Lungfibros: diagnostik och behandling

Sammanfattning

Lungfibros är ett radiologiskt och histopatologiskt slutstadium vid flera interstitiella lungsjukdomar, inte en enskild diagnos. Handläggningen ska därför besvara två frågor parallellt: vilken grundsjukdom orsakar fibrosen, och uppvisar sjukdomen ett progressivt förlopp? Idiopatisk lungfibros (IPF), fibrotisk hypersensitivitetspneumonit, bindvävssjukdomsassocierad interstitiell lungsjukdom och exponeringsrelaterad sjukdom är centrala differentialdiagnoser. Utredningen baseras på noggrann exponerings- och läkemedelsanamnes, klinisk undersökning, lungfunktionsmätning, högupplösande datortomografi (HRCT) och riktad autoimmun serologi. Diagnosen bör fastställas vid multidisciplinär konferens. Bronkoalveolärt lavage och lungbiopsi används selektivt när resultatet kan ändra diagnos eller behandling.

Vid IPF ska antifibrotisk behandling med nintedanib eller pirfenidon övervägas tidigt. Dessa läkemedel bromsar förlusten av forcerad vitalkapacitet (FVC), men återställer inte redan fibrotisk lunga. Vid annan fibrotisk interstitiell lungsjukdom behandlas i första hand grundorsaken, exempelvis genom antigeneliminering eller immunmodulering. Nintedanib kan läggas till när progressiv lungfibros utvecklas trots adekvat grundbehandling. Alla patienter behöver strukturerad uppföljning av symtom, FVC, diffusionskapacitet och ansträngningsutlöst hypoxemi. Lungrehabilitering, rökstopp, vaccinationer, oxygen vid dokumenterad hypoxemi, symtomlindring och tidig transplantationsbedömning är integrerade delar av vården.

Bakgrund och epidemiologi

Interstitiella lungsjukdomar omfattar ett stort antal tillstånd med inflammation och fibros i alveolväggar och omgivande lungparenkym. Fibros ger arkitekturstörning, traktionsbronkiektasier, minskad lungcompliance och försämrat gasutbyte. I avancerade stadier utvecklas respiratorisk insufficiens och ibland pulmonell hypertension.

IPF står för ungefär en tredjedel av interstitiella lungsjukdomar, bindvävssjukdomsassocierad interstitiell lungsjukdom för cirka en fjärdedel och hypersensitivitetspneumonit för omkring 15 procent. Den kliniska presentationen domineras av ansträngningsdyspné, medan ungefär 30 procent rapporterar hosta [1].

En global metaanalys uppskattade incidensen av IPF till 5,8 per 100 000 personår och prevalensen till 17,7 per 100 000 invånare. Europeisk incidens uppskattades till 5,1 per 100 000 personår och prevalens till 14,6 per 100 000, men variationen mellan studier var stor på grund av olika diagnoskriterier och datakällor [2]. IPF debuterar vanligen efter 60 års ålder och är vanligare hos män och hos personer med tidigare eller aktuell tobaksrökning.

Begreppet progressiv lungfibros beskriver sjukdomsbeteendet vid en fibrotisk interstitiell lungsjukdom annan än IPF. Det är inte en separat etiologisk diagnos. Patienter med exempelvis fibrotisk hypersensitivitetspneumonit, reumatoid artritassocierad lungsjukdom, systemisk skleros, idiopatisk ospecifik interstitiell pneumoni eller oklassificerbar interstitiell lungsjukdom kan utveckla detta förlopp.

Viktiga sjukdomsgrupper

Patofysiologi

Vid IPF antas upprepade mikroskopiska epiteliala skador hos en genetiskt eller biologiskt sårbar person utlösa avvikande sårläkning. Fibroblaster och myofibroblaster aktiveras, extracellulär matrix ansamlas och den normala alveolära arkitekturen förstörs. Processen är huvudsakligen profibrotisk snarare än inflammatorisk. Detta förklarar varför bred immunsuppression inte är effektiv och kan vara skadlig vid IPF.

Vid hypersensitivitetspneumonit och bindvävssjukdom kan immunmedierad inflammation föregå och driva fibros. Behandlingen måste då anpassas till den relativa mängden reversibel inflammation respektive etablerad fibros. Ett fibrotiskt UIP-mönster kan förekomma både vid IPF, hypersensitivitetspneumonit och bindvävssjukdom. UIP på HRCT är därför ett morfologiskt mönster och inte liktydigt med IPF [3,4].

Klinisk bild

Symtom

Vanliga symtom är:

• Smygande tilltagande ansträngningsdyspné.
• Torrhosta, ibland mycket besvärande.
• Nedsatt fysisk uthållighet.
• Trötthet och oavsiktlig viktnedgång.
• Desaturation vid fysisk aktivitet innan hypoxemi i vila utvecklas.
• Försämring under månader eller år, ibland avbruten av akut exacerbation.

Akut eller subakut insjuknande talar mer för infektion, läkemedelspneumonit, organiserande pneumoni, akut hypersensitivitetspneumonit, alveolär blödning eller snabbt progredierande myositassocierad lungsjukdom än för okomplicerad IPF.

Statusfynd

Bilaterala, basalt accentuerade, torra inspiratoriska rassel av kardborretyp är vanligt. Trumpinnefingrar förekommer särskilt vid IPF men är inte specifika. Tecken på bindvävssjukdom ska aktivt efterfrågas och undersökas:

• Raynauds fenomen och digitala sår.
• Svullna leder eller långvarig morgonstelhet.
• Mekanikerhänder, Gottrons papler eller heliotropt exantem.
• Proximal muskelsvaghet.
• Hudförtjockning, telangiektasier eller kalkinlagringar.
• Muntorrhet och ögontorrhet.
• Dysfagi och refluxsymtom.

Halsvenstas, perifera ödem, accentuerad pulmonaliskomponent och synkope väcker misstanke om pulmonell hypertension eller högerkammarsvikt.

Utredning och diagnostik

När lungfibros ska misstänkas

Vid oförklarad kronisk dyspné, långvarig torrhosta, bilaterala krepitationer eller restriktiv lungfunktionsnedsättning bör HRCT utföras. Lungröntgen kan vara normal vid tidig sjukdom och kan inte säkert karakterisera fibrosmönstret.

Målet är att nå högsta rimliga diagnostiska säkerhet med minsta nödvändiga invasivitet. Multidisciplinär diskussion mellan lungläkare, thoraxradiolog och vid behov lungpatolog och reumatolog förbättrar den integrerade bedömningen och minskar risken att en bindvävssjukdom eller exponering missas [5].

flowchart TD
A["Misstänkt fibrotisk<br>interstitiell lungsjukdom"] --> B["Anamnes, status, HRCT,<br>lungfunktion och serologi"]
B --> C["Multidisciplinär<br>konferens"]
C -->|"Säker diagnos"| D["Starta diagnosspecifik<br>behandling"]
C -->|"Kvarstående osäkerhet"| E["Bedöm om BAL eller<br>biopsi kan ändra handläggningen"]
E -->|"Ja, acceptabel risk"| F["BAL, kryobiopsi eller<br>kirurgisk lungbiopsi"]
E -->|"Nej"| G["Arbetsdiagnos med angiven<br>diagnostisk säkerhet"]
F --> C
D --> H["Följ symtom, FVC, DLCO,<br>gångtest och HRCT vid behov"]
G --> H
H -->|"Progression"| I["Ompröva diagnos, exponering,<br>behandling och samsjuklighet"]

Anamnes

Anamnesen ska omfatta:

1. Tidsförlopp: debut, progression, exacerbationer och infektioner.
2. Tobak: aktuell och tidigare rökning, inklusive antal paketår.
3. Hemmiljö: fåglar, dunprodukter, mögel, fuktskador, bubbelpool, luftfuktare, vedeldning och hobbyer.
4. Arbetsmiljö: lantbruk, sågverk, svetsning, byggdamm, asbest, kvarts, metall, slipning och stenbearbetning.
5. Läkemedel: särskilt amiodaron, nitrofurantoin, bleomycin, vissa cytostatika och immunterapier. Metotrexat kan ge en akut eller subakut pneumonit, men ska inte rutinmässigt betraktas som orsak till kronisk reumatoid artritassocierad lungfibros.
6. Autoimmuna symtom: Raynauds fenomen, hudutslag, artrit, muskelsvaghet, siccasymtom och dysfagi.
7. Ärftlighet: lungfibros, tidig gråhårighet, benmärgssvikt, levercirros eller annan möjlig telomersjukdom i familjen.

Lungfysiologi

Basutredningen bör omfatta:

• Spirometri med FVC och FEV1.
• Statiska lungvolymer om diagnosen är oklar.
• Diffusionskapacitet för kolmonoxid, DLCO, korrigerad för hemoglobin.
• Pulsoximetri i vila.
• Standardiserat 6-minuters gångtest med kontinuerlig eller upprepad saturationsmätning.
• Arteriell blodgas vid låg vilosaturation, avancerad sjukdom eller inför oxygenförskrivning.

Typiska fynd är reducerad FVC och total lungkapacitet samt sänkt DLCO. Normala lungvolymer utesluter inte tidig sjukdom. Vid kombinerad lungfibros och emfysem kan FVC vara relativt bevarad trots uttalat sänkt DLCO.

En minskning av FVC med minst 5 procentenheter av förväntat värde under ett år har prognostisk betydelse och har associerats med ungefär fördubblad mortalitetsrisk [1]. Mätvariation, infektion, bristande inandning, hjärtsvikt och pleuravätska ska dock beaktas innan förändringen tillskrivs fibrosprogression.

HRCT

HRCT ska utföras med tunna snitt i full inspiration. Bilder i bukläge kan skilja gravitationsberoende atelektas från verklig basal interstitiell förändring. Expiratoriska bilder behövs när småluftvägssjukdom eller hypersensitivitetspneumonit övervägs.

HRCT-kategorier vid misstänkt IPF

Hos en äldre patient med typisk klinik och HRCT-mönster av UIP eller sannolik UIP kan IPF ofta fastställas utan vävnadsprov. Hos yngre patienter och vid atypiska fynd är tröskeln lägre för utvidgad orsaksutredning [4].

Hypersensitivitetspneumonit

Diagnosen bygger på tre domäner:

• Identifierad och biologiskt rimlig antigenexponering.
• HRCT-mönster förenligt med hypersensitivitetspneumonit.
• Lymfocytos i bronkoalveolärt lavage eller stödjande histopatologi.

Fibrotisk hypersensitivitetspneumonit kan ge ett isolerat UIP-mönster och saknar identifierbar exponering i upp till hälften av fallen. Kombinationen fibros, lobulär mosaikattenuering, air trapping och ett tretäthetsmönster talar starkare för hypersensitivitetspneumonit. Serum-IgG mot misstänkta antigen kan styrka att exponering har förekommit men bevisar inte att antigenet orsakat sjukdomen [6].

Vid lavage talar lymfocytos för diagnosen. En andel på minst 30 procent används ofta som praktiskt stöd, men någon helt diskriminerande gräns finns inte. Vid fibrotisk sjukdom kan lymfocytosen vara mindre uttalad.

Laboratorieutredning

Riktad serologi bör minst överväga:

• ANA med mönster och titer.
• Reumatoid faktor och anti-CCP.
• ENA-profil med bland annat anti-Ro, anti-La, anti-RNP och anti-Scl-70.
• Myositantikroppar vid muskelsvaghet, hudfynd, mekanikerhänder eller snabbt förlopp.
• Kreatinkinas och aldolas vid misstänkt myosit.
• ANCA när vaskulit eller alveolär blödning kan föreligga.
• Blodstatus, kreatinin, leverstatus, CRP och urinanalys.

Positiv ANA i låg titer är vanligt, särskilt hos äldre, och ska inte ensam leda till diagnosen bindvävssjukdom. Omvänt kan interstitiell lungsjukdom föregå tydliga extrapulmonella manifestationer. Systemisk skleros, reumatoid artrit, inflammatorisk myosit och Sjögrens sjukdom är särskilt relevanta orsaker [7].

Bronkoskopi och lungbiopsi

Bronkoalveolärt lavage används främst för att:

• Stödja hypersensitivitetspneumonit genom lymfocytanalys.
• Utesluta infektion hos immunsupprimerade patienter.
• Identifiera eosinofili eller alveolär blödning.
• Utreda akut försämring när resultatet kan ändra behandling.

Vanlig transbronkiell tångbiopsi har begränsat värde vid UIP. Transbronkiell lungkryobiopsi kan användas som alternativ till kirurgisk lungbiopsi vid erfarna centrum. I 2022 års riktlinje var den sammanvägda diagnostiska träffsäkerheten omkring 79 procent, med pneumothorax hos cirka 9 procent [4]. En senare metaanalys fann diagnostiskt utbyte efter multidisciplinär konferens på 76,8 procent för kryobiopsi och 93,5 procent för kirurgisk biopsi. Procedurrelaterad mortalitet var 0,6 respektive 1,7 procent [8].

Biopsi bör endast utföras om den förväntas förändra diagnos, behandling eller prognostisk rådgivning. Hög ålder, betydande samsjuklighet, uttalad hypoxemi, pulmonell hypertension, FVC under cirka 50 procent av förväntat eller DLCO under cirka 35 procent medför ökad risk [4].

Genetisk utredning

Genetisk rådgivning bör övervägas vid:

• Minst två biologiska släktingar med lungfibros.
• Ovanligt tidig debut.
• Tidig gråhårighet.
• Oförklarad cytopeni eller benmärgssvikt.
• Levercirros utan tydlig orsak.
• Kliniska drag av telomer- eller surfaktantsjukdom.

Minst 10 procent av patienter med interstitiell lungsjukdom kan ha misstänkt monogen fibros, medan en sjukdomsorsakande variant identifieras i ungefär en fjärdedel av familjerna. Telomerrelaterade varianter är vanligast och kan påverka riskbedömning inför immunsuppression och lungtransplantation [9]. Testning ska ske med genetisk vägledning eftersom resultatet kan få konsekvenser för släktingar.

Diagnoskriterier för IPF

IPF förutsätter:

1. Kronisk fibrotisk interstitiell lungsjukdom hos vuxen.
2. Uteslutning av känd orsak, särskilt exponering, läkemedel och bindvävssjukdom.
3. UIP eller en tillräckligt övertygande kombination av HRCT och, om utförd, histopatologi.
4. Integrerad multidisciplinär bedömning när diagnosen inte är självklar.

Serumbiomarkörer ska inte användas ensamma för att skilja IPF från andra interstitiella lungsjukdomar [3].

Progressiv lungfibros

Hos en patient med annan interstitiell lungsjukdom än IPF definieras progressiv lungfibros som minst två av följande tre kriterier under det senaste året, utan annan förklaring [4]:

Försämring ska inte automatiskt tillskrivas fibros. Infektion, lungemboli, anemi, hjärtsvikt, pulmonell hypertension, emfysem, pleuravätska, läkemedelstoxicitet och bristande behandlingsföljsamhet ska övervägas.

Differentialdiagnoser

Behandling

Övergripande principer

Behandlingen ska kombinera:

1. Åtgärd av identifierad orsak.
2. Diagnosspecifik farmakologisk behandling.
3. Bedömning och behandling av progressiv fibros.
4. Symtomlindring och rehabilitering.
5. Prevention och behandling av komplikationer.
6. Tidig transplantationsbedömning vid prognostiskt ogynnsam sjukdom.

Antifibrotiska läkemedel bromsar genomsnittlig sjukdomsprogression men ger sällan subjektiv förbättring. Stabil FVC under behandling kan vara ett behandlingsresultat och ska inte tolkas som avsaknad av effekt.

Idiopatisk lungfibros

Nintedanib

Nintedanib hämmar flera tyrosinkinaser. I INPULSIS-studierna minskade den årliga FVC-förlusten från cirka 207 till 240 ml med placebo till cirka 114 ml med nintedanib [10].

Standarddos är 150 mg peroralt två gånger dagligen med mat. Vid biverkningar kan behandlingen pausas eller dosen minskas till 100 mg två gånger dagligen. Diarré är vanligast och ska behandlas tidigt med vätska, kostanpassning och vid behov antidiarroika. Leverprover tas före insättning, regelbundet under de första tre månaderna och därefter periodiskt.

Försiktighet krävs vid leversjukdom, låg kroppsvikt, blödningsrisk, full terapeutisk antikoagulation, nyligen genomgången hjärtinfarkt eller större kirurgi. I INBUILD rapporterades diarré hos 72,3 procent och permanent utsättning på grund av diarré hos 6,3 procent. Förhöjning av ALAT eller ASAT till minst tre gånger övre referensgränsen sågs hos 14,2 procent [11].

Pirfenidon

Pirfenidon har antifibrotiska och modulerande effekter på flera profibrotiska signalvägar. I ASCEND minskade läkemedlet den relativa andelen patienter som avled eller förlorade minst 10 procentenheter i FVC med 47,9 procent jämfört med placebo [12].

Dosen titreras under två veckor till 801 mg tre gånger dagligen, totalt 2 403 mg per dygn. Läkemedlet tas med mat. Vanliga biverkningar är illamående, dyspepsi, aptitlöshet, viktnedgång, trötthet och fotosensitivitet. Solskydd och undvikande av intensiv UV-exponering rekommenderas. Leverprover kontrolleras före och under behandling.

Randomiserade studier har i första hand visat minskad FVC-förlust, inte säker mortalitetsvinst i varje enskild studie. En metaanalys av randomiserade och observationella studier associerade antifibrotisk behandling med lägre total mortalitet och färre akuta exacerbationer, men mortalitetsanalysen hade betydande heterogenitet [13].

Behandlingar som inte ska användas rutinmässigt

Bred immunsuppression med prednisolon och azatioprin ska inte användas vid IPF. Glukokortikoider har ingen etablerad långtidsindikation vid stabil IPF. Syrasekretionshämmande behandling eller antirefluxkirurgi ska inte sättas in enbart för att förbättra lungförloppet. Symtomgivande gastroesofageal reflux behandlas enligt vanliga gastroenterologiska principer [4].

Progressiv lungfibros vid annan interstitiell lungsjukdom

Nintedanib kan övervägas när en annan fibrotisk interstitiell lungsjukdom progredierar trots lämplig handläggning. I INBUILD minskade nintedanib den årliga FVC-förlusten med omkring 57 procent jämfört med placebo. Under hela studien inträffade minst 10 procentenheters absolut FVC-förlust eller död hos 40,4 procent med nintedanib och 54,7 procent med placebo, hazardkvot 0,66 [14].

Antifibrotisk behandling ersätter inte utredning av grundorsaken. Vid inflammatoriskt driven sjukdom kan immunmodulering behöva fortsätta. Evidensen för kombinationer av antifibrotiska och specifika immunsuppressiva läkemedel är mer begränsad än evidensen för respektive behandlingsprincip separat.

Pirfenidon har lovande men otillräckligt underlag vid progressiv lungfibros annan än IPF, och internationella riktlinjer har efterfrågat ytterligare studier [4].

Bindvävssjukdomsassocierad interstitiell lungsjukdom

Behandlingen bör planeras gemensamt av lungläkare och reumatolog. Aktiv inflammation, extrapulmonell sjukdom, fibrosmönster, förloppshastighet, infektionsrisk och fertilitetsfrågor påverkar valet.

Vid systemisk sklerosassocierad lungsjukdom är mykofenolatmofetil ofta förstahandsbehandling. I Scleroderma Lung Study II gav 1 500 mg två gånger dagligen i 24 månader en liknande förbättring av FVC som cyklofosfamid 2 mg/kg dagligen i 12 månader, men med färre cytopenier och bättre tolerabilitet [15]. Dosen titreras vanligen upp för att minska gastrointestinala biverkningar. Blodstatus, leverstatus och njurfunktion ska följas.

Tocilizumab 162 mg subkutant en gång per vecka kan vara ett alternativ vid tidig diffus kutan systemisk skleros med inflammatorisk aktivitet. Den primära hudvariabeln i fas 3-studien uppnåddes inte, men FVC bevarades bättre än med placebo [16].

Nintedanib kan användas vid fibrotisk systemisk sklerosassocierad lungsjukdom och vid progressiv fibros trots immunmodulering. I den autoimmuna undergruppen av INBUILD var den årliga FVC-förlusten 75,9 ml med nintedanib och 178,6 ml med placebo [17].

Vid reumatoid artritassocierad lungsjukdom är evidensen mindre robust. Mykofenolatmofetil och rituximab används ofta vid kliniskt betydelsefull eller progredierande sjukdom. Vid UIP-dominerad fibros krävs särskilt noggrann avvägning mellan immunmodulering och antifibrotisk behandling. Långvarig högdosbehandling med glukokortikoider bör undvikas när alternativ finns, på grund av infektion och annan toxicitet.

Vid myositassocierad lungsjukdom kan förloppet vara snabbt och livshotande. Glukokortikoider kombineras då ofta tidigt med ytterligare immunsuppression, exempelvis mykofenolatmofetil, takrolimus, cyklofosfamid eller rituximab. Anti-MDA5-associerad snabbt progredierande lungsjukdom ska handläggas vid specialistcentrum.

Glukokortikoider ska användas med särskild försiktighet vid systemisk skleros eftersom högre doser kan öka risken för skleroderm njurkris [7].

Fibrotisk hypersensitivitetspneumonit

Den viktigaste åtgärden är att identifiera och eliminera det utlösande antigenet. Hem- eller arbetsmiljön kan behöva utredas av arbets- och miljömedicinsk kompetens. Exponeringsreduktion är mindre tillförlitlig än fullständig antigeneliminering.

Vid betydande inflammatorisk komponent, exempelvis ground-glass-förändringar, BAL-lymfocytos eller nyligen debuterad sjukdom, används ibland glukokortikoider eller steroidbesparande immunsuppression. Evidensen för långsiktig effekt vid etablerad fibros är begränsad. Nintedanib kan övervägas när kriterier för progressiv lungfibros uppfylls trots antigeneliminering och lämplig behandling.

Samlad dostabell

Svensk subvention, godkänd indikation och lokal läkemedelstillgång kan avvika från internationella riktlinjer och studiekriterier. Aktuell produktresumé, regional rutin och multidisciplinärt behandlingsbeslut ska därför kontrolleras.

Icke-farmakologisk behandling

Lungrehabilitering

Lungrehabilitering ska erbjudas vid dyspné eller nedsatt fysisk kapacitet, gärna tidigt innan avancerad hypoxemi begränsar träningen. Programmet bör innehålla konditions- och styrketräning, utbildning, energibesparande strategier, nutrition och psykosocialt stöd.

En Cochraneöversikt fann att lungrehabilitering ökade 6-minuters gångsträcka med i genomsnitt cirka 40 meter och förbättrade dyspné och hälsorelaterad livskvalitet. Effekten var likartad vid IPF [18].

Oxygen

Oxygen ordineras vid dokumenterad hypoxemi, inte enbart på grund av dyspné. Bedöm saturation i vila, under standardiserad gång och vid behov nattetid.

Ambulatorisk oxygen kan övervägas om SpO2 faller till 88 procent eller lägre vid ansträngning och patienten upplever symtomatisk eller funktionell nytta. I AmbOx förbättrades sjukdomsspecifik livskvalitet efter två veckors ambulatorisk oxygen hos patienter med fibrotisk lungsjukdom och isolerad ansträngningshypoxemi [19].

Vaccination och levnadsvanor

Rekommendera:

• Rökstopp.
• Säsongsinfluensavaccination.
• Pneumokockvaccination enligt ålder och risk.
• Vaccination mot covid-19 enligt aktuella rekommendationer.
• Nutritionell bedömning vid viktnedgång.
• Undvikande av skadlig yrkes- och miljöexponering.

Pulmonell hypertension

Pulmonell hypertension ska misstänkas vid dyspné eller desaturation som är oproportionerlig mot lungvolymerna, uttalat låg DLCO, synkope, högerkammarpåverkan eller förhöjt NT-proBNP. Ekokardiografi används för sannolikhetsbedömning, men diagnosen kräver högerkateterisering när specifik behandling eller transplantation övervägs.

Inhalerat treprostinil förbättrade 6-minuters gångsträcka med cirka 31 meter efter 16 veckor hos patienter med kateterverifierad pulmonell hypertension vid interstitiell lungsjukdom. Klinisk försämring inträffade hos 22,7 procent med treprostinil och 33,1 procent med placebo [20]. Behandlingen kräver särskild erfarenhet och svensk tillgång och indikation ska verifieras. Andra pulmonellt vasodilaterande läkemedel ska inte rutinmässigt användas vid fibrotisk lungsjukdom utan specialistbedömning.

Samsjuklighet och symtombehandling

Aktivt eftersök och behandla:

• Kardiovaskulär sjukdom.
• Emfysem och obstruktiv sömnapné.
• Gastroesofageal reflux när symtomgivande.
• Lungcancer.
• Ångest och depression.
• Osteoporos och muskelsvaghet.
• Malnutrition eller obesitas.
• Kronisk hosta.

Emfysem, lungcancer, reflux, pulmonell hypertension och sömnapné är vanliga vid IPF och kan påverka både symtom och prognos [21].

Palliativ vård ska integreras parallellt med sjukdomsmodifierande behandling. Den omfattar information om prognos, framtida vårdönskemål, behandling av ångest och depression samt åtgärder mot dyspné och hosta. Opioider kan prövas selektivt vid svår refraktär dyspné, men evidensen för förbättring i vardagen är svag och illamående, förstoppning och dåsighet är vanligare än med placebo [22].

Lungtransplantation

Remiss för transplantationsbedömning bör övervägas tidigt vid:

• IPF eller annan fibrotisk sjukdom med tydlig progression.
• FVC under 80 procent eller DLCO under 40 procent av förväntat, särskilt vid fortsatt minskning.
• Oxygenbehov i vila eller vid aktivitet.
• Uttalad desaturation under gångtest.
• Pulmonell hypertension.
• Sjukhusvård för respiratorisk försämring.
• Snabb radiologisk eller fysiologisk progression.

Ålder, skörhet, malignitet, uttalad extrapulmonell sjukdom, njur- eller leverdysfunktion och behandlingsföljsamhet påverkar lämpligheten. Patienten bör remitteras innan sjukdomen blivit så avancerad att rehabilitering eller transplantation inte längre är genomförbar.

Akut försämring

Akut exacerbation av IPF definieras som kliniskt betydelsefull akut respiratorisk försämring, vanligen inom en månad, med nytillkomna bilaterala ground-glass-opaciteter eller konsolideringar ovanpå känd fibros och utan att hjärtsvikt eller vätskeöverbelastning fullt ut förklarar bilden [23].

Utred omedelbart:

• Bakteriell eller viral infektion.
• Lungemboli.
• Pneumothorax.
• Hjärtsvikt eller arytmi.
• Aspiration.
• Läkemedelstoxicitet.
• Alveolär blödning.
• Akut koronart syndrom.

Behandlingen omfattar oxygen, trombosprofylax, behandling av identifierad utlösare och ofta empirisk antibiotika tills infektion rimligen uteslutits. Glukokortikoider används ofta vid akut exacerbation, men stödet från kontrollerade studier är svagt och optimal dos är okänd. Invasiv ventilation har mycket dålig prognos vid avancerad fibros om transplantation inte är realistisk. Vårdnivå och behandlingsbegränsningar bör därför diskuteras tidigt.

Uppföljning och prognos

Strukturerad uppföljning

Patienter med aktiv eller potentiellt progredierande sjukdom följs vanligen var tredje till sjätte månad. Kortare intervall behövs vid nyligen insatt behandling, snabb progression, avancerad sjukdom eller misstänkt läkemedelstoxicitet.

Vid varje besök bedöms:

• Dyspné, hosta, fysisk kapacitet och dagliga aktiviteter.
• Exponeringar och följsamhet.
• Biverkningar och läkemedelsinteraktioner.
• Vikt och nutritionsstatus.
• FVC och vid lämpliga intervall DLCO.
• Vilomättnad och ansträngningsutlöst desaturation.
• Behov av rehabilitering, oxygen och palliativa insatser.
• Transplantationsindikation.
• Tecken på pulmonell hypertension eller annan samsjuklighet.

6-minuters gångtest kan upprepas vid klinisk förändring och inför oxygen- eller transplantationsbedömning. HRCT ska inte rutinmässigt upprepas vid varje kontroll, men bör göras när symtom och lungfunktion är diskordanta, när progression är oklar eller när komplikation misstänks.

Expertkonsensus rekommenderar att uppföljningen individualiseras efter diagnos, initial sjukdomsutbredning, riskfaktorer och tidigare förloppshastighet. En korrekt etiologisk diagnos är fortsatt viktig även efter att progressiv lungfibros har identifierats [24].

Bedömning av behandlingssvar

Följ trenden snarare än en enskild mätning. Behandlingen kan betraktas som kliniskt värdefull om den:

• Stabiliserar eller bromsar FVC-förlusten.
• Minskar radiologisk progression.
• Bevarar gångförmåga och aktivitetsnivå.
• Minskar exacerbationer eller sjukhusvård.
• Är tolerabel och förenlig med patientens mål.

Fortsatt progression under antifibrotisk behandling innebär inte nödvändigtvis behandlingssvikt, eftersom läkemedlets förväntade effekt är en relativ inbromsning. Diagnosen och möjliga behandlingsbara komponenter ska ändå omprövas.

Prognostiska faktorer

Ogynnsamma faktorer är:

• UIP-mönster och omfattande bikakebildning.
• Låg eller snabbt sjunkande FVC.
• Låg eller snabbt sjunkande DLCO.
• Desaturation och kort gångsträcka.
• Pulmonell hypertension.
• Oxygenbehov.
• Akut exacerbation.
• Hög ålder, skörhet och betydande samsjuklighet.
• Fortsatt antigenexponering vid hypersensitivitetspneumonit.
• Telomerrelaterad sjukdom.

Sjukdomsförloppet varierar betydligt mellan individer. IPF är vanligen kroniskt progressiv, men hastigheten kan inte förutsägas säkert vid diagnos. Vid annan fibrotisk lungsjukdom kan tidig inflammatorisk behandling eller effektiv antigeneliminering ge stabilisering, medan en undergrupp fortsätter att progrediera med ett IPF-liknande förlopp.

Källor

1. Maher TM. Interstitial Lung Disease: A Review. JAMA 2024. PMID: 38648021
2. Golchin N m.fl. Incidence and prevalence of idiopathic pulmonary fibrosis: a systematic literature review and meta-analysis. BMC Pulmonary Medicine 2025. PMID: 40775309
3. Raghu G m.fl. Diagnosis of Idiopathic Pulmonary Fibrosis. An Official ATS/ERS/JRS/ALAT Clinical Practice Guideline. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2018. PMID: 30168753
4. Raghu G m.fl. Idiopathic Pulmonary Fibrosis, an Update, and Progressive Pulmonary Fibrosis in Adults: An Official ATS/ERS/JRS/ALAT Clinical Practice Guideline. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2022. PMID: 35486072
5. Furini F m.fl. The Role of the Multidisciplinary Evaluation of Interstitial Lung Diseases: Systematic Literature Review of the Current Evidence and Future Perspectives. Frontiers in Medicine 2019. PMID: 31750308
6. Raghu G m.fl. Diagnosis of Hypersensitivity Pneumonitis in Adults. An Official ATS/JRS/ALAT Clinical Practice Guideline. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2020. PMID: 32706311
7. Storrer KM m.fl. Connective tissue disease-associated interstitial lung disease. Jornal Brasileiro de Pneumologia 2024. PMID: 38536980
8. Rodrigues I m.fl. Diagnostic yield and safety of transbronchial lung cryobiopsy and surgical lung biopsy in interstitial lung diseases: a systematic review and meta-analysis. European Respiratory Review 2022. PMID: 36198419
9. Borie R m.fl. Management of suspected monogenic lung fibrosis in a specialised centre. European Respiratory Review 2017. PMID: 28446600
10. Richeldi L m.fl. Efficacy and safety of nintedanib in idiopathic pulmonary fibrosis. New England Journal of Medicine 2014. PMID: 24836310
11. Cottin V m.fl. Safety and tolerability of nintedanib in patients with progressive fibrosing interstitial lung diseases: data from the randomized controlled INBUILD trial. Respiratory Research 2022. PMID: 35392908
12. King TE Jr m.fl. A phase 3 trial of pirfenidone in patients with idiopathic pulmonary fibrosis. New England Journal of Medicine 2014. PMID: 24836312
13. Petnak T m.fl. Impact of Antifibrotic Therapy on Mortality and Acute Exacerbation in Idiopathic Pulmonary Fibrosis: A Systematic Review and Meta-Analysis. Chest 2021. PMID: 34217681
14. Flaherty KR m.fl. Nintedanib in progressive interstitial lung diseases: data from the whole INBUILD trial. European Respiratory Journal 2022. PMID: 34475231
15. Tashkin DP m.fl. Mycophenolate mofetil versus oral cyclophosphamide in scleroderma-related interstitial lung disease, SLS II: a randomised controlled, double-blind, parallel group trial. Lancet Respiratory Medicine 2016. PMID: 27469583
16. Khanna D m.fl. Tocilizumab in systemic sclerosis: a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet Respiratory Medicine 2020. PMID: 32866440
17. Matteson EL m.fl. Nintedanib in Patients With Autoimmune Disease-Related Progressive Fibrosing Interstitial Lung Diseases: Subgroup Analysis of the INBUILD Trial. Arthritis & Rheumatology 2022. PMID: 35199968
18. Dowman L m.fl. Pulmonary rehabilitation for interstitial lung disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2021. PMID: 34559419
19. Visca D m.fl. Effect of ambulatory oxygen on quality of life for patients with fibrotic lung disease, AmbOx: a prospective, open-label, mixed-method, crossover randomised controlled trial. Lancet Respiratory Medicine 2018. PMID: 30170904
20. Waxman A m.fl. Inhaled Treprostinil in Pulmonary Hypertension Due to Interstitial Lung Disease. New England Journal of Medicine 2021. PMID: 33440084
21. Cano-Jiménez E m.fl. Comorbidities and Complications in Idiopathic Pulmonary Fibrosis. Medical Sciences 2018. PMID: 30200249
22. Smallwood NE m.fl. Opioids for the palliation of symptoms in people with serious respiratory illness: a systematic review and meta-analysis. European Respiratory Review 2024. PMID: 39384304
23. Collard HR m.fl. Acute Exacerbation of Idiopathic Pulmonary Fibrosis. An International Working Group Report. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2016. PMID: 27299520
24. Rajan SK m.fl. Progressive pulmonary fibrosis: an expert group consensus statement. European Respiratory Journal 2023. PMID: 36517177