Mellanfotsfrakturer hos vuxna: diagnostik och behandling

Sammanfattning

Mellanfotsfrakturer ska handläggas efter vilken stråle och vilken del av metatarsalbenet som är skadad, graden av felställning, mjukdelsskadan och patientens funktionskrav. Frakturer i första metatarsalbenet kräver särskild respekt för längd, rotation och sagittal linjering. Centrala frakturer i andra till fjärde metatarsalbenen är ofta stabila, men flera sammanhängande frakturer och proximala basfrakturer ska väcka misstanke om Lisfrancskada. Frakturer i femte metatarsalbenets bas måste klassificeras anatomiskt: zon 1 är en tuberositetsavulsion med god läkningsförmåga, zon 2 är en Jonesfraktur vid metafys och diafys, och zon 3 är en proximal diafysär stressfraktur med hög risk för fördröjd läkning och pseudartros.

Akut diagnostik baseras på anamnes, noggrann undersökning av hud, kärl, nerver och hela foten samt belastade fotröntgenbilder i tre projektioner när patienten tolererar det. DT behövs vid komplexa, intraartikulära eller multipla frakturer och vid misstänkt Lisfrancskada. MRT är förstahandsval vid kliniskt misstänkt stressfraktur med normal röntgen.

Stabila frakturer utan relevant felställning behandlas vanligen funktionellt med styvsulad sko eller avtagbar ortos och belastning efter smärta. Första och centrala metatarsalfrakturer bör övervägas för reposition och fixation vid mer än 10 graders vinkelfelställning, mer än 3 till 4 mm translation, rotation, förkortning, ledinkongruens eller instabilitet. Zon 1-frakturer i femte metatarsalbenet behandlas nästan alltid utan operation. Zon 2 kan behandlas utan operation hos lågaktiva patienter, men tidig intramedullär skruvfixation bör diskuteras med idrottare och andra högkravspatienter. Zon 3, etablerad fördröjd läkning och pseudartros handläggs vanligen operativt.

Bakgrund och epidemiologi

Mellanfotsfrakturer omfattar frakturer i första till femte metatarsalbenens bas, diafys, hals och huvud. De kan uppkomma genom lågenergitrauma, direkt krossvåld, vridning av en belastad framfot eller upprepad submaximal belastning. Den sistnämnda mekanismen ger en benstresskada som kan utvecklas från benmärgsödem till komplett fraktur.

Metatarsalfrakturer utgör omkring 3,2 till 6,8 procent av alla frakturer och har rapporterats med en årlig incidens på cirka 67 till 75 per 100 000 invånare. I en studie av 642 vuxna med akut isolerad mellanfotsfraktur var medelåldern 44,5 år, 50,6 procent var kvinnor och 16,7 procent hade mer än ett frakturerat metatarsalben. Av samtliga frakturer var 59,6 procent lokaliserade till femte metatarsalbenet. Bland patienter med en enda fraktur satt 81,3 procent i femte metatarsalbenet [1].

I en tidigare vuxen kohort var medelåldern 42 år. Även där var femte metatarsalbenet vanligast skadat. Centrala frakturer uppträdde ofta tillsammans, och 63 procent av frakturerna i tredje metatarsalbenet var förenade med en fraktur i andra eller fjärde metatarsalbenet [2]. När en central fraktur påvisas ska därför samtliga metatarsalben och tarsometatarsalleder granskas systematiskt.

En kliniskt användbar indelning är:

1. Första metatarsalbenet, som bär en stor del av framfotens belastning.
2. Centrala metatarsalben, det vill säga andra, tredje och fjärde.
3. Femte metatarsalbenet, där anatomi och blodförsörjning skapar tydligt olika prognos beroende på frakturens nivå [3].

Denna artikel avser vuxna med akuta traumatiska frakturer och metatarsala stressfrakturer. Lisfrancskador behandlas inte fullständigt, men måste aktivt identifieras eftersom de förändrar både behandling och prognos.

Funktionell anatomi och biomekanik

Första strålen bidrar väsentligt till belastningsöverföringen under ståfas och frånskjut. Förkortning, dorsalfelställning eller instabilitet kan minska belastningen under första metatarsalhuvudet och överföra tryck till de centrala strålarna. Följden kan bli transfermetatarsalgi, plantar hyperkeratos och senare stresskada i ett angränsande metatarsalben.

De centrala metatarsalbenen stabiliseras av intermetatarsala ligament och interosseös muskulatur. Flera frakturer kan därför förskjutas som en enhet utan att den inbördes metatarsalparabeln omedelbart går förlorad. Sagittal felställning är sämre tolererad än måttlig förskjutning i frontalplanet. Plantarförskjutning av ett metatarsalhuvud koncentrerar belastningen och kan ge smärtsam kallositet. Dorsalförskjutning avlastar den skadade strålen men överbelastar intilliggande metatarsalhuvuden [4].

Femte metatarsalbenets tuberositet har god metafysär blodförsörjning. Vid övergången mellan metafys och diafys finns däremot ett relativt hypovaskulärt område mellan den proximala metafysära cirkulationen och diafysens nutritionsartär. Detta bidrar till risken för fördröjd läkning vid Jonesfraktur och proximal diafysär stressfraktur. Cavovarusfot, metatarsus adductus, bakfotsvarus, hög kroppsvikt och belastning längs fotens laterala rand kan öka den mekaniska belastningen på området [5].

Klinisk bild

Akut traumatisk fraktur

Typiska symtom är lokal smärta, svullnad, belastningssvårighet och hematom. Direkt våld kan ge en tvärgående eller komminut fraktur med betydande mjukdelsskada. Vridning av en fixerad eller plantarflexerad framfot ger oftare spiralfraktur eller proximal fraktur. Ett mindre inversionsvåld kan orsaka en avulsion av femte metatarsalbenets tuberositet.

Anamnesen ska klarlägga:

• exakt skademekanism och energinivå
• om foten var belastad, plantarflexerad eller roterad
• om patienten kunde gå omedelbart efter skadan
• lokalisation och tidsförlopp för smärtan
• tidigare smärta i samma område
• tidigare fraktur eller operation
• diabetes, neuropati, kärlsjukdom och inflammatorisk sjukdom
• rökning, osteoporos, glukokortikoidbehandling och andra riskfaktorer för försämrad benläkning
• arbete, idrott och krav på snabb återgång till aktivitet.

Stressfraktur

Stressfraktur ger vanligen gradvis tilltagande, aktivitetsrelaterad smärta under dagar eller veckor. Smärtan kan initialt försvinna i vila men blir senare ihållande. Lokal palpationsömhet är ofta mer framträdande än svullnad. En plötslig ökning av löpvolym, marschträning, hopp, dans eller annan repetitiv belastning är typisk.

Diafysära stressfrakturer i andra och tredje metatarsalbenen har i regel god läkningsförmåga. Proximala stressfrakturer i andra till fjärde metatarsalbenen och zon 3-frakturer i femte metatarsalbenet har högre komplikationsrisk. Riskbedömningen bör inkludera energitillgänglighet, menstruationsfunktion, tidigare stressfraktur, kost, viktförändring, bentäthet, D-vitaminstatus, endokrina sjukdomar och läkemedel som påverkar skelettet.

Akut klinisk undersökning

Undersök båda fötterna vid oklar anatomi eller misstänkt felställning. Dokumentera följande:

• hudskada, sår och tecken på öppen fraktur
• svullnad, blåsbildning och hotad hud över benfragment
• plantar och dorsal ekkymos
• palpationsömhet över varje metatarsalben, naviculare och tarsometatarsalleder
• felställning, förkortning och tårotation
• kapillär återfyllnad, hudtemperatur och pulsar
• sensibilitet i samtliga relevanta nervområden
• aktiv och passiv tåfunktion
• smärta vid försiktig axial kompression av respektive stråle
• bakfotsställning och tecken på cavovarus
• ömhet proximalt i foten och över fotleden.

En tå som avviker från sin normala riktning eller korsar en intilliggande tå talar för rotationsfelställning. Rotationsfel kan vara svåra att bedöma på röntgen och är därför främst en klinisk diagnos.

Plantar ekkymos i mellanfoten, smärta över första och andra metatarsalbasen, smärta vid pronation och abduktion av framfoten samt flera proximala metatarsalfrakturer ska väcka misstanke om Lisfrancskada.

Utredning och diagnostik

Ottawa-reglerna

Vid akut fotleds- eller mellanfotstrauma kan Ottawa-reglerna användas för att identifiera patienter med låg sannolikhet för fraktur. Fotröntgen är indicerad vid smärta i mellanfoten och minst ett av följande:

• skelettömhet över basen av femte metatarsalbenet
• skelettömhet över naviculare
• oförmåga att ta fyra steg både direkt efter skadan och vid undersökningen.

En metaanalys av Ottawa-reglerna fann mycket hög sammanvägd sensitivitet, omkring 99 procent, men låg specificitet. Reglerna är därför bäst för att avstå från röntgen hos korrekt selekterade patienter, inte för att fastställa diagnos [6]. De är inte avsedda att utesluta framfotsfraktur utanför mellanfotsområdet och bör inte användas mekaniskt vid neuropati, nedsatt kommunikationsförmåga, polytrauma eller klinisk misstanke om stressfraktur.

Konventionell röntgen

Förstahandsundersökningen är fotröntgen i tre projektioner:

1. dorsoplantar projektion
2. lateral projektion
3. 30 till 45 graders snedprojektion.

Bilderna bör tas under belastning när patienten tolererar detta, särskilt vid proximal fraktur eller misstänkt tarsometatarsal instabilitet. Vid misstänkt Lisfrancskada rekommenderas belastad dorsoplantar bild även om obelastade bilder ser normala ut [7].

Bedöm systematiskt:

• vilket metatarsalben och vilken del som är skadad
• frakturlinjens riktning
• translation, vinkling, förkortning och komminution
• ledengagemang
• metatarsalparabeln
• kongruens i tarsometatarsallederna
• ytterligare frakturer eller avulsionsfragment.

Små avulsioner från femte metatarsalbenets tuberositet kan ligga utanför standardbildens optimala område. Vid tydlig lokal ömhet men negativ fotröntgen kan en fotledsbild som inkluderar hela femte metatarsalbasen vara värdefull.

Datortomografi

DT bör övervägas vid:

• multipla metatarsalfrakturer
• högenergiskada eller krossvåld
• intraartikulär fraktur
• komplex komminution
• misstänkt Lisfrancskada
• operationsplanering
• oklar frakturläkning, pseudartros eller refraktur.

Vid Lisfrancskada är DT bättre än konventionell röntgen för att visa små ockulta frakturer och diskret osseös subluxation. Belastad röntgen förbättrar upptäckten av instabilitet, medan MRT bäst avbildar ligamenten [8].

Magnetisk resonanstomografi

MRT är förstahandsval vid stark klinisk misstanke om stressfraktur eller ockult fraktur trots normal röntgen. Tidiga röntgenbilder kan vara normala, och vid benstresskada har upp till 85 procent rapporterats sakna radiografiska fynd när symtomen börjar. MRT kan visa benmärgsödem, periostal reaktion och frakturlinje samt samtidigt bedöma mjukdelar [9].

MRT-fynd ska korreleras med kliniken. Benmärgsödem förekommer även hos symtomfria idrottare och är inte ensamt liktydigt med en behandlingskrävande stressfraktur.

Laboratorieutredning och bentäthetsmätning

Omfattande laboratorieutredning behövs inte efter en okomplicerad traumatisk fraktur. Överväg riktad utredning vid:

• återkommande eller multipla stressfrakturer
• låg bentäthet eller tidigare fragilitetsfraktur
• oproportionerligt lågenergivåld
• fördröjd läkning eller pseudartros
• menstruationsrubbning eller låg energitillgänglighet
• misstänkt malabsorption, njur-, lever-, tyreoidea- eller paratyreoideasjukdom.

Utredningen individualiseras men kan omfatta blodstatus, kalcium, fosfat, alkaliskt fosfatas, kreatinin, 25-OH-D-vitamin, tyreoideaprover och paratyreoideahormon. DXA kan vara motiverad vid återkommande benstresskador eller klinisk misstanke om osteoporos.

Klassifikation

Första och centrala metatarsalbenen

Dessa frakturer beskrivs efter:

• metatarsalnummer
• bas, diafys, hals eller huvud
• extraartikulär eller intraartikulär
• öppen eller sluten
• enkel eller komminut
• isolerad eller multipel
• stabilitet, translation, vinkling, rotation och förkortning.

Någon enskild klassifikation styr inte behandlingen lika väl som ovanstående morfologiska uppgifter.

Proximala femte metatarsalbenet

Lawrence och Botte-indelningen är kliniskt användbar:

Begreppet Jonesfraktur bör reserveras för zon 2. Att använda termen för alla proximala frakturer skapar behandlingsfel.

Vid kroniska zon 2- och zon 3-skador kan Torgklassifikationen komplettera den anatomiska indelningen:

• Torg I: akut smal frakturlinje utan intramedullär skleros.
• Torg II: breddökad frakturlinje, periostal reaktion och skleros, förenligt med fördröjd läkning.
• Torg III: uttalad skleros och obliteration av märgkanalen, förenligt med pseudartros [5].

Differentialdiagnoser

Behandling

Initial handläggning

Ge tidigt högläge, kyla genom skyddande material, lämplig smärtlindring och avlastning efter behov. Ringar eller andra föremål som kan påverkas av svullnad tas bort. Dokumentera neurovaskulärt status före och efter reposition eller immobilisering.

Akut ortopedkontakt krävs vid:

• öppen fraktur
• hotad hud eller uttalad felställning
• kärlpåverkan eller progressivt neurologiskt bortfall
• misstänkt kompartmentsyndrom
• instabil Lisfrancskada
• kraftig krosskada
• svårkontrollerad smärta och snabbt ökande svullnad
• frakturluxation eller irreponibel fraktur.

Behandlingsmålet är att återställa metatarsalbenens längd, rotation, sagittala position och ledkongruens. Nyare expertöversikt stödjer i huvudsak 3 till 4 mm translation och 10 graders vinkling som praktiska gränser för att överväga reposition och fixation, men beslutet måste även väga in stråle, frakturnivå, rotation, förkortning och patientkrav [10].

flowchart TD
A["Misstänkt mellanfotsfraktur"] --> B["Kontrollera hud, kärl,<br>nerver och mjukdelar"]
B -->|"Akut komplikation"| C["Akut reposition och<br>ortopedisk handläggning"]
B -->|"Ingen akut komplikation"| D["Fotröntgen i tre projektioner,<br>belastad om möjligt"]
D --> E["Klassificera stråle, nivå,<br>felställning och ledengagemang"]
E --> F["Misstänkt Lisfrancskada,<br>komplex eller multipel fraktur"]
F -->|"Ja"| G["DT och ortopedbedömning,<br>ibland MRT"]
F -->|"Nej"| H["Stabil och acceptabelt<br>linjerad fraktur"]
H -->|"Ja"| I["Funktionell behandling eller<br>skyddad avlastning"]
H -->|"Nej"| J["Reposition och bedömning<br>för operativ fixation"]
I --> K["Klinisk uppföljning och<br>successiv återgång"]
J --> K

Första metatarsalbenet

Första strålen tolererar förkortning, rotation och sagittal felställning sämre än de laterala strålarna.

Stabila, odislocerade eller minimalt dislocerade frakturer kan behandlas i ortos, styvsulad sko eller underbensgips. Belastningen anpassas efter frakturmönster och smärta. Vid bas- eller huvudfraktur bör tröskeln för striktare avlastning vara lägre eftersom ledkongruensen måste skyddas.

Operativ behandling bör övervägas vid:

• mer än 10 graders vinkelfelställning
• mer än 3 till 4 mm translation
• rotation eller relevant förkortning
• instabil fraktur
• inkongruent intraartikulär fraktur
• öppen fraktur
• oförmåga att bibehålla sluten reposition.

Diafysära tvärfrakturer kan fixeras med kompressionsplatta. Komminuta frakturer kan kräva bryggplatta för att bevara längd och biologisk läkning. Ledfrakturer bör reponeras anatomiskt och fixeras fragmentspecifikt [3].

Centrala metatarsalben

Stabila frakturer med mindre än 10 graders vinkling och mindre än 3 till 4 mm translation behandlas vanligen utan operation. Alternativen är styvsulad sko, avtagbar ortos, funktionellt förband eller gips. Immobilisering behövs oftast i 3 till 6 veckor, med belastning efter smärta om frakturen är stabil.

Operativ bedömning är motiverad vid:

• mer än 3 till 4 mm translation
• mer än 10 graders vinkling
• tydlig plantar eller dorsal förskjutning av metatarsalhuvudet
• rotationsfelställning
• instabilitet efter sluten reposition
• intraartikulär inkongruens
• öppen fraktur
• multipla instabila frakturer
• samtidig Lisfrancskada.

Särskild vikt ska läggas vid sagittalplanet. Även 4 mm plantarförskjutning av ett centralt metatarsalhuvud kan skapa fokal överbelastning och är en vanlig indikation för fixation [3]. En multipel fraktur är däremot inte automatiskt operationskrävande om strålarna har förskjutits tillsammans och metatarsalparabeln är bevarad.

Sluten eller minimalöppen reposition med intramedullära K-trådar är en etablerad metod för enkla centrala frakturer. Spiralfrakturer kan fixeras med interfragmentära skruvar, medan komminuta skador kan kräva dorsal bryggplatta eller extern fixation [4].

Femte metatarsalbenet, zon 1

Zon 1-frakturer har mycket god prognos och behandlas nästan alltid funktionellt. Patienten kan belasta efter smärta i styvsulad sko, avtagbar ortos eller elastiskt stöd. Ortosen används främst för komfort och kan vanligen avvecklas inom 3 till 6 veckor.

I en randomiserad studie med 96 patienter var belastning efter tolerans i styvsulad sko inte sämre än underbensgips avseende smärta efter sex månader. Återgången till tidigare aktivitet var dessutom snabbare med styvsulad sko, i medeltal 37,2 dagar jämfört med 43,0 dagar, och ingen pseudartros inträffade [11]. En metaanalys av 246 patienter fann bättre tidig och sen fotfunktion med avtagbart stöd eller förband än med underbensgips, utan säker skillnad i pseudartros [12].

Om gips väljs finns inget stöd för att rutinmässigt immobilisera fotleden. I en randomiserad studie gav ett kort fotgips bättre tidig funktion och mindre smärta än underbensgips, men grupperna var likvärdiga efter sex till åtta veckor och samtliga frakturer läkte [13].

Dislokation eller komminution är inte i sig en absolut operationsindikation. Överväg operation vid uttalad ledinkongruens, hotad hud, symtomgivande fragment, kvarstående smärtsam utebliven läkning eller sällsynt kraftig felställning. Systematisk genomgång av prospektiva studier har visat goda resultat av funktionell behandling även vid multifragmentära och intraartikulära zon 1-frakturer [14].

Femte metatarsalbenet, zon 2

En akut, odislocerad Jonesfraktur hos en lågaktiv patient kan behandlas utan operation, men patienten ska informeras om längre läkningstid och högre risk för pseudartros än vid zon 1. Ett vanligt upplägg är immobilisering och icke-belastning i cirka sex veckor, följt av successiv belastning i ortos när klinik och bilddiagnostik talar för läkning.

Intramedullär skruvfixation bör diskuteras tidigt vid:

• elitidrott eller stora krav på snabb återgång
• dislokation eller instabilitet
• bilaterala eller återkommande skador
• Torg II eller III
• utebliven klinisk och radiografisk progress
• refraktur.

Evidensen är starkare för aktiva och idrottande populationer än för äldre lågaktiva patienter. En systematisk översikt av proximala femte metatarsalfrakturer fann kortare tid till läkning och aktivitet efter intramedullär skruvfixation, men underlaget var litet och metodologiskt heterogent [15]. En metaanalys av sex studier med 237 Jonesfrakturer fann att icke-operativ behandling var förenad med högre odds för pseudartros, oddskvot 5,74, samt längre tid till läkning och idrott [16].

I en randomiserad studie av 37 patienter misslyckades gipsbehandlingen hos 8 av 18 patienter, jämfört med 1 av 19 efter skruvfixation. Median tid till läkning var 14,5 respektive 7,5 veckor, och median tid till återgång i idrott var 15 respektive 8 veckor [17]. Den lilla studiepopulationen begränsar generaliserbarheten, men resultaten stödjer tidig fixation hos högkravspatienter.

Intramedullär skruv är vanligast. Skruvens diameter och längd måste anpassas till märgkanalen och metatarsalbenets krökning. För liten eller för lång skruv ökar risken för otillräcklig kompression, implantatbrott eller iatrogen fraktur. Plattfixation kan vara ett alternativ vid uttalad lateral krökning, komminution eller revisionskirurgi [5].

Femte metatarsalbenet, zon 3

Zon 3 är typiskt en proximal diafysär stressfraktur. Den ska betraktas som en högriskfraktur på grund av sämre blodförsörjning och betydande dragbelastning. Icke-operativ behandling kräver ofta långvarig avlastning, ibland upp till 12 veckor, och noggrann uppföljning.

Tidigt kirurgiskt ställningstagande rekommenderas särskilt för idrottare, Torg II- och Torg III-frakturer samt patienter med tydlig frakturlinje och skleros. Intramedullär skruvfixation kombineras vid pseudartros ofta med rensning av sklerotiskt ben och autologt bentransplantat.

I en metaanalys av 646 Jonesfrakturer hos idrottare var återgången till idrott 98,8 procent efter intramedullär skruvfixation och 71,6 procent efter icke-operativ behandling. Sammanvägd läkningsfrekvens var 97,3 respektive 71,4 procent. Medeltiden till idrott var 9,6 veckor efter kirurgi och 13,1 veckor efter icke-operativ behandling. Refrakturfrekvensen efter behandling var dock omkring 10 procent [18]. Resultaten ska främst tillämpas på idrottande patienter.

Distal diafysär spiralfraktur i femte metatarsalbenet

Den så kallade dansarfrakturen behandlas i regel utan operation, även om den är måttligt dislocerad. Full belastning efter smärta i styvsulad sko eller ortos är ofta tillräcklig.

I en serie med 33 patienter läkte samtliga efter konservativ behandling. Genomsnittlig radiografisk läkningstid var 8,3 veckor. Styvsulad sko gav snabbare smärtfri gång än ortos, 4,6 jämfört med 8,4 veckor, även om studien var liten och retrospektiv [19].

Stressfrakturer i första till fjärde metatarsalbenen

Diafysära eller distala stressfrakturer behandlas med paus från stötbelastning. Patienten får vanligen belasta efter smärta i styvsulad sko eller ortos. Smärtfri gång och frånvaro av lokal palpationsömhet ska uppnås innan stegvis återgång till löpning eller hopp påbörjas.

Proximala stressfrakturer i andra till fjärde metatarsalbasen har högre risk för fördröjd läkning och ska följas närmare. Avlastning i ortos kan behövas, och kirurgisk bedömning är motiverad vid komplett frakturlinje, dislokation eller utebliven läkning.

Träningsökning, energibrist, hormonell dysfunktion, biomekanisk felbelastning och bristande återhämtning måste behandlas parallellt. Enbart vila utan korrigering av orsaken ger risk för recidiv.

Öppna frakturer och krosskador

Öppen fraktur kräver akut intravenös antibiotikabehandling enligt lokalt traumaprotokoll, tetanusbedömning, steril täckning, kirurgisk sårrevision och stabilisering. Slutlig fixation anpassas efter kontamination och mjukdelarnas tillstånd.

Krosskador kan försämras under de första timmarna. Upprepad kontroll av hud, sensibilitet, cirkulation och smärta är nödvändig. Kompartmentsyndrom i foten är ovanligt men kan förekomma efter metatarsalfrakturer och Lisfrancluxationer. Tilltagande smärta som inte svarar på analgetika, spänd svullnad, smärta vid passiv tåextension och neurologiska symtom kräver omedelbar ortopedisk bedömning. Tryckmätning kan stödja diagnosen, men får inte fördröja fasciotomi vid tydlig klinik [20].

Trombosprofylax

En styvsulad sko eller ortos med bibehållen belastning innebär vanligen liten trombosrisk. Vid underbensgips, icke-belastning eller långvarig immobilisering ska individuell riskbedömning göras utifrån ålder, tidigare venös tromboembolism, malignitet, östrogenbehandling, graviditet, obesitas, trombofili, operation och immobiliseringstid.

En nätverksmetaanalys av 14 studier och 8 198 patienter med immobiliserat ben efter trauma fann minskad risk för allvarlig venös tromboembolism med lågmolekylärt heparin, fondaparinux och rivaroxaban, utan påvisad ökning av större blödningar. Jämförelserna var dock delvis indirekta och populationerna omfattade fler skador än isolerade mellanfotsfrakturer [21]. En Cochraneöversikt fann att lågmolekylärt heparin minskade djup ventrombos och symtomatisk venös tromboembolism, men någon säker minskning av lungemboli kunde inte visas [22]. Preparatval och indikation ska följa svensk lokal rutin, eftersom internationell praxis varierar.

Uppföljning och rehabilitering

Stabila lågriskfrakturer

Zon 1-frakturer och okomplicerade distala femte metatarsalfrakturer behöver inte alltid planerad specialistuppföljning om diagnosen är säker, patienten kan belasta och skriftlig information samt snabb återkontakt finns. Tidiga kontrollbilder före sex till åtta veckor ändrar sällan handläggningen av konservativt behandlade femte metatarsalfrakturer [23].

Ett standardiserat upplägg med belastning efter smärta, avtagbart stöd och möjlighet till snabb återkontakt har visats kunna minska rutinbesöken utan att öka operationsbehovet. I en kohort krävde omkring 1 procent senare kirurgi både före och efter införandet av ett sådant protokoll [24]. Detta gäller inte zon 2, zon 3, instabilitet, multipla frakturer eller diagnostisk osäkerhet.

Frakturer med risk för sekundär dislokation

Första och centrala frakturer som ligger nära acceptansgränsen bör kontrolleras kliniskt och radiografiskt efter omkring en till två veckor. Ny kontroll görs vid behov efter sex veckor. Bedöm:

• smärtutveckling och förmåga att belasta
• lokal palpationsömhet
• hud och svullnad
• bibehållen linjering och metatarsalparabel
• tecken på kallus och överbryggande läkning
• nytillkomna tecken på Lisfrancinstabilitet.

Radiografisk frakturlinje kan kvarstå efter att frakturen blivit kliniskt stabil. Behandlingsbeslut ska därför inte baseras enbart på om frakturlinjen syns.

Återgång till aktivitet

Successionen bör vara kriteriebaserad:

1. Smärtfri gång i normal sko.
2. Ingen eller minimal lokal palpationsömhet.
3. Full eller nära full rörlighet i fotled och tår.
4. Återställd vadstyrka och balans.
5. Smärtfri tåhävning och därefter hopp.
6. Gradvis stegring från gång till jogg och idrottsspecifika rörelser.

Vid lågriskfraktur kan symtom styra återgången. Vid zon 2, zon 3 och proximala centrala stressfrakturer ska klinisk och radiografisk läkning föreligga. DT kan användas för att bekräfta läkning före full återgång hos elitidrottare.

Komplikationer och prognos

De flesta stabila mellanfotsfrakturer läker med god funktion. Prognosen försämras av högenergiskada, öppen fraktur, mjukdelsskada, intraartikulärt engagemang, kvarstående felställning, diabetes, neuropati, rökning och biologiska eller mekaniska riskfaktorer för utebliven läkning.

Malunion

Felställd läkning kan ge:

• transfermetatarsalgi
• plantar hyperkeratos
• svårigheter med skor
• tåfelställning
• interdigital nervirritation
• posttraumatisk artros.

Sagittal felställning är särskilt symtomgivande. Korrigerande osteotomi kan bli aktuell vid uttalad, bestående funktionsnedsättning.

Fördröjd läkning och pseudartros

Pseudartros är ovanlig i centrala akuta frakturer men vanligare vid zon 2 och särskilt zon 3 i femte metatarsalbenet. Utredningen ska omfatta frakturstabilitet, felställning, belastning, rökning, nutrition, D-vitaminstatus och eventuell cavovarusfot. DT kan kartlägga kvarstående frakturspalt och skleros.

Symtomgivande pseudartros behandlas vanligen med stabil fixation och biologisk stimulering genom rensning och bentransplantation. Asymtomatisk fibrös läkning efter zon 1-fraktur behöver däremot sällan opereras.

Refraktur

Refraktur är framför allt ett problem efter zon 2- och zon 3-skador. För tidig återgång, kvarstående lateral överbelastning, högt BMI och avvikande femte metatarsalgeometri kan bidra. I en studie av opererade elitidrottare var refraktur associerad med högre kroppsvikt och radiografiska mått som talade för ett mer utskjutande femte metatarsalhuvud. De flesta refrakturerna inträffade inom sex månader efter rehabiliteringsstart [25].

Implantatrelaterade komplikationer

Efter fixation av femte metatarsalbenet kan patienten drabbas av skruvirritation, suralisnervskada, implantatbrott, refraktur eller kvarstående lateral smärta. Implantat ska inte avlägsnas rutinmässigt. Borttagning skapar en tillfällig försvagning och bör reserveras för tydliga symtom efter säkerställd läkning.

Källor

1. Herterich V m.fl. Acute, isolated fractures of the metatarsal bones: an epidemiologic study. Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery 2023. PMID: 35235028
2. Petrisor BA m.fl. The epidemiology of metatarsal fractures. Foot & Ankle International 2006. PMID: 16539897
3. Sarpong NO m.fl. Republication of "Metatarsal Fractures". Foot & Ankle Orthopaedics 2023. PMID: 37566699
4. Samaila EM m.fl. Central metatarsal fractures: a review and current concepts. Acta Biomedica 2020. PMID: 32555075
5. Chloros GD m.fl. Fifth metatarsal fractures: an update on management, complications, and outcomes. EFORT Open Reviews 2022. PMID: 35073515
6. Beckenkamp PR m.fl. Diagnostic accuracy of the Ottawa Ankle and Midfoot Rules: a systematic review with meta-analysis. British Journal of Sports Medicine 2017. PMID: 27884861
7. Bancroft LW m.fl. ACR Appropriateness Criteria Acute Trauma to the Foot. Journal of the American College of Radiology 2015. PMID: 25935824
8. Sripanich Y m.fl. Imaging in Lisfranc injury: a systematic literature review. Skeletal Radiology 2020. PMID: 31368007
9. Kaiser PB m.fl. Republication of "Stress Fractures of the Foot and Ankle in Athletes". Foot & Ankle Orthopaedics 2023. PMID: 37590306
10. Ancelin D. Metatarsal fracture without Lisfranc injury. Orthopaedics & Traumatology: Surgery & Research 2025. PMID: 39579972
11. Choi YR m.fl. Hard-Soled Shoe Versus Short Leg Cast for a Fifth Metatarsal Base Avulsion Fracture: A Multicenter, Noninferiority, Randomized Controlled Trial. Journal of Bone and Joint Surgery American Volume 2021. PMID: 33252586
12. Pituckanotai K m.fl. Comparative Outcomes of Cast and Removable Support in Fracture Fifth Metatarsal Bone: Systematic Review and Meta-Analysis. Journal of Foot and Ankle Surgery 2018. PMID: 30149851
13. Piyapittayanun P m.fl. Comparative outcomes of foot cast and short leg cast in pseudo-Jones avulsion fracture: a single blinded randomized controlled trial. Journal of Foot and Ankle Research 2019. PMID: 31516558
14. Polzer H m.fl. Acute fractures to the proximal fifth metatarsal bone: development of classification and treatment recommendations based on the current evidence. Injury 2012. PMID: 22465516
15. Smith TO m.fl. Interventions for treating proximal fifth metatarsal fractures in adults: a meta-analysis of the current evidence-base. Foot and Ankle Surgery 2011. PMID: 22017907
16. Yates J m.fl. Jones fracture of the fifth metatarsal: Is operative intervention justified? A systematic review of the literature and meta-analysis of results. Foot 2015. PMID: 26481787
17. Mologne TS m.fl. Early screw fixation versus casting in the treatment of acute Jones fractures. American Journal of Sports Medicine 2005. PMID: 15888715
18. Attia AK m.fl. Return to Play and Fracture Union After the Surgical Management of Jones Fractures in Athletes: A Systematic Review and Meta-analysis. American Journal of Sports Medicine 2021. PMID: 33740393
19. Morgan C, Abbasian A. Management of spiral diaphyseal fractures of the fifth metatarsal: A case series and a review of literature. Foot 2020. PMID: 32086137
20. Lutter C m.fl. Compartment Syndrome of the Foot: An Evidence-Based Review. Journal of Foot and Ankle Surgery 2019. PMID: 31256897
21. Douillet D m.fl. Prevention of venous thromboembolic events in patients with lower leg immobilization after trauma: Systematic review and network meta-analysis with meta-epidemiological approach. PLOS Medicine 2022. PMID: 35849624
22. Zee AAG m.fl. Low molecular weight heparin for prevention of venous thromboembolism in patients with lower-limb immobilization. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017. PMID: 28780771
23. Nagar M m.fl. Utility of follow-up radiographs in conservatively managed acute fifth metatarsal fractures. Foot 2014. PMID: 24502979
24. Ferguson KB m.fl. Fifth metatarsal fractures: Is routine follow-up necessary? Injury 2015. PMID: 26052051
25. Lee KT m.fl. Factors associated with recurrent fifth metatarsal stress fracture. Foot & Ankle International 2013. PMID: 24216284