CIDP: diagnostik och behandling av kronisk demyeliniserande polyneuropati

Sammanfattning

Kronisk inflammatorisk demyeliniserande polyradikuloneuropati, CIDP, är en sällsynt immunmedierad neuropati som vanligen ger symmetrisk proximal och distal svaghet, känselnedsättning och bortfall av senreflexer. Förloppet ska ha utvecklats under minst åtta veckor eller vara recidiverande. Det finns även distala, multifokala, fokala, motoriska och sensoriska varianter. Diagnosen är klinisk och neurofysiologisk. Ingen enskild biomarkör bekräftar CIDP, och en lätt proteinstegring i cerebrospinalvätska eller en subjektiv förbättring av immunterapi räcker inte.

Neurografi ska visa förändringar som starkt stödjer demyelinisering i minst två motoriska nerver för diagnosnivån CIDP. Vid förändring i endast en nerv kan diagnosen möjlig CIDP bli aktuell, men då krävs noggrann klinisk korrelation och stödjande fynd. Undersökningen måste vara tillräckligt omfattande och tekniskt korrekt. Låga amplituder, kalla extremiteter, kompressionssegment och submaximal stimulering är vanliga felkällor. Likvoranalys, nervultraljud, MR av plexus eller nervrötter och objektivt dokumenterad behandlingsrespons används selektivt som stöd. Serumimmunfixation bör göras hos alla. Vid IgM-paraprotein och distal fenotyp ska anti-MAG analyseras. Antikroppar mot NF155, CNTN1, CASPR1 och nodala neurofascinisoformer identifierar autoimmuna nodopatier, som enligt aktuella kriterier inte klassificeras som CIDP.

Behandling är motiverad vid funktionsnedsättande eller progredierande sjukdom. Intravenöst immunglobulin, IVIg, och kortikosteroider är förstahandsalternativ. IVIg föredras vid motorisk CIDP, snabbt behandlingsbehov eller när steroidbiverkningar är särskilt olämpliga. Plasmautbyte är effektivt och kan ge snabb förbättring, men används oftast vid svår sjukdom eller otillräcklig effekt av IVIg och kortikosteroider. Subkutant immunglobulin är ett alternativ för underhåll, inte för att pröva om en IVIg-refraktär patient svarar på immunglobulin. Effekt ska följas med minst ett mått på funktionsnedsättning och ett mått på neurologisk funktionspåverkan. Vid stabil sjukdom ska dosminskning eller utsättningsförsök göras regelbundet för att undvika onödig långtidsbehandling.

Bakgrund och epidemiologi

CIDP är ett kliniskt syndrom med immunmedierad påverkan på perifera nerver och nervrötter. Den klassiska patologin omfattar segmentell demyelinisering och remyelinisering, men elektrofysiologiska demyeliniserande fynd kan även uppstå genom störning av nodal och paranodal impulsledning. Diagnosen bör därför inte ställas enbart på en neurografisk etikett om kliniken inte passar.

En metaanalys uppskattade incidensen till 0,33 per 100 000 personår och prevalensen till 2,81 per 100 000 invånare. Heterogeniteten mellan studier var betydande och förklarades delvis av olika diagnostiska kriterier [1]. Sjukdomen kan debutera i alla åldrar men är vanligare hos äldre och hos män.

Feldiagnostik är ett stort problem. I selekterade remissmaterial har omkring hälften av patienterna som remitterats med diagnosen CIDP bedömts ha en annan sjukdom. Vanliga orsaker är övervärdering av ospecifik konduktionshastighetssänkning, lätt likvorproteinstegring och subjektiv behandlingsrespons [2]. Samtidigt kan för snäv neurografi eller otillräcklig undersökning av proximala armsegment leda till underdiagnostik.

EAN/PNS-kriterierna från 2021 skiljer mellan diagnosnivåerna CIDP och möjlig CIDP. De skiljer också typisk CIDP från definierade CIDP-varianter. Autoimmuna nodopatier och kronisk immunmedierad sensorisk polyradikulopati, CISP, ingår inte längre i CIDP-begreppet [3]. I en valideringsstudie var sensitiviteten 83,3 procent och specificiteten 94 procent för diagnosnivån CIDP. När även möjlig CIDP inkluderades ökade sensitiviteten till 93,3 procent men specificiteten sjönk till 79 procent [4].

Patofysiologi

CIDP är immunologiskt heterogent. Cellulära och humorala mekanismer bidrar i varierande grad. I klassisk CIDP ses aktiverade T-lymfocyter, endoneuriala makrofager, blod-nervbarriärskada och makrofagmedierad avklädning av myelin. Immunglobulin och komplement kan deponeras på Schwannceller och myelin. Upprepade cykler av demyelinisering och remyelinisering ger kortare internodavstånd, tunt myelin och ibland lökskalsformationer [5].

Demyelinisering kan ge långsam fortledning, temporal dispersion och konduktionsblock. Bestående funktionsnedsättning orsakas däremot framför allt av sekundär axonal degeneration. Tidig behandling är därför viktig när patienten försämras, även om remyelinisering och funktionell återhämtning kan ta månader.

Antikroppar mot paranodala eller nodala proteiner påvisas hos en liten minoritet av patienter som tidigare klassificerades som CIDP. Måltavlorna omfattar neurofascin 155, kontaktin-1, CASPR1 samt nodala neurofascinisoformer. Antikropparna, ofta av IgG4-subklass, stör den axonala och gliala förbindelsen vid Ranviers nod utan den klassiska makrofagmedierade demyeliniseringen. Dessa autoimmuna nodopatier har ofta akut eller subakut debut, uttalad ataxi, tremor, tidig axonal skada, kranialnervspåverkan eller nefrotiskt syndrom och svarar ofta dåligt på IVIg [6].

Klinisk bild

Typisk CIDP

Typisk CIDP kännetecknas av:

• Symmetrisk proximal och distal muskelsvaghet i armar och ben.
• Sensoriska symtom och fynd i minst två extremiteter.
• Nedsatta eller utsläckta senreflexer.
• Progress under minst åtta veckor, eller ett recidiverande förlopp.
• Avsaknad av en bättre förklaring.

Svagheten omfattar ofta höftflexion, knäextension, fotdorsalflexion, skulderabduktion och handmuskulatur. Patienten kan beskriva svårighet att resa sig, gå i trappor, lyfta armarna eller hantera knappar. Sensorisk ataxi kan bidra till balanssvårigheter. Vibrationssinne och ledsinne är ofta mer påverkade än smärta och temperatur.

Debuten är vanligen smygande, men en mindre grupp har akut debut och kan initialt uppfattas ha Guillain-Barrés syndrom. Fortsatt progression efter åtta veckor eller minst tre försämringar efter initial förbättring talar för akut debuterande CIDP snarare än Guillain-Barrés syndrom.

Kranialnervspåverkan förekommer men är ovanlig. Uttalad dysautonomi, sfinkterpåverkan, respiratorisk svikt, sensorisk nivå eller centralnervösa fynd bör föranleda omprövning av diagnosen. Smärta är inte ovanligt. En metaanalys uppskattade att 46 procent upplever smärta någon gång under sjukdomsförloppet [7]. Smärta eller trötthet utan objektiv svaghet, reflexpåverkan eller känselnedsättning utgör däremot inte grund för CIDP-diagnos.

CIDP-varianter

Varianter kräver särskilt noggrann utredning eftersom de oftare feldiagnostiseras. Sensorisk CIDP kan med tiden utveckla motoriska fynd och omklassificeras. Vid motorisk CIDP ska sensorisk neurografi vara normal i minst fyra nerver för att stödja en ren motorisk fenotyp enligt EAN/PNS-principerna [3].

Kliniska varningsflaggor mot CIDP

Följande fynd bör aktivt utlösa sökande efter annan diagnos:

• Enbart distal längdberoende känselnedsättning utan proximal svaghet.
• Uttalad smärta som dominerande manifestation.
• Snabbt progredierande förlopp med viktnedgång eller allmänsymtom.
• Uttalad autonom dysfunktion, kardiomyopati eller bilateral karpaltunnelsjukdom, vilket kan tala för amyloidos.
• Organomegali, hudförändringar, ödem, trombocytos eller endokrinopati, vilket kan tala för POEMS.
• Ren motorisk asymmetrisk armpåverkan med konduktionsblock och normal sensorisk neurografi, vilket talar för multifokal motorisk neuropati.
• Långvarigt mycket långsam progression, fotdeformiteter eller tydlig hereditet, vilket talar för ärftlig neuropati.
• Sfinkterpåverkan, sensorisk nivå eller stegrade reflexer.
• Ingen objektiv effekt av adekvat genomförd förstahandsbehandling.

Utredning och diagnostik

Klinisk bedömning

Anamnesen ska fastställa tidsförlopp, utbredning, symmetri, funktionspåverkan och eventuell fluktuation i relation till behandling. Efterfråga hereditet, alkohol, diabetes, läkemedel, gastrointestinal kirurgi, systemsjukdom, infektion, malignitetssymtom, autonom dysfunktion och symtom på plasmacellssjukdom.

Status ska dokumentera:

• Kraft med MRC-gradering i proximala och distala muskelgrupper.
• Senreflexer i armar och ben.
• Beröring, stick, vibration och ledsinne.
• Gång, tågång, hälgång, uppresning och balans.
• Kranialnerver och autonoma fynd.
• Muskelatrofi, fascikulationer och fotdeformiteter.

Redan före behandling bör minst ett standardiserat funktionsmått och ett påverkanmått registreras. Lämpliga kombinationer är I-RODS eller justerad INCAT tillsammans med MRC-summapoäng eller dynamometrisk greppstyrka.

Neurografi och elektromyografi

Neurografi är den viktigaste stödjande undersökningen. Vid typisk CIDP krävs motoriska förändringar som starkt stödjer demyelinisering i minst två nerver för diagnosnivån CIDP. Om motsvarande förändring endast finns i en motorisk nerv kan nivån möjlig CIDP bli aktuell. Sensoriska ledningsavvikelser ska normalt påvisas i minst två nerver, med särskilda regler för motorisk och sensorisk CIDP [3].

Motoriska kriterier som starkt stödjer demyelinisering omfattar följande:

Exakta referensgränser måste anpassas till laboratoriets filterinställningar, temperatur och validerade normalmaterial. För diagnos räcker det inte att utlåtandet anger demyeliniserande neuropati. Rådata och vågformer bör granskas när fynden är gränsnära eller den kliniska fenotypen är atypisk.

Minst medianus-, ulnaris-, fibularis- och tibialisnerver på ena sidan bör undersökas, tillsammans med sensorisk neurografi. Om kriterierna inte uppfylls utvidgas undersökningen till motsatt sida och till proximala armsegment, inklusive axill och Erbs punkt. Demyeliniserande fynd är ofta lättare att påvisa i armarna än i benen [8].

Vanliga neurofysiologiska fallgropar är:

• Distal CMAP under 1,0 mV. Förlust av snabba axon kan då ge amplitudberoende hastighetssänkning som imiterar demyelinisering.
• Isolerad förlångsamning vid karpaltunnel, armbåge eller fibulahuvud.
• Kalla extremiteter. Handen bör vanligen hålla minst 33 °C och foten minst 30 °C.
• Submaximal proximal stimulering som ger falskt konduktionsblock.
• Samstimulering, registrering från närliggande muskler och Martin-Gruber-anastomos.
• Felplacerade latensmarkörer.
• Utsläckta F-vågor på grund av axonal neuropati, radikulopati eller tekniska faktorer.
• Övervärdering av isolerad tibial temporal dispersion.

Nål-EMG behövs inte för att påvisa demyelinisering men är användbar för att värdera aktiv och kronisk denervation, utesluta myopati eller motorneuronsjukdom och bedöma sekundär axonal skada.

Laboratorieutredning

Basutredningen anpassas till fenotypen men omfattar vanligen:

• Blodstatus, CRP eller SR.
• Elektrolyter, kreatinin, leverstatus och kalcium.
• Fasteglukos eller HbA1c.
• TSH.
• Vitamin B12, vid behov kompletterat med metylmalonat.
• Serumproteinelektrofores och immunfixation.
• Kvantitativa immunglobuliner och fria lätta kedjor när plasmacellssjukdom misstänks.

Alla patienter med misstänkt CIDP bör undersökas avseende monoklonalt protein. Vid IgM-paraprotein och demyeliniserande distal neuropati analyseras anti-MAG. Höga anti-MAG-nivåer, uttalad distal latensförlängning, tremor och sensorisk ataxi talar för anti-MAG-neuropati snarare än CIDP [6].

Ytterligare prover styrs av anamnes och status, exempelvis HIV, hepatit B och C, borrelia, ANA, ENA, ANCA, kryoglobuliner, folat, koppar, vitamin B6, celiakiserologi eller genetisk diagnostik. VEGF analyseras vid misstanke om POEMS.

Likvoranalys

Likvorundersökning är särskilt relevant när neurografikriterierna endast delvis är uppfyllda, debuten är akut eller subakut eller infektiös, inflammatorisk och malign differentialdiagnostik behövs. Upp till omkring 90 procent med typisk CIDP har förhöjt likvorprotein med normalt celltal, men sensitiviteten blir lägre med åldersanpassade gränser [8].

Likvorprotein över 0,6 g/l kan användas som stödjande fynd hos personer över 50 år. Värden mellan 0,45 och 0,6 g/l är ospecifika, särskilt hos äldre, personer med diabetes eller spinal stenos. Normalt protein utesluter inte CIDP.

Leukocyter över 10 × 10⁶/l bör leda till utredning av infektion, sarkoidos eller malign infiltration. Ett celltal mellan 10 och 50 × 10⁶/l kan sällsynt förekomma vid CIDP, framför allt vid snabb debut. Ett celltal över 50 × 10⁶/l är mycket ovanligt och kräver en stark alternativ förklaring [2,8].

Nervultraljud och MR

Nervultraljud kan visa segmentell eller diffus nervförstoring, ofta i cervikala rötter, plexus brachialis och medianusnervens proximala segment. Nervförstoring har rapporterats hos 69 till 100 procent av patienter i selekterade CIDP-material, men specificiteten är begränsad [8]. I prospektiva material med kliniskt relevanta differentialdiagnoser har sensitivitet omkring 97 procent men specificitet omkring 69 procent rapporterats [9].

Ultraljud är mest användbart när kliniken talar för CIDP men neurografikriterierna endast delvis uppfylls. Generaliserad homogen nervförstoring talar mer för CMT1A, medan multifokal och regional förstoring är vanligare vid CIDP. Fokal förstoring förekommer också vid vaskulit, amyloidos, diabetes och neuralgisk amyotrofi.

MR av cervikalt eller lumbosakralt plexus kan visa nervrotsförstoring, T2-signalökning eller gadoliniumuppladdning. Undersökningen är ett stöd vid möjlig CIDP när ultraljud är otillgängligt eller inkonklusivt, men fynden är inte specifika och kvalitativ bedömning har begränsad reproducerbarhet.

Antikroppar mot nodala och paranodala proteiner

Rutinmässig testning av alla är ännu inte nödvändig, men analys bör övervägas vid:

• Akut eller subakut aggressiv debut.
• Uttalad sensorisk ataxi eller cerebellärliknande tremor.
• Distalt dominerad svaghet hos en yngre person.
• Kranialnervspåverkan eller respiratorisk påverkan.
• Mycket högt likvorprotein.
• Tidig uttalad axonal skada.
• Nefrotiskt syndrom.
• Otillräcklig effekt av IVIg och kortikosteroider.

Testningen bör omfatta NF155, CNTN1, CASPR1 samt nodala eller pan-neurofascinantikroppar. Positivt fynd bör bekräftas med en andra metod, exempelvis cellbaserad analys kombinerad med ELISA eller immunhistokemi på nervfibrer. Western blot har otillräcklig specificitet för detta ändamål [6]. Ett verifierat fynd innebär att tillståndet klassificeras som autoimmun nodopati snarare än CIDP.

Nervbiopsi

Nervbiopsi är inte rutinundersökning. Sensitiviteten är begränsad och fynd som tunn myelinisering, lökskalsformationer och inflammatoriska infiltrat är inte specifika. Biopsi kan övervägas när vaskulit, amyloidos, sarkoidos, neurolymfomatos eller tumör misstänks och mindre invasiv diagnostik inte räcker. Bestående sensoriskt bortfall är förväntat efter biopsi, och neuropatisk smärta kan tillkomma [10].

Diagnostisk algoritm

flowchart TD
A["Progressiv eller recidiverande<br>neuropati i minst 8 veckor"] --> B["Klinisk fenotyp och<br>neurologiskt status"]
B --> C["Omfattande motorisk och<br>sensorisk neurografi"]
C -->|"Kriterier i minst 2 motoriska nerver"| D["Uteslut mimik och klassificera<br>typisk CIDP eller variant"]
C -->|"Kriterier i 1 motorisk nerv"| E["Möjlig CIDP<br>komplettera stödjande tester"]
C -->|"Kriterier saknas"| F["Utvidga neurografi och<br>ompröva differentialdiagnoser"]
E --> G["Likvor, nervultraljud eller MR<br>samt objektiva baslinjemått"]
D --> H["Immunfixation hos alla<br>riktade prover efter fenotyp"]
G --> H
F --> H
H -->|"Nodal eller paranodal antikropp"| I["Klassificera som<br>autoimmun nodopati"]
H -->|"CIDP fortsatt sannolik"| J["Behandla vid funktionspåverkan<br>och mät objektiv respons"]
J -->|"Ingen objektiv respons"| K["Kontrollera dos och behandlingstid<br>ompröva diagnosen"]
J -->|"Objektiv respons"| L["Individualisera underhåll<br>pröva regelbunden dosminskning"]

Differentialdiagnoser

Diabetes utesluter inte CIDP, men mild fortledningsförlångsamning och måttligt förhöjt likvorprotein är då särskilt ospecifika. Diagnosen kräver typisk klinik och robusta neurofysiologiska fynd.

Behandling

När behandling ska inledas

Immunterapi ska erbjudas vid progredierande eller funktionsnedsättande sjukdom. En patient med mycket lindriga stabila symtom kan följas utan omedelbar behandling, men nytillkommen svaghet, försämrad gång eller minskad handfunktion motiverar vanligen behandling.

Före start dokumenteras:

• I-RODS eller justerad INCAT.
• MRC-summapoäng och individuella relevanta muskelgrupper.
• Greppstyrka med dynamometer när händerna är påverkade.
• Gångförmåga, exempelvis 10-meters gångtest eller uppresning.
• Smärta, fatigue och patientens viktigaste aktivitetsmål.
• Kroppsvikt och relevanta säkerhetsprover.

Val av förstahandsbehandling

IVIg och kortikosteroider är rekommenderade förstahandsalternativ. Plasmautbyte är också effektivt men mer invasivt och logistiskt krävande [3]. Valet styrs av sjukdomens svårighetsgrad, behovet av snabb effekt, samsjuklighet, venaccess, patientens preferens, graviditetsplanering och lokala resurser.

IVIg passar särskilt vid:

• Snabbt behov av effekt.
• Uttalad motorisk funktionsnedsättning.
• Motorisk CIDP.
• Diabetes, osteoporos, svår fetma eller psykiatrisk sjukdom som gör steroider olämpliga.
• Önskemål att undvika långvarig kortikosteroidexponering.

Kortikosteroider passar särskilt vid:

• Långsammare förlopp där effekten kan inväntas.
• Hög belastning eller brist på immunglobulin.
• Önskemål om en tidsbegränsad behandling som kan ge längre remission.
• Avsaknad av betydande steroidrelaterade riskfaktorer.

Intravenöst immunglobulin

Vanlig induktionsdos är 2 g/kg fördelat över två till fem dagar. Om objektiv förbättring uteblir efter första kuren kan ytterligare 1 g/kg ges var tredje vecka. Två till fem upprepade doser kan behövas innan bristande effekt fastställs, förutsatt att diagnosen fortfarande bedöms sannolik [3,5].

En uppdaterad Cochraneöversikt fann att IVIg ökade sannolikheten för kliniskt betydelsefull förbättring inom sex veckor jämfört med placebo, relativ risk 2,40, 95 procents konfidensintervall 1,72 till 3,36. Number needed to treat var 4, 95 procents konfidensintervall 3 till 5 [11].

Efter respons individualiseras underhållsdosen. Ett vanligt utgångsläge är 1 g/kg var tredje vecka, men i klinisk praxis används ofta 0,4 till 1 g/kg varannan till var sjätte vecka. Målet är lägsta dos och längsta intervall som bibehåller funktionen. Vid tydlig försämring dagarna före varje infusion kan intervallet kortas. Enbart trötthet eller ospecifik värk före infusion bör inte automatiskt tolkas som behandlingssvikt.

Vanliga biverkningar är huvudvärk, feber, illamående, hudreaktion och övergående blodtryckspåverkan. Sällsynta men allvarliga komplikationer är tromboembolism, aseptisk meningit, hemolys, anafylaxi och njurskada. Riskerna reduceras med adekvat hydrering, lämplig infusionshastighet och individuell riskvärdering. I ICE-studien användes 2 g/kg som laddningsdos följt av 1 g/kg var tredje vecka. Läkemedelsrelaterad huvudvärk förekom vid 4,0 per 100 infusioner och allvarliga läkemedelsrelaterade händelser hos 2,7 procent av exponerade patienter [12].

Subkutant immunglobulin

SCIg används som underhåll hos patienter som redan visat immunglobulinrespons. Fördelarna är jämnare serumkoncentration, färre systemiska infusionsreaktioner och möjlighet till behandling i hemmet. Lokala reaktioner är vanliga men oftast lindriga.

I PATH-studien gavs 0,2 eller 0,4 g/kg varje vecka. Under 24 veckor inträffade återfall eller annat studieavbrott hos 63 procent med placebo, 39 procent med 0,2 g/kg och 33 procent med 0,4 g/kg [13]. En förlängningsstudie visade lägre återfallsfrekvens med 0,4 än med 0,2 g/kg per vecka, men också att vissa patienter förblev stabila på den lägre dosen [14].

Vid byte från IVIg beräknas veckodosen utifrån den stabila intravenösa dosen och dosintervallet. SCIg ska inte användas som argument för fortsatt immunglobulinbehandling om patienten aldrig haft objektiv effekt av IVIg.

Kortikosteroider

Kortikosteroider kan ges som daglig peroral behandling eller pulsterapi. Effekten kommer vanligen långsammare än med IVIg, ofta efter två till tre månader. Pulsterapi kan minska den kumulativa exponeringen men är inte visad klart överlägsen daglig behandling.

Vanliga regimer är prednisolon 60 mg dagligen med successiv nedtrappning över sex till åtta månader, dexametason 40 mg dagligen i fyra dagar varje månad under sex månader eller intravenöst metylprednisolon 500 mg dagligen i fyra dagar varje månad under sex månader [3,5]. Regimen ska individualiseras efter ålder, vikt och samsjuklighet.

I långtidsuppföljning av PREDICT-materialet uppnådde 26 procent remission eller behandlingsfrihet efter en eller två kurer med pulsat dexametason eller åtta månaders prednisolon. Omkring hälften av dem som initialt gick i remission fick senare återfall [15].

Före och under behandling värderas blodtryck, glukos, vikt, osteoporosrisk, infektioner, ögonkomplikationer och psykiatriska biverkningar. Kalcium, D-vitamin och specifik osteoporosprofylax ges efter individuell riskbedömning. Vid motorisk CIDP bör IVIg väljas framför kortikosteroider eftersom ren motorisk sjukdom kan försämras av steroider.

Plasmautbyte

Plasmautbyte ger ofta förbättring inom dagar och är särskilt användbart vid svår försämring, snabb funktionsförlust eller otillräcklig effekt av övrig förstahandsbehandling. En vanlig induktion är fem utbyten under två veckor. Vid kvarstående beroende kan intervallet därefter glesas individuellt. Evidensen gäller främst korttidseffekt. Två små randomiserade studier visade bättre kortsiktig funktion än skenbehandling [16].

Begränsningar är behov av specialiserad enhet och ibland central venkateter. Komplikationer omfattar hypotension, citratrelaterad hypokalcemi, allergiska reaktioner, blödning, trombos, kateterinfektion och borttagande av samtidigt givna läkemedel.

Samlad dostabell

Plasmautbyte är en procedur och ingår därför inte i läkemedelstabellen. Vanlig induktion är fem utbyten under två veckor.

Refraktär sjukdom

Refraktär CIDP bör inte definieras förrän följande har säkerställts:

1. Diagnosen uppfyller kliniska och neurofysiologiska kriterier.
2. Differentialdiagnoser har omprövats.
3. IVIg eller kortikosteroider har givits i adekvat dos och under tillräcklig tid.
4. Behandlingsresponsen har mätts objektivt.
5. Autoimmun nodopati och paraproteinrelaterad neuropati har utretts.

Upp till 81 procent kan förbättras av minst en etablerad förstahandsbehandling [8]. Avsaknad av objektiv effekt av två korrekt genomförda behandlingsprinciper är därför en stark varningssignal mot diagnosen.

Azatioprin, metotrexat, mykofenolat, ciklosporin, cyklofosfamid och rituximab används ibland som steroid- eller immunglobulinsparande behandling. Randomiserade studier har dock inte visat säker effekt av azatioprin, interferon beta-1a eller metotrexat [17]. För klassisk seronegativ CIDP är evidensen för rituximab otillräcklig. Behandlingen kan däremot vara särskilt relevant vid verifierad IgG4-medierad autoimmun nodopati, där observationsdata talar för bättre effekt av B-cellsdepletion än av IVIg [6,18].

Autolog hematopoetisk stamcellstransplantation och cyklofosfamid bör reserveras för exceptionella fall vid specialiserat centrum på grund av behandlingsrelaterad risk och avsaknad av robust jämförande evidens.

Efgartigimod

Efgartigimod blockerar den neonatala Fc-receptorn och ökar nedbrytningen av cirkulerande IgG. I ADHERE fick deltagarna 1 000 mg subkutant varje vecka. Av 322 deltagare i den öppna fasen uppnådde 214, motsvarande 66 procent, bekräftad förbättring. Bland responders som randomiserades till fortsatt behandling eller placebo minskade efgartigimod återfallsrisken, hazardkvot 0,39, 95 procents konfidensintervall 0,25 till 0,61. Återfall inträffade hos 27,9 procent med efgartigimod och 53,6 procent med placebo [19].

Studien visar klinisk effekt hos selekterade responders men ger inte direkt jämförelse med IVIg, SCIg, kortikosteroider eller plasmautbyte. Långtidssäkerhet, kostnadseffektivitet och optimal placering i behandlingsalgoritmen behöver fortsatt utvärdering. Svensk indikation, subvention och tillgänglighet kan avvika från internationell praxis och ska kontrolleras i aktuell svensk produktinformation.

Symtomatisk behandling och rehabilitering

Neuropatisk smärta behandlas enligt sedvanliga principer, exempelvis med gabapentinoid, duloxetin eller tricykliskt antidepressivum efter individuell bedömning. Opioider bör undvikas som långsiktig rutinbehandling. Smärta kan minska när inflammatorisk sjukdomsaktivitet behandlas, men kvarstående smärta behöver inte innebära aktiv demyelinisering.

Fysioterapi inriktas på gång, balans, kontrakturprofylax, uthållighet och hjälpmedel. Arbetsterapeut bedömer handfunktion, energibesparing och bostads- eller arbetsanpassning. Ortos kan förbättra gång vid droppfot. Träning ska individualiseras och undvika långvarig överbelastning av gravt försvagade muskler. I en mindre studie minskade självrapporterad fatigue med 20 procent efter tolv veckors cykelträning hos patienter med stabil CIDP eller tidigare Guillain-Barrés syndrom [20].

Uppföljning och prognos

Bedömning av behandlingsrespons

Behandlingseffekt ska definieras som förbättring eller stabilisering av kliniskt relevant funktion hos en patient som före behandling försämrades. Stabilisering utan dokumenterad föregående försämring är inte tillräckligt bevis för effekt.

Vid varje uppföljning används helst:

• Ett funktionsmått, exempelvis I-RODS eller justerad INCAT.
• Ett påverkanmått, exempelvis MRC-summapoäng eller greppstyrka.
• Samma undersökare, metod och tidpunkt i behandlingscykeln när det är möjligt.
• Ett individuellt funktionsmål, exempelvis gång utan stöd, trappgång eller förbättrad handfunktion.

En förändring på minst 1 poäng i justerad INCAT, 4 centilenheter i I-RODS, 8 kPa i greppstyrka eller 2 poäng i MRC-summapoäng har använts som kliniskt betydelsefull förändring. Enskilda mätningar varierar dock betydligt. I en analys av stabila patienter låg många sådana förändringar inom den spontana mätvariationen. Upprepade mätningar och kombination av funktionsmått och påverkanmått är därför säkrare än ett enstaka gränsvärde [21].

Subjektiv förbättring ska vägas in men inte ensam styra behandling. I ett material med feldiagnostiserade patienter uppgav 85 procent att de kände sig bättre av immunterapi, medan endast en minoritet hade objektiv förbättring [8].

Dosreduktion och utsättningsförsök

När patienten varit kliniskt stabil bör behandlingsbehovet omprövas. För IVIg kan man:

• Minska dosen med omkring 20 till 25 procent åt gången.
• Förlänga intervallet stegvis.
• Göra ett strukturerat utsättningsförsök med tät uppföljning.

I en randomiserad studie av 60 stabila IVIg-behandlade patienter förblev 41 procent i utsättningsgruppen stabila under 24 veckor. Vid slutet av den ettåriga förlängningsfasen var 28 procent fortsatt stabila utan IVIg. Av dem som försämrades återstabiliserades 94 procent inom tolv veckor efter återinsatt behandling [22]. Resultaten stödjer regelbundna utsättningsförsök när räddningsplan och objektiva mätningar finns.

Försämring efter dosminskning bör bekräftas genom kliniskt relevant funktionsförlust och helst minst ett objektivt påverkanmått. Vid bekräftat återfall återgår man till senast effektiva dos och intervall. Om patienten inte återfår tidigare funktion ska alternativ diagnos, sekundär axonal skada och otillräcklig räddningsdos övervägas.

Prognos

Förloppet kan vara monophasiskt, skovvist eller kroniskt progressivt. En del uppnår långvarig behandlingsfri remission, medan andra behöver underhåll i många år. Prognosen påverkas av:

• Tid till effektiv behandling.
• Grad av sekundär axonal skada.
• Ålder och samsjuklighet.
• Initial funktionsnedsättning.
• Fenotyp och förekomst av nodala eller paranodala antikroppar.
• Objektiv respons på förstahandsbehandling.

Bestående svaghet trots immunologiskt stabil sjukdom kan bero på irreversibel axonförlust och ska inte automatiskt föranleda eskalerad immunsuppression. Upprepad neurografi kan vara motiverad vid oväntad försämring eller diagnostisk omprövning, men förändringar i ledningshastighet och distal latens korrelerar inte alltid med aktuell funktionsnivå. Klinisk funktion är därför det viktigaste uppföljningsmåttet.

Källor

1. Broers MC m.fl. Incidence and Prevalence of Chronic Inflammatory Demyelinating Polyradiculoneuropathy: A Systematic Review and Meta-Analysis. Neuroepidemiology 2019. PMID: 30669140
2. Allen JA. The Misdiagnosis of CIDP: A Review. Neurology and Therapy 2020. PMID: 32219701
3. Van den Bergh PYK m.fl. European Academy of Neurology/Peripheral Nerve Society guideline on diagnosis and treatment of chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy: Report of a joint Task Force, Second revision. European Journal of Neurology 2021. PMID: 34327760
4. Rajabally YA m.fl. Application of the 2021 EAN/PNS criteria for chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy. Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry 2022. PMID: 36190956
5. Querol L, Lleixà C. Novel Immunological and Therapeutic Insights in Guillain-Barré Syndrome and CIDP. Neurotherapeutics 2021. PMID: 34549385
6. Pascual-Goñi E m.fl. Antibodies in Autoimmune Neuropathies: What to Test, How to Test, Why to Test. Neurology 2024. PMID: 39088795
7. Michaelides A m.fl. Pain in Chronic Inflammatory Demyelinating Polyradiculoneuropathy: A Systematic Review and Meta-Analysis. Pain and Therapy 2019. PMID: 31201680
8. van Doorn IN m.fl. Challenges in the Early Diagnosis and Treatment of Chronic Inflammatory Demyelinating Polyradiculoneuropathy in Adults: Current Perspectives. Therapeutics and Clinical Risk Management 2024. PMID: 38375075
9. Kramer M m.fl. Nerve Ultrasound as Helpful Tool in Polyneuropathies. Diagnostics 2021. PMID: 33572591
10. Eftimov F m.fl. Diagnostic challenges in chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy. Brain 2020. PMID: 33155018
11. Bus SR m.fl. Intravenous immunoglobulin for chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2024. PMID: 38353301
12. Donofrio PD m.fl. Safety and tolerability of immune globulin intravenous in chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy. Archives of Neurology 2010. PMID: 20837852
13. van Schaik IN m.fl. Subcutaneous immunoglobulin for maintenance treatment in chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy: a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet Neurology 2018. PMID: 29122523
14. van Schaik IN m.fl. Long-term safety and efficacy of subcutaneous IgPro20 in CIDP: PATH extension study. Neurology Neuroimmunology and Neuroinflammation 2019. PMID: 31355323
15. Eftimov F m.fl. Long-term remission of CIDP after pulsed dexamethasone or short-term prednisolone treatment. Neurology 2012. PMID: 22442436
16. Oaklander AL m.fl. Treatments for chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy: an overview of systematic reviews. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017. PMID: 28084646
17. Mahdi-Rogers M m.fl. Immunomodulatory treatment other than corticosteroids, immunoglobulin and plasma exchange for chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017. PMID: 28481421
18. Briani C, Visentin A. Therapeutic Monoclonal Antibody Therapies in Chronic Autoimmune Demyelinating Neuropathies. Neurotherapeutics 2022. PMID: 35349079
19. Allen JA m.fl. Safety, tolerability, and efficacy of subcutaneous efgartigimod in patients with chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy: the ADHERE trial. Lancet Neurology 2024. PMID: 39304241
20. Garssen MP m.fl. Physical training and fatigue, fitness, and quality of life in Guillain-Barré syndrome and CIDP. Neurology 2004. PMID: 15623709
21. van Veen R m.fl. Assessing deterioration using impairment and functional outcome measures in chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy. Journal of the Peripheral Nervous System 2022. PMID: 35507446
22. Adrichem ME m.fl. Withdrawal of intravenous immunoglobulin in chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy. Brain 2022. PMID: 35139161