Kokain: intoxikation och substansbruk

Sammanfattning

Kokainintoxikation är ett kliniskt syndrom som främst orsakas av kraftig sympatikusstimulering och blockad av snabba natriumkanaler. Bilden varierar från ångest, mydriasis, svettning, takykardi och hypertoni till akut koronart syndrom, arytmi, kramper, stroke, hypertermi, rabdomyolys, njursvikt och multiorgansvikt. Diagnosen är klinisk. Ett positivt urinprov visar exponering men inte att aktuella symtom orsakas av kokain. Initial handläggning följer ABCDE, med tidig temperaturmätning, EKG, glukos, elektrolyter, kreatinin, troponin och kreatinkinas efter klinisk bild. Bensodiazepiner är förstahandsbehandling vid agitation, kramper och uttalad sympatikusstimulering. Hypertermi kräver omedelbar sedering och aktiv extern kylning. Bröstsmärta handläggs som möjligt akut koronart syndrom, med nitroglycerin och trombocythämning när indicerat. Isolerad akut användning av selektiv beta-blockerare bör inte vara förstahandsbehandling vid pågående intoxikation, men observationsdata visar inte ökad infarkt eller mortalitet hos patienter med kokainassocierad bröstsmärta som fått beta-blockerare.

Efter den akuta fasen ska patienten bedömas avseende kokainbrukssyndrom, samsjuklighet, suicidrisk och samtidig användning av alkohol, opioider och andra stimulantia. Positiv förstärkning kopplad till verifierad drogfrihet har bäst dokumenterad effekt. Kognitiv beteendeterapi, motiverande samtal och strukturerad återfallsprevention används ofta som delar av behandlingen. Det finns inget läkemedel med etablerad och godkänd indikation för kokainbrukssyndrom i Europa. Skadereducerande rådgivning ska ges även när patienten inte eftersträvar abstinens.

Bakgrund och epidemiologi

Kokain är ett centralstimulerande ämne som utvinns ur kokabusken. Kokainhydroklorid är vattenlösligt och används vanligen intranasalt eller intravenöst. Kokainbas, ofta kallad crack, kan rökas. Rökning och intravenös användning ger snabb koncentrationsstegring i hjärnan och därmed hög beroendepotential.

Kokain är en vanlig orsak till drogrelaterade akutbesök, särskilt på grund av kardiovaskulära symtom. Akuta komplikationer förekommer även hos yngre personer utan känd hjärt-kärlsjukdom. Kokain ökar hjärtfrekvens, blodtryck, kontraktilitet och myokardiets syrebehov samtidigt som koronar vasokonstriktion, endoteldysfunktion och trombocytaktivering kan minska syretillförseln [1]. Både ischemisk och hemorragisk stroke förekommer. I en systematisk översikt var nyligt kokainbruk associerat med ungefär femfaldigt högre odds för ischemisk stroke, intracerebral blödning eller subaraknoidalblödning [2].

Riskerna påverkas av administreringssätt, dos, upprepad dosering, omgivningstemperatur, fysisk aktivitet, samsjuklighet och samtidiga substanser. Den illegala produktens styrka och innehåll är okända. Samtidig opioidexponering ska övervägas vid medvetandesänkning eller hypoventilation, även när patienten uppger att endast kokain har använts.

Kokain och alkohol

Samtidig användning av kokain och etanol leder till hepatisk bildning av cocaetylen, en farmakologiskt aktiv metabolit med längre verkningstid än kokain. Kombinationen kan förstärka euforin men också den kardiovaskulära toxiciteten. Alkohol minskar dessutom omdömet och kan bidra till upprepad kokainanvändning, trauma, våld och fördröjd vårdkontakt.

Föroreningar och tillsatsämnen

Levamisol har använts som tillsats i kokain och kan orsaka neutropeni, agranulocytos, retiform purpura och ANCA-associerad vaskulit. Andra tillsatser, exempelvis lokalanestetika, kan bidra till methemoglobinemi eller ytterligare natriumkanalblockad. Den lokala förekomsten av fentanyl eller andra potenta opioider i produkter som säljs som kokain varierar över tid och geografiskt. Det går därför inte att dra slutsatser om innehållet utifrån utseende eller försäljningsnamn.

Verkningsmekanismer som styr handläggningen

Kokain hämmar återupptaget av noradrenalin, dopamin och serotonin. Den ökade synaptiska noradrenalinkoncentrationen ger ett sympatomimetiskt toxidrom med takykardi, hypertoni, vasokonstriktion, svettning och hypertermi. Dopaminerga effekter bidrar till eufori, förstärkt belöningsinlärning, agitation, stereotypier och psykos.

Kokain blockerar även snabba natriumkanaler i myokardiet. Vid allvarlig intoxikation kan detta ge breddökade QRS-komplex, nedsatt kontraktilitet, ventrikulära arytmier och cirkulationssvikt. Acidos förstärker natriumkanalblockaden. Behandling av hypoxi, hypertermi, kramper och acidos är därför en del av den specifika kardiotoxiska behandlingen.

Koronarischemi kan orsakas av flera samtidiga mekanismer:

• ökat myokardiellt syrebehov
• koronar vasokonstriktion
• ökad trombocytaktivering och trombosbenägenhet
• endoteldysfunktion
• accelererad ateroskleros vid långvarigt bruk
• dissektion i koronarartär eller aorta
• direkt katekolaminmedierad myokardskada

Klinisk bild

Lindrig till måttlig intoxikation

Vanliga fynd är:

• eufori eller uttalad ångest
• rastlöshet och psykomotorisk agitation
• mydriasis
• svettning
• tremor
• takykardi och hypertoni
• bröstsmärta eller palpitationer
• illamående och buksmärta
• huvudvärk
• sömnlöshet
• tandgnissling eller käkspänning
• paranoia, taktila hallucinationer eller stereotypa rörelser

Symtomen kan klinga av snabbt efter en enstaka intranasal dos men återkomma efter upprepad dosering. Ett tillfälligt lugnt status utesluter inte komplikationer, särskilt inte efter sväljning av paket eller samtidig användning av långverkande substanser.

Tecken på allvarlig intoxikation

Följande fynd ska föranleda omedelbar övervakning, aggressiv behandling och tidig kontakt med intensivvård eller Giftinformationscentralen:

• medvetandepåverkan
• kramper
• kroppstemperatur över 38,5 °C, särskilt vid fortsatt muskelaktivitet
• bröstsmärta, ischemiska EKG-förändringar eller förhöjt troponin
• uttalad eller behandlingsresistent hypertoni
• hypotoni eller chock
• breddökade QRS-komplex eller ventrikulär arytmi
• fokalneurologiska symtom
• svår huvudvärk eller meningism
• uttalad muskelstelhet, smärta eller mörk urin
• metabol acidos eller stigande laktat
• hypoxemi, hemoptys eller lungödem
• svår buksmärta
• misstänkt paketruptur

Generella rekommendationer för svåra förgiftningar betonar att neurologisk, respiratorisk eller cirkulatorisk organsvikt motiverar intensivvård och att kliniskt toxidrom och EKG ska styra handläggningen snarare än rutinmässiga breda drogpaneler [3].

Kardiovaskulära komplikationer

Bröstsmärta är den vanligaste allvarliga presentationen. Differentialdiagnoserna omfattar akut koronart syndrom, myokardit, takotsubokardiomyopati, aortadissektion, pneumotorax, pneumomediastinum och lungemboli. Kokainets effekter på kärltonus, trombocyter och myokardium kan orsaka såväl infarkt med obstruktiv kranskärlssjukdom som infarkt utan signifikant koronarstenos [1].

I en kohort av patienter med kokainassocierad bröstsmärta hade 6 procent akut hjärtinfarkt. Ischemiska EKG-förändringar förekom hos 10 procent, men allvarliga arytmier och hjärtsvikt var mindre vanliga [4]. Risken kan vara särskilt hög under de första timmarna efter användning, men patientens uppgift om tidpunkt är ofta osäker.

Neurologiska och psykiatriska komplikationer

Kokain kan orsaka generaliserade kramper, ischemisk stroke, intracerebral blödning, subaraknoidalblödning, reversibelt cerebralt vasokonstriktionssyndrom och hypertensiv encefalopati. Kokainassocierad stroke drabbar ofta yngre personer och är associerad med högre mortalitet, mer vasospasm och fler kramper än stroke utan dokumenterad kokainexponering [2].

Psykotiska symtom omfattar vanligen paranoid förföljelseidé, synhallucinationer eller taktila hallucinationer, exempelvis känsla av insekter under huden. Risken ökar med intensivt och långvarigt bruk. Det kan vara svårt att skilja substansutlöst psykos från debut eller försämring av en primär psykossjukdom [5].

Kokain kan också orsaka dystoni, akatisi, tics, koreiforma rörelser och stereotypier. Presentationen är heterogen och samtidig behandling med antipsykotika eller andra droger kan bidra [6].

Hypertermi, rabdomyolys och njurskada

Hypertermi uppstår genom central temperaturdysreglering, vasokonstriktion och kraftig muskelaktivitet. Agitation, fysisk kamp, långvarig fasthållning och varm omgivning kan snabbt förvärra tillståndet. Hypertermi är en central markör för livshotande toxicitet.

Rabdomyolys kan förekomma med eller utan uttalade muskelsymtom. Risken ökar vid hypertermi, kramper, långvarig agitation, immobilisering och extrem fysisk aktivitet. Äldre kliniska material har visat en nära koppling mellan kokainassocierad hypertermi, agiterat delirium och rabdomyolys [7]. Njurskada kan även orsakas av hypovolemi, malign hypertoni, trombotisk mikroangiopati eller njurinfarkt. I ett kliniskt material som sammanfattades i en systematisk översikt hade omkring en tredjedel av kokainanvändarna rabdomyolys, medan 11 procent hade kreatinkinas över 10 000 E/L [8].

Pulmonella komplikationer

Rökt kokain kan ge hosta, dyspné, pipande andning, bröstsmärta och hemoptys. Allvarliga komplikationer omfattar pneumotorax, pneumomediastinum, lungödem, diffus alveolär blödning, eosinofil pneumoni och så kallad crack-lunga. Intravenöst bruk medför dessutom risk för septiska embolier och granulomatösa reaktioner mot injicerade partiklar [9].

Levamisolrelaterad sjukdom

Tänk på levamisol vid:

• retiform purpura, särskilt på ytteröron, kinder eller extremiteter
• hudnekroser
• feber och uttalad neutropeni
• artralgi
• mycket höga MPO-ANCA-titrar, ibland samtidig PR3-ANCA
• glomerulonefrit eller alveolär blödning

Intranasalt kokain kan även orsaka ischemisk destruktion av nässeptum och gom. Detta kan efterlikna granulomatös polyangit, inklusive positiv ANCA. Uttalad lokal destruktion utan typisk systemisk inflammation talar för kokaininducerad mittlinjeskada [10].

Utredning och diagnostik

Initial bedömning

Diagnosen kokainintoxikation är klinisk och bygger på toxidrom, anamnes och komplikationsmönster. Fråga icke-dömande och konkret om:

• produkt och ungefärlig mängd
• tidpunkt för första och senaste dos
• administrationssätt
• upprepad dosering
• samtidig alkohol, opioid, amfetamin, MDMA, cannabis och läkemedel
• bröstsmärta, synkope, kramper och huvudvärk
• graviditet
• avsiktlig överdosering
• sväljning av paket
• tidigare hjärt-kärlsjukdom, epilepsi och psykiatrisk sjukdom

Undersökningen ska omfatta upprepade vitalparametrar, rektal eller annan tillförlitlig central temperatur vid allvarlig bild, medvetandegrad, pupiller, hud, neurologstatus, hjärt- och lungstatus samt tecken på trauma, injektioner eller infektion.

Basal provtagning

Prover väljs efter klinisk bild. Vid måttlig eller allvarlig intoxikation är följande ofta relevanta:

• P-glukos
• blodstatus
• natrium, kalium, kalcium och magnesium
• kreatinin och urea
• venös eller arteriell blodgas med laktat
• kreatinkinas
• leverprover
• troponin vid bröstsmärta, dyspné, synkope, arytmi eller EKG-förändring
• urinsticka för blod och erytrocyter vid misstänkt rabdomyolys
• graviditetstest när relevant
• paracetamolkoncentration vid avsiktlig eller oklar överdos
• etanol och annan riktad toxikologisk analys vid klinisk betydelse

Ta 12-avlednings-EKG tidigt och upprepa vid symtomförändring. Bedöm rytm, QRS-duration, QTc, ST-sträcka och tecken på natriumkanalblockad. Kontinuerlig rytmövervakning behövs vid måttlig till allvarlig intoxikation, bröstsmärta, synkope eller EKG-avvikelse.

Toxikologisk analys

Urinanalys påvisar vanligen metaboliten bensoylekgonin. Ett positivt prov kan kvarstå i 48 till 72 timmar eller längre efter omfattande bruk. Resultatet visar därför inte när kokain togs, vilken dos som användes eller om aktuella symtom orsakas av kokain [10]. Ett negativt snabbtest utesluter inte mycket färsk exponering, analytiska problem eller exponering för annan stimulantia.

Breda drogpaneler ska inte rutinmässigt användas för att styra den akuta behandlingen. De kan vara motiverade vid oklar medvetandepåverkan, oväntat toxidrom, svår cirkulationssvikt eller medicolegal frågeställning [3].

Riktad bilddiagnostik

Diagnostik av kokainbrukssyndrom

Bedömningen ska göras när patienten är tillräckligt nykter och medicinskt stabil. Kokainbrukssyndrom föreligger när minst två av följande kriterier har funnits under en tolvmånadersperiod:

1. Kokain används i större mängd eller under längre tid än avsett.
2. Upprepade misslyckade försök att minska eller sluta.
3. Mycket tid går åt till anskaffning, användning eller återhämtning.
4. Starkt sug.
5. Bruket leder till bristande funktion i arbete, studier eller hem.
6. Fortsatt bruk trots sociala eller interpersonella problem.
7. Viktiga aktiviteter överges.
8. Upprepat bruk i riskfyllda situationer.
9. Fortsatt bruk trots kroppslig eller psykisk skada.
10. Toleransutveckling.
11. Abstinens eller bruk för att lindra abstinens.

Två till tre kriterier motsvarar lindrigt, fyra till fem måttligt och minst sex svårt syndrom. Dokumentera även administrationssätt, frekvens, mängd, längsta drogfria period, tidigare behandling och patientens aktuella behandlingsmål.

Differentialdiagnoser

Akut behandling

flowchart TD
A["Misstänkt kokainintoxikation"] --> B["ABCDE, glukos, central temperatur,<br>EKG och riktad anamnes"]
B --> C["Agitation, kramper eller<br>uttalad sympatikusstimulering"]
C --> D["Bensodiazepin intravenöst<br>och lugn miljö"]
B --> E["Hypertermi"]
E --> F["Omedelbar sedering,<br>avklädning och aktiv kylning"]
B --> G["Bröstsmärta eller<br>ischemiskt EKG"]
G --> H["Troponinserier, nitroglycerin<br>och sedvanlig ACS-bedömning"]
B --> I["Brett QRS eller<br>ventrikulär arytmi"]
I --> J["Natriumbikarbonat,<br>korrigera hypoxi och acidos"]
B --> K["Fokalneurologi eller<br>svår akut huvudvärk"]
K --> L["Akut strokeutredning<br>och DT med kärlavbildning"]
B --> M["Hypoventilation eller mios"]
M --> N["Ventilationsstöd och naloxon<br>vid misstänkt opioidinslag"]
D --> O["Upprepad klinisk bedömning<br>och övervakningsnivå efter risk"]
F --> O
H --> O
J --> O
L --> O
N --> O

Initial stabilisering

Placera patienten i lugn, lågstimulerande miljö. Minimera onödig fysisk konfrontation. Säkra intravenös infart, mät glukos och koppla kontinuerlig EKG-övervakning vid allvarlig bild. Ge syrgas vid hypoxemi, inte rutinmässigt vid normal saturation.

Intubera vid otillräcklig ventilation eller syresättning, oförmåga att skydda luftvägen, terapiresistenta kramper, svår hypertermi med behov av neuromuskulär blockad eller cirkulatorisk kollaps. Vid snabbsekvensinduktion ska risken för hypotoni, acidos och hyperkalemi vid rabdomyolys beaktas.

Bensodiazepiner

Bensodiazepiner är förstahandsbehandling vid agitation, kramper, hyperadrenerg bild och hypertermi driven av muskelaktivitet. De minskar central sympatikusstimulering men normaliserar inte alltid takykardi, hypertoni eller vasospasm [11].

Titrera snabbt till lugn patient utan hypoventilation. Otillräcklig dosering och långa intervall kan medföra att hypertermi och acidos hinner förvärras. Vid utebliven effekt ska samtidig hypoglykemi, hypoxi, intrakraniell katastrof, serotonergt syndrom och annan stimulantia övervägas.

Läkemedelsdoser vid akut handläggning

Doserna nedan avser vuxna och måste anpassas till ålder, samsjuklighet, samtidig sedering, hemodynamik och lokala akutmedicinska riktlinjer.

Hypertermi

Temperaturstegring vid kokainintoxikation ska behandlas som en toxikologisk akutsituation:

1. Avbryt muskelaktiviteten med adekvat sedering.
2. Avlägsna kläder.
3. Spraya huden med ljummet vatten och använd fläkt.
4. Lägg kalla förpackningar vid hals, axiller och ljumskar.
5. Ge kyld intravenös kristalloid vid behov.
6. Överväg intubation och neuromuskulär blockad vid kvarstående svår hypertermi.

Antipyretika saknar effekt eftersom mekanismen inte är en förändrad hypotalamisk temperaturinställning. Fysisk fasthållning utan effektiv sedering kan öka muskelaktivitet, acidos och temperatur.

Hypertoni och takykardi

Behandla i första hand agitationen med bensodiazepin. Vid kvarstående svår hypertoni eller ischemisk bröstsmärta används nitroglycerin. Kalciumflödeshämmare kan minska blodtryck och koronar vasospasm men har mindre förutsägbar effekt på takykardi. Fentolamin är ett alternativ vid uttalad alfa-adrenerg vasokonstriktion där det finns tillgängligt. Evidensen för samtliga strategier är begränsad och bygger till stor del på små humanstudier och fallserier [11].

Isolerad intravenös beta-blockad ska inte vara förstahandsval vid pågående hyperadrenerg intoxikation eftersom en teoretisk risk finns för förvärrad alfa-medierad vasokonstriktion. Samtidigt har denna risk sannolikt överdrivits. En metaanalys av fem observationsstudier med 1 794 patienter fann ingen signifikant ökning av hjärtinfarkt eller mortalitet hos patienter med kokainassocierad bröstsmärta som hade fått beta-blockerare [12]. Om beta-blockad behövs efter initial behandling är ett preparat med kombinerad alfa- och beta-blockad rimligare än en ren beta-blockerare.

Bröstsmärta och akut koronart syndrom

Handlägg som möjligt akut koronart syndrom:

• EKG omedelbart och vid symtomförändring
• seriella högkänsliga troponiner enligt lokalt validerad algoritm
• acetylsalicylsyra om inte kontraindicerat
• bensodiazepin vid samtidig agitation eller sympatikusstimulering
• nitroglycerin vid ischemisk smärta och tillräckligt blodtryck
• koronarangiografi och reperfusionsbehandling enligt vanlig indikation vid kvarstående ST-höjning eller högriskbild

Kokainassocierad bröstsmärta kan inte avfärdas med hänvisning till låg ålder. Äldre observationsprotokoll visade att patienter utan ischemiska EKG-förändringar, troponinstegring, hemodynamisk instabilitet eller återkommande ischemisk smärta hade låg risk efter 9 till 12 timmars observation [13]. Moderna högkänsliga troponinalgoritmer kan möjliggöra kortare handläggning, men ska användas enligt lokal validering och med beaktande av klinisk risk.

Arytmier och breddökade QRS-komplex

Vid breddökade QRS-komplex, ventrikulär arytmi eller misstänkt natriumkanalblockad ges natriumbikarbonat. Korrigera hypoxi, hypertermi, acidos, hypokalemi och hypomagnesemi. Defibrillera pulslös ventrikeltakykardi eller ventrikelflimmer enligt sedvanlig hjärt-lungräddningsalgoritm.

Undvik att reflexmässigt tillskriva all takykardi en primär arytmi. Sinustakykardi förbättras ofta när agitation, hypertermi, smärta och hypovolemi behandlas. Vid chock behövs ekokardiografi för att skilja vasoplegi, hypovolemi och kardiogen komponent.

Kramper

Ge bensodiazepin. Kontrollera omedelbart glukos, natrium, temperatur och syresättning. Vid terapiresistenta kramper fortsätt enligt status epilepticus-protokoll med anestesimedel och luftvägskontroll. Fenytoin är inte ett specifikt motmedel mot kokainets natriumkanalblockad och ska inte ersätta bensodiazepin och natriumbikarbonat när kardiotoxicitet föreligger.

Kvarstående medvetandepåverkan, fokala kramper, trauma eller svår huvudvärk motiverar akut neuroradiologi.

Agitation och psykos

Bensodiazepiner är förstahandsval när psykos eller agitation är en del av akut stimulantiaintoxikation. Antipsykotika kan användas som tillägg vid kvarstående svår psykos, men kan bidra till QT-förlängning, dystoni, sänkt kramptröskel och försämrad temperaturreglering. Evidensen för optimal behandling av substansutlöst psykos är begränsad [5].

Undvik långvarig buklägefixering. Om fysisk begränsning är absolut nödvändig ska den vara kortvarig, övervakad och kombinerad med snabb farmakologisk sedering.

Rabdomyolys

Ge intravenös isoton kristalloid, styrd av cirkulation, diures, elektrolyter och risk för lungödem. Följ kreatinkinas, kreatinin, kalium, kalcium, fosfat och syra-basstatus. Behandla hyperkalemi omedelbart. Rutinmässig alkalisering av urin eller mannitol har inte etablerad fördel och ska inte ersätta adekvat vätska och behandling av grundorsaken.

Paket i mag-tarmkanalen

Skilj mellan:

• Body packing, planerad transport av många välförpackade paket.
• Body stuffing, hastig sväljning av ett mindre antal bristfälligt förpackade paket för att undvika upptäckt.

Symtom på kokainintoxikation hos en person med misstänkta paket talar för läckage eller ruptur och kräver omedelbar intensivvård, toxikologkontakt och kirurgisk bedömning. DT buk utan oral kontrast är den bästa undersökningen för att lokalisera och räkna paket. Kirurgi är indicerad vid paketruptur, obstruktion eller perforation [14]. Framkalla inte kräkning. Endoskopisk extraktion innebär risk för paketruptur och ska endast övervägas efter multidisciplinär specialistbedömning.

Behandling av kokainbrukssyndrom

Akut abstinens

Efter intensivt bruk följer ofta en krasch med trötthet, ökat sömnbehov, nedstämdhet, anhedoni, oro, ökad aptit och starkt sug. Symtomen är vanligen inte medicinskt farliga på samma sätt som alkohol- eller bensodiazepinabstinens, men suicidrisken kan vara betydande. Bedöm:

• suicidtankar och planer
• psykos
• svår depression
• förmåga till egenvård
• samtidiga abstinenstillstånd
• trygg bostad och socialt stöd

Det finns inget etablerat läkemedel som specifikt häver kokainabstinens. Behandlingen är sömn, nutrition, lugn miljö, psykiatrisk bedömning och symtomstyrd behandling.

Psykosocial behandling

Positiv förstärkning, ofta benämnd contingency management, innebär att objektivt verifierade behandlingsmål belönas systematiskt. Målet kan vara negativa urinprov, närvaro eller genomförda behandlingsmoment. Detta är den bäst dokumenterade enskilda behandlingsstrategin.

En Cochraneöversikt med 64 randomiserade studier och 8 241 deltagare fann att psykosocial behandling minskade behandlingsavbrott, minskade användningsfrekvensen och sannolikt ökade sammanhängande abstinens vid behandlingens slut. Positiv förstärkning var den mest studerade och lovande metoden [15]. I en annan metaanalys av 157 studier var positiv förstärkning den enda behandlingskategori som konsekvent var associerad med fler kokainnegativa urinprov, OR 2,13, 95 procents KI 1,62 till 2,80 [16].

Kognitiv beteendeterapi används för att:

• kartlägga triggers
• utveckla strategier mot sug
• hantera risksituationer
• bryta kopplingen mellan alkohol och kokain
• träna problemlösning
• upprätta återfallsplan
• stärka alternativ förstärkning genom arbete, relationer och aktiviteter

Motiverande samtal kan hjälpa patienten att formulera egna mål och minska ambivalens. Behandlingen bör vara strukturerad, tät i början och kombinerad med aktiv uppföljning efter uteblivna besök.

Farmakologisk behandling

Det finns inget läkemedel med etablerad godkänd indikation för kokainbrukssyndrom i Europa. En systematisk översikt av 48 randomiserade studier fann ingen effekt av antidepressiva som grupp. Låg evidensstyrka talade för möjlig förbättrad abstinens med bupropion, topiramat eller psykostimulantia, men resultaten var inte tillräckliga för rutinbehandling [17].

Disulfiram har studerats, särskilt vid samtidig alkoholproblematik. En Cochraneöversikt med 13 studier och 1 191 deltagare fann möjlig förbättring av punktabstinens men liten eller ingen effekt på användningsfrekvens, konsumerad mängd, sammanhängande abstinens eller behandlingsavbrott. Evidensstyrkan var låg [18].

Antikonvulsiva läkemedel som grupp har inte visat kliniskt meningsfull effekt. En Cochraneöversikt av 20 studier med 2 068 deltagare fann ingen signifikant minskning av kokainbruk, sug eller behandlingsavbrott och något fler biverkningar [19].

Eventuell off-label-behandling bör därför reserveras för beroendespecialist efter individuell riskbedömning, tydliga behandlingsmål och uppföljning med både kliniska och objektiva mått. Samsjuklighet ska behandlas på egen indikation, exempelvis egentlig depression, ADHD eller alkoholbrukssyndrom. Stimulantiabehandling vid ADHD hos en person med kokainbrukssyndrom kräver strukturerad specialistuppföljning och ska inte användas enbart som kokainbehandling.

Skadereduktion

Om patienten inte är redo för abstinens bör vården ändå erbjuda konkreta riskreducerande råd:

• undvik samtidig alkohol, opioider och andra stimulantia
• använd inte ensam
• undvik upprepad dosering när effekten avtar
• undvik fysisk ansträngning, bastu och varm miljö
• dela inte injektionsutrustning eller intranasala hjälpmedel
• sök akut vid bröstsmärta, svår huvudvärk, kramper, hypertermi, svaghet eller andningspåverkan
• ha naloxon tillgängligt där opioidförorening kan förekomma
• erbjud provtagning och vaccination avseende hepatit samt testning för hiv och sexuellt överförbara infektioner
• erbjud tobaksavvänjning
• diskutera våldsutsatthet, sex mot ersättning och annan social risk

Särskilda situationer

Graviditet

Kokain passerar placenta och orsakar vasokonstriktion i maternella och fetala kärl. Bruket är associerat med prematur förlossning, låg födelsevikt, tillväxthämning och sannolikt ökad risk för placentaavlossning. Akut kokaintoxicitet kan efterlikna preeklampsi med hypertoni, hyperreflexi, proteinuri och kramper [20].

En gravid patient med intoxikation ska handläggas multidisciplinärt med obstetriker, anestesiolog, barnläkare och beroendevård. Moderns stabilisering har högsta prioritet. Vid livsduglig graviditetslängd behövs fosterövervakning efter moderns initiala stabilisering. Psykosocial behandling är förstahandsval vid kokainbrukssyndrom under graviditet. Aktivt kokainbruk är inte förenligt med säker amning eftersom kokain passerar över i bröstmjölk [20].

Prenatal exponering har i observationsstudier associerats med små skillnader i beteende, språk och minne under tonåren, men resultaten påverkas starkt av samtidig exponering, social miljö och våldsutsatthet [21].

Barn

Kokainexponering hos barn ska betraktas som potentiellt allvarlig även vid liten uppgiven mängd. Agitation, kramper, hypertoni, takykardi eller oförklarad medvetandepåverkan kräver akut barnmedicinsk och toxikologisk bedömning. Oavsiktlig exponering aktualiserar säkerhetsbedömning och ställningstagande till orosanmälan.

Uppföljning och prognos

Efter akut intoxikation

Patienten kan skrivas ut när:

• symtomen har gått tillbaka
• vitalparametrarna är stabila
• kroppstemperaturen är normal
• medvetande och beteende är normaliserade
• relevanta EKG- och laboratorieavvikelser är korrigerade eller förklarade
• allvarlig komplikation har uteslutits
• suicidrisk och psykiatrisk risk har bedömts
• en konkret uppföljningsplan finns

Lägg in vid kvarstående hypertermi, EKG-avvikelse, troponinstegring, rabdomyolys, njurskada, psykos, suicidrisk, fokalneurologi, kramper, graviditetskomplikation eller misstänkt paketläckage.

Efter en negativ strukturerad observation för kokainassocierad bröstsmärta är risken för efterföljande hjärtinfarkt låg, men fortsatt kokainbruk och återkommande akutbesök är vanliga. I en prospektiv kohort återkom 65 procent till akutmottagningen inom ett år, medan ingen i den riskselekterade gruppen fick hjärtinfarkt. Fortsatt kokainbruk predicerade fler akutbesök [22]. Detta talar för att akutmottagningsbesöket bör användas som en aktiv ingång till beroendebehandling, inte enbart som en avslutad toxikologisk episod.

Långsiktig uppföljning

Uppföljningen bör omfatta:

• kokainanvändning, sug och behandlingsmål
• alkohol, opioider, andra stimulantia och tobak
• blodtryck och kardiovaskulära symtom
• psykossymtom, depression, ångest och suicidrisk
• sömn och kognition
• provtagning för hiv och hepatit efter risk
• injektionsrelaterade infektioner
• tandhälsa och öron-näsa-halsstatus
• graviditetsönskemål och preventivmedel
• boende, ekonomi, arbete och våldsutsatthet

Återfall ska ses som en signal att intensifiera eller förändra behandlingen, inte som skäl att avsluta den. Gör en konkret återfallsanalys och öka kontakttäthet, positiv förstärkning och stöd kring samtidiga problem. Vid psykos som kvarstår under dokumenterad drogfrihet ska primär psykossjukdom utredas. Vid återkommande bröstsmärta, synkope, hjärtsviktssymtom eller arytmi behövs kardiologisk utredning oberoende av patientens ålder.

Källor

1. Havakuk O, Rezkalla SH, Kloner RA. The Cardiovascular Effects of Cocaine. Journal of the American College of Cardiology 2017. PMID: 28662796
2. Rendon LF m.fl. Cocaine and Ischemic or Hemorrhagic Stroke: A Systematic Review and Meta-Analysis of Clinical Evidence. Journal of Clinical Medicine 2023. PMID: 37629248
3. Mégarbane B m.fl. Management of Pharmaceutical and Recreational Drug Poisoning. Annals of Intensive Care 2020. PMID: 33226502
4. Weber JE m.fl. Cocaine-Associated Chest Pain: How Common Is Myocardial Infarction? Academic Emergency Medicine 2000. PMID: 10958126
5. Fiorentini A m.fl. Substance-Induced Psychoses: An Updated Literature Review. Frontiers in Psychiatry 2021. PMID: 35002789
6. Byroju VV m.fl. Cocaine-Induced Movement Disorder: A Literature Review. Prague Medical Report 2024. PMID: 39171548
7. Ruttenber AJ, McAnally HB, Wetli CV. Cocaine-Associated Rhabdomyolysis and Excited Delirium: Different Stages of the Same Syndrome. American Journal of Forensic Medicine and Pathology 1999. PMID: 10414649
8. Mansoor K m.fl. Systematic Review of Nephrotoxicity of Drugs of Abuse, 2005 to 2016. BMC Nephrology 2017. PMID: 29287591
9. Underner M m.fl. Pulmonary Complications in Cocaine Users. Revue des Maladies Respiratoires 2020. PMID: 31883817
10. Berman M, Paran D, Elkayam O. Cocaine-Induced Vasculitis. Rambam Maimonides Medical Journal 2016. PMID: 27824551
11. Richards JR m.fl. Treatment of Cocaine Cardiovascular Toxicity: A Systematic Review. Clinical Toxicology 2016. PMID: 26919414
12. Pham D m.fl. Outcomes of Beta Blocker Use in Cocaine-Associated Chest Pain: A Meta-Analysis. Emergency Medicine Journal 2018. PMID: 29921621
13. Finkel JB, Marhefka GD. Rethinking Cocaine-Associated Chest Pain and Acute Coronary Syndromes. Mayo Clinic Proceedings 2011. PMID: 22134939
14. Hassanian-Moghaddam H, Amraei F, Zamani N. Management Recommendations for Body Stuffers at Emergency Units. Arhiv za Higijenu Rada i Toksikologiju 2019. PMID: 31246574
15. Minozzi S m.fl. Psychosocial Interventions for Stimulant Use Disorder. Cochrane Database of Systematic Reviews 2024. PMID: 38357958
16. Bentzley BS m.fl. Comparison of Treatments for Cocaine Use Disorder Among Adults: A Systematic Review and Meta-Analysis. JAMA Network Open 2021. PMID: 33961037
17. Chan B m.fl. Pharmacotherapy for Cocaine Use Disorder: A Systematic Review and Meta-Analysis. Journal of General Internal Medicine 2019. PMID: 31183685
18. Traccis F m.fl. Disulfiram for the Treatment of Cocaine Dependence. Cochrane Database of Systematic Reviews 2024. PMID: 38180268
19. Minozzi S m.fl. Anticonvulsants for Cocaine Dependence. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015. PMID: 25882271
20. Smid MC, Metz TD, Gordon AJ. Stimulant Use in Pregnancy: An Under-Recognized Epidemic Among Pregnant Women. Clinical Obstetrics and Gynecology 2019. PMID: 30601144
21. Buckingham-Howes S m.fl. Systematic Review of Prenatal Cocaine Exposure and Adolescent Development. Pediatrics 2013. PMID: 23713107
22. Cunningham R m.fl. One-Year Medical Outcomes and Emergency Department Recidivism After Emergency Department Observation for Cocaine-Associated Chest Pain. Annals of Emergency Medicine 2009. PMID: 18824277