Framfotsfraktur hos vuxna: diagnostik och behandling

Sammanfattning

Framfotsfrakturer hos vuxna omfattar frakturer i metatarsalben, tåfalanger och sesamben. De flesta uppkommer genom lågenergivåld och kan behandlas funktionellt med styvsulad sko eller avtagbar ortos, belastning efter smärta och tidig rörelseträning. Handläggningen styrs dock av vilket ben och vilken del av benet som är skadad, graden av felställning, ledengagemang, mjukdelsskada och patientens aktivitetsnivå. Särskild uppmärksamhet krävs vid fraktur i första metatarsalbenet, multipla metatarsalfrakturer, metatarsalbasfrakturer med misstänkt Lisfrancskada, Jonesfraktur och proximal stressfraktur i femte metatarsalbenet samt fraktur i stortån med rotationsfelställning eller intraartikulärt hak över 2 mm.

Diagnosen baseras på skadeanamnes, inspektion, palpation, rotationsbedömning, neurovaskulärt status och röntgen av foten i tre projektioner. Belastade bilder är viktiga vid misstänkt Lisfrancskada. DT används vid komplexa, multipla eller intraartikulära frakturer och vid misstänkt Lisfrancinstabilitet. MRT är förstahandsmetod vid kliniskt misstänkt stressfraktur med normal röntgen. Akut ortopedbedömning behövs vid öppen fraktur, hotad hud, neurovaskulär påverkan, luxation, kompartmentsyndrom, instabil Lisfrancskada eller grov felställning.

Bakgrund och epidemiologi

Framfoten utgörs av de fem metatarsalbenen, tåfalangerna och sesambenen under första metatarsalhuvudet. I denna artikel behandlas akuta traumatiska frakturer och belastningsrelaterade stressfrakturer hos skeletalt mogna patienter. Isolerade ligamentsskador, pediatriska fyseolysfrakturer och luxationer behandlas endast när de påverkar frakturhandläggningen.

Metatarsalfrakturer är bland de vanligaste skelettskadorna i foten. I en epidemiologisk studie av 355 vuxna patienter var medelåldern 42 år. Femte metatarsalbenet var vanligast skadat och multipla frakturer drabbade vanligen intilliggande metatarsalben. Av frakturerna i tredje metatarsalbenet var 63 procent förenade med fraktur i andra eller fjärde metatarsalbenet [1].

I en senare studie av 642 vuxna med akuta isolerade metatarsalfrakturer hade 83 procent en enstaka fraktur och 17 procent multipla frakturer. Av de enstaka frakturerna satt 81 procent i femte metatarsalbenet. Patienter med multipla frakturer var äldre och hade oftare utsatts för högenergivåld [2]. Femte metatarsalfrakturer utgör 45 till 70 procent av alla metatarsalfrakturer, medan frakturer i andra till fjärde metatarsalbenen tillsammans utgör den näst vanligaste gruppen [3,4].

Skademönstret varierar med ålder och kön. Hos yngre vuxna dominerar män, idrottsskador och högre belastning. Hos äldre patienter dominerar kvinnor och lågenergimekanismer. I en stor kohort av kvinnor över 50 år som behandlades med bisfosfonat var incidensen av metatarsalfraktur 312 per 100 000 personår. Femte metatarsalbenet svarade för 61 procent av samtliga fall. Lång behandlingstid med bisfosfonat var inte kopplad till ökad total risk, men studien kunde inte särskilt analysera atraumatiska stressfrakturer [5].

Falangeala frakturer är också vanliga. Stortån har särskild biomekanisk betydelse för balans, avveckling av steget och kraftöverföring. Felställning i stortån tolereras därför sämre än motsvarande felställning i de mindre tårna. Frakturer i stortåns falanger utgör omkring 5,5 procent av fotens och fotledens frakturer [6].

Biomekanik som styr handläggningen

Metatarsalbenen bildar en funktionell tvärgående båge. Första metatarsalbenet bär ungefär dubbelt så stor belastning som vart och ett av de mindre metatarsalbenen under stödfasen. Förkortning eller felställning av första strålen kan därför ge betydande belastningsöverföring till de centrala metatarsalhuvudena [3].

Andra metatarsalbasen är infogad mellan kilbenen och fungerar som en stabiliserande slutsten i Lisfrancleden. Fraktur vid basen av första eller andra metatarsalbenet kan därför vara markör för en instabil tarsometatarsal skada. Frakturer i flera centrala metatarsalben kan förskjutas som ett sammanhållet block, vilket ibland bevarar deras inbördes relation men samtidigt döljer en betydande felställning mot mellanfoten.

Felställning i sagittalplanet är kliniskt viktig:

• Plantar felställning av ett metatarsalhuvud ökar det lokala belastningstrycket och kan orsaka smärtsam kallositet och metatarsalgi.
• Dorsal felställning avlastar det skadade metatarsalhuvudet men överbelastar intilliggande strålar.
• Förkortning stör metatarsalparabeln och kan ge transfermetatarsalgi.
• Rotationsfelställning av en tå ger överridning, skokonflikt och ändrad belastning.

Femte metatarsalbenets proximala del har en kärlfattigare övergångszon mellan metafys och diafys. Frakturer i denna zon har större risk för fördröjd läkning och pseudartros än avulsionsfrakturer i tuberositas [4]. Detta är orsaken till att uttrycket Jonesfraktur måste användas precist och inte som samlingsnamn för alla frakturer vid femte metatarsalbasen.

Klinisk bild

Akut traumatisk fraktur

Vanliga mekanismer är:

• Direkt slag eller klämvåld mot framfoten.
• Axialt våld mot tåspetsen.
• Rotation med fixerad framfot.
• Inversion av en plantarflexerad fot, vilket kan ge avulsion av femte metatarsalbasen.
• Adduktionsvåld mot framfoten, vilket kan ge Jonesfraktur.
• Högenergivåld med multipla frakturer, Lisfrancskada och omfattande mjukdelspåverkan.

Patienten har lokal smärta, svullnad, palpationsömhet och belastningssvårigheter. Ekymos kan vara dorsal eller plantar. En plantar ekymos över mellanfoten ska väcka stark misstanke om Lisfrancskada. Synlig felställning är ovanlig vid en isolerad odislocerad metatarsalfraktur men vanligare vid multipla frakturer, falangfraktur med rotation eller samtidig luxation.

Inspektera patienten stående om det är möjligt. Bedöm fotvalv, breddökning och avvikelse av tåaxlarna. Ett rotationsfel blir ofta tydligare när tårna aktivt eller passivt flekteras. Nagelplattorna ska ligga ungefär parallellt med varandra. Överridning av en tå eller avvikande nagelplan talar för malrotation.

Palpera systematiskt:

1. Hela det misstänkta metatarsalbenet, inte bara området med maximal smärta.
2. Samtliga metatarsalbaser vid multipel svullnad.
3. Lisfrancleden och naviculare.
4. Falanger och metatarsofalangealleder.
5. Sesambenen vid plantar smärta under första metatarsalhuvudet.
6. Fotled och proximala fibula när mekanismen eller symtomen motiverar det.

Dokumentera kapillär återfyllnad, hudtemperatur, sensibilitet och motorik före och efter reposition. Dorsalis pedis kan vara palpabel trots betydande kärlskada och ett normalt pulsstatus utesluter inte kompartmentsyndrom.

Stressfraktur

Stressfraktur uppkommer när upprepad belastning överstiger skelettets reparationsförmåga. En fatiguefraktur drabbar normalt ben som utsätts för onormalt hög belastning. En insufficiensfraktur uppkommer vid normal belastning i försvagat ben.

Typiska symtom är gradvis tilltagande, belastningsrelaterad smärta under dagar eller veckor. Smärtan blir successivt mer lokaliserad och kan senare finnas vid vanlig gång eller i vila. Dorsal svullnad och punktömhet är vanligt vid stressfraktur i andra eller tredje metatarsalskaftet.

Efterfråga:

• Nylig ökning av löpsträcka, marsch, hopp eller annan repetitiv belastning.
• Byte av underlag, skor eller träningsform.
• Tidigare stressfraktur.
• Menstruationsrubbning, låg energitillgänglighet eller ätstörning.
• Osteoporos, inflammatorisk sjukdom eller endokrin sjukdom.
• Glukokortikoider och andra läkemedel som påverkar skelettet.
• Rökning.
• Fotdeformitet, särskilt cavovarus, metatarsus adductus eller uttalad hälsenekontraktur.

Stressfrakturer i metatarsalskaft och metatarsalhals betraktas vanligen som lågriskfrakturer. Frakturer vid basen av andra till fjärde metatarsalbenet och i proximala femte metatarsalbenets metadiafys är högrisklokaler med större risk för fördröjd läkning [7].

Tecken på allvarlig mjukdelsskada

Klämvåld kan ge omfattande skada trots relativt diskreta initiala röntgenfynd. Bedöm blåsor, hudnekros, kontamination, öppna sår och hud som spänns av ett dislocerat fragment.

Tilltagande oproportionerlig smärta, smärta vid passiv tåsträckning, spänd svullnad, parestesier och ökande analgetikabehov ska väcka misstanke om akut kompartmentsyndrom. Klämvåld är den vanligaste orsaken, men tillståndet kan även följa metatarsalfrakturer och Lisfrancluxationer. Diagnosen är klinisk och kan stödjas av tryckmätning. En differens under 20 mmHg mellan diastoliskt blodtryck och kompartmenttryck har föreslagits som diagnostisk gräns för fotens kompartmentsyndrom [8]. Misstanken kräver akut ortopedkontakt och får inte fördröjas av ytterligare bilddiagnostik.

Utredning och diagnostik

Ottawa-reglerna

Ottawa-reglerna för mellanfoten anger röntgen vid smärta i mellanfoten och minst ett av följande:

• Skelettömhet över basen av femte metatarsalbenet.
• Skelettömhet över naviculare.
• Oförmåga att ta fyra steg både omedelbart efter skadan och vid undersökningen.

I en metaanalys var den sammanvägda sensitiviteten för Ottawa-reglerna 99,4 procent, medan specificiteten var 35,3 procent [9]. Reglerna är avsedda att utesluta kliniskt betydelsefull fraktur efter trubbigt trauma, inte att värdera tåfrakturer, stressfrakturer, Lisfrancinstabilitet eller skador hos patienter med nedsatt sensibilitet. Vid diabetesneuropati, multipelt trauma, intoxikation, uttalad svullnad eller oförmåga att kommunicera tillförlitligt ska tröskeln för röntgen vara låg [10].

Konventionell röntgen

Förstahandsundersökning är röntgen av foten i tre projektioner:

• Dorsoplantar projektion.
• Sidoprojektion.
• Sned projektion, vanligen 30 till 45 grader.

Belastade bilder är önskvärda när det är möjligt, särskilt vid misstänkt Lisfrancskada. Om akut smärta omöjliggör belastning kan undersökningen upprepas när smärtan minskat eller kompletteras med DT eller MRT beroende på frågeställningen.

Vid misstänkt proximal femte metatarsalfraktur bör hela basen vara avbildad. Små avulsionsfragment kan döljas på vanliga fotbilder. En kompletterande fotledsbild som inkluderar femte metatarsalbasen kan behövas [3,4].

Vid tåfraktur används dorsoplantar och sned projektion. Sidobilden bör om möjligt centreras så att den skadade tån friprojiceras från intilliggande tår. Vid misstänkt sesamoidfraktur kan axial sesamoidprojektion och jämförelse med motsatt sida hjälpa till att skilja fraktur från bipartit sesamben.

Röntgensvaret bör beskriva:

• Vilket ben och vilken del som är skadad.
• Tvärgående, sned, spiral eller komminut fraktur.
• Translation, vinkelfelställning, förkortning och rotation.
• Ledengagemang och intraartikulärt hak.
• Subluxation eller luxation.
• Tecken på äldre stressreaktion, skleros eller pseudartros.
• Relation mellan metatarsalbaser och tarsalben.

DT

DT är indicerad vid:

• Multipla metatarsalfrakturer.
• Komminuta eller intraartikulära frakturer.
• Fraktur vid första eller andra metatarsalbasen.
• Misstänkt Lisfrancskada trots svårtolkad eller normal röntgen.
• Preoperativ planering.
• Bedömning av fördröjd läkning, pseudartros eller refraktur.

DT visar kortikala frakturer, ledhak och små avulsionsfragment bättre än röntgen men är mindre känslig än MRT för tidig stressreaktion.

MRT

MRT är förstahandsval när en stressfraktur eller ockult fraktur misstänks trots normal röntgen. Upp till 85 procent av stressfrakturer kan sakna röntgenfynd när symtomen börjar [7]. MRT kan visa benmärgsödem och periostal reaktion innan en tydlig frakturlinje utvecklats. Fynden måste korreleras till lokal smärta eftersom benmärgsödem kan förekomma hos symtomfria idrottare.

Vid traumatisk skada används MRT framför allt för misstänkt ligamentär Lisfrancskada, plantarplatteskada eller annan samtidig mjukdelsskada. MRT kan också skilja stressfraktur från exempelvis Freibergs sjukdom, synovit och tumörliknande processer [11].

Upprepad röntgen och laboratorieutredning

Vid låg misstanke om en lågriskstressfraktur kan aktivitetsanpassning inledas och röntgen upprepas efter omkring 10 till 15 dagar. Periostal reaktion eller en resorptionsspalt kan då ha blivit synlig [3]. Vid högrisklokal eller behov av snabb diagnos ska MRT utföras direkt.

Laboratorieutredning är inte rutin vid en enstaka traumatisk fraktur. Vid återkommande stressfraktur, insufficiensfraktur, oväntat långsam läkning eller avsaknad av rimlig belastningsökning bör utredningen individualiseras. Den kan omfatta blodstatus, kalcium, fosfat, kreatinin, alkaliskt fosfatas, 25-OH-vitamin D, tyreoideaprover och parathormon. Bentäthetsmätning bör övervägas vid återkommande frakturer, tydlig fragilitetsmekanism eller andra riskfaktorer för osteoporos.

Handläggningsalgoritm

flowchart TD
A["Misstänkt framfotsfraktur<br>anamnes och status"] --> B["Öppen skada, hotad hud,<br>neurovaskulär påverkan eller kompartmentsyndrom"]
B -->|"Ja"| C["Akut ortopedkontakt<br>reposition och skadebegränsning"]
B -->|"Nej"| D["Röntgen i tre projektioner"]
D --> E["Lisfrancmisstanke, multipla frakturer<br>eller komplex ledfraktur"]
E -->|"Ja"| F["Belastade bilder och DT<br>eventuellt MRT"]
E -->|"Nej"| G["Klassificera ben, lokalisation,<br>felställning och stabilitet"]
G --> H["Stabil och acceptabelt ställd"]
H -->|"Ja"| I["Funktionell behandling<br>och belastning efter smärta"]
H -->|"Nej"| J["Reposition och ortopedbedömning<br>för eventuell fixation"]
D --> K["Normal röntgen men misstänkt<br>stressfraktur eller ockult fraktur"]
K -->|"Ja"| L["MRT eller riktad uppföljning<br>beroende på risklokal"]

Differentialdiagnoser

Lisfrancskada är den viktigaste skadan att inte missa. Upp till 20 procent diagnostiseras sent, särskilt vid lågenergivåld och rent ligamentära skador [12]. På dorsoplantar belastad röntgen ska den mediala kanten av andra metatarsalbasen linjera med den mediala kanten av mellersta kilbenet. Avståndet mellan mediala kilbenet och andra metatarsalbasen ska normalt vara under 2 mm. Ett litet avulsionsfragment mellan första och andra strålen, så kallat fleck sign, talar för skada på Lisfrancligamentet. Endast stabila, icke dislocerade skador lämpar sig för konservativ behandling [12].

Behandling

Initial behandling

Akut behandling omfattar:

• Högläge och kylbehandling under korta intervall mot svullnad.
• Skydd mot belastning tills frakturtyp och stabilitet bedömts.
• Sårtvätt och steril täckning vid öppen skada.
• Tetanusprofylax enligt sedvanliga rutiner.
• Snabb reposition vid hotad hud, grov felställning eller luxation.
• Dokumentation av neurovaskulärt status före och efter reposition.

Öppna frakturer kräver akut intravenös antibiotika enligt lokalt vårdprogram, kirurgisk revision och stabilisering. Ett nagelbäddssår som står i förbindelse med en distal falangfraktur ska hanteras som en öppen fraktur. Nagelplattan bör om möjligt bevaras eftersom den skyddar nagelbädden och kan fungera som skena.

Analgesi anpassas efter patientens samsjuklighet och smärta. Paracetamol är ett rimligt basläkemedel. En kort kur NSAID kan övervägas om kontraindikation saknas, men långvarig eller högdosbehandling bör undvikas vid högriskfraktur eller läkningsproblem. En metaanalys fann en association mellan NSAID-exponering och fördröjd läkning eller pseudartros, men ingen säker riskökning vid låg dos eller kort behandling [13]. Evidensen är observationsdominerad och visar inte att en kort kur orsakar utebliven läkning i en okomplicerad framfotsfraktur.

Första metatarsalbenet

Första metatarsalbenet är centralt för den mediala pelaren och belastningen genom stortån. Även relativt liten förkortning eller sagittal felställning kan störa belastningsfördelningen. Ortopedisk bedömning rekommenderas vid:

• Dislocerad fraktur.
• Varus, valgus eller rotationsfelställning.
• Förkortning.
• Intraartikulär fraktur i bas eller huvud.
• Instabil fraktur efter sluten reposition.
• Öppen eller komminut fraktur.
• Misstänkt Lisfrancskada.

En stabil, odislocerad extraartikulär fraktur kan behandlas i styvsulad sko eller gångortos, vanligen under omkring fyra till sex veckor, med belastning efter smärta. Tidig klinisk och radiologisk kontroll är lämplig eftersom förlust av längd eller sagittal felställning påverkar funktionen mer än i de centrala strålarna.

Dislocerade frakturer behandlas med sluten eller öppen reposition och fixation beroende på mönster. Skruvar används vid enkla sneda frakturer, medan platta eller annan stabil konstruktion kan behövas vid komminution.

Andra till fjärde metatarsalbenet

Stabila frakturer med mindre än 10 graders vinkelfelställning och högst 3 till 4 mm translation kan vanligen behandlas konservativt [3]. Gränserna är vägledande och får inte ersätta bedömning av sagittal felställning, förkortning, rotationsfel eller metatarsalparabel.

Konservativ behandling består av styvsulad sko, avtagbar gångortos eller funktionell tejpning. Belastning tillåts efter smärta om frakturen är stabil. Uttalad smärta eller svullnad kan motivera initial avlastning med kryckor. Immobilisering behövs oftast i tre till sex veckor.

Operativ bedömning är aktuell vid:

• Mer än 10 graders vinkelfelställning.
• Mer än 3 till 4 mm translation.
• Kliniskt betydelsefull förkortning eller rotation.
• Plantar eller uttalad dorsal felställning.
• Instabilitet efter reposition.
• Multipla instabila frakturer.
• Intraartikulär fraktur med inkongruens.
• Öppen fraktur eller omfattande mjukdelsskada.
• Samtidig Lisfrancskada.

Sluten reposition och perkutan stiftning är vanlig vid enkla instabila frakturer. Spiralfrakturer kan fixeras med interfragmentära skruvar och komminuta frakturer med överbryggande platta eller extern fixation [3].

Multipla frakturer är inte automatiskt operationskrävande. Om metatarsalbenen har förskjutits tillsammans och relationen mellan huvudena är bevarad kan konservativ behandling vara möjlig. DT behövs ofta för att utesluta ledengagemang och Lisfrancskada.

Femte metatarsalbenet

Proximala frakturer delas lämpligen enligt Lawrence och Botte.

Zon 1

Zon 1-frakturer utgör mer än 90 procent av frakturerna i proximala femte metatarsalbenet och läker i regel väl [4]. Behandlingen är styvsulad sko, elastiskt stöd eller avtagbar ortos med belastning efter smärta. Tre veckors stöd är ofta tillräckligt, men skyddet kan fortsätta längre om patienten har ont.

En systematisk översikt av sex randomiserade studier med 403 patienter visade ingen kliniskt betydelsefull skillnad mellan avtagbart stöd och underbensgips avseende funktion, smärta eller pseudartros [14]. En annan metaanalys fann bättre tidig funktion med ortos eller bandage än med underbensgips [15]. Rutinmässig gipsbehandling är därför sällan motiverad.

Kirurgi behövs sällan enbart på grund av fragmentförskjutning. Ortopedisk bedömning är dock rimlig vid hotad hud, samtidig luxation, uttalad ledyteinkongruens eller ett stort fragment som omfattar en betydande del av kuboidleden. I en kohort med omedelbar funktionell behandling påverkades resultatet inte av förskjutning över 2 mm, komminution eller ledengagemang, men studien var liten och hade betydande bortfall [16].

Zon 2, Jonesfraktur

Zon 2 ligger i en kärlfattigare region. Icke-operativ behandling består traditionellt av underbensgips eller ortos utan belastning i omkring sex veckor, följt av successiv belastning när smärtan avtar. Vissa studier visar goda resultat även med funktionell belastning, men risken för fördröjd läkning måste diskuteras med patienten.

En metaanalys av sex studier med 237 patienter visade att icke-operativ behandling var förenad med högre odds för pseudartros än kirurgi, oddskvot 5,74, samt längre tid till läkning och idrottsåtergång [17]. Evidensen begränsas av små, heterogena studier och varierande definition av Jonesfraktur.

Tidigt operativt ställningstagande rekommenderas särskilt vid:

• Elitidrott eller höga funktionella krav.
• Dislocerad eller instabil fraktur.
• Torg typ II eller III med skleros och fördröjd läkning.
• Tidigare fraktur eller refraktur.
• Uttalat cavovarus eller annan kvarstående lateral överbelastning.
• Behov av snabb och förutsägbar återgång till idrott.

Intramedullär skruvfixation är vanligast. Val av skruvdiameter och längd kräver individuell preoperativ mätning. För liten eller lång skruv kan bidra till implantatsvikt och refraktur [4].

Hos idrottare visade en metaanalys en återgång till idrott på 98,8 procent efter intramedullär skruvfixation jämfört med 71,6 procent efter icke-operativ behandling. Genomsnittlig tid till idrottsåtergång var 9,6 respektive 13,1 veckor. Läkningsfrekvensen var 97,3 respektive 71,4 procent, men den sammanvägda refrakturfrekvensen efter behandling var 10,2 procent [18]. Resultaten kan inte direkt överföras till äldre eller lågaktiva patienter.

Zon 3

Zon 3 är vanligen en stressfraktur med föregående belastningssmärta. Akut röntgen kan visa kortikal förtjockning, vidgad frakturlinje och intramedullär skleros. Torgklassifikationen skiljer mellan:

• Typ I: Akut fraktur med smal frakturlinje och liten eller ingen skleros.
• Typ II: Fördröjd läkning med vidgad frakturlinje och skleros.
• Typ III: Pseudartros med uttalad skleros och oblitererad märgkanal.

En akut typ I-fraktur hos en lågaktiv patient kan behandlas utan belastning i minst sex veckor, ibland upp till tolv veckor. Typ II och III samt frakturer hos idrottare opereras ofta med intramedullär skruv och vid behov bentransplantation. Orsaker till lateral överbelastning ska samtidigt identifieras.

Distal skaftfraktur

Spiralfraktur i femte metatarsalskaftet läker vanligen med full belastning i styvsulad sko. I en serie med 33 patienter gav styvsulad sko snabbare smärtfri gång än gångortos, 4,6 jämfört med 8,4 veckor. Samtliga frakturer läkte utan kirurgi, även vid förskjutning, men tre hade fördröjd läkning [19].

Falangfrakturer

Mindre tår

Stabila, slutna frakturer utan rotation behandlas med tvillingförband mot intilliggande tå och styvsulad sko. Lägg mjukt material mellan tårna och kontrollera huden, särskilt vid diabetes eller neuropati. Förbandet används vanligen två till fyra veckor och därefter efter behov vid aktivitet. Rörelseträning påbörjas när smärtan tillåter.

Reponera frakturer med rotation, överridning, uttalad vinkelfelställning eller luxation. Om god ställning inte kan bibehållas med tvillingförband krävs ortopedbedömning för stiftfixation. Operativ behandling övervägs också vid öppen fraktur, hotad hud och större intraartikulär inkongruens.

Stortån

Stortån tolererar felställning sämre. En stabil, odislocerad fraktur kan behandlas med styvsulad sko eller ortos, ibland kompletterad med tejpning. Belastningen styrs av smärtan.

Indikationer för kirurgisk bedömning är:

• Intraartikulärt hak över 2 mm.
• Malrotation.
• Kliniskt betydelsefull vinkelfelställning.
• Instabil fraktur.
• Öppen fraktur.
• Irreponibel fraktur eller samtidig luxation [6].

Målet är återställd längd, rotation och ledkongruens. Fixation kan ske med stift, kompressionsskruvar eller lågprofilplatta beroende på frakturmönster. Sena komplikationer är valgusfelställning, stelhet och posttraumatisk artros i interfalangealleden.

Sesamoidfraktur

Akut sesamoidfraktur uppkommer ofta genom axial belastning eller forcerad dorsalflexion av stortån. Differentiera mot bipartit sesamben, som vanligen har jämna kortikala kanter och ofta är bilateralt.

En odislocerad fraktur behandlas med avlastning av första metatarsalhuvudet, styvsulad sko eller ortos och en inläggskonstruktion med urtag under det drabbade sesambenet. Läkningen kan vara långsam. Dislocerad fraktur, kvarstående smärta, pseudartros eller samtidig instabil plantarplatteskada bör bedömas av fotkirurg. Sesamoidektomi kan påverka stortåns mekanik och är därför inte en förstahandsåtgärd.

Stressfraktur i centrala metatarsalben

Stressfraktur i skaft eller hals av andra till fjärde metatarsalbenet behandlas med paus från provocerande aktivitet och belastning efter smärta i styvsulad sko eller gångortos. Klinisk läkning sker ofta inom sex till åtta veckor [3,7]. Löpning, hopp och marsch återintroduceras stegvis först när vanlig gång är smärtfri och fokal palpationsömhet saknas.

Stressfraktur vid basen av andra till fjärde metatarsalbenet kräver större försiktighet eftersom lokalisationen är kopplad till sämre läkning och kan överlappa med Lisfrancpatologi. Avlastning och specialistbedömning rekommenderas. Symtomatisk och radiologisk läkning bör föreligga innan återgång till hög belastning [7].

Rökning, trombosprofylax och tilläggsbehandling

Aktiva rökare har ökad risk för pseudartros och postoperativ infektion. I en metaanalys var den relativa risken för utebliven läkning efter frakturkirurgi 1,85 och för postoperativ infektion efter frakturkirurgi 2,10 hos rökare [20]. Rökstopp ska därför rekommenderas, särskilt vid Jonesfraktur, stressfraktur, operation eller redan fördröjd läkning.

Trombosprofylax ges inte rutinmässigt till alla patienter med framfotsfraktur. Risken ska värderas individuellt vid gips eller ortos som begränsar belastning och fotledsrörelse. Lågmolekylärt heparin minskar förekomsten av djup ventrombos vid immobilisering av nedre extremiteten, men någon säker minskning av lungemboli har inte visats [21]. Hög ålder och allvarligare skada är de mest konsekvent belagda riskfaktorerna, medan evidensen för många andra enskilda riskfaktorer är svag [22]. Följ lokala svenska rutiner för riskvärdering och preparatval.

Lågintensivt pulsat ultraljud, stötvågsbehandling och elektromagnetisk stimulering ska inte användas rutinmässigt vid akut framfotsfraktur. En Cochraneöversikt fann otillräcklig evidens för att ultraljud förkortar läkningstiden eller minskar pseudartros [23].

Uppföljning och prognos

Klinisk uppföljning

Uppföljningen ska anpassas efter frakturens riskprofil.

Lågriskfrakturer som stabil zon 1-fraktur, odislocerad central metatarsalfraktur och stabil fraktur i mindre tå kan ofta följas symtomstyrt. Patienten ska få skriftlig information om förväntat förlopp och vart hen ska vända sig vid kvarstående eller förvärrade besvär.

Tidigare kontroll, vanligen inom en till två veckor, är lämplig vid:

• Första metatarsalfraktur.
• Reponerad fraktur.
• Multipla metatarsalfrakturer.
• Fraktur nära Lisfrancleden.
• Betydande initial svullnad.
• Diabetes, neuropati eller kärlsjukdom.
• Osäker stabilitet eller följsamhet.
• Stortåfraktur med ledengagemang.

Vid konservativt behandlad central metatarsalfraktur kan kontrollröntgen efter omkring en vecka övervägas när sekundär dislokation skulle ändra behandlingen. Ny röntgen efter fyra till sex veckor görs vid högriskmönster, fortsatt smärta eller inför stegrad belastning.

För okomplicerade femte metatarsalfrakturer har tidig rutinröntgen begränsat värde. I en retrospektiv studie ändrade bilder tagna före sex till åtta veckor sällan behandlingen [24]. Ett standardiserat program med belastning efter smärta och möjlighet till snabb återkontakt minskade rutinbesöken utan ökad operationsfrekvens [25]. Även virtuella frakturmottagningar har visat låg operationsfrekvens, men åtta procent av zon 2-frakturerna i en studie hade asymtomatisk radiologisk pseudartros [26]. Jonesfraktur och zon 3-fraktur ska därför inte automatiskt hanteras som enkla avulsionsfrakturer.

Tecken på fördröjd läkning

Utred vidare om patienten har:

• Kvarstående fokal smärta efter förväntad läkningstid.
• Oförmåga att stegra belastningen.
• Tilltagande snarare än avtagande smärta.
• Utebliven kallus vid högriskfraktur.
• Ny smärta efter initial förbättring.
• Deformitet, metatarsalgi eller smärtsam plantar kallositet.

DT är värdefull för att bedöma frakturbrygga vid misstänkt pseudartros eller refraktur. Vid oväntad läkningsstörning ska rökning, nutrition, D-vitaminbrist, diabetes, kärlsjukdom, infektion och biomekanisk överbelastning värderas.

Återgång till arbete och idrott

Återgång styrs främst av funktion, inte enbart av kalender eller röntgen. Patienten ska kunna:

• Gå utan hälta och utan efterföljande smärtökning.
• Ha nära full rörlighet i fotled och tår.
• Genomföra tåhävning utan tydlig smärta.
• Belastningstesta framfoten utan fokal ömhet.
• Använda lämplig sko utan trycksmärta.

Efter en lågriskfraktur stegras träningen från cykling och simning till rask gång, lätt löpning och därefter hopp och riktningsförändringar. Öka endast en komponent åt gången, exempelvis intensitet, duration eller frekvens.

Vid Jonesfraktur, zon 3-fraktur och proximal stressfraktur i centrala metatarsalben bör både klinisk och radiologisk läkning bekräftas före full idrott. DT kan vara motiverad före återgång till elitidrott.

Prognos och komplikationer

De flesta isolerade, stabila framfotsfrakturer läker med god funktion. Svullnad, skokänslighet och belastningsömhet kan kvarstå i flera månader trots läkt fraktur.

Viktiga komplikationer är:

• Malunion med förkortning eller sagittal felställning.
• Transfermetatarsalgi och plantar kallositet.
• Tårotation, överridning och skokonflikt.
• Stelhet i MTP-led eller interfalangealled.
• Posttraumatisk artros efter intraartikulär fraktur.
• Fördröjd läkning eller pseudartros, särskilt i femte metatarsalbenets zon 2 och 3.
• Refraktur efter för tidig återgång till idrott.
• Implantatirritation, suralisnervskada eller infektion efter kirurgi.
• Kronisk instabilitet och artros efter missad Lisfrancskada.

Utfallet efter centrala metatarsalfrakturer påverkas mer av kvarstående felställning och metatarsalparabel än av radiologisk kallusbildning. Metatarsalgi har rapporterats som det vanligaste långtidssymtomet efter mer komplexa centrala frakturer [3]. Förebyggande av felställning, tidig upptäckt av Lisfrancinstabilitet och en gradvis belastningsökning är därför viktigare än långvarig immobilisering av en redan stabil fraktur.

Källor

1. Petrisor m.fl. The epidemiology of metatarsal fractures. Foot Ankle Int 2006. PMID: 16539897
2. Herterich m.fl. Acute, isolated fractures of the metatarsal bones: an epidemiologic study. Arch Orthop Trauma Surg 2023. PMID: 35235028
3. Samaila m.fl. Central metatarsal fractures: a review and current concepts. Acta Biomed 2020. PMID: 32555075
4. Chloros m.fl. Fifth metatarsal fractures: an update on management, complications, and outcomes. EFORT Open Rev 2022. PMID: 35073515
5. West m.fl. The Epidemiology of Metatarsal Fractures Among Older Females With Bisphosphonate Exposure. J Foot Ankle Surg 2020. PMID: 32130989
6. Godoy-Santos m.fl. Hallux proximal phalanx fracture in adults: an overlooked diagnosis. Acta Ortop Bras 2020. PMID: 33328790
7. Kaiser m.fl. Republication of "Stress Fractures of the Foot and Ankle in Athletes". Foot Ankle Orthop 2023. PMID: 37590306
8. Lutter m.fl. Compartment Syndrome of the Foot: An Evidence-Based Review. J Foot Ankle Surg 2019. PMID: 31256897
9. Beckenkamp m.fl. Diagnostic accuracy of the Ottawa Ankle and Midfoot Rules: a systematic review with meta-analysis. Br J Sports Med 2017. PMID: 27884861
10. Bancroft m.fl. ACR Appropriateness Criteria Acute Trauma to the Foot. J Am Coll Radiol 2015. PMID: 25935824
11. Oh m.fl. Imaging Insights into Midfoot and Forefoot Disorders. J Korean Soc Radiol 2025. PMID: 41415645
12. Moracia-Ochagavía m.fl. Lisfranc fracture-dislocations: current management. EFORT Open Rev 2019. PMID: 31423327
13. Wheatley m.fl. Effect of NSAIDs on Bone Healing Rates: A Meta-analysis. J Am Acad Orthop Surg 2019. PMID: 30260913
14. Alquhaibi m.fl. Short leg cast versus orthotic removable support for the management of pseudo-Jones avulsion fracture: A systematic review and meta-analysis. Injury 2022. PMID: 34838261
15. Pituckanotai m.fl. Comparative Outcomes of Cast and Removable Support in Fracture Fifth Metatarsal Bone: Systematic Review and Meta-Analysis. J Foot Ankle Surg 2018. PMID: 30149851
16. Baumbach m.fl. Functional treatment for fractures to the base of the 5th metatarsal, influence of fracture location and fracture characteristics. BMC Musculoskelet Disord 2017. PMID: 29246170
17. Yates m.fl. Jones fracture of the fifth metatarsal: Is operative intervention justified? A systematic review of the literature and meta-analysis of results. Foot 2015. PMID: 26481787
18. Attia m.fl. Return to Play and Fracture Union After the Surgical Management of Jones Fractures in Athletes: A Systematic Review and Meta-analysis. Am J Sports Med 2021. PMID: 33740393
19. Morgan m.fl. Management of spiral diaphyseal fractures of the fifth metatarsal: A case series and a review of literature. Foot 2020. PMID: 32086137
20. Smolle m.fl. Fracture, nonunion and postoperative infection risk in the smoking orthopaedic patient: a systematic review and meta-analysis. EFORT Open Rev 2021. PMID: 34909221
21. Zee m.fl. Low molecular weight heparin for prevention of venous thromboembolism in patients with lower-limb immobilization. Cochrane Database Syst Rev 2017. PMID: 28780771
22. Horner m.fl. Individual risk factors predictive of venous thromboembolism in patients with temporary lower limb immobilization due to injury: a systematic review. J Thromb Haemost 2019. PMID: 30580466
23. Griffin m.fl. Ultrasound and shockwave therapy for acute fractures in adults. Cochrane Database Syst Rev 2014. PMID: 24956457
24. Nagar m.fl. Utility of follow-up radiographs in conservatively managed acute fifth metatarsal fractures. Foot 2014. PMID: 24502979
25. Ferguson m.fl. Fifth metatarsal fractures, Is routine follow-up necessary? Injury 2015. PMID: 26052051
26. Brogan m.fl. Virtual fracture clinic management of fifth metatarsal, including Jones', fractures is safe and cost-effective. Injury 2017. PMID: 28284470