Polyneuropati och multipel mononeuropati: utredning och behandling

Sammanfattning

Polyneuropati innebär en generaliserad perifer nervskada, vanligen en längdberoende distal symmetrisk polyneuropati. Multipel mononeuropati innebär däremot samtidig eller sekventiell skada i flera enskilda perifera nerver. Den senare bilden är ofta smärtsam, asymmetrisk och axonal, och ska väcka misstanke om vaskulit eller annan behandlingsbar systemsjukdom. Perifer neuropati förekommer hos 2 till 7 procent av befolkningen och blir vanligare med stigande ålder [1].

Utredningen styrs främst av tidsförlopp och fenotyp. En långsamt progredierande, sensoriskt dominerad och längdberoende neuropati talar främst för diabetes, alkoholöverkonsumtion, njursvikt, vitamin B12-brist, läkemedel eller idiopatisk neuropati. Akut eller subakut debut, uttalad asymmetri, tidig proximal eller motorisk svaghet, snabb progression, kranialnervspåverkan eller betydande autonom dysfunktion kräver skyndsam neurologisk bedömning. Neurofysiologi bör göras vid atypisk fenotyp, motoriska fynd, oklar lokalisation eller misstänkt inflammatorisk, ärftlig eller multifokal neuropati. Vid okomplicerad distal symmetrisk polyneuropati har blodglukos, vitamin B12 med metabolit vid gränsvärde och serumelfores med immunfixation högst diagnostiskt utbyte [2].

Behandlingen riktas mot orsaken och mot funktionsnedsättning. Guillain-Barrés syndrom behandlas med intravenöst immunglobulin eller plasmautbyte, inte kortikosteroider. Kronisk inflammatorisk demyeliniserande polyneuropati behandlas med intravenöst immunglobulin, kortikosteroider eller plasmautbyte. Misstänkt vaskulitneuropati handläggs skyndsamt tillsammans med neurolog och vanligen reumatolog eller internmedicinare. Neuropatisk smärta behandlas i första hand med amitriptylin, duloxetin, gabapentin eller pregabalin. Fotinspektion, fallprevention, fysioterapi, arbetsterapi och ortoser är centrala oavsett etiologi.

Bakgrund och epidemiologi

Polyneuropati är ett syndrom, inte en etiologisk diagnos. Skadan kan drabba axon, myelin, nervcellskroppar i dorsalrotsganglier eller autonoma ganglier. Den kliniskt viktigaste första indelningen är:

1. Distal symmetrisk polyneuropati.
2. Icke längdberoende polyneuropati.
3. Multipel mononeuropati, även kallad mononeuritis multiplex.
4. Sensorisk neuronopati eller ganglionopati.
5. Motorisk neuropati.
6. Autonom eller småfiberdominerad neuropati.
7. Polyradikuloneuropati eller radikuloplexusneuropati.

Distal symmetrisk polyneuropati är vanligast. Den börjar typiskt i tårna och sprider sig proximalt. Handsymtom uppkommer i regel först när känselbortfallet nått ungefär knänivå. Svaghet är vanligen ett sent tecken. Diabetes svarar för cirka 32 till 53 procent av fallen i kliniska material. Trots adekvat utredning förblir cirka 24 till 27 procent idiopatiska [1].

Hos personer över 55 år har prevalensen av distal symmetrisk polyneuropati uppskattats till 3,4 till 3,7 procent, och hos personer över 75 år till 4,2 till 5,3 procent. Prevalensen hos patienter med diabetes är betydligt högre och ökar med sjukdomsdurationen [1]. Neuropatin medför inte bara smärta och känselbortfall, utan även fall, frakturer, fotsår och amputationer.

Multipel mononeuropati är betydligt ovanligare men diagnostiskt särskilt viktig. Den vanligaste orsaken är vaskulitneuropati. Vid systemisk vaskulit kan perifera nerver vara engagerade hos upp till omkring 30 procent, med stor variation mellan olika vaskulitsjukdomar [3]. Vid ANCA-associerad vaskulit har neuropati rapporterats hos cirka 17 procent vid granulomatos med polyangiit, 23 till 58 procent vid mikroskopisk polyangiit och upp till 77 procent vid eosinofil granulomatos med polyangiit [4]. Skillnaderna mellan studierna speglar varierande populationer och diagnostiska definitioner.

Patofysiologi som styr handläggningen

Axonal respektive demyeliniserande skada

Axonal neuropati ger främst sänkta amplituder vid nervledningsundersökning. Ledningshastigheten är relativt bevarad tills axonförlusten blivit uttalad. Axonal degeneration ses bland annat vid diabetes, alkoholöverkonsumtion, njursvikt, cytostatikabehandling, vitaminbrist, amyloidos och vaskulit.

Demyelinisering ger långsamma ledningshastigheter, förlängda distala latenser, förlängda eller saknade F-svar, temporal dispersion och ibland konduktionsblock. Förvärvad multifokal demyelinisering talar för inflammatorisk neuropati, exempelvis kronisk inflammatorisk demyeliniserande polyneuropati, CIDP, eller multifokal motorisk neuropati. Jämnt och symmetriskt långsamma ledningshastigheter talar mer för ärftlig demyeliniserande neuropati [5].

Elektrofysiologiska demyeliniseringskriterier är inte sjukdomsspecifika. Uttalad axonförlust kan ge sekundär ledningsförlångsamning. Fynd vid vanliga nervinklämningsställen ska inte ensamma användas som stöd för CIDP. Vid distalt muskelsvar under 1 mV måste påstådd demyelinisering tolkas särskilt försiktigt [6].

Ischemi vid vaskulitneuropati

Vid vaskulit angrips vasa nervorum, vilket orsakar fokala nervinfarkter och axonal degeneration. Eftersom kärlskadan är fläckvis drabbas enskilda nerver i olika extremiteter vid olika tidpunkter. Den kliniska bilden blir därför smärtsam och asymmetrisk. När många nervterritorier skadats kan bilden senare likna en asymmetrisk eller till och med nästan symmetrisk polyneuropati [4].

Patologiskt säker vaskulitneuropati kräver kärlväggsinflammation tillsammans med strukturell kärlskada. Asymmetrisk fiberförlust och aktiv axonal degeneration är stödjande men inte ensamma diagnostiska [7].

Småfiberneuropati

Tunna myeliniserade A-delta-fibrer och omyeliniserade C-fibrer förmedlar smärta, temperatur och autonom funktion. Selektiv småfiberneuropati ger därför brännande smärta, allodyni, nedsatt temperaturkänsel eller dysautonomi, medan vibration, proprioception, muskelstyrka, reflexer och rutinmässig neurofysiologi kan vara normala [8].

Klinisk bild

Distal symmetrisk polyneuropati

Typiska symtom är:

• Domningar, stickningar eller brännande smärta med debut i tårna.
• Symmetrisk proximal spridning över månader eller år.
• Nedsatt vibrationssinne och proprioception.
• Balanssvårigheter, särskilt i mörker eller på ojämnt underlag.
• Nedsatta eller utsläckta akillesreflexer.
• Senare svaghet i tåextension och fotdorsalflexion.
• Handsymtom först vid relativt avancerad neuropati.

Neuropatisk smärta förekommer hos ungefär en tredjedel. Vid diabetes ska även torra fötter, deformiteter, förhårdnader, sår och autonom hudpåverkan efterfrågas [1].

Multipel mononeuropati

Typiska drag är:

• Akut eller subakut insättande smärta i ett enskilt nervterritorium.
• Motoriskt och sensoriskt bortfall i samma nerv.
• Sekventiell påverkan på ytterligare nerver under dagar till månader.
• Uttalad asymmetri.
• Vanlig påverkan på fibularis-, tibialis-, suralis- och ulnarisnerver.
• Fotdroppe, dropphand eller fokal handsvaghet.
• Viktnedgång, feber, nattliga svettningar, hudutslag, artralgier eller annan organpåverkan.

Hos patienter med systemisk vaskulit kan konstitutionella symtom förekomma hos upp till 80 procent. Ren motorisk multifokal neuropati utan sensoriska fynd talar emot vaskulit och bör väcka misstanke om multifokal motorisk neuropati eller motorneuronsjukdom [3].

Sensorisk neuronopati

Sensorisk neuronopati ger en icke längdberoende och ofta asymmetrisk känselstörning. Proprioceptionen är vanligen tidigt och kraftigt påverkad, vilket orsakar sensorisk ataxi, positivt Rombergs prov och ibland pseudoatetos. Sjögrens sjukdom, paraneoplastisk anti-Hu-associerad neuronopati, platinabaserad cytostatika och vitamin B6-toxicitet är viktiga orsaker [3].

Ärftlig neuropati

Charcot-Marie-Tooths sjukdom ger långsamt progredierande distal svaghet, atrofi, pes cavus, hammartår och nedsatta reflexer. Symtomdebuten sker ofta i barndom eller ungdom, men sen debut förekommer. Avsaknad av känd hereditet utesluter inte sjukdomen på grund av varierande penetrans och nymutationer [5].

Hereditär tryckkänslig neuropati, HNPP, ger återkommande ofta smärtfria mononeuropatier vid tryckställen, exempelvis fibularisneuropati vid fibulahuvudet, ulnarisneuropati vid armbågen eller medianusneuropati i karpaltunneln.

Autonom neuropati

Efterfråga:

• Ortostatisk yrsel, presynkope eller synkope.
• Tidig mättnad, gastropares, diarré eller förstoppning.
• Erektil dysfunktion.
• Blåstömningssvårigheter.
• Nedsatt eller ökad svettning.
• Värmeintolerans.
• Torra ögon eller torr mun.

Ortostatisk hypotension definieras som ett bestående systoliskt blodtrycksfall på minst 20 mmHg eller diastoliskt blodtrycksfall på minst 10 mmHg inom tre minuter efter uppresning. Vid liggande hypertoni kan gränserna 30 respektive 15 mmHg vara mer relevanta [9].

Kliniska varningssignaler

Utredning och diagnostik

Initial prioritering

Patienten ska bedömas akut vid:

• Snabbt progredierande svaghet.
• Påverkan på andning, hostkraft eller sväljning.
• Bulbära symtom.
• Uttalad autonom instabilitet.
• Nytillkommen gångoförmåga.
• Misstänkt vaskulit med snabbt tillkommande bortfall.
• Samtidig ryggmärgspåverkan, sfinkterstörning eller sensorisk nivå.

Vid misstänkt Guillain-Barrés syndrom ska patienten läggas in. Respiratorisk funktion, sväljning, hjärtrytm och blodtryck behöver följas även när svagheten initialt förefaller måttlig [10].

flowchart TD
A["Polyneuropatiska symtom<br>eller flera nervterritorier"] --> B["Bedöm tidsförlopp<br>distribution och motorik"]
B -->|"Akut svaghet eller autonom instabilitet"| C["Akut neurologisk bedömning<br>överväg GBS"]
B -->|"Asymmetrisk och smärtsam"| D["Neurofysiologi och riktad<br>vaskulit eller infiltrationsutredning"]
B -->|"Symmetrisk och längdberoende"| E["Basprover och<br>orsaksinventering"]
B -->|"Motorisk eller demyeliniserande"| F["Neuromuskulär specialist<br>överväg CIDP eller MMN"]
E --> G["Behandla påvisad orsak<br>och värdera funktion"]
D --> H["Överväg nerv och muskelbiopsi<br>före immunsuppression"]
F --> I["Likvor och kompletterande<br>immunologisk utredning"]

Anamnes

Kartlägg följande systematiskt:

• Debut, progressionshastighet och eventuell stegvis försämring.
• Första symtom och första lokalisation.
• Smärta, allodyni, domning, balanspåverkan och fall.
• Proximal respektive distal svaghet.
• Autonoma symtom.
• Infektion eller vaccination före akut debut.
• Diabetes, njursvikt, leversjukdom, tyreoideasjukdom och inflammatorisk systemsjukdom.
• Alkoholintag, inklusive mängd, mönster och duration.
• Viktnedgång, feber, astma, sinusit, purpura, artrit och siccasymtom.
• Malignitet och cytostatikabehandling.
• Läkemedel och kosttillskott.
• Exponering för lösningsmedel, tungmetaller eller lustgas.
• Hereditet, fotdeformiteter och gånghjälpmedel hos släktingar.

Neurotoxiska läkemedel omfattar bland annat platinapreparat, taxaner, vinkaalkaloider, bortezomib, talidomid, metronidazol, nitrofurantoin, linezolid, amiodaron och vissa äldre antiretrovirala läkemedel. Kosttillskott med pyridoxin ska efterfrågas uttryckligen. Höga vitamin B6-nivåer är associerade med sensorisk axonal neuropati, medan en direkt orsakande roll för isolerad B6-brist är dåligt belagd [11].

Status

Undersök:

• Muskelkraft proximalt och distalt.
• Muskelatrofi, fascikulationer och fotdeformiteter.
• Senreflexer.
• Stick, temperatur, vibration och ledsinne.
• Rombergs prov, tågång, hälgång och tandemgång.
• Enskilda nervterritorier vid asymmetriska symtom.
• Kranialnerver.
• Tecken på övre motorneuronskada.
• Hud, leder, perifera pulsar och fotstatus.
• Liggande och stående blodtryck med puls.

Ett 10 g-monofilament identifierar skyddskänselbortfall men är mindre känsligt för tidig neuropati. Stämgaffel 128 Hz, stick och temperatur kompletterar bedömningen.

Basal laboratorieutredning

Vid distal symmetrisk polyneuropati utan redan säkerställd orsak rekommenderas en begränsad men högavkastande basal utredning [1,2].

Vid M-komponent kompletteras utredningen vanligen med kvantitativa immunglobuliner, fria lätta kedjor, blodstatus, kreatinin och kalcium samt hematologisk bedömning. IgM-associerad neuropati är heterogen. Anti-MAG-neuropati ger typiskt långsamt progredierande distal sensorisk demyeliniserande neuropati med ataxi och tremor [12].

Riktad utredning vid multipel mononeuropati

Följande är ofta motiverat:

• SR och CRP.
• ANA, ENA inklusive SSA och SSB, samt anti-dsDNA vid relevant klinik.
• MPO-ANCA och PR3-ANCA.
• Reumatoid faktor och komplement.
• Kryoglobuliner, med korrekt varm provhantering.
• Hepatit B, hepatit C och HIV.
• Urinsticka, urinmikroskopi och albuminuri.
• Eosinofiler vid astma eller allergisk sjukdom.
• Lungröntgen eller annan riktad bilddiagnostik.
• Malignitetsutredning styrd av ålder, symtom och status.

Negativ ANCA utesluter inte vaskulit, särskilt inte eosinofil granulomatos med polyangiit eller icke systemisk vaskulitneuropati [4].

Neurofysiologi

Elektroneurografi och elektromyografi bör svara på fyra frågor:

1. Finns neuropati?
2. Är fördelningen symmetrisk, multifokal eller icke längdberoende?
3. Är skadan axonal eller demyeliniserande?
4. Finns alternativ lokalisation, exempelvis radikulopati, plexopati eller motorneuronsjukdom?

Vid multipel mononeuropati ses oftast asymmetriskt sänkta motoriska och sensoriska amplituder med tecken på aktiv denervation. Vid CIDP krävs neurofysiologiskt stöd för förvärvad demyelinisering. Undersökningen ska omfatta tillräckligt många nerver och segment. Begränsad undersökning kan missa proximal eller multifokal demyelinisering [6].

Normal rutinmässig neurofysiologi utesluter inte ren småfiberneuropati.

Likvor

Likvoranalys är relevant vid misstänkt Guillain-Barrés syndrom, CIDP, infektiös polyradikulit eller malign infiltration. Förhöjt protein med normalt celltal stödjer inflammatorisk polyradikuloneuropati men är ospecifikt.

Vid typisk CIDP kan förhöjt likvorprotein förekomma hos upp till 90 procent. Protein stiger med åldern, och gränsen 0,6 g/l har föreslagits för patienter över 50 år. Leukocyter över 10 per mikroliter bör föranleda utredning för infektion eller malignitet, även om lätt pleocytos ibland förekommer vid CIDP [6].

Småfiberutredning

Hudbiopsi från distala underbenet med kvantifiering av intraepidermal nervfibertäthet är en validerad metod. Resultatet ska jämföras med åldersanpassade referensvärden. Metoden bekräftar småfiberskada men fastställer inte orsaken. En 3 mm hudbiopsi har låg komplikationsrisk, omkring 0,19 procent icke allvarliga komplikationer i ett stort samlat material [13].

Autonom funktionsdiagnostik kan omfatta hjärtfrekvensvariation vid djupandning, Valsalvas manöver, kontinuerlig blodtrycksmätning vid tippbrädetest och sudomotoriska tester. Ett batteri av tester är mer diagnostiskt träffsäkert än ett enskilt test [14].

Genetisk utredning

Genetisk testning är motiverad vid typisk ärftlig fenotyp, långsam motoriskt framträdande neuropati, fotdeformiteter, debut i yngre ålder eller relevant hereditet. Neurofysiologin styr teststrategin. Vid jämnt demyeliniserande Charcot-Marie-Tooth-fenotyp är analys av PMP22-duplicering ett rimligt första test. Multigenpanel används ofta därefter eller direkt vid axonal eller oklar fenotyp [5]. Genetisk vägledning bör erbjudas.

Nervbiopsi och muskelbiopsi

Nervbiopsi är inte en rutinundersökning vid distal symmetrisk polyneuropati. Den är främst aktuell vid misstänkt:

• Vaskulitneuropati.
• Amyloidos när mindre invasiv vävnadsdiagnostik inte räcker.
• Sarkoidos.
• Malign nervinfiltration.
• Oklassificerad svår neuropati där svaret kan ändra behandlingen.

En kliniskt och neurofysiologiskt engagerad sensorisk nerv väljs. Samtidig muskelbiopsi från samma anatomiska område kan öka utbytet. Sensitiviteten för säker vaskulit är endast omkring 50 till 60 procent på grund av den fläckvisa kärlskadan [4]. Biopsin orsakar bestående känselbortfall i nervens område och ska planeras före immunsuppression när det är medicinskt möjligt.

Amyloidos och POEMS

Misstänk ATTRv-amyloidos vid progressiv axonal neuropati tillsammans med autonom dysfunktion, bilateral karpaltunnelsjukdom, oförklarad kardiomyopati, viktnedgång eller hereditet. Sen debut och negativ hereditet utesluter inte ATTRv. Diagnosen bekräftas med TTR-genanalys och utredning av amyloidtyp [15].

POEMS kräver polyradikuloneuropati och klonal plasmacellssjukdom samt ytterligare huvudkriterium och minst ett bikriterium. Viktiga fynd är sklerotiska skelettlesioner, högt VEGF, organomegali, endokrinopati, hudförändringar, papillödem, trombocytos och extravaskulär volymöverbelastning [16].

Differentialdiagnoser

Vid neuroborrelios är doxycyklin peroralt lika effektivt som intravenösa betalaktamantibiotika vid tidig sjukdom. Behandlingstiden är vanligen 14 dagar vid tidig och 14 till 21 dagar vid sen neuroborrelios. Långvarig antibiotikabehandling saknar visad nytta [17].

Behandling

Behandla orsaken

Diabetes och prediabetes

Optimera glukoskontroll och kardiovaskulära riskfaktorer. Intensiv glukoskontroll minskar tydligt risken för neuropati vid typ 1-diabetes. Vid typ 2-diabetes är effekten på neuropati betydligt mindre och måste vägas mot hypoglykemirisk [1]. Regelbunden fotundersökning, fotvård och patientutbildning är avgörande.

Alkoholrelaterad neuropati

Alkoholrelaterad neuropati är vanligen långsamt progredierande, längdberoende och sensoriskt dominerad. Neurofysiologiskt verifierad neuropati förekommer hos cirka 46 procent av personer med kronisk skadlig alkoholkonsumtion [18]. Behandlingen är alkoholstopp, nutritionell rehabilitering och korrigering av dokumenterad vitaminbrist. Tiamin ges vid risk för brist enligt lokala rutiner, särskilt före kolhydrattillförsel. Återhämtningen tar månader och blir ofta ofullständig.

Njursvikt

Uremisk neuropati är vanligen distal, symmetrisk och sensorimotorisk. Den förekommer framför allt vid avancerad njursvikt och hos dialyspatienter. Optimera dialys och överväg njurtransplantation när indikerat. Transplantation kan ge betydande förbättring, medan avancerad axonförlust ofta lämnar restsymtom [19].

Läkemedelsutlöst neuropati

Avsluta eller dosreducera det utlösande preparatet när risk och nytta medger. Vid cytostatikainducerad neuropati finns inget läkemedel med tillräcklig evidens för prevention. Vid intolerabel neuropati eller funktionsnedsättning bör behandlingsuppehåll, dosreduktion, preparatbyte eller avslut övervägas. Duloxetin är det enda läkemedlet med tillräckligt stöd för etablerad smärtsam cytostatikainducerad neuropati, men effekten är måttlig [20].

Ärftlig neuropati

Det finns ingen generellt etablerad sjukdomsmodifierande behandling för Charcot-Marie-Tooths sjukdom. Behandlingen omfattar fysioterapi, låg till måttlig konditions- och styrketräning, ortoser, hjälpmedel och selektiv ortopedkirurgi. Träning förefaller förbättra styrka och funktion utan tydliga tecken på skadlig överbelastning [21]. Vincristin kan orsaka dramatisk försämring, särskilt vid CMT1A, och ska undvikas.

Amyloidos och paraproteinemi

Patienten ska handläggas multidisciplinärt. ATTRv-amyloidos har sjukdomsmodifierande behandling med TTR-stabiliserande eller TTR-sänkande läkemedel, men preparatval och svenska subventionsbegränsningar förändras över tid och måste kontrolleras mot aktuell svensk produktinformation och specialistpraxis [15].

Vid IgM- eller Waldenström-associerad neuropati måste ett kausalt samband mellan M-komponenten och neuropatin bedömas. Progressiv funktionsnedsättning kan motivera klonriktad behandling, ofta rituximabbaserad. Behandlingsresponsen är vanligen långsam och stabilisering är ett realistiskt mål [12].

Guillain-Barrés syndrom

Behandla patienter som inte kan gå utan hjälp, eller som har snabbt progredierande svaghet, bulbär påverkan, respiratorisk påverkan eller uttalad autonom dysfunktion. Alternativen är:

• Intravenöst immunglobulin 0,4 g/kg dagligen i 5 dagar.
• Plasmautbyte med totalt 12 till 15 liter fördelat på 4 till 5 behandlingar under 1 till 2 veckor.

Intravenöst immunglobulin bör inledas inom 2 veckor efter svaghetsdebut, och plasmautbyte inom 4 veckor. Behandlingarna har jämförbar effekt. De ska inte ges sekventiellt rutinmässigt. En andra immunglobulinkur rekommenderas inte enbart på grund av dålig prognos. Kortikosteroider saknar effekt [10].

CIDP

Typisk CIDP ger progressiv eller recidiverande proximal och distal svaghet, sensorisk påverkan och nedsatta reflexer under minst 8 veckor. Förstahandsalternativen är intravenöst immunglobulin, kortikosteroider och plasmautbyte [22].

Intravenöst immunglobulin ges vanligen som induktion 2 g/kg fördelat över 2 till 5 dagar. Underhållsdosen individualiseras, ofta omkring 1 g/kg var tredje vecka, genom justering av dos och intervall till lägsta effektiva behandling. Subkutant immunglobulin kan användas som underhåll.

Kortikosteroider ger långsammare effekt än immunglobulin och ska användas med samtidig prevention och uppföljning av osteoporos, infektioner, diabetes och hypertoni. Rent motorisk CIDP kan försämras av steroider. Plasmautbyte ger ofta snabb effekt men begränsas av invasivitet och logistiska krav [22].

Behandlingsrespons ska dokumenteras med minst ett funktionsmått och ett neurologiskt funktionsnedsättningsmått, exempelvis I-RODS, greppstyrka, gångtest eller MRC-summa. Subjektivt välbefinnande är inte tillräckligt bevis för behandlingseffekt. Vid utebliven objektiv förbättring ska diagnos, dos och behandlingsduration omprövas [22].

Multifokal motorisk neuropati

Multifokal motorisk neuropati ger långsamt progredierande asymmetrisk distal svaghet utan objektivt sensoriskt bortfall. Motoriska konduktionsblock utanför vanliga inklämningsställen stödjer diagnosen. Intravenöst immunglobulin är förstahandsbehandling. Kortikosteroider och plasmautbyte är ineffektiva och kan förvärra tillståndet [3,23].

Vaskulitneuropati och multipel mononeuropati

Behandlingen ska inte fördröjas när klinik, neurofysiologi och systemfynd starkt talar för aktiv vaskulit, särskilt vid snabbt progredierande bortfall. Samtidigt bör vävnadsdiagnostik säkras före immunsuppression när detta kan göras utan farlig fördröjning.

Vid organ- eller livshotande ANCA-associerad vaskulit används glukokortikoid tillsammans med rituximab eller cyklofosfamid för remission. Underhåll kan ges med rituximab, azatioprin eller metotrexat beroende på vaskulittyp och organfunktion [4].

Vid icke systemisk vaskulitneuropati är evidensen svag. Kortikosteroidbehandling under minst 6 månader har rekommenderats som första behandling. Vid snabbt progredierande sjukdom eller försämring under steroidmonoterapi rekommenderas kombinationsbehandling, vanligen med cyklofosfamid vid svår sjukdom och därefter azatioprin eller metotrexat som underhåll i 18 till 24 månader [7]. Dessa behandlingar kräver specialistansvar och individualiserad infektionsprofylax.

Neuropatisk smärta

Realistiskt behandlingsmål är minst 30 procents smärtreduktion, förbättrad sömn och bättre funktion. Tricykliska antidepressiva, SNRI, gabapentin och pregabalin är förstahandsalternativ. I metaanalys var antalet som behövde behandlas för 50 procents smärtlindring cirka 3,6 för tricykliska antidepressiva, 6,4 för SNRI, 6,3 för gabapentin och 7,7 för pregabalin [24].

Välj preparat efter samsjuklighet:

• Amitriptylin kan vara lämpligt vid samtidig sömnstörning, men undviks ofta vid hög ålder, fallrisk, glaukom, urinretention eller hjärtarytmi.
• Duloxetin kan vara lämpligt vid samtidig depression eller generaliserad smärta.
• Gabapentin och pregabalin dosjusteras vid nedsatt njurfunktion.
• Lokal behandling kan övervägas vid välavgränsad perifer neuropatisk smärta.
• Opioider bör inte användas som rutinmässig långtidsbehandling.

Läkemedelsdoser

Smärtbehandlingen utvärderas efter att terapeutisk eller högsta tolererad dos prövats tillräckligt länge. Vid partiell effekt kan två läkemedel från olika klasser kombineras i måttliga doser. Vid utebliven effekt trappas läkemedlet ut i stället för att lämnas kvar som ineffektiv långtidsbehandling [24].

Autonom dysfunktion

Vid neurogen ortostatisk hypotension:

1. Se över blodtryckssänkande, diuretika, alfa-blockerare och andra bidragande läkemedel.
2. Säkerställ vätskeintag, vanligen omkring 2 liter dagligen om hjärt- och njurfunktion medger.
3. Överväg ökat saltintag om det inte finns hjärtsvikt, svårt ödem eller annan kontraindikation.
4. Använd bukgördel eller midjehöga kompressionsplagg med 30 till 40 mmHg kompression.
5. Höj sängens huvudända 15 till 23 cm.
6. Rekommendera små måltider och undvik stora kolhydratrika måltider.
7. Överväg midodrin eller fludrokortison vid kvarstående symtom.

Målet är färre symtom och fall, inte normalisering av stående blodtryck. Liggande hypertoni måste följas [9].

Rehabilitering och prevention

Alla patienter med kliniskt betydelsefull neuropati bör bedömas avseende:

• Fallrisk och behov av gånghjälpmedel.
• Fotdroppe och behov av ankel-fot-ortos.
• Handfunktion och behov av arbetsterapi.
• Balans- och styrketräning.
• Anpassning av bostad och arbetsplats.
• Körförmåga.
• Fotstatus och sårprevention.
• Psykisk ohälsa, sömnproblem och social påverkan.

Vid känselbortfall ska patienten undvika barfotagång, kontrollera fötterna dagligen och testa badvatten med oskadad hud eller termometer. Ortos kan minska snubbling vid fotdroppe. Senrekonstruktion kan övervägas vid permanent selektiv fotdroppe när nervåterhämtning inte förväntas.

Uppföljning och prognos

Uppföljningen ska mäta mer än smärta. Dokumentera gångsträcka, fall, hjälpmedelsbehov, arbete, sömn, fotkomplikationer, autonom funktion och objektiva neurologiska fynd.

Vid stabil distal symmetrisk polyneuropati är klinisk kontroll efter 3 till 6 månader rimlig efter behandlingsstart eller etiologisk åtgärd. Därefter individualiseras intervallet. Upprepad neurofysiologi behövs inte rutinmässigt men är motiverad vid oväntad progression, nytillkommen svaghet, förändrad fenotyp eller osäker behandlingseffekt.

Akut eller subakut inflammatorisk neuropati följs tätare. Vid CIDP ska objektiv behandlingsrespons dokumenteras och regelbundna försök till dosminskning eller förlängt behandlingsintervall göras för att identifiera remission och undvika överbehandling [22].

Axonal återhämtning är långsam eftersom regeneration sker från överlevande axon och kräver lång transportsträcka till distala muskler och receptorer. Smärta kan minska inom veckor, medan motorisk återhämtning efter vaskulitneuropati ofta tar månader till år. Bestående fotdroppe, känselbortfall och neuropatisk smärta är vanligt trots att inflammationen hävts [4].

Prognosen vid distal metabol eller toxisk neuropati beror på hur tidigt orsaken avlägsnas. Vid diabetes är etablerad axonförlust sällan fullt reversibel. Vid alkoholrelaterad neuropati kan sensoriska symtom förbättras inom dagar till veckor efter alkoholstopp och nutritionell behandling, men fullständig normalisering är ovanlig [18]. Vid obehandlad ATTRv-amyloidos är neuropatin progressiv, vilket gör tidig diagnos särskilt viktig [15].

Patienten ska bedömas på nytt om något av följande uppkommer:

• Snabbare progression än väntat.
• Nytillkommen proximal eller uttalad motorisk svaghet.
• Tilltagande asymmetri.
• Autonom svikt.
• Kranialnervspåverkan.
• Konstitutionella symtom.
• Ny M-komponent eller stigande paraproteinnivå.
• Bristande objektiv effekt av immunterapi.
• Nytillkommen centralneurologisk påverkan.

Källor

1. Callaghan BC m.fl. Distal Symmetric Polyneuropathy: A Review. JAMA 2015. PMID: 26599185
2. England JD m.fl. Practice Parameter: evaluation of distal symmetric polyneuropathy: role of laboratory and genetic testing. Neurology 2009. PMID: 19056666
3. Callaghan BC m.fl. The Importance of Rare Subtypes in Diagnosis and Treatment of Peripheral Neuropathy: A Review. JAMA Neurology 2015. PMID: 26437251
4. Koike H m.fl. ANCA-Associated Vasculitic Neuropathies: A Review. Neurology and Therapy 2022. PMID: 35044596
5. Hoyle JC m.fl. The genetics of Charcot-Marie-Tooth disease: current trends and future implications for diagnosis and management. Application of Clinical Genetics 2015. PMID: 26527893
6. Eftimov F m.fl. Diagnostic challenges in chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy. Brain 2020. PMID: 33155018
7. Collins MP m.fl. Peripheral Nerve Society Guideline on the classification, diagnosis, investigation, and immunosuppressive therapy of non-systemic vasculitic neuropathy: executive summary. Journal of the Peripheral Nervous System 2010. PMID: 21040139
8. Finsterer J, Scorza FA. Small fiber neuropathy. Acta Neurologica Scandinavica 2022. PMID: 35130356
9. Gibbons CH m.fl. The recommendations of a consensus panel for the screening, diagnosis, and treatment of neurogenic orthostatic hypotension and associated supine hypertension. Journal of Neurology 2017. PMID: 28050656
10. van Doorn PA m.fl. European Academy of Neurology/Peripheral Nerve Society Guideline on diagnosis and treatment of Guillain-Barré syndrome. European Journal of Neurology 2023. PMID: 37814552
11. Muhamad R m.fl. The Role of Vitamin B6 in Peripheral Neuropathy: A Systematic Review. Nutrients 2023. PMID: 37447150
12. Tomkins O m.fl. Investigation and Management of Immunoglobulin M- and Waldenström-Associated Peripheral Neuropathies. Hematology/Oncology Clinics of North America 2023. PMID: 37385714
13. Lauria G m.fl. European Federation of Neurological Societies/Peripheral Nerve Society Guideline on the use of skin biopsy in the diagnosis of small fiber neuropathy. European Journal of Neurology 2010. PMID: 20642627
14. England JD m.fl. Practice Parameter: evaluation of distal symmetric polyneuropathy: role of autonomic testing, nerve biopsy, and skin biopsy. Neurology 2009. PMID: 19056667
15. Manganelli F m.fl. Hereditary transthyretin amyloidosis overview. Neurological Sciences 2022. PMID: 33188616
16. Dispenzieri A. POEMS Syndrome: 2019 Update on diagnosis, risk-stratification, and management. American Journal of Hematology 2019. PMID: 31012139
17. Rauer S m.fl. Lyme Neuroborreliosis. Deutsches Ärzteblatt International 2018. PMID: 30573008
18. Julian T m.fl. Alcohol-related peripheral neuropathy: a systematic review and meta-analysis. Journal of Neurology 2019. PMID: 30467601
19. Camargo CR m.fl. Uremic neuropathy: an overview of the current literature. Revista da Associação Médica Brasileira 2019. PMID: 30892456
20. Loprinzi CL m.fl. Prevention and Management of Chemotherapy-Induced Peripheral Neuropathy in Survivors of Adult Cancers: ASCO Guideline Update. Journal of Clinical Oncology 2020. PMID: 32663120
21. Corrado B m.fl. Rehabilitation Management of the Charcot-Marie-Tooth Syndrome: A Systematic Review of the Literature. Medicine 2016. PMID: 27124017
22. van Doorn IN m.fl. Challenges in the Early Diagnosis and Treatment of Chronic Inflammatory Demyelinating Polyradiculoneuropathy in Adults: Current Perspectives. Therapeutics and Clinical Risk Management 2024. PMID: 38375075
23. Patwa HS m.fl. Evidence-based guideline: intravenous immunoglobulin in the treatment of neuromuscular disorders. Neurology 2012. PMID: 22454268
24. Finnerup NB m.fl. Pharmacotherapy for neuropathic pain in adults: a systematic review and meta-analysis. Lancet Neurology 2015. PMID: 25575710