianter kan missa både duplikationer och deletioner.

Vid negativ PMP22-analys, eller vid axonal och intermediär neuropati, är en bred neuropatipanel vanligen mer effektiv än sekventiell analys av enskilda gener. Panelen bör om möjligt omfatta både sekvensvarianter och exon- eller gennivåförändringar i kopietal. Genurvalet ska spegla fenotypen och inkludera gener för behandlingsbara differentialdiagnoser.

Det diagnostiska utbytet varierar med patientselektion och tidigare testning. I en klinisk kohort med 108 personer som genomgick avancerad genetisk analys påvisades en patogen eller sannolikt patogen variant hos 15,7 procent. Vid positiv hereditet var utbytet 31 procent [9]. Äldre data och specialistkohorter med typisk CMT1 har visat högre utbyte. Europeiska riktlinjer har sedan länge bedömt evidensen som särskilt stark för genetisk testning vid typisk CMT1A [10].

Vid negativ panel och stark klinisk misstanke kan följande övervägas i samråd med klinisk genetiker eller neurogenetiskt centrum:

• förnyad bioinformatisk analys när nya sjukdomsgener tillkommit
• exomsekvensering
• genomsekvensering, särskilt vid misstanke om strukturell eller intronisk variant
• segregationsanalys hos sjuka och friska släktingar
• RNA-analys eller annan funktionell analys i utvalda fall

En variant med oklar klinisk betydelse ska inte användas ensam för presymtomatisk testning, prenatal diagnostik eller definitiv diagnostik. Bedömningen ska väga in variantens frekvens, nedärvning, segregation, publicerade fall, funktionella data och överensstämmelse mellan gen och fenotyp.

Laboratorieutredning

En typisk familjär CMT med bekräftande neurografi kräver inte en omfattande utredning av förvärvad neuropati. Vid sporadisk, atypisk eller snabbt progredierande neuropati bör vanliga och behandlingsbara orsaker uteslutas. Riktad basutredning kan omfatta:

• blodstatus
• elektrolyter, kreatinin och leverstatus
• fasteglukos eller HbA1c
• TSH
• vitamin B12, kompletterat med metylmalonat vid gränsvärde
• serumelfores och immunfixation
• folat, vitamin B6, vitamin E, koppar eller infektionsprover när anamnesen motiverar det

Likvorundersökning är inte rutin vid CMT. En måttlig proteinstegring kan förekomma vid hereditär neuropati och bevisar inte kronisk inflammatorisk demyeliniserande polyneuropati, CIDP.

Bilddiagnostik och biopsi

MR av hjärna eller ryggmärg görs inte rutinmässigt. Undersökning är motiverad vid centralmotoriska tecken, sfinkterpåverkan, sensorisk nivå, uttalad asymmetri, strokeliknande episoder eller misstanke om kompression.

Muskel-MR och nervultraljud kan i specialistverksamhet bidra till fenotypning men ersätter inte neurografi och genetisk analys. Nervbiopsi har mycket liten plats när molekylär diagnostik är tillgänglig. Den bör reserveras för situationer där vaskulit, amyloidos, infiltrativ neuropati eller annan biopsikrävande differentialdiagnos misstänks.

Diagnostik hos barn och släktingar

Barn med symtom eller kliniska fynd bör bedömas av barnneurolog eller neuromuskulärt team. Pediatriska riktlinjer betonar tidig identifiering av muskelsvaghet, balansproblem, kontrakturer, handfunktionsproblem och respiratorisk påverkan [11].

Presymtomatisk genetisk testning av minderåriga kräver särskild etisk bedömning. Nyttan är tydligare om resultatet påverkar medicinsk övervakning, behandling, fysisk anpassning eller diagnostik av ett redan observerat problem. Testning enbart för framtida reproduktiv information skjuts ofta upp tills personen själv kan ta ställning.

Differentialdiagnoser

Felaktig CIDP-diagnos är särskilt viktig att undvika. CMT kan ge uttalat sänkta ledningshastigheter och förhöjt likvorprotein, men många års långsam progression, pes cavus, distala atrofier och enhetlig neurografisk bromsning talar för hereditär sjukdom. Samtidig immunmedierad neuropati kan dock förekomma. En patient med etablerad CMT och ny snabb försämring ska därför inte avfärdas som naturlig progression.

Behandling

Övergripande principer

Det finns ingen etablerad sjukdomsmodifierande behandling för vanliga former som CMT1A, CMTX1, CMT1B eller CMT2A. Behandlingen ska individualiseras efter funktion och symtom, inte enbart efter genetisk subtyp. Ett lämpligt team kan innefatta neurolog, fysioterapeut, arbetsterapeut, ortoped eller fotkirurg, ortopedingenjör, klinisk genetiker, smärtspecialist och vid behov lungläkare, logoped, ögonläkare eller hörselvård.

Målen är att:

• bevara gångförmåga och självständighet
• förebygga kontrakturer, fall och tryckskador
• korrigera behandlingsbar biomekanisk obalans
• minska smärta och fatigue
• stödja handfunktion, arbete, studier och deltagande
• identifiera ovanliga men behandlingsbara komplikationer

Fysisk aktivitet och fysioterapi

Fysisk inaktivitet ska undvikas. En systematisk översikt fann att styrke- och uthållighetsträning kan förbättra styrka och aktiviteter i dagligt liv, men studierna var små och heterogena. Något övertygande stöd för att ordinär, individuellt anpassad träning orsakar överbelastningssvaghet saknas [12].

Ett program bör omfatta:

• låg till måttlig aerob träning, exempelvis cykling, simning eller gång
• submaximal styrketräning av funktionellt viktiga muskelgrupper
• balans- och gångträning
• uppresning, trappgång och andra uppgiftsspecifika moment
• rörlighetsträning för vadmuskulatur, fotled, höft och hamstrings
• återhämtning och anpassning vid långvarig försämring efter aktivitet

Träningen ska doseras så att den inte orsakar uttalad smärta, muskelsvaghet eller funktionsförlust som kvarstår till nästa dag. En tillfällig trötthet efter träning är inte i sig skadlig. Uttalad träningsintolerans bör föranleda bedömning av smärta, sömn, andningsfunktion, depression, anemi, sköldkörtelsjukdom och annan samsjuklighet.

Stretching kan bibehålla befintlig rörlighet men har begränsad förmåga att korrigera en etablerad rigid deformitet. Nattortoser ska inte ordineras rutinmässigt enbart i syfte att öka dorsalflexion, eftersom resultaten är motstridiga och toleransen varierar.

Ortoser, skor och gånghjälpmedel

Fotbäddar och stabila skor kan minska tryck, förbättra fotställning och underlätta vid en flexibel deformitet. Ankel-fot-ortos, AFO, bör övervägas vid:

• droppfot och återkommande snubbling
• otillräcklig tåfrigång
• fotledsinstabilitet
• smärtsam eller energikrävande gång
• frekventa fall
• behov av kompensatorisk uttalad höftflexion

Valet mellan flexibel, ledad, posterior eller mer rigid AFO ska baseras på styrka, kontraktur, knäkontroll, fotställning och aktivitetskrav. En metaanalys från 2024 fann små till måttliga effekter på flera gångparametrar, men inga statistiskt säkerställda poolade effekter på grund av små studier och stor variation mellan ortoser och deltagare. Resultatet stödjer individuell utprovning snarare än en standardortos för alla [13].

Ortosen ska följas upp med kontroll av passform, hud, tryckpunkter, funktion i relevanta skor och faktisk användning. Kvarstående skav är inte ett acceptabelt pris för teoretiskt förbättrad gång.

Käpp, stavar, underarmskryckor, rollator eller rullstol kan öka självständighet och minska fall. Hjälpmedel bör presenteras som energibesparande och deltagandefrämjande, inte som ett misslyckande.

Fallprevention

Fall är vanliga. I en enkät rapporterade 86 procent fall eller nära fall. De flesta fallen inträffade i hemmet och relaterades till droppfot, muskelsvaghet eller att en led gav vika [14].

Fallpreventiva åtgärder innefattar:

• optimerad AFO och sko
• balans- och reaktionsträning
• genomgång av gånghjälpmedel
• borttagning av lösa mattor och sladdar
• god belysning och ledstång
• halkskydd i badrum
• synkontroll
• läkemedelsgenomgång
• bedömning efter varje skadande fall

CMT har i en brittisk registerstudie kopplats till omkring 1,5 gånger högre risk för icke-osteoporotisk fraktur. Osteoporosrisken var däremot inte statistiskt säkerställd [15]. Sedvanlig bedömning av osteoporosrisk ska därför göras utifrån ålder, frakturer, immobilitet och övriga riskfaktorer.

Handfunktion och arbetsterapi

Arbetsterapeutisk bedömning är motiverad vid svårigheter med finmotorik, arbete eller egenvård. Åtgärder kan omfatta:

• ergonomiska grepp och bestick
• knäpphjälpmedel
• anpassade skrivredskap och tangentbord
• röststyrning
• tumortos vid nedsatt opposition
• arbetsplatsanpassning
• energibesparande strategier

Övningar bör inriktas på funktion och undvika långvarig maximal belastning av redan svaga intrinsiska handmuskler.

Ortopedisk kirurgi

Tidig fotkirurgisk bedömning är lämplig vid progredierande cavovarus, smärta, trycksår, återkommande stukningar eller när ortoser inte längre ger en plantigrad och funktionell fot. Målet är en stabil, plantigrad, skobar fot med minsta möjliga stelhet.

Ingreppen individualiseras och kombineras ofta:

• plantarfasciotomi eller mjukdelsrelease
• senförlängning
• senöverföring för att balansera muskelkrafter
• osteotomi
• tåkirurgi
• artrodes vid rigid deformitet eller uttalad artros

Ett internationellt konsensusdokument rekommenderar att fot- och fotledskirurg kopplas in tidigt, men underlaget är huvudsakligen expertkonsensus [16]. I en prospektiv kohort med 25 vuxna förbättrades fotställning, smärta, kallositeter och livskvalitet efter kirurgi, med kvarstående förbättring upp till fyra år. Balans, fatigue och neurologisk funktionsnivå förändrades inte [17].

Kirurgi korrigerar deformitet men stoppar inte neuropatin. Planeringen måste därför väga in kvarvarande muskelstyrka, framtida progression, ortosbehov och rehabiliteringsmöjlighet.

Smärta, kramper och fatigue

Skilj mellan:

• neuropatisk smärta, exempelvis brännande eller elektrisk distal smärta
• nociceptiv smärta från felställning, artros, senor, kallositeter eller överbelastning
• muskelkramp
• sekundär smärta från rygg eller leder

Neuropatisk smärta behandlas enligt allmänna riktlinjer för neuropatisk smärta. Nociceptiv smärta kräver i första hand biomekanisk bedömning, skor, ortos, aktivitetsanpassning och vid behov ortopedisk åtgärd. Opioider bör inte vara rutinbehandling vid långvarig CMT-relaterad smärta.

Evidensen för specifik behandling av kramper är svag. Regelbunden rörelse, försiktig stretching, korrigering av felställning och genomgång av vätskeintag och läkemedel kan prövas. En liten pilotstudie med nio behandlade personer fann förbättrad subjektiv sömn och färre nattliga kramper efter ett åtta veckor långt fysioterapiprogram, men ingen säker effekt på smärta eller objektiv sömn [18].

Fatigue är ofta multifaktoriell. Bedöm fysisk inaktivitet, sömnstörning, smärta, depression, läkemedel, övervikt och respiratorisk svaghet. Behandlingen inriktas på identifierade bidragande faktorer, aktivitetsplanering och regelbunden anpassad konditionsträning.

Andning, sömn och andra manifestationer

Rutinmässig lungfunktionsundersökning behövs inte hos varje asymtomatisk patient med lindrig klassisk CMT. Spirometri sittande och liggande, hostkraft och vid behov nattlig andningsregistrering bör göras vid respiratoriska symtom, uttalad skolios, stämbandspares, tidig svår neuropati eller en genotyp associerad med diafragmapares.

Dysfagi och dysfoni bedöms med logopedisk och öron-, näs- och halsmedicinsk kompetens. Hörselnedsättning och synsymtom kräver sedvanlig utredning. MFN2-relaterad optikusatrofi ska handläggas tillsammans med ögonläkare och synrehabilitering [5].

Läkemedel med potentiell neurotoxicitet

En CMT-diagnos innebär inte att alla potentiellt neurotoxiska läkemedel är kontraindicerade. En systematisk översikt fann tydligast stöd för att vincristin kan ge en atypiskt svår neuropati hos personer med CMT. Försiktighet är även motiverad med paklitaxel. För övriga läkemedel saknades övertygande evidens för ett generellt förbud [19].

Inför neurotoxisk cancerbehandling bör nyttan vägas mot risken tillsammans med onkolog och neurolog. Dokumentera neurologiskt utgångsstatus och följ symtom och funktion. Patienten ska inte nekas effektiv och potentiellt livräddande behandling enbart på grund av ospecifika förbudslistor.

Graviditet och genetisk vägledning

Erbjud genetisk vägledning när en molekylär diagnos finns eller misstanken om ärftlig neuropati är stark. Vid autosomalt dominant CMT är risken för varje barn vanligen 50 procent. Vid X-kromosombunden sjukdom överför en sjuk far varianten till alla döttrar men inga söner. Vid autosomalt recessiv sjukdom beror risken på partnerns bärarstatus.

När familjens patogena variant är känd kan anlagsbärartestning, fosterdiagnostik eller preimplantatorisk genetisk testning diskuteras. Samtalet ska inkludera den ofta stora variationen i svårighetsgrad inom samma familj.

Graviditet tolereras vanligen väl, men neurologisk försämring kan förekomma. I ett italienskt registermaterial försämrades CMT under 9,3 procent av 193 graviditeter, oftast utan full återhämtning. Prematur förlossning, avvikande fosterläge och placenta previa rapporterades oftare än i referenspopulationen, medan missfall, kejsarsnitt, postpartumblödning och neonatal hälsa i stort var jämförbara [20]. Graviditeten bör planeras med obstetriker, anestesiolog och neurolog vid uttalad svaghet, skolios eller respiratorisk påverkan.

Sjukdomsmodifierande behandling

Askorbinsyra ska inte användas som sjukdomsmodifierande behandling vid CMT1A. I en randomiserad studie med 110 deltagare gav 4 g dagligen under två år ingen övertygande klinisk nytta [21]. En systematisk översikt av riktade behandlingar bekräftade att studier med 1,5 till 4 g askorbinsyra dagligen inte visat förbättring av kliniska eller molekylära utfall [22].

Kombinationen baklofen, naltrexon och sorbitol, PXT3003, har studerats vid CMT1A. Tidiga studier antydde en liten effekt, men metodproblem och ofullständiga fas 3-data har förhindrat etablering som standardbehandling [22]. Genersättning, antisensoligonukleotider, RNA-baserad behandling och behandling riktad mot mitokondriell eller axonal funktion är forskningsområden. Patienter kan vid intresse remitteras till centrum som deltar i naturalförloppsstudier eller kliniska prövningar.

Uppföljning och prognos

Klinisk uppföljning

Intervallen individualiseras. Årlig eller vartannat års bedömning är rimlig vid aktivt rehabiliteringsbehov, växande barn, pågående deformitetsutveckling eller måttlig till svår sjukdom. Personer med lindrig och stabil sjukdom kan följas glesare, med möjlighet till snabb återkontakt.

Följ upp:

• gångförmåga, fall och hjälpmedel
• distal och proximal styrka
• fotställning, kontrakturer och hud
• handfunktion
• smärta, kramper och fatigue
• arbete, studier och psykisk hälsa
• vikt och fysisk aktivitet
• andning, röst, sväljning, hörsel och syn när relevant
• behov av fysioterapi, arbetsterapi, ortos eller kirurgi

Rutinkontroller med neurografi, MR eller laboratorier behövs inte vid förväntad långsam progression. Ny neurofysiologi eller annan utredning görs vid oväntad förändring [1].

Standardiserade funktionsmått

CMT Neuropathy Score, CMTNS, kombinerar symtom, kliniska fynd och neurofysiologi. Ursprungsversionen klassificerade högst 10 poäng som lindrig sjukdom, 11 till 20 som måttlig och minst 21 som svår [23]. Den reviderade CMTNS2 har mycket god bedömarreliabilitet och används främst vid specialistcentrum, naturalförloppsstudier och kliniska prövningar [24].

För barn från omkring 3 års ålder används CMTPedS. För barn upp till 4 år finns CMT Infant Scale, CMTInfS, en validerad 15-delad skala som tar omkring 20 minuter att genomföra [25]. Skalorna kompletterar men ersätter inte patientens egen beskrivning av funktion och deltagande.

Prognos

De flesta vanliga CMT-former progredierar långsamt under decennier. Många behåller gångförmågan livet ut, men behov av ortoser och gånghjälpmedel ökar ofta. En mindre andel, särskilt vid tidigt debuterande MFN2-, SH3TC2- eller andra recessiva och syndromala former, får uttalad funktionsnedsättning och kan behöva rullstol.

Prognosen varierar betydligt även inom samma familj. Funktionsutfallet påverkas av genotyp, debutålder, axonal förlust, fotdeformitet, fall, smärta, vikt, fysisk aktivitet, samsjuklighet och tillgång till rehabilitering. Ett genetiskt fynd ska därför inte användas som ensam prognosmarkör.

Sök ny förklaring vid:

• snabb försämring
• nytillkommen proximal eller asymmetrisk svaghet
• uttalade konduktionsblock
• svår nytillkommen neuropatisk smärta
• autonom svikt
• sfinkterpåverkan
• sensorisk nivå
• nytillkommen andningssvikt
• systemiska symtom som viktnedgång eller feber

Sådana förändringar kan representera behandlingsbar samsjuklighet snarare än CMT-progression.

Källor

1. Sivera Mascaró R m.fl. Clinical practice guidelines for the diagnosis and management of Charcot-Marie-Tooth disease. Neurologia 2025. PMID: 38431252
2. Theadom A m.fl. Prevalence of Charcot-Marie-Tooth disease across the lifespan: a population-based epidemiological study. BMJ Open 2019. PMID: 31203252
3. Vaeth S m.fl. Charcot-Marie-Tooth disease in Denmark: a nationwide register-based study of mortality, prevalence and incidence. BMJ Open 2017. PMID: 29101144
4. Morena J m.fl. Charcot-Marie-Tooth: From Molecules to Therapy. International Journal of Molecular Sciences 2019. PMID: 31336816
5. Züchner S. MFN2 Hereditary Motor and Sensory Neuropathy. GeneReviews 2025. PMID: 20301684
6. Johnson NE m.fl. Quality-of-life in Charcot-Marie-Tooth disease: the patient's perspective. Neuromuscular Disorders 2014. PMID: 25092060
7. Thomas FP m.fl. Patient-Reported Symptom Burden of Charcot-Marie-Tooth Disease Type 1A: Findings From an Observational Digital Lifestyle Study. Journal of Clinical Neuromuscular Disease 2022. PMID: 36005469
8. Cornett KMD m.fl. Natural history of Charcot-Marie-Tooth disease during childhood. Annals of Neurology 2017. PMID: 28796392
9. Felice KJ m.fl. Diagnostic yield of advanced genetic testing in patients with hereditary neuropathies: A retrospective single-site study. Muscle & Nerve 2021. PMID: 34232518
10. Burgunder JM m.fl. EFNS guidelines for the molecular diagnosis of neurogenetic disorders: motoneuron, peripheral nerve and muscle disorders. European Journal of Neurology 2011. PMID: 20500522
11. Yiu EM m.fl. Clinical practice guideline for the management of paediatric Charcot-Marie-Tooth disease. Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry 2022. PMID: 35140138
12. Corrado B m.fl. Rehabilitation Management of the Charcot-Marie-Tooth Syndrome: A Systematic Review of the Literature. Medicine 2016. PMID: 27124017
13. Kim A m.fl. The effect of ankle-foot orthoses on gait characteristics in people with Charcot-Marie-Tooth disease: A systematic review and meta-analysis. Journal of Foot and Ankle Research 2024. PMID: 39276325
14. Ramdharry GM m.fl. Frequency and circumstances of falls for people with Charcot-Marie-Tooth disease: A cross sectional survey. Physiotherapy Research International 2018. PMID: 29282812
15. Pouwels S m.fl. Risk of fracture in patients with Charcot-Marie-Tooth disease. Muscle & Nerve 2014. PMID: 24634316
16. Pfeffer GB m.fl. A Consensus Statement on the Surgical Treatment of Charcot-Marie-Tooth Disease. Foot & Ankle International 2020. PMID: 32478578
17. Ramdharry G m.fl. A prospective study on surgical management of foot deformities in Charcot Marie tooth disease. Journal of the Peripheral Nervous System 2021. PMID: 33650166
18. Souza CC m.fl. Effectiveness of a specific physical therapy program for Charcot-Marie-Tooth on sleep quality, pain perception, and nocturnal cramps: a pilot study. Sleep Science 2022. PMID: 36158726
19. Cavaletti G m.fl. Toxic medications in Charcot-Marie-Tooth patients: A systematic review. Journal of the Peripheral Nervous System 2023. PMID: 37249082
20. Pisciotta C m.fl. Pregnancy in Charcot-Marie-Tooth disease: Data from the Italian CMT national registry. Neurology 2020. PMID: 32928981
21. Lewis RA m.fl. High-dosage ascorbic acid treatment in Charcot-Marie-Tooth disease type 1A: results of a randomized, double-masked, controlled trial. JAMA Neurology 2013. PMID: 23797954
22. Jennings MJ m.fl. Targeted Therapies for Hereditary Peripheral Neuropathies: Systematic Review and Steps Towards a Treatabolome. Journal of Neuromuscular Diseases 2021. PMID: 32773395
23. Shy ME m.fl. Reliability and validity of the CMT neuropathy score as a measure of disability. Neurology 2005. PMID: 15824348
24. Murphy SM m.fl. Reliability of the CMT neuropathy score second version in Charcot-Marie-Tooth disease. Journal of the Peripheral Nervous System 2011. PMID: 22003934
25. Mandarakas MR m.fl. Development and validation of the Charcot-Marie-Tooth Disease Infant Scale. Brain 2018. PMID: 30476010