Interstitiell lungfibros

Sammanfattning

Interstitiell lungfibros är ett fibrotiskt tillstånd inom gruppen interstitiella lungsjukdomar och beskriver inte i sig den bakomliggande orsaken. Tillståndet känns igen genom tilltagande dyspné, torrhosta, sänkt syrgasmättnad, krepitationer samt restriktiv ventilationsstörning. Diagnosen bekräftas genom samlad klinisk bedömning, lungfunktionsundersökning och HRCT, med kryobiopsi eller öppen lungbiopsi när etiologin förblir oklar. Progression bedöms utifrån ökande andningssymtom, sjunkande FVC eller DLCO och tilltagande fibros på HRCT. Behandlingen anpassas till etiologi och förlopp och kan omfatta nintedanib vid idiopatisk lungfibros eller annan progressiv fibrotiserande interstitiell lungsjukdom, immunmodulerande behandling vid systemisk skleros samt bedömning för lungtransplantation vid avancerad sjukdom.

Definition och klassifikation av interstitiell lungfibros

Begrepp och avgränsning

Interstitiell lungfibros avser ett fibrotiskt tillstånd inom gruppen interstitiella lungsjukdomar. Begreppet beskriver i första hand att fibros föreligger, men anger inte i sig bakomliggande etiologi. Det bör därför inte automatiskt användas som en fullständig etiologisk slutdiagnos.

I klinisk praxis aktualiseras en lungfibrosutredning vanligen vid patologiska förändringar på lungröntgen där diagnosen inte har kunnat fastställas. Utredningen behöver då skilja interstitiell lungfibros från annan interstitiell lungsjukdom och från andra möjliga orsaker till spridda eller oklara lungförändringar, inklusive malignitet.

Följande nivåer bör hållas isär:

En radiologisk misstanke om fibros är således inte liktydig med en säker etiologisk diagnos. Om etiologin förblir oklar efter den initiala bedömningen kan vävnadsdiagnostik bli aktuell. Kryobiopsi kan användas i syfte att erhålla en etiologisk diagnos vid lungfibrosutredning eller annan interstitiell lungsjukdom. Även öppen lungbiopsi förekommer inom regionsjukvården.

Klassifikation efter diagnostisk säkerhet

Ur handläggningssynpunkt kan patienterna delas in efter om orsaken är fastställd:

• Patologisk lungbild utan fastställd diagnos: Utgångspunkt för fortsatt diagnostik.
• Misstänkt interstitiell lungsjukdom: Förändringarna bedöms tillhöra gruppen interstitiella lungsjukdomar, men fibros och etiologi är ännu inte säkert fastställda.
• Fastställd interstitiell lungfibros utan etiologisk diagnos: Fibrotisk lungsjukdom föreligger, men bakomliggande orsak är oklar.
• Etiologiskt klassificerad interstitiell lungfibros: Fibrosen har kunnat kopplas till en specifik sjukdom eller orsak.
• Progressiv lungfibros: Fibrotisk lungsjukdom med fortskridande förlopp. Begreppet avser sjukdomsutvecklingen och är inte i sig en etiologisk diagnos.

Indelningen vilar på definierade radiologiska och histopatologiska kriterier. ATS/ERS/JRS/ALAT beskriver på HRCT fyra mönsterkategorier, UIP-mönster, sannolik UIP, obestämbar för UIP och fynd som talar för en alternativ diagnos, samt separata histopatologiska UIP-kriterier, som vägs samman vid multidisciplinär konferens [1,2]. En ospecifik uppgift om ”fibros” i ett röntgensvar ersätter därför inte denna kategorisering, och en radiologisk fibrosmisstanke ska integreras med lungfunktion, exponeringsanamnes och serologi innan en etiologisk diagnos ställs [1,2].

Fysiologisk och komplikationsrelaterad klassifikation

Interstitiell lungfibros kan fysiologiskt höra till restriktiva lungsjukdomar. Sjukdomar i andningsorganen kan dock även ge en blandad obstruktiv och restriktiv bild. Den fysiologiska klassifikationen beskriver funktionspåverkan och ska hållas åtskild från den etiologiska klassifikationen.

Pulmonell hypertension kan vara associerad med sjukdomar i andningsorganen och/eller hypoxemi. I den kliniska klassifikationen av pulmonell hypertension ingår:

• Grupp 3.2: restriktiv lungsjukdom
• Grupp 3.3: lungsjukdom med blandad obstruktiv och restriktiv bild

Pulmonell hypertension definieras som ett medeltryck i lungartären på över 20 mmHg. Denna indelning klassificerar en möjlig komplikation till lungsjukdomen, inte själva lungfibrosens etiologi. Klassifikationen av patienten bör därför tydligt ange både den interstitiella lungsjukdomen och eventuella associerade komplikationer.

Idiopatisk lungfibros och UIP-mönster

Idiopatisk lungfibros (IPF) och UIP-mönster behöver hanteras som närliggande men skilda kliniska begrepp. IPF anges som en behandlingsindikation för nintedanib, medan ett definitivt UIP-mönster också utgör ett viktigt kriterium för tidig transplantationsbedömning. Bedömningen bör därför inte stanna vid att beskriva fibrosens utbredning, utan även omfatta funktionsnedsättning, tecken på pulmonell hypertension och patientens möjliga lämplighet för lungtransplantation.

Tidig bedömning för lungtransplantation

Vid definitivt UIP-mönster bör en grundläggande transplantationsutredning övervägas redan vid det första besöket. För övriga fibrotiska interstitiella lungsjukdomar är DLCO ≤40 % och begynnande PAH särskilda tecken på att transplantationsfrågan behöver aktualiseras. Dessa kriterier är viktiga eftersom möjligheten till transplantation kan begränsas av samsjuklighet, funktionsnivå och andra kontraindikationer.

Utredningen ska avslutas om en absolut kontraindikation identifieras. Patienten ska då informeras. Exempel på sådana kontraindikationer är:

• Patienten vill inte genomgå transplantation.
• Nedsatt kognitiv funktion eller dålig följsamhet till ordinationer och uppföljning.
• Pågående rökning eller annat pågående missbruk.
• Aktiv malignitet eller nyligen behandlad malignitet under fortsatt uppföljning.
• Dålig rörlighet, uttalad muskelsvaghet eller låg rehabiliteringspotential.
• Nyligen, inom 30 dagar, genomgången hjärtinfarkt eller stroke.
• Akut leversvikt eller levercirros med portal hypertension.
• Iohexolbestämd mGFR <50 ml/min.
• Ejektionsfraktion <45 % vid ekokardiografi eller magnetkameraundersökning.
• Pågående sepsis, disseminerad infektion eller aktiv tuberkulos.
• HIV med detekterbara virusnivåer eller aktiv hepatit B eller C.
• BMI <18 eller >32.
• Intolerans mot immunsuppression.

Nintedanib vid idiopatisk lungfibros

Nintedanib är avsett för vuxna med IPF. Läkemedlet är även avsett vid andra kroniska fibrotiserande interstitiella lungsjukdomar med progressiv fenotyp, men den indikationen ska hållas åtskild från IPF-diagnosen. Nintedanib doseras 150 mg två gånger dagligen, och de vanligaste biverkningarna är gastrointestinala med diarré som den dominerande [3]. I de placebokontrollerade fas 3-studierna INPULSIS-1 och INPULSIS-2 minskade nintedanib den årliga sänkningen av FVC med omkring hälften jämfört med placebo (poolat −113,6 mot −223,5 mL per år) [3].

Före behandlingsstart ska följande prover ha kontrollerats:

• Hb, LPK och TPK
• Na och K
• Kreatinin
• Albumin och LD
• ASAT, ALAT, bilirubin och ALP
• P-glukos

Patienten ska före behandlingsstart få en strukturerad genomgång med sjuksköterska av behandlingen och de vanligaste biverkningarna. Nintedanib ska tas med mat och dryck. Vaccinationsstatus ska uppdateras innan behandlingen påbörjas, och patienten ska erbjudas deltagande i nationellt patientregister och biobank.

Eftersom läkemedlet kan behöva beställas av mindre apotek bör datum för behandlingsstart fastställas först när det har säkerställts att patienten har tillgång till läkemedlet. I samband med behandlingsstart ska arbetsblad för IPF iordningställas enligt lokal rutin.

Uppföljningsnivå vid UIP

Patienter med potentiellt progressiv interstitiell lungsjukdom bör i regel följas inom lungmedicin när aktiv behandling eller avancerad bedömning planeras. En äldre eller multisjuk patient med långsamt progredierande UIP, där behandling inte planeras, kan däremot i utvalda fall avsluta sin uppföljning inom lungmedicin och följas i primärvården. Primärvården ska då kunna remittera på nytt vid klinisk försämring.

Systemisk skleros-associerad interstitiell lungsjukdom

Förekomst och fenotyp

Interstitiell lungsjukdom är den vanligaste lungmanifestationen vid systemisk skleros. Kliniskt påvisbar interstitiell lungsjukdom förekommer hos cirka 50 % av patienter med diffus kutan systemisk skleros och hos cirka 30 % med begränsad kutan sjukdom. Obduktionsstudier visar dock lungengagemang i båda undergrupperna betydligt oftare än vad som diagnostiseras kliniskt.

Pulmonell hypertension kan förekomma separat eller samtidigt med den interstitiella lungsjukdomen. Pulmonell arteriell hypertension är vanligare vid begränsad systemisk skleros, medan fibrotisk destruktion av lungvävnad och förlust av lungkärl också kan bidra till pulmonell hypertension. Hos samma patient kan alltså interstitiell fibros och vaskulär lungsjukdom förekomma samtidigt.

Interstitiell lungsjukdom och pulmonell arteriell hypertension ingår båda bland ACR/EULAR:s klassifikationskriterier för systemisk skleros och ger vardera 2 poäng. Nytillkommen oförklarad dyspné, interstitiell lungsjukdom eller pulmonell arteriell hypertension hos en patient med exempelvis Raynauds fenomen, sklerodaktyli, telangiektasier eller systemisk skleros-specifika antikroppar ska därför väcka misstanke om systemisk skleros.

Radiologiskt och histopatologiskt mönster

Det vanligaste mönstret är ospecifik interstitiell pneumoni, NSIP. Histologiskt ses varierande grad av interstitiell fibros tillsammans med vanligen mild kronisk inflammation bestående av T-lymfocyter, makrofager och eosinofiler. När sjukdomen fortskrider dominerar fibros och kärlskada, ofta samtidigt i samma biopsi.

UIP-mönster förekommer men är mindre vanligt än NSIP. Det kännetecknas av rumslig och tidsmässig heterogenitet i inflammation och fibros samt förekomst av fibroblastfoci. På HRCT kan fynd motsvarande både NSIP och UIP förekomma. Mer sällsynta mönster är organiserande pneumoni, COP, och diffus alveolär skada, DAD.

Andra relevanta HRCT-fynd är:

• dilaterad esofagus
• förstorad lungartär
• fibrotiska interstitiella förändringar förenliga med NSIP eller UIP
• mer sällan förändringar förenliga med COP eller DAD

Esofagusdysmotilitet är vanligt vid systemisk skleros. Aspiration kan bidra till COP- eller DAD-mönster och gastroesofageal reflux kan medverka till fortsatt lungskada och fibros.

Fibros i alveolsepta leder till utplåning av luftutrymmen och förlust av lungkärl. Följden blir försämrat gasutbyte och en möjlig utveckling eller försämring av pulmonell hypertension. Intimaförtjockning i lungartärerna ligger bakom systemisk skleros-associerad pulmonell arteriell hypertension. Fibros och intimaproliferation kan även drabba preseptala venoler och vener, vilket kan ge en pulmonell venoocklusiv komponent. Lymfocytär bronkiolit i terminala bronkiolers submukosa förekommer ibland.

Behandling

Behandlingen behöver anpassas till graden av inflammatorisk respektive fibrotisk sjukdom och till samtidig kärlpåverkan.

Evidensen för dessa medel kommer främst från randomiserade studier vid systemisk skleros med interstitiell lungsjukdom. Scleroderma Lung Study I visade en måttlig men signifikant effekt av peroral cyklofosfamid på FVC, och i Scleroderma Lung Study II gav mykofenolatmofetil under 24 månader motsvarande lungfunktionseffekt som cyklofosfamid under 12 månader men med bättre tolerans [2]. I fas 3-studien SENSCIS minskade nintedanib den årliga FVC-sänkningen jämfört med placebo (−52,4 mot −93,3 mL per år) [3].

Samtidig pulmonell hypertension måste identifieras eftersom den kan ha både vaskulär och fibrosrelaterad bakgrund och därför inte bör tillskrivas den interstitiella lungsjukdomen utan närmare bedömning.

Rökrelaterad interstitiell lungsjukdom

Avgränsning mot KOL och emfysem

Tobaksrökning är en viktig orsak till kronisk lungsjukdom, men rökrelaterad lungpåverkan är inte liktydig med interstitiell lungfibros. Mångårig tobaksrökning orsakar framför allt KOL, som kännetecknas av kronisk luftvägsobstruktion och emfysem. Vid spirometri visar sig KOL som sänkt FEV1/FVC-kvot efter bronkdilatation. Emfysem och KOL kan i avancerade fall vara indikation för lungtransplantation.

Hos en rökare med dyspné eller radiologiska lungförändringar behöver följande komponenter därför värderas separat:

En obstruktiv spirometrisk bild hos en rökare bör således inte automatiskt tillskrivas fibros. Omvänt utesluter inte förekomst av KOL eller emfysem samtidig restriktiv eller fibrotiserande lungsjukdom. En blandad obstruktiv och restriktiv bild är kliniskt relevant och ingår även bland lungsjukdomar som kan vara förknippade med pulmonell hypertension.

Utredning

Utredningen ska klarlägga om patientens funktionsnedsättning huvudsakligen beror på luftvägsobstruktion, emfysem, fibros eller en kombination. Bedömningen bör omfatta lungfunktion och radiologisk kartläggning. Vid misstänkt fibrotiserande sjukdom används FVC och DLCO tillsammans med HRCT för att bedöma sjukdomens omfattning och förlopp.

Om patologiska fynd på lungröntgen eller HRCT inte ger en säker diagnos kan fortsatt etiologisk utredning behövas. Kryobiopsi kan övervägas vid utredning av lungfibros eller annan interstitiell lungsjukdom när diagnosen inte har kunnat fastställas. Undersökningen ska ha ett tydligt diagnostiskt syfte och väljas efter individuell bedömning.

Andra relevanta inhalationsexponeringar ska efterfrågas. Inhalation av toxiska gaser kan orsaka kronisk lungskada och behöver särskiljas från tobaksrelaterad sjukdom. Även systemsjukdom, infektion, immunbrist, aspiration och reflux kan vara alternativa eller bidragande förklaringar till lungpåverkan.

Bedömning av progression och handläggning

Det finns ingen universell definition av progression vid fibrotiserande interstitiell lungsjukdom. I praktiken används en kombination av:

• ökande andningssymtom
• minskande FVC
• minskande DLCO
• ökande fibros på HRCT

Försämringen kan vara snabb eller smygande, vilket gör jämförelse med tidigare symtom, lungfunktionsvärden och radiologiska fynd central. Misstänkt progressiv fibrotiserande sjukdom bör diskuteras vid multidisciplinär konferens.

Antifibrotisk behandling kan vara aktuell vid progressiv fibrotiserande sjukdom trots adekvat behandling av grundsjukdomen. Beslutet ska inte baseras enbart på rökanamnes eller ett enstaka lungfunktionsvärde, utan på den samlade kliniska, fysiologiska och radiologiska utvecklingen. Vid avancerad KOL, emfysem eller lungfibros kan lungtransplantation bli aktuell efter specialistbedömning.

Kliniska manifestationer

Typisk symtombild

Interstitiell lungfibros ger framför allt andningsrelaterade symtom. Den kliniska bilden domineras av:

• Tilltagande andfåddhet eller dyspné
• Torr, icke-produktiv hosta
• Sänkt syrgasmättnad
• Krepitationer vid lungauskultation
• Restriktiv ventilationsstörning vid lungfunktionsundersökning
• Typiska interstitiella eller fibrotiska förändringar vid radiologisk undersökning

Symtomen kan inledningsvis vara diskreta. En lätt sänkning av syrgasmättnaden eller nytillkommen torrhosta kan vara den första kliniskt märkbara avvikelsen. Hos andra patienter är andfåddheten det mest framträdande symtomet. Symtombilden är inte specifik för fibros och måste värderas tillsammans med sjukdomsförlopp, lungfunktion och radiologiska fynd.

Kliniskt förlopp

Förloppet varierar mellan patienter. Försämringen kan vara långsamt smygande eller ske snabbare. Vid uppföljning är det därför viktigt att efterfråga förändringar jämfört med patientens tidigare funktionsnivå, snarare än att enbart registrera förekomst av andfåddhet eller hosta.

Tecken som kan tala för progression är en kombination av:

• Ökande andningssymtom
• Sjunkande forcerad vitalkapacitet, FVC
• Sjunkande diffusionskapacitet för kolmonoxid, DLCO
• Tilltagande fibros på HRCT

Det finns ingen universell definition av progression. En isolerad symtomförändring behöver därför sättas i relation till objektiva undersökningsfynd. På motsvarande sätt kan försämrad lungfunktion eller tilltagande radiologiska förändringar vara kliniskt betydelsefulla även om patienten själv beskriver en begränsad symtomökning.

Fynd vid klinisk bedömning

Vid undersökningen bör andningsfrekvens, andningsmönster och syrgasmättnad bedömas. Lungauskultation kan påvisa krepitationer, ibland beskrivna som ett knastrande biljud. Auskultationsfyndet kan dock saknas eller vara diskret, vilket inte utesluter kliniskt betydelsefull sjukdom. Fina bibasala inspiratoriska rassel av velcrotyp är typiska och hörs hos en stor andel av patienterna, medan trumpinnefingrar (clubbing) utvecklas hos omkring hälften [4].

Sänkt syrgasmättnad är ett viktigt fynd, särskilt om den är nytillkommen eller har sjunkit jämfört med tidigare mätningar. Patienten kan uppleva att sittande eller halvsittande ställning underlättar andningen vid mer uttalad dyspné.

Akut eller snabbt tilltagande försämring

Feber, snabbt ökande dyspné, hypoxi och nytillkomna diffusa infiltrat bör inte utan vidare tillskrivas den fibrotiska grundsjukdomen. Interstitiell pneumoni kan ge andfåddhet, torrhosta, sänkt syrgasmättnad och radiologiska förändringar som överlappar fynden vid interstitiell lungfibros. Infektiösa orsaker kan bland annat vara CMV, Pneumocystis jirovecii, HSV, adenovirus eller svamp, särskilt i relevanta kliniska sammanhang.

Vid snabbt kliniskt förlopp ska patientens andningsfrekvens och syrgasmättnad följas noggrant. Uttalad eller progredierande hypoxi, snabbt ökande andningsarbete eller utveckling mot akut andningssvikt är allvarliga manifestationer och motiverar skyndsam bedömning.

Radiologiska fynd vid HRCT

Högupplöst datortomografi (HRCT) är central i utredningen av fibrotiserande interstitiell lungsjukdom och kan tillsammans med en förenlig klinisk bild räcka för diagnos utan biopsi [1,2]. ATS/ERS/JRS/ALAT delar in fynden i fyra kategorier: UIP-mönster, sannolik UIP, obestämbar för UIP och fynd som talar för en alternativ diagnos [2].

Vanligt interstitiellt pneumonimönster (UIP) kännetecknas på HRCT av:

• subpleural och basal övervikt
• retikulära förtätningar
• bikakemönster (honeycombing), med eller utan traktionsbronkiektasier
• avsaknad av fynd som talar emot UIP

Bikakemönster är avgörande för ett säkert UIP-mönster. När bikakemönster saknas men bilden i övrigt visar subpleuralt och basalt betonade retikulära förändringar med perifera traktionsbronkiektasier klassas fyndet som sannolik UIP, som ändå med hög sannolikhet motsvarar UIP i vävnad [1,2]. Det positiva prediktiva värdet av ett radiologiskt UIP-mönster för histopatologisk UIP har angetts till omkring 90 % [2]. Fynd som mikronoduli, luftfångst (air trapping), cystor, uttalade mattglasförtätningar utöver retikuleringen, konsolidering eller peribronkovaskulär utbredning talar i stället för en alternativ diagnos [1].

Ospecifik interstitiell pneumoni (NSIP) ger på HRCT bilaterala mattglas- och retikulära förtätningar med basal övervikt och ofta med sparad subpleural zon. NSIP är det vanligaste mönstret vid systemisk skleros-associerad interstitiell lungsjukdom [2].

Vid systemisk skleros med ökad risk för interstitiell lungsjukdom, definierad som förekomst av anti-Scl70 eller diffus hudutbredning, bör HRCT upprepas vartannat år under de första 5 till 6 åren, oavsett resultat från spirometri. Syftet är att radiologiskt följa eventuell lungpåverkan även när spirometrin inte visar försämring.

Histopatologiska mönster

Histopatologiskt UIP-mönster

Det histopatologiska kännetecknet vid idiopatisk lungfibros är vanligt interstitiellt pneumonimönster (UIP). Vid låg förstoring ses en heterogen bild där områden med tät fibros och bikakeomvandling omväxlar med mindre påverkad eller normal parenkym, med subpleural och paraseptal övervikt [1,4]. Fibrosen består av tät kollagen tillsammans med fibroblastfoci, och den rumsliga och tidsmässiga heterogeniteten skiljer UIP från mer homogena mönster [1,2]. Fynd som hyalina membran, organiserande pneumoni, granulom, uttalad interstitiell inflammation eller övervägande luftvägscentrerade förändringar talar emot UIP och för en alternativ diagnos [1].

De fyra kriterierna för ett säkert histopatologiskt UIP-mönster kan sammanfattas:

Vid systemisk skleros och andra bindvävssjukdomar är ospecifik interstitiell pneumoni (NSIP) det vanligaste vävnadsmönstret, med tidsmässigt likformig interstitiell förtjockning och varierande grad av inflammation och fibros [2]. Begreppet interstitiell pneumoni används kliniskt även för infektiös lungpåverkan och för icke-infektiös lungskada efter stamcellstransplantation, och den histopatologiska terminologin bör hållas isär från dessa kliniska tillstånd.

Kryptogen organiserande pneumoni

Kryptogen organiserande pneumoni (COP) är ett tillstånd med kronisk interstitiell inflammation som engagerar små distala luftvägar, bronkioler och alveoler. Tillståndet kallades tidigare bronchiolitis obliterans med organiserande pneumoni men är patologiskt och funktionellt skilt från bronchiolitis obliterans. COP ska inte likställas med interstitiell lungfibros enbart därför att interstitiell inflammation förekommer, och den histologiska bilden skiljer sig från UIP.

Idiopatiskt pneumonisyndrom och infektiös pneumoni

IPS efter stamcellstransplantation beskrivs som en toxisk och icke-infektiös lungskada, relaterad till svår GvHD och strålning. Tillståndet debuterar vanligen 3 till 7 veckor efter stamcellstransplantation. Avsaknad av påvisbara bakterier, virus eller svamp i BAL anges som en del av beskrivningen. Detta är dock ett mikrobiologiskt uteslutningsfynd och inte ett histopatologiskt mönster.

Infektiös interstitiell pneumoni kan orsakas av bland annat CMV, Pneumocystis jirovecii, HSV, adenovirus och svamp, särskilt hos immunsupprimerade patienter. Infektion ska hållas etiologiskt skild från ett idiopatiskt eller fibrotiskt interstitiellt mönster, eftersom handläggningen skiljer sig helt. Mikrobiologisk diagnostik i bronksköljvätska är därför central vid nytillkomna diffusa infiltrat och snabbt förlopp.

Vaskulära förändringar som differentialpatologiskt fynd

Vid PAH beskrivs mediahypertrofi genom hypertrofi och hyperplasi av glatta muskelceller, intimaförtjockning med ökning av fibroblaster och glatta muskelceller samt förtjockad adventitia. Plexiforma förändringar, bindvävsökning, inflammation och mikrotrombosbildning kan förekomma. Dessa fynd representerar vaskulär ombyggnad i lungkärlbädden och ska inte beskrivas som ett histopatologiskt mönster för interstitiell lungfibros.

Vävnadsprovtagning

Kryobiopsi anges kunna användas vid lungfibrosutredning eller annan interstitiell lungsjukdom när patologisk lungröntgen föreligger men diagnos inte har fastställts. Syftet är att nå en etiologisk diagnos. Öppen lungbiopsi anges också som en specialiserad lungmedicinsk åtgärd.

Vid indikation för vävnadsdiagnostik av UIP utförs kirurgisk lungbiopsi traditionellt via videoassisterad torakoskopi, helst från minst två lunglober. Transbronkiell lungkryobiopsi är ett mindre invasivt alternativ med lägre komplikationsrisk och kan enligt riktlinjer användas i stället för kirurgisk biopsi på centra med tillräcklig erfarenhet när IPF eller fibrotiserande hypersensitivitetspneumonit misstänks. Det diagnostiska utbytet har i systematiska översikter angetts till omkring 80 % för kryobiopsi och 90 % för kirurgisk biopsi [2]. Vanliga komplikationer är pneumotorax och blödning, och fynden ska alltid vägas samman med radiologi och klinik vid multidisciplinär konferens [2].

Sjukdomsförlopp och prognos

Varierande kliniskt förlopp

Förloppet vid fibrotisk interstitiell lungsjukdom varierar betydligt. Sjukdomen kan vara stabil utan betydande funktionsnedsättning, långsamt progredierande eller snabbt fortskridande med svår organpåverkan. Begreppet avancerad sjukdom omfattar snabb progression och/eller svår organpåverkan med överhängande risk för fortsatt försämring, uttalad symtombörda och död.

En patient med stabil interstitiell lungsjukdom, utan betydande funktionsnedsättning och där progression inte förväntas, behöver inte alltid fortsatt uppföljning inom specialiserad lungmedicin. Även potentiellt progressiv sjukdom kan i vissa fall följas i primärvården om behandling inte planeras, exempelvis hos äldre eller multisjuka patienter med långsamt progredierande UIP. Det förutsätter en tydlig plan för ny remiss vid klinisk försämring.

Progressiv lungfibros (PPF) definieras enligt ATS/ERS/JRS/ALAT hos en patient med interstitiell lungsjukdom av känd eller okänd orsak utom IPF och med radiologisk fibros, som minst två av tre kriterier under det senaste året utan annan förklaring: tilltagande andningssymtom, fysiologisk progression (absolut minskning av FVC med minst 5 % av förväntat värde eller av DLCO med minst 10 % av förväntat värde) samt radiologisk progression med ökad utbredning av fibros [2]. Vid idiopatisk lungfibros förutsätts progression och kräver inte att dessa kriterier uppfylls [2].

Prognostiskt betydelsefull försämring

En central beslutspunkt i sjukdomsförloppet är när lungfunktionsnedsättningen eller den kardiopulmonella belastningen blivit så uttalad att lungtransplantation behöver övervägas. Vid all fibrotisk interstitiell lungsjukdom bör transplantationsutredning övervägas vid:

• DLCO ≤40 %
• Begynnande pulmonell arteriell hypertension
• Kombination av dessa fynd

Vid definitivt UIP-mönster bör en inledande transplantationsutredning övervägas redan vid första besöket. Detta innebär inte att transplantation omedelbart är aktuell, utan att transplantationsmöjligheten behöver värderas innan patienten försämras så mycket att förutsättningarna för utredning eller rehabilitering begränsas.

Transplantationsmöjligheten påverkar prognosen men är beroende av patientens samlade tillstånd. Exempel på absoluta kontraindikationer är pågående rökning eller missbruk, dålig följsamhet, låg rehabiliteringspotential, aktiv malignitet, pågående sepsis eller disseminerad infektion, betydande lever-, njur- eller hjärtpåverkan samt BMI <18 eller >32. Även nyligen genomgången hjärtinfarkt eller stroke, nedsatt kognitiv funktion och intolerans mot immunsuppression kan utesluta transplantation.

Hypoxi och avancerad sjukdom

Tilltagande hypoxi markerar en mer avancerad sjukdomsfas och kan leda till behov av hemsyrgas. Indikation för ställningstagande till hemsyrgas föreligger vid:

• pO2 <7,4 kPa i vila
• pO2 <8 kPa i kombination med pulmonell hypertension

Vid dessa fynd remitteras patienten till lungmedicin. Angiven behandlingstid är 15 timmar per dygn.

Vid enbart ansträngningsutlöst hypoxemi är evidensläget svagare. ATS ger en villkorad rekommendation för ambulatorisk syrgas vid uttalad ansträngningsutlöst hypoxemi vid interstitiell lungsjukdom, och den randomiserade AmbOx-studien visade förbättrad hälsorelaterad livskvalitet med ambulatorisk syrgas hos patienter med fibrotiserande interstitiell lungsjukdom och isolerad ansträngningsdesaturation [5]. Bärbar syrgas bör förskrivas efter individuell bedömning, gärna efter ett behandlingsförsök i samband med ett 6-minuters gångtest [5].

Prognossamtal och palliativ planering

Vid snabb progression, svår organpåverkan eller kraftig symtombörda bör prognos och vårdens inriktning diskuteras aktivt. Planeringen ska omfatta kvarvarande möjlighet till lungtransplantation, uppföljning av hälsorelaterad livskvalitet och behov av specialiserad palliativ vård. Ansvarig läkare ansvarar för planering av palliativ vård i livets slutskede, vid behov med multidisciplinärt stöd.

Obehandlad idiopatisk lungfibros har en dyster prognos; medianöverlevnaden efter diagnos har historiskt angetts till omkring 2,5 till 4,5 år [3,4]. Antifibrotisk behandling bromsar lungfunktionsförlusten men botar inte sjukdomen [3]. Prognosen varierar dock betydligt mellan diagnoser och individer och behöver bedömas individuellt utifrån progressionstakt, funktionsnedsättning, hypoxi, pulmonell hypertension, samsjuklighet och möjlighet till transplantation.

Källor

1. Lee SH, Yeo Y, Kim TH, m.fl. Korean Guidelines for Diagnosis and Management of Interstitial Lung Diseases: Part 2. Idiopathic Pulmonary Fibrosis. Tuberc Respir Dis (Seoul) 2019. PMID: 30841014
2. Berger K, Kaner RJ. Diagnosis and Pharmacologic Management of Fibrotic Interstitial Lung Disease. Life (Basel) 2023. PMID: 36983755
3. Lamb YN. Nintedanib: A Review in Fibrotic Interstitial Lung Diseases. Drugs 2021. PMID: 33765296
4. Cui D, Che X, An R, m.fl. Current Understanding of Pulmonary Fibrosis: Pathogenesis, Diagnosis, and Therapeutic Approaches. Can Respir J 2025. PMID: 40697404
5. Jacobs SS, Krishnan JA, Lederer DJ, m.fl. Home Oxygen Therapy for Adults with Chronic Lung Disease. An Official American Thoracic Society Clinical Practice Guideline. Am J Respir Crit Care Med 2020. PMID: 33185464