Hypersensitivitetspneumonit: diagnostik och behandling

Sammanfattning

Hypersensitivitetspneumonit, HP, är en immunmedierad interstitiell lungsjukdom som orsakas av inhalation av ett antigen hos en mottaglig individ. Diagnosen bygger inte på ett enskilt test utan på samlad bedömning av exponering, HRCT, bronkoalveolärt lavage, histopatologi och sjukdomsförlopp, helst vid multidisciplinär konferens. Sjukdomen ska klassificeras som icke-fibrotisk eller fibrotisk, eftersom förekomst och omfattning av fibros är centrala prognostiska faktorer [1,2].

En systematisk exponeringsanamnes är avgörande. Vanliga orsaker är fågelproteiner, mögel, bakterier och mikroorganismer i vatten eller kontaminerade industriella vätskor. Positivt antigenspecifikt IgG visar sensibilisering och exponering, inte att antigenet orsakar lungsjukdomen. HRCT ska omfatta tunna inspiratoriska snitt och expiratorisk serie. Centrilobulära noduli, mosaikattenuering, luftfångst och särskilt tre-densitetsmönster stöder diagnosen. Fibrotisk HP kännetecknas av samtidig fibros och småluftvägspåverkan. BAL-lymfocytos över 30 procent stärker diagnosen, men ett lägre värde utesluter inte fibrotisk HP [1].

Behandlingens grund är att identifiera och avlägsna antigenet. Detta ska genomföras även vid fibrotisk sjukdom, även om sannolikheten för reversibilitet minskar med ökande fibros [3,4]. Icke-fibrotisk HP kan ofta följas utan läkemedel efter effektiv exponeringseliminering. Kortikosteroider kan övervägas vid uttalad funktionsnedsättning, hypoxemi eller fortsatt försämring, men förbättrar främst korttidsförloppet och har inte visad överlevnadsvinst. Evidensen för mykofenolatmofetil och azatioprin är begränsad till observationsstudier. Vid fibrotisk HP som uppfyller kriterier för progressiv lungfibros rekommenderar internationell riktlinje villkorligt nintedanib efter att annan adekvat handläggning prövats [5]. Patienten ska följas med symtom, saturation, FVC och DLCO, vanligen var tredje till sjätte månad. Tidig transplantationsremiss ska övervägas vid fortskridande fibrotisk sjukdom.

Bakgrund och epidemiologi

HP uppkommer genom en förvärvad immunreaktion mot inhalerade organiska eller kemiska antigen. Äldre indelning i akut, subakut och kronisk HP bör undvikas eftersom symtomduration inte tillförlitligt speglar prognos eller behandlingsbar inflammation. Nuvarande indelning i icke-fibrotisk respektive fibrotisk HP baseras på HRCT och, när vävnad finns, histopatologi [1,2].

Sjukdomen är ovanlig men sannolikt underdiagnostiserad. Amerikanska försäkringsdata från 2004 till 2013 visade en årlig incidens på 1,28 till 1,94 per 100 000 personer och en prevalens på 1,67 till 2,71 per 100 000. Prevalensen ökade till 11,2 per 100 000 bland personer som var minst 65 år. Ungefär en fjärdedel av fallen uppfyllde administrativa kriterier för fibrotisk HP [6]. Siffrorna kan inte direkt överföras till Sverige eftersom exponeringar, diagnostik och kodningspraxis varierar.

Endast en minoritet av exponerade individer utvecklar HP. Risken påverkas sannolikt av antigenets egenskaper, dos och exponeringstid samt av genetisk mottaglighet, ålder och andra värdfaktorer. Rökning verkar minska sannolikheten för kliniskt manifest inflammatorisk HP men är associerad med fibros och sämre prognos hos dem som insjuknar [7].

Vanliga antigen och exponeringsmiljöer

Antigen kan förekomma i bostaden, arbetet eller fritidsmiljön. Exponeringen är ofta indirekt och behöver inte uppfattas som påtaglig av patienten.

I upp till hälften av fallen med fibrotisk HP kan inget säkert antigen identifieras [1]. Avsaknad av identifierad exponering utesluter därför inte diagnosen, men ska sänka den diagnostiska säkerheten och motivera förnyad, strukturerad exponeringsbedömning.

Patofysiologi

Antigenpartiklar som når terminala bronkioler och alveoler tas upp av antigenpresenterande celler. Hos mottagliga personer aktiveras både humoral och cellmedierad immunitet, med antigenspecifikt IgG, T-lymfocyter, lymfocytär alveolit och bildning av små, dåligt formade granulom. Förloppet är inte en IgE-medierad allergisk reaktion och hudpricktest eller totalt IgE har därför ingen central diagnostisk roll [1,2].

Vid återkommande eller ihållande exponering kan epitelial skada följas av avvikande reparationsprocesser, fibroblastaktivering och deposition av extracellulär matrix. När en självunderhållande fibrotisk process har etablerats kan sjukdomen progrediera trots att antigenet avlägsnats. Detta förklarar varför antiinflammatorisk behandling kan ge tydlig effekt vid icke-fibrotisk HP men begränsad effekt vid långt framskriden fibrotisk HP.

Klinisk bild

Symtom

Symtombilden beror på exponeringens intensitet, periodicitet och sjukdomens fibrotiska komponent.

Vid inflammatorisk, icke-fibrotisk HP kan symtomen uppträda fyra till åtta timmar efter exponering:

• torrhosta
• dyspné
• feberkänsla och frossa
• sjukdomskänsla
• trötthet
• tryck över bröstet

Symtomen kan minska under helger, semester eller sjukhusvistelse och återkomma efter hemkomst eller återgång till arbetet. Ett sådant mönster är diagnostiskt stödjande men saknas ofta.

Fibrotisk HP ger vanligen gradvis ökande ansträngningsdyspné, torrhosta, nedsatt fysisk prestationsförmåga, trötthet och viktnedgång. En tydlig tidsrelation till exponeringen är mindre vanlig. Akuta försämringar kan orsakas av förnyad hög exponering, infektion, lungemboli, hjärtsvikt eller akut exacerbation av den fibrotiska lungsjukdomen.

Status

Auskultation visar ofta bilaterala, fina inspiratoriska rassel. Inspiratoriska gnissel eller korta högfrekventa biljud talar för småluftvägspåverkan och kan stödja HP. Takypné, vilohypoxemi och perifer cyanos förekommer vid avancerad sjukdom. Trumpinnefingrar kan ses vid fibrotisk HP men är inte specifika.

Pulsoximetri i vila kan vara normal trots uttalad desaturation vid gång. Belastningssaturation bör därför ingå vid misstänkt fibrotisk eller funktionellt betydande sjukdom.

Utredning och diagnostik

Grundprincip

Ingen undersökning kan ensam bekräfta eller utesluta HP. Diagnostiken värderar tre huvuddomäner:

1. sannolik och relevant antigenexponering
2. HRCT-mönster förenligt med HP
3. BAL-lymfocytos eller förenlig histopatologi

Hög diagnostisk säkerhet kan uppnås när en relevant exponering har identifierats, HRCT är typisk och BAL visar lymfocytos. Om uppgifterna är ofullständiga eller motstridiga bör fallet diskuteras vid multidisciplinär konferens med lungläkare, thoraxradiolog och vid behov lungpatolog och arbets- eller miljömedicinsk kompetens [1]. Olika internationella riktlinjer viktar BAL och histopatologi något olika, vilket kan ge skilda säkerhetsgrader i samma fall [8].

flowchart TD
A["Misstänkt interstitiell<br>lungsjukdom"] --> B["Strukturerad exponeringsanamnes<br>och HRCT med expiration"]
B --> C["Klassificera som<br>icke-fibrotisk eller fibrotisk"]
C --> D["Relevant exponering och<br>typiskt HRCT-mönster"]
D -->|"Ja"| E["BAL med differentialräkning<br>om resultatet påverkar säkerheten"]
D -->|"Nej eller oklart"| F["BAL och multidisciplinär<br>konferens"]
E --> G["Samstämmiga fynd och<br>BAL-lymfocytos"]
G -->|"Ja"| H["HP med hög<br>diagnostisk säkerhet"]
G -->|"Nej"| F
F --> I["Tillräcklig säkerhet för<br>behandlingsbeslut"]
I -->|"Ja"| J["Avlägsna antigen och<br>följ sjukdomsförloppet"]
I -->|"Nej"| K["Överväg kryobiopsi eller<br>kirurgisk lungbiopsi"]
K --> L["Ny multidisciplinär<br>sammanvägning"]

Exponeringsanamnes

Anamnesen ska vara strukturerad och upprepas när diagnosen är osäker. Ett vanligt mottagningsbesök identifierar inte alltid indirekta eller historiska exponeringar. ATS rekommenderar systematisk kartläggning, men något universellt validerat frågeformulär finns inte [1,9].

Dokumentera:

• nuvarande och tidigare yrken, arbetsmoment, material och aerosolbildning
• bostäder och fritidshus, inklusive fuktskada, vattenläckage, mögellukt och ventilation
• fåglar, fjäderfä, dun och fjäderprodukter
• jord, kompost, ved, växthus och lantbruk
• bubbelbad, luftfuktare, luftkonditionering och vattenaerosoler
• hobbyer som träarbete, keramik, instrumentbygge och djurhållning
• symtomförändring under arbetsfria perioder, resor eller sjukhusvistelse
• andra personer med luftvägssymtom i samma miljö
• vilka saneringsåtgärder som redan genomförts

Arbets- och miljömedicinsk utredning kan behövas. En yrkeshygieniker kan bedöma ventilation, fukt, biologiskt damm och arbetsprocesser. Miljöprovtagning ska vara hypotesstyrd. Att påvisa mögel i en byggnad visar inte automatiskt att det är sjukdomsorsaken.

Blodprover

Rutinprover är ospecifika. CRP och leukocyter kan vara förhöjda efter intensiv exponering. Eosinofili är inte typiskt och bör väcka misstanke om annan sjukdom. BNP eller NT-proBNP kan vara relevant vid misstanke om hjärtsvikt eller pulmonell hypertension.

Autoimmun serologi anpassas efter kliniken, exempelvis ANA, ENA, reumatoid faktor, anti-CCP, kreatinkinas och myositantikroppar. Syftet är främst att identifiera bindvävssjukdomsassocierad ILD, inte att diagnostisera HP.

Antigenspecifikt IgG

Antigenspecifikt IgG eller precipitiner kan stödja att patienten varit exponerad och sensibiliserats. I den systematiska analys som låg till grund för ATS-riktlinjen var sensitiviteten 83 procent och specificiteten 68 procent för att skilja HP från andra interstitiella lungsjukdomar [1].

Tolkning:

• positivt test styrker exponering, inte sjukdom
• negativt test utesluter inte HP
• testpanelen måste motsvara en plausibel lokal exponering
• olika laboratorier använder olika antigen, metoder och referensvärden
• provet bör användas för att styra vidare anamnes och miljöutredning, inte som screening utan klinisk hypotes

Lungfunktion och belastning

Spirometri kan visa restriktiv, obstruktiv eller blandad ventilationsinskränkning. FVC kan vara normal tidigt. DLCO är ofta sänkt vid fibrotisk eller kärlpåverkande sjukdom. Kroppspletysmografi kan påvisa sänkta lungvolymer eller luftfångst.

Baslinjeutredningen bör omfatta:

• spirometri med FVC och FEV1
• statiska lungvolymer när tillgängligt
• DLCO, korrigerad för hemoglobin
• saturation i vila
• sex minuters gångtest eller standardiserat gångtest med saturation
• arteriell blodgas vid uttalad hypoxemi eller misstänkt ventilationssvikt

Resultaten är främst mått på sjukdomens svårighetsgrad och progression. De kan inte skilja HP från annan ILD.

HRCT

HRCT ska utföras med tunna snitt under full inspiration. Expiratoriska bilder är viktiga för att påvisa luftfångst. Bukläge kan behövas för att skilja tidiga basala förändringar från gravitationsbetingad atelektas.

Tre-densitetsmönster innebär intilliggande områden med normal lunga, ökad attenuering och minskad attenuering med reducerad kärlkaliber. Det är mer specifikt för fibrotisk HP än enbart mosaikattenuering eller luftfångst. Luftfångst är ospecifikt och förekommer även vid sarkoidos, bindvävssjukdom och andra bronkioliter [1,10].

Fibrosen är ofta mest uttalad centralt eller i mellersta och nedre lungzoner, med relativ basal sparing, men fördelningen varierar. Tydlig övre dominans förekommer hos mindre än 10 procent och avsaknad av denna fördelning talar därför inte emot HP [1].

Bronkoalveolärt lavage

BAL bör utföras när resultatet kan ändra diagnostisk säkerhet eller när infektion behöver uteslutas. Differentialräkning är viktigare än CD4/CD8-kvot, som inte har tillräcklig diagnostisk precision.

I en metaanalys inom ATS-riktlinjen hade patienter med HP i genomsnitt 30 procentenheter högre lymfocytandel än patienter med IPF. För att skilja fibrotisk HP från IPF gav en gräns på 30 procent cirka 55 procents sensitivitet och 80 procents specificitet [1].

Praktisk tolkning:

• över 30 procent är ett tydligt stöd i rätt kliniskt sammanhang
• 20 till 30 procent kan vara relevant vid typisk exponering och HRCT
• under 20 procent minskar sannolikheten, särskilt vid icke-fibrotisk HP
• låg lymfocytandel utesluter inte fibrotisk HP
• rökning, hög ålder, lång sjukdomsduration och omfattande fibros kan ge lägre lymfocytandel

BAL ska samtidigt analyseras mikrobiologiskt när infektion ingår i differentialdiagnosen. Det är särskilt viktigt före immunhämmande behandling.

Histopatologi och lungbiopsi

Biopsi behövs inte när klinik, exponering, HRCT och BAL ger tillräcklig säkerhet. Vävnadsprov bör övervägas om diagnosen förblir osäker och resultatet sannolikt ändrar behandling eller prognostisk information.

Typisk icke-fibrotisk HP visar:

• bronkiolocentrisk, lymfocytdominerad interstitiell pneumoni
• cellulär bronkiolit
• små, dåligt formade icke-nekrotiserande granulom
• isolerade flerkärniga jätteceller
• ibland organiserande pneumoni och skummakrofager

Fibrotisk HP visar varierande kombinationer av luftvägscentrerad fibros, peribronkiolär metaplasi, centriacinär fibros och överbryggande fibros mellan bronkiolocentriska och subpleurala områden. Ett UIP-liknande mönster kan förekomma. Granulom kan saknas i långt framskriden sjukdom [1].

Transbronkiell kryobiopsi kan användas vid erfarna centrum. En metaanalys av ILD visade ett diagnostiskt utbyte efter multidisciplinär konferens på 76,8 procent, jämfört med 93,5 procent för kirurgisk lungbiopsi. Mortaliteten var 0,6 respektive 1,7 procent. Kryobiopsi medförde betydande blödning hos 9,9 procent och dränagekrävande pneumothorax hos 5,6 procent [11]. Kirurgisk biopsi ska undvikas vid avancerad sjukdom, betydande pulmonell hypertension, uttalad hypoxemi eller när resultatet inte väntas ändra handläggningen.

Differentialdiagnoser

Den svåraste avgränsningen är ofta mellan fibrotisk HP och IPF. Isolerat UIP-mönster på HRCT eller biopsi kan förekomma vid båda. Diagnosen HP bör inte ställas enbart på en osäker historisk exponering eller ett positivt IgG-test, eftersom felklassificering kan leda till olämplig långvarig immunsuppression.

Behandling

Antigeneliminering

Antigeneliminering är förstahandsåtgärd vid både icke-fibrotisk och fibrotisk HP. Rekommendationen gäller även när läkemedelsbehandling planeras.

Åtgärden ska vara konkret:

• avlägsna fåglar och fjäderprodukter
• rengör miljön efter att källan avlägsnats
• åtgärda vattenläckage, fukt och mögelskadat poröst material
• avbryt bubbelbad eller annan kontaminerad vattenaerosol
• ändra arbetsprocess, förbättra ventilation eller omplacera patienten
• koppla in arbets- och miljömedicin vid yrkesrelaterad sjukdom
• använd andningsskydd som komplement, inte som ersättning för källkontroll

En retrospektiv kohort med 212 patienter fann bättre transplantationsfri överlevnad när antigenet identifierades och avlägsnades. FVC förbättrades med minst 10 procentenheter hos 56,7 procent med icke-fibrotisk och 16,9 procent med fibrotisk HP [3]. En annan kohort visade förbättrad FVC och DLCO efter antigenundvikande vid icke-fibrotisk HP, men ingen säker överlevnadseffekt [4]. Resultaten kan vara påverkade av selektion, varierande sanering och okontrollerad samtidig behandling, men stödjer aktiv exponeringseliminering.

När läkemedel inte behövs

Vid icke-fibrotisk HP med effektiv antigeneliminering, milda symtom, bevarad lungfunktion och tidig objektiv förbättring kan observation utan läkemedel vara lämplig. Kontroll bör ske inom cirka fyra till tolv veckor med symtom, saturation och lungfunktion.

Även stabil fibrotisk HP utan tecken på aktiv inflammation eller progression kan följas utan immunhämmande eller antifibrotisk behandling. Fibros på HRCT är i sig inte tillräcklig indikation för läkemedel.

Kortikosteroider

Systemiska kortikosteroider kan övervägas vid:

• uttalad eller kvarstående dyspné efter antigeneliminering
• hypoxemi
• betydande lungfunktionsnedsättning
• snabb försämring med inflammatoriska HRCT-fynd
• svår icke-fibrotisk HP
• fibrotisk HP med sannolik samtidig inflammatorisk aktivitet

En vanlig internationell strategi är prednisolon 0,5 mg/kg en gång dagligen, ibland upp till 1 mg/kg vid svår sjukdom, under två till fyra veckor följt av successiv nedtrappning utifrån kliniskt och fysiologiskt svar [12]. Den exakta regimen är inte validerad i randomiserade HP-studier.

Kortikosteroider kan påskynda förbättring vid icke-fibrotisk HP men har inte visats förbättra långtidsöverlevnaden. I en kohort med 202 patienter förbättrades FVC efter steroidstart vid icke-fibrotisk men inte fibrotisk HP [4]. Långvarig behandling bör undvikas om objektiv effekt saknas.

Steroidsparande immunhämning

Mest erfarenhet finns för mykofenolatmofetil och azatioprin. Behandlingen kan övervägas vid återkommande eller progressiv inflammatorisk sjukdom, steroidberoende eller oacceptabla steroidbiverkningar. Evidensen är låg och bygger huvudsakligen på retrospektiva material.

I en studie med 70 patienter var mykofenolatmofetil eller azatioprin associerat med cirka 4 procentenheters förbättring av DLCO efter ett år men inte med signifikant förbättring av FVC [13]. En större retrospektiv analys fann ingen skillnad i FVC-förlust eller överlevnad jämfört med enbart prednison, men färre behandlingsrelaterade biverkningar när mykofenolatmofetil eller azatioprin användes som steroidsparare [14]. Behandlingsbehovet var samtidigt starkt kopplat till svårare sjukdom, vilket försvårar slutsatser om mortalitet.

Rituximab är inte rutinbehandling. I en retrospektiv serie med 20 patienter som försämrats före behandling stabiliserades FVC under sex månader efter rituximab, men kontrollerad evidens saknas [15].

Innan immunhämning ska infektion uteslutas och diagnosen omprövas, särskilt vid UIP-mönster utan tydliga inflammatoriska fynd. Beakta vaccination, osteoporosprofylax, diabetes, latent tuberkulos, hepatit, blodstatus och leverfunktion. Profylax mot Pneumocystis jirovecii bör övervägas vid högdos kortikosteroid eller kombinerad immunhämning.

Antifibrotisk behandling

Progressiv lungfibros definieras enligt ATS, ERS, JRS och ALAT som minst två av följande tre inom ett år, utan annan förklaring [5]:

1. försämrade respiratoriska symtom
2. fysiologisk progression
3. radiologisk progression

Fysiologisk progression innebär minst 5 procentenheters absolut minskning av förväntad FVC eller minst 10 procentenheters absolut minskning av förväntad DLCO inom ett år. Radiologisk progression kan vara ökade traktionsbronkiektasier, nytillkommen mattglasattenuering med traktion, ökad retikulation, nytillkommen eller ökad bikakebildning eller ökad lobär volymförlust [5].

En relativ FVC-minskning på minst 10 procent är särskilt prognostiskt ogynnsam och identifierar patienter med ökad risk för död eller transplantation [16].

Nintedanib kan övervägas vid fibrotisk HP som fortsätter att progrediera trots antigeneliminering och annan relevant behandling. I INBUILD-studien reducerade nintedanib FVC-förlusten vid progressiva fibrotiska ILD. Av 663 deltagare hade 173 HP. I HP-subgruppen var den skattade skillnaden mot placebo 73,1 ml per år, men konfidensintervallet inkluderade ingen effekt eftersom studien inte var dimensionerad för enskilda diagnoser [17].

Pirfenidon har studerats i en avbruten randomiserad studie med endast 40 patienter. Primärt utfall, förändring av FVC efter 52 veckor, skilde sig inte signifikant, men progressionsfri överlevnad var bättre med pirfenidon. Studien var underdimensionerad och ger inte tillräckligt stöd för rutinbehandling [18]. Svensk godkänd indikation och subvention kan avvika från internationell litteratur och ska kontrolleras före förskrivning.

Läkemedelsdoser

Monitorera blodstatus och leverprover före och under mykofenolatmofetil eller azatioprin. Nintedanib ger framför allt diarré, illamående och leverenzymstegring. Leverprover tas före behandlingsstart och regelbundet under behandling. Försiktighet krävs vid blödningsrisk och samtidig antikoagulation. Vid mykofenolatmofetil, azatioprin och nintedanib ska graviditetsrisk och behov av preventivmedel bedömas enligt respektive produktinformation.

Icke-farmakologisk behandling

Rökstopp, vaccination mot influensa, pneumokocker och covid-19 samt behandling av samsjuklighet ingår i basbehandlingen.

Lungrehabilitering rekommenderas vid ansträngningsdyspné eller nedsatt fysisk kapacitet. En Cochraneöversikt av ILD visade en genomsnittlig förbättring av sex minuters gångsträcka med cirka 40 meter samt minskad dyspné och bättre livskvalitet [19].

Syrgas ordineras vid kronisk hypoxemi enligt samma principer som vid annan ILD. Ambulatorisk syrgas kan övervägas vid uttalad belastningsdesaturation efter dokumenterad förbättring av gångförmåga eller symtom. Utrustningen ska dimensioneras efter det flöde som behövs under aktivitet.

Hosta, ångest, depression, nutrition och palliativa behov ska behandlas aktivt. Vid avancerad sjukdom bör vårdens mål diskuteras parallellt med sjukdomsmodifierande behandling.

Akut försämring

Akut försämring kräver snabb utredning med saturation, blodgas vid behov, lungröntgen eller HRCT samt riktad diagnostik för:

• infektion, inklusive opportunistisk infektion
• ny eller intensiv antigenexponering
• lungemboli
• pneumothorax
• hjärtsvikt eller arytmi
• läkemedelstoxicitet
• akut exacerbation av fibrotisk ILD

Vid misstänkt akut exacerbation kan högdos intravenös kortikosteroid övervägas, men evidensen är mycket svag. Infektion ska provtas och behandlas frikostigt när klinisk misstanke föreligger. Prognosen vid akut exacerbation av fibrotisk HP är dålig [7].

Uppföljning och prognos

Uppföljningsintervall

Patienten bör initialt följas efter fyra till tolv veckor för att bedöma effekt av antigeneliminering och eventuell läkemedelsbehandling. Vid etablerad fibrotisk HP är kontroll var tredje till sjätte månad ofta lämplig. Tätare uppföljning behövs vid snabb progression, behandlingsändring eller uttalad hypoxemi.

Vid varje kontroll bedöms:

• exponering och om elimineringen verkligen genomförts
• dyspné, hosta, fysisk aktivitet och infektioner
• läkemedelsbiverkningar och följsamhet
• saturation i vila och vid belastning
• FVC och DLCO
• vikt, muskelfunktion och rehabiliteringsbehov
• behov av syrgas, ekokardiografi eller transplantationsremiss

HRCT upprepas vid oförklarad klinisk eller fysiologisk försämring, inför större behandlingsbeslut eller när progression inte kan bedömas på annat sätt. Rutinmässig årlig HRCT är inte nödvändig hos alla och ska vägas mot stråldosen.

Prognostiska faktorer

Icke-fibrotisk HP har ofta god prognos om antigenet avlägsnas. Fibrotisk HP har ett heterogent förlopp och kan vara stabil under lång tid eller progrediera som IPF.

Faktorer kopplade till sämre prognos är:

• hög ålder
• manligt kön i vissa kohorter
• fortsatt eller oidentifierad exponering
• rökning
• låg FVC och DLCO vid diagnos
• minskande FVC över tid
• utbredd fibros, traktionsbronkiektasier och bikakebildning
• histologiskt UIP-mönster och fibroblastfoci
• pulmonell hypertension
• akut exacerbation

I en radiologiskt stratifierad kohort var medianöverlevnaden över 14,7 år utan fibros, 7,95 år vid fibros utan bikakebildning och 2,76 år vid bikakebildning, vilket var jämförbart med matchade patienter med IPF [7]. Sådana gruppdata ska inte användas som exakt individuell prognos men illustrerar betydelsen av fibrosens omfattning.

Lungtransplantation

Transplantationsremiss bör övervägas tidigt vid fibrotisk HP med:

• tydlig fysiologisk eller radiologisk progression
• syrgasbehov
• DLCO under cirka 40 procent av förväntat
• pulmonell hypertension
• återkommande sjukhusvård eller akut exacerbation
• utebliven stabilisering trots adekvat behandling

Remiss ska inte skjutas upp tills patienten har terminal respiratorisk svikt. I en internationell kohort med 114 transplanterade patienter med HP var överlevnaden 85 procent efter ett år, 75 procent efter tre år och 70 procent efter fem år [20].

Källor

1. Raghu G m.fl. Diagnosis of Hypersensitivity Pneumonitis in Adults. An Official ATS/JRS/ALAT Clinical Practice Guideline. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2020. PMID: 32706311
2. Hamblin M m.fl. Diagnosis, course and management of hypersensitivity pneumonitis. European Respiratory Review 2022. PMID: 35140104
3. Robertshaw MJ m.fl. Effect of antigen removal in hypersensitivity pneumonitis. BMC Pulmonary Medicine 2024. PMID: 39164720
4. De Sadeleer LJ m.fl. Effects of Corticosteroid Treatment and Antigen Avoidance in a Large Hypersensitivity Pneumonitis Cohort: A Single-Centre Cohort Study. Journal of Clinical Medicine 2018. PMID: 30577667
5. Raghu G m.fl. Idiopathic Pulmonary Fibrosis (an Update) and Progressive Pulmonary Fibrosis in Adults: An Official ATS/ERS/JRS/ALAT Clinical Practice Guideline. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2022. PMID: 35486072
6. Fernández Pérez ER m.fl. Epidemiology of Hypersensitivity Pneumonitis among an Insured Population in the United States: A Claims-based Cohort Analysis. Annals of the American Thoracic Society 2018. PMID: 29236517
7. Creamer AW m.fl. Prognostic factors in chronic hypersensitivity pneumonitis. European Respiratory Review 2020. PMID: 32414744
8. Huang YC m.fl. Impact of diagnostic guidelines on the diagnosis of hypersensitivity pneumonitis. Frontiers in Medicine 2023. PMID: 36936212
9. Johannson KA m.fl. Exposure Assessment Tools for Hypersensitivity Pneumonitis. An Official American Thoracic Society Workshop Report. Annals of the American Thoracic Society 2020. PMID: 33258669
10. Moua T m.fl. Challenges in the Diagnosis and Management of Fibrotic Hypersensitivity Pneumonitis: A Practical Review of Current Approaches. Journal of Clinical Medicine 2022. PMID: 35329800
11. Rodrigues I m.fl. Diagnostic yield and safety of transbronchial lung cryobiopsy and surgical lung biopsy in interstitial lung diseases: a systematic review and meta-analysis. European Respiratory Review 2022. PMID: 36198419
12. van den Bosch L m.fl. Immunomodulatory treatment of interstitial lung disease. Therapeutic Advances in Respiratory Disease 2022. PMID: 35938712
13. Morisset J m.fl. Use of Mycophenolate Mofetil or Azathioprine for the Management of Chronic Hypersensitivity Pneumonitis. Chest 2017. PMID: 27816444
14. Adegunsoye A m.fl. Outcomes of immunosuppressive therapy in chronic hypersensitivity pneumonitis. ERJ Open Research 2017. PMID: 28845429
15. Ferreira M m.fl. Efficacy and safety of rituximab in patients with chronic hypersensitivity pneumonitis: A retrospective, multicentric, observational study. Respiratory Medicine 2020. PMID: 32971360
16. Pugashetti JV m.fl. Validation of Proposed Criteria for Progressive Pulmonary Fibrosis. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2023. PMID: 35943866
17. Wells AU m.fl. Nintedanib in patients with progressive fibrosing interstitial lung diseases, subgroup analyses by interstitial lung disease diagnosis in the INBUILD trial. Lancet Respiratory Medicine 2020. PMID: 32145830
18. Fernández Pérez ER m.fl. Pirfenidone in fibrotic hypersensitivity pneumonitis: a double-blind, randomised clinical trial of efficacy and safety. Thorax 2023. PMID: 37028940
19. Dowman L m.fl. Pulmonary rehabilitation for interstitial lung disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2021. PMID: 34559419
20. Nosotti M m.fl. Survival After Lung Transplantation for Chronic Hypersensitivity Pneumonitis: Results From a Large International Cohort Study. Transplant International 2022. PMID: 35431638