Granulomatös polyangit (GPA): diagnostik och behandling

Sammanfattning

Granulomatös polyangit (GPA) är en nekrotiserande, granulomatös ANCA-associerad vaskulit som främst drabbar övre och nedre luftvägar samt njurar. Diagnosen bygger på en samlad bedömning av klinik, organmönster, PR3-ANCA eller MPO-ANCA, bilddiagnostik och histopatologi. PR3-ANCA är vanligast, men negativ ANCA utesluter inte GPA, särskilt inte vid lokaliserad sjukdom. Urinanalys med sediment, kreatinin och DT thorax bör ingå tidigt eftersom glomerulonefrit och lungförändringar kan vara kliniskt tysta. Biopsi bör eftersträvas, framför allt från njure eller annan aktiv och säkert åtkomlig lokal, men behandling av akut organhotande sjukdom får inte fördröjas i väntan på biopsi.

Organhotande eller livshotande GPA behandlas med rituximab eller cyklofosfamid tillsammans med glukokortikoider. Rituximab är särskilt lämpligt vid recidiv, PR3-ANCA, tidigare hög cyklofosfamidexponering eller fertilitetsproblem. En snabbare glukokortikoidnedtrappning minskar allvarliga infektioner utan visad försämring av överlevnad eller njurprognos. Avakopan kan i utvalda fall ersätta en stor del av glukokortikoidbehandlingen. Plasmautbyte ges inte rutinmässigt, men kan övervägas individuellt vid mycket hög risk för permanent njursvikt eller samtidig anti-GBM-sjukdom. Efter remission rekommenderas underhållsbehandling, i första hand rituximab, vanligen under minst 24 till 48 månader. Uppföljningen ska baseras på symtom, status, urin, njurfunktion och behandlingstoxicitet. En förändring av ANCA-nivån ensam är inte skäl att intensifiera behandling.

Bakgrund och epidemiologi

GPA tillhör de ANCA-associerade vaskuliterna tillsammans med mikroskopisk polyangit och eosinofil granulomatös polyangit. Sjukdomen kännetecknas av nekrotiserande granulomatös inflammation i luftvägarna och en pauci-immun nekrotiserande vaskulit i framför allt små kärl. Kapillärer, venoler och arterioler drabbas typiskt, men även medelstora kärl kan engageras.

Den rapporterade incidensen varierar mellan populationer, ungefär 2 till 12 fall per miljon invånare och år. Prevalensen har ökat genom förbättrad överlevnad och anges i europeiska material till omkring 24 till 218 per miljon. Sjukdomen kan debutera i alla åldrar men är vanligast i medelåldern och senare vuxen ålder. Könsfördelningen är ungefär jämn [1].

Äldre benämningar som Wegeners granulomatos bör inte användas. GPA beskriver både granulombildningen och kärlinflammationen och är etablerad internationell terminologi.

Obehandlad generaliserad GPA har mycket hög mortalitet. Modern immunosuppression har förändrat prognosen radikalt, men sjukdomen medför fortfarande betydande risk för kronisk njursjukdom, permanent luftvägsskada, hörselnedsättning, synskada, infektioner och behandlingsrelaterad toxicitet. Omkring hälften av patienterna får minst ett recidiv inom fem år. PR3-ANCA, tidigare recidiv och granulomatösa manifestationer i luftvägarna är kopplade till högre recidivrisk [1,2].

Patofysiologi

Patofysiologin har betydelse för både fenotyp och behandling. Genetiska associationer följer i hög grad ANCA-specificiteten snarare än den traditionella kliniska indelningen. PR3-ANCA är starkt kopplat till GPA, medan MPO-ANCA är vanligare vid mikroskopisk polyangit. En mindre andel patienter med klinisk GPA har dock MPO-ANCA eller är ANCA-negativa.

Inflammatoriska signaler gör att neutrofiler uttrycker proteinase 3 och myeloperoxidas på cellytan. ANCA kan då aktivera primade neutrofiler, vilket leder till adhesion mot endotel, frisättning av proteaser, reaktiva syreföreningar och neutrofila extracellulära fällor. Komplementsystemets alternativa väg, särskilt C5a och C5a-receptorn, förstärker rekrytering och aktivering av neutrofiler. Denna mekanism ligger bakom användningen av C5a-receptorhämmaren avakopan [3].

Den granulomatösa inflammationen är särskilt viktig i övre luftvägar, orbita och lungor. Den involverar makrofager, antigenpresenterande celler, T-lymfocyter och B-lymfocyter. Granulomatösa lesioner följer inte alltid ANCA-nivån lika tydligt som kapillarit i njurar och lungor. En patient kan därför utveckla exempelvis subglottisk stenos eller orbital inflammation trots låga eller negativa ANCA-nivåer och i övrigt lugn systemisk sjukdom.

Klinisk bild

Debut och allmänsymtom

Debuten varierar från långsamt progredierande lokaliserade öron-, näs- eller luftvägssymtom till fulminant lungblödning och snabbt progredierande glomerulonefrit. Feber, trötthet, viktnedgång, myalgi, artrit eller migrerande artralgi förekommer hos omkring hälften och kan föregå tydlig organpåverkan med veckor eller månader [2].

Kombinationen av långdragen destruktiv ÖNH-sjukdom, lungnoduli och nefritiskt urinsediment är klassisk, men hela triaden behöver inte finnas. Misstanken bör särskilt väckas vid oförklarad sjukdom i flera av följande organsystem.

ÖNH och centrala luftvägar

ÖNH-manifestationer förekommer någon gång under sjukdomsförloppet hos en stor majoritet. Nasal skorpbildning, nästäppa, blodig sekretion och terapiresistent sinuit är vanligast. Broskdestruktion kan leda till septumperforation och sadelnäsa. Otit kan vara första manifestationen, och hörselnedsättningen kan vara konduktiv, sensorineural eller blandad [2].

Subglottisk stenos förekommer hos ungefär 10 till 20 procent. Den kan utvecklas gradvis och ge heshet, torrhosta, stridor eller ett monofont andningsljud som felaktigt tolkas som astma. Luftvägsengagemang kan vara lokalt aktivt trots remission i övriga organ. Stridor hos en patient med GPA ska bedömas akut av ÖNH-läkare eller bronkoskopiskt erfaren specialist.

Lungor

Lungengagemang rapporteras hos cirka 62 till 90 procent. Noduli eller massliknande lesioner är vanligast och kan vara multipla, bilaterala och kaviterande. Kavitation kräver aktiv differentialdiagnostik mot bakteriell infektion, tuberkulos, svampinfektion och malignitet [2,4].

Diffus alveolär blödning orsakas av pulmonell kapillarit. Typiska fynd är nytillkommen dyspné, hypoxemi, diffusa infiltrat och sjunkande hemoglobin. Hemoptys saknas hos en betydande andel och frånvaro av blodig hosta utesluter därför inte diagnosen. Kombinationen alveolär blödning och glomerulonefrit utgör ett pulmonellt-renalt syndrom.

Njurar

Njursjukdom utvecklas hos ungefär 70 till 85 procent under sjukdomsförloppet, men nedsatt njurfunktion finns hos en mindre andel vid den första kontakten [2]. Den histologiska bilden är vanligen fokal segmentell nekrotiserande och halvmånebildande glomerulonefrit med få eller inga immundepositioner.

Hematuri, dysmorfa erytrocyter och erytrocytcylindrar är mer vägledande än graden av proteinuri. Njursjukdomen kan vara asymtomatisk tills betydande funktionsförlust inträffat. Normalt kreatinin utesluter inte aktiv glomerulonefrit, eftersom en tidig kreatininstegring kan ligga inom laboratoriets referensintervall.

Ögon, nervsystem och övriga organ

Episklerit är ofta mindre hotande, medan nekrotiserande sklerit, retinal vaskulit, orbital inflammation och optikuspåverkan är organhotande. Nytillkommen synnedsättning, dubbelseende, proptos eller svår ögonsmärta kräver akut oftalmologisk bedömning.

Perifer neuropati yttrar sig typiskt som smärtsam, asymmetrisk och stegvis tillkommen mononeuritis multiplex. Hypertrofisk pachymeningit kan ge huvudvärk, kranialnervsbortfall och hypofysnära manifestationer. Hudförändringar är ofta palpabel purpura men även noduli, sår och nekros förekommer.

Utredning och diagnostik

Akut bedömning

Följande fynd motiverar akut sjukhusbaserad utredning och ofta omedelbar behandling:

• stigande kreatinin med hematuri eller erytrocytcylindrar
• hypoxemi, diffusa lunginfiltrat eller misstänkt alveolär blödning
• stridor eller misstänkt subglottisk stenos
• synnedsättning, orbital kompression eller nekrotiserande sklerit
• mononeuritis multiplex med motoriska bortfall
• cerebrala symtom, pachymeningit eller hjärtpåverkan
• gastrointestinal ischemi eller blödning.

flowchart TD
A["Klinisk misstanke om GPA"] --> B["Kartlägg organpåverkan<br>och sjukdomens tempo"]
B --> C["Blodstatus, CRP, kreatinin<br>urin och urinsediment"]
B --> D["PR3-ANCA och MPO-ANCA"]
B --> E["DT thorax samt riktad<br>ÖNH- och organutredning"]
C --> F["Organhotande eller<br>livshotande sjukdom"]
F -->|"Ja"| G["Ta odlingar och planera biopsi<br>starta behandling utan dröjsmål"]
F -->|"Nej"| H["Eftersträva histologisk<br>bekräftelse före behandling"]
G --> I["Rituximab eller cyklofosfamid<br>plus glukokortikoid eller avakopan"]
H --> J["Samlad klinisk, serologisk<br>radiologisk och histologisk diagnos"]

Anamnes och status

Efterfråga särskilt långdragen sinuit, epistaxis, hörselförändring, heshet, stridor, hosta, hemoptys, dyspné, mörk urin, ödem, ögonsmärta, synförändring, hudutslag, fokala neurologiska bortfall, feber, viktnedgång och läkemedelsexponering. Fråga om kokain, levamisol, hydralazin, propyltiouracil och andra läkemedel som kan ge ANCA-positiv vaskulit.

Status bör omfatta näsa och munhåla, öron och hörsel, lungor, hjärta, blodtryck, hud, leder, perifert neurologiskt status och ögon. Inspektera efter sadelnäsa, purpura, nekroser och asymmetrisk motorisk svaghet.

Basprover

Initial utredning bör minst omfatta:

• blodstatus med differentialräkning
• CRP och sänkningsreaktion
• kreatinin, eGFR, elektrolyter, albumin och leverprover
• urinstatus, urinmikroskopi och kvantifiering av albuminuri eller proteinuri
• PR3-ANCA och MPO-ANCA
• immunglobuliner, särskilt före rituximab
• C3 och C4
• ANA, anti-GBM och vid behov kryoglobuliner
• blododlingar och riktad mikrobiologi vid feber eller lunginfiltrat
• hepatit B, hepatit C, HIV och tuberkulosscreening inför immunosuppression
• graviditetstest när relevant.

Troponin, natriuretisk peptid, EKG, ekokardiografi eller hjärt-MR används vid misstänkt hjärtengagemang.

ANCA

Högkvalitativa antigenspecifika immunanalyser för PR3-ANCA och MPO-ANCA rekommenderas som förstahandsmetod. Indirekt immunfluorescens behöver inte föregå dessa analyser [5,6]. I en metaanalys hade PR3-immunanalyser, beroende på metod, cirka 80 till 87 procents sensitivitet och 97 till 98 procents specificitet för ANCA-associerad vaskulit. Testprestandan gäller en kliniskt selekterad population och är lägre vid ospecifik provtagning [5].

PR3-ANCA stöder starkt GPA i rätt kliniskt sammanhang. MPO-ANCA utesluter inte GPA men bör föranleda noggrann bedömning av mikroskopisk polyangit, eosinofil granulomatös polyangit och läkemedelsutlöst vaskulit. Negativa PR3- och MPO-analyser utesluter inte lokaliserad eller histologiskt verifierad GPA.

ANCA ska inte användas som allmän screening vid trötthet, artralgi eller isolerad CRP-stegring. Positiva fynd förekommer bland annat vid infektioner, inflammatorisk tarmsjukdom, autoimmun leversjukdom och läkemedelsutlösta tillstånd.

Bilddiagnostik och endoskopi

DT thorax bör utföras vid misstänkt GPA även om lungröntgen är normal. Vanliga fynd är noduli, kavitationer, konsolideringar, ground-glass-förändringar och förtjockning eller stenos i trakea och bronker. Bilden är inte specifik och kan inte ensam skilja vaskulit från infektion eller malignitet [2].

DT av sinus och temporalben används vid långdragna ÖNH-symtom, hörselnedsättning eller misstänkt destruktiv sjukdom. MR är förstahandsmetod vid orbital sjukdom, pachymeningit, kranialnervspåverkan eller misstänkt myokardit.

Bronkoskopi används för mikrobiologisk provtagning, kartläggning av central luftvägssjukdom och riktad biopsi. Vid alveolär blödning ses successivt blodigare bronkoalveolärt lavage, men ingreppet ska vägas mot risken vid svår hypoxemi. Infektion måste aktivt uteslutas före eller parallellt med intensifierad immunosuppression.

Biopsi

Biopsi rekommenderas när den är praktiskt och medicinskt genomförbar. Välj en aktiv lokal med hög diagnostisk sannolikhet och acceptabel risk.

Njursbiopsi har hög diagnostisk träffsäkerhet vid aktivt nefritiskt sediment och ger dessutom prognostisk information. Andelen normala glomeruli, interstitiell fibros, tubulär atrofi och initial eGFR förutsäger risken för framtida terminal njursvikt [7].

Negativ biopsi utesluter inte GPA. Vid omedelbart organhotande sjukdom ska vävnadsprov tas skyndsamt, men immunosuppressiv behandling får inte skjutas upp om fördröjningen riskerar permanent organskada.

Klassifikationskriterier

ACR/EULAR-kriterierna från 2022 är klassifikationskriterier för forskning, inte diagnostiska kriterier. De ska endast tillämpas efter att småkärls- eller medelkärlsvaskulit bedömts föreligga och relevanta efterliknande tillstånd uteslutits [8].

En summa på minst 5 klassificerar sjukdomen som GPA. Kriterierna kan undervärdera histologiskt tydlig men MPO-positiv eller ANCA-negativ GPA och ska inte ersätta klinisk specialistbedömning [8].

Differentialdiagnoser

Infektion är den viktigaste differentialdiagnosen och kan samtidigt förekomma hos en patient med aktiv GPA. Endokardit, stafylokocksepsis, tuberkulos, invasiv aspergillos och andra svampinfektioner kan ge lungnoduli, hematuri, inflammationsstegring och ANCA-positivitet.

Behandling

Behandlingsprinciper

Behandlingen delas i remissioninduktion och remissionsunderhåll. Valet styrs av om sjukdomen hotar organ eller liv, tidigare recidiv, ANCA-specificitet, njurfunktion, ålder, infektioner, tidigare behandling, fertilitetsönskemål och kumulativ cyklofosfamiddos. Handläggningen bör samordnas av en enhet med erfarenhet av vaskulit och vid behov nefrologi, reumatologi, lungmedicin, ÖNH, oftalmologi och intensivvård.

Organhotande sjukdom omfattar bland annat aktiv glomerulonefrit, alveolär blödning, synhotande ögonsjukdom, orbital kompression, motorisk mononeuritis multiplex, hjärtengagemang och hotande central luftvägsobstruktion.

Remissioninduktion vid organhotande eller livshotande GPA

Rituximab eller cyklofosfamid kombineras med glukokortikoider. Rituximab var inte sämre än oral cyklofosfamid i RAVE-studien, där komplett remission utan prednison efter sex månader uppnåddes av 64 respektive 53 procent. Vid recidiverande sjukdom var motsvarande andelar 67 respektive 42 procent [9]. Systematiska sammanställningar bekräftar likvärdig total induktionseffekt och fördel för rituximab vid recidiv [3].

Rituximab bör särskilt övervägas vid:

• recidiverande GPA
• PR3-ANCA och hög recidivrisk
• tidigare betydande cyklofosfamidexponering
• fertilitetsönskemål
• tidigare hemorragisk cystit
• behov av att undvika ytterligare malignitetsrisk.

Cyklofosfamid kan vara lämpligt vid mycket snabbt progredierande sjukdom, svår njursvikt, otillräcklig effekt av tidigare rituximab eller när rituximab inte kan användas. Intravenösa pulser ger lägre kumulativ dos och mindre leukopeni än daglig oral behandling, men är förenade med högre långsiktig recidivrisk. I CYCLOPS-uppföljningen fick 39,5 procent recidiv efter pulser jämfört med 20,8 procent efter daglig oral behandling, utan skillnad i överlevnad eller slutlig njurfunktion [10].

Intravenösa metylprednisolonpulser kan övervägas vid omedelbart hot mot njure, lunga, syn eller centrala nervsystemet. Evidensen för mervärdet är begränsad och hög dos ökar sannolikt infektions- och metabol risk. Använd därför lägsta rimliga dos och undvik rutinmässiga 3 g-kurer hos sköra patienter.

PEXIVAS visade att en reducerad glukokortikoidregim var likvärdig med standarddos avseende död eller terminal njursvikt och minskade allvarliga infektioner under det första året, incidenskvot 0,69 [11]. EULAR rekommenderar nedtrappning mot prednisolonekvivalent 5 mg dagligen inom fyra till fem månader [12].

Avakopan

Avakopan blockerar C5a-receptorn och kan användas som del av en glukokortikoidsparande strategi tillsammans med rituximab eller cyklofosfamid. I ADVOCATE var avakopan inte sämre än en prednisonregim vid vecka 26 och gav högre frekvens bibehållen remission vid vecka 52. I rituximabgruppen var bibehållen remission 71,0 procent med avakopan och 56,1 procent med prednison [13].

Avakopan ska inte användas som ensam immunsuppressiv induktionsbehandling. Leverprover ska kontrolleras före och under behandling. Erfarenheten är begränsad vid eGFR under 15 ml/min/1,73 m², dialysbehov och alveolär blödning som kräver respirator. Svensk tillgång, subventionsstatus och regionala införanderutiner kan begränsa användningen och måste kontrolleras aktuellt.

Läkemedelsdoser

Doserna måste anpassas till ålder, njurfunktion, cytopenier, kroppsvikt, samsjuklighet och lokala infusionsrutiner.

Icke-organhotande sjukdom

Vid aktiv GPA utan hot mot njurfunktion, lunga, syn, nervfunktion eller annan vital organfunktion kan rituximab fortfarande vara förstahandsval, särskilt vid PR3-ANCA eller recidiv. Metotrexat kan användas tillsammans med glukokortikoid vid begränsad sjukdom och tillräcklig njurfunktion. Metotrexat ska inte användas som enda immunsuppressiva läkemedel vid glomerulonefrit, alveolär blödning eller annan organhotande manifestation.

Mykofenolat kan inducera remission i icke omedelbart livshotande ANCA-vaskulit, men medför fler recidiv än cyklofosfamid, framför allt vid PR3-ANCA. Det är därför främst ett alternativ när rituximab, cyklofosfamid och metotrexat inte är lämpliga [3].

Plasmautbyte

PEXIVAS omfattade 704 patienter med svår ANCA-associerad vaskulit. Död eller terminal njursvikt inträffade hos 28,4 procent med plasmautbyte och 31,0 procent utan, hazardkvot 0,86 med 95 procents konfidensintervall 0,65 till 1,13 [11]. Plasmautbyte förbättrade inte heller utfallet tydligt vid alveolär blödning.

Plasmautbyte ska därför inte ges rutinmässigt. Det kan övervägas individuellt vid snabbt progredierande glomerulonefrit med mycket hög risk för permanent dialysbehov, särskilt vid kreatinin över omkring 300 µmol/L och mest uttalat vid kreatinin över 500 µmol/L eller ny dialys. Den möjliga kortsiktiga njurvinsten ska vägas mot ökad infektionsrisk [3,12]. Samtidig anti-GBM-sjukdom är en separat stark indikation.

Underhållsbehandling

När remission har uppnåtts ska cyklofosfamid avslutas och ersättas med mindre toxisk underhållsbehandling. Rituximab rekommenderas i första hand, särskilt vid GPA, PR3-ANCA eller tidigare recidiv.

I MAINRITSAN inträffade större recidiv hos 5 procent med rituximab och 29 procent med azatioprin vid månad 28 [14]. I RITAZAREM, som omfattade patienter med recidiverande sjukdom, minskade rituximab recidivrisken jämfört med azatioprin, hazardkvot 0,41. Trots rituximab fick 15 procent recidiv redan under den tvååriga behandlingsperioden, och recidiven ökade efter avslutad behandling [15].

Azatioprin eller metotrexat är rimliga alternativ när rituximab inte kan användas. Metotrexat kräver tillräcklig njurfunktion. Mykofenolat är mindre effektivt än azatioprin för recidivprevention.

Underhåll bör vanligen fortgå minst 24 till 48 månader efter uppnådd remission. Längre behandling bör övervägas vid PR3-ANCA, tidigare recidiv, kvarstående ÖNH- eller lungengagemang och tidigare organhotande recidiv. Behandlingslängden ska samtidigt vägas mot infektioner, hypogammaglobulinemi och nedsatt vaccinationssvar.

Lokal behandling av ÖNH-, orbital- och luftvägssjukdom

Systemisk immunosuppression är inte alltid tillräcklig vid strukturella komplikationer. Aktiv subglottisk stenos kan kräva lokal glukokortikoidinjektion, ballongdilatation, laser- eller kirurgisk behandling. Fibrotisk stenos svarar ofta dåligt på intensifierad systemisk immunosuppression. Upprepade ingrepp kan behövas.

Orbital massa eller inflammation kräver samarbete med oftalmolog, neuroradiolog och ibland ÖNH-kirurg. Biopsi är ofta nödvändig för att utesluta infektion, IgG4-relaterad sjukdom och malignitet. Rekonstruktiv näskirurgi bör i regel planeras först när sjukdomen varit stabilt inaktiv.

Infektionsprofylax och behandlingstoxicitet

Trimetoprim-sulfametoxazol rekommenderas som Pneumocystis-profylax under behandling med cyklofosfamid eller rituximab och under perioder med högdosglukokortikoid. I en analys av RAVE inträffade 82 procent av de allvarliga infektionerna under de första sex månaderna, och profylax var associerad med lägre risk för allvarlig infektion [16]. Profylax ska inte betraktas som etablerad recidivförebyggande GPA-behandling. En senare metaanalys fann ingen säker minskning av recidivrisken [17].

Vaccinationsstatus bör gås igenom före immunosuppression. Ge om möjligt influensa-, pneumokock-, covid-19- och bältrosvaccination före rituximab. Levande vaccin ska undvikas under betydande immunosuppression. Kontrollera hepatit B före rituximab och överväg antiviral profylax tillsammans med infektionsspecialist vid tidigare eller pågående infektion.

Övriga åtgärder omfattar osteoporosprofylax, blodtrycks- och diabeteskontroll, kardiovaskulär riskbehandling, magskydd när indicerat och fertilitetsrådgivning före cyklofosfamid. Erbjud spermie- eller äggbevarande åtgärder när tidsförloppet tillåter.

Cyklofosfamid medför dosberoende risk för infertilitet, hemorragisk cystit, myelodysplasi, leukemi och urinblåsecancer. ANCA-associerad vaskulit har i metaanalyser varit associerad med ökad förekomst av framför allt icke-melanom hudcancer, leukemi och urinblåsecancer [18]. I en svensk populationsbaserad kohort var riskökningen särskilt uttalad för skivepitelcancer i huden och urinblåsecancer [19].

Uppföljning och prognos

Klinisk uppföljning

Kontroller bör vara täta under induktion, ofta varje eller varannan vecka initialt, därefter ungefär var fjärde till tolfte vecka beroende på sjukdomsaktivitet och behandling. Efter stabil remission krävs fortsatt långtidsuppföljning eftersom recidiv kan inträffa flera år efter avslutad behandling.

Vid varje kontroll bör följande bedömas:

• symtom från ÖNH, lungor, njurar, ögon, hud och nervsystem
• blodtryck, vikt och riktat organstatus
• blodstatus, kreatinin, eGFR, leverprover och CRP
• urinstatus, sediment och albuminuri eller proteinuri
• immunglobuliner före och under upprepad rituximabbehandling
• infektioner, vaccinationer och läkemedelsbiverkningar
• kumulativ glukokortikoid- och cyklofosfamidexponering
• permanent organskada, funktion och livskvalitet.

Rutinmässig upprepad DT bör undvikas när klinik och enklare undersökningar är tillräckliga. Upprepa bilddiagnostik vid kvarstående eller nya lungsymtom, noduli, luftvägsstenos eller misstanke om infektion eller malignitet. Hörselprov, ÖNH-endoskopi, lungfunktionsundersökning, oftalmologisk kontroll eller neurologisk funktionsbedömning görs efter fenotyp.

Bedömning av recidiv

Recidiv innebär ny eller återkommande aktiv vaskulit efter remission. Det måste skiljas från:

• infektion
• permanent vävnadsskada
• glukokortikoidbiverkningar
• tromboembolisk sjukdom
• malignitet
• fibrotisk subglottisk eller bronkiell stenos
• kronisk smärta och trötthet utan objektiv inflammation.

Nytillkommen hematuri ska verifieras med sediment och bedömas tillsammans med kreatinin och proteinuri. Isolerad kvarstående mikroskopisk hematuri kan avspegla kronisk skada, men ökande hematuri eller återkomst av dysmorfa erytrocyter och cylindrar talar för aktivitet.

ANCA under uppföljning

PR3-ANCA kan följas som en del av helhetsbedömningen, särskilt vid tidigare njur- eller lungkapillarit. En stigande PR3-ANCA-nivå var i RAVE-materialet associerad med högre risk för svårt recidiv, men många nivåökningar följdes inte av kliniskt recidiv och recidiv förekom även utan föregående ökning [20].

Behandling ska därför inte intensifieras enbart på grund av kvarstående eller stigande ANCA. Ett sådant fynd motiverar i stället förnyad anamnes, status, urinanalys, njurfunktionsprov och vid behov tätare uppföljning. På samma sätt garanterar negativ ANCA inte remission, särskilt inte vid granulomatös ÖNH-, orbital- eller luftvägssjukdom.

Prognos

Modern behandling inducerar remission hos de flesta patienter, men GPA är vanligen en kronisk recidiverande sjukdom. Tioårsöverlevnaden har i nyare kohorter närmat sig 75 procent eller mer [1]. Tidig mortalitet orsakas främst av svår vaskulit och infektioner, medan sena komplikationer omfattar kronisk njursjukdom, kardiovaskulär sjukdom, malignitet och kumulativ behandlingstoxicitet.

Njurbortfall, hörselskada, sadelnäsa, subglottisk stenos, perifer neuropati och synskada kan bli permanenta även efter immunologisk remission. Målet är därför inte enbart kontroll av inflammation utan även minimerad läkemedelstoxicitet, rehabilitering, bevarande av funktion och tidig behandling av strukturella komplikationer.

Källor

1. Terrier B m.fl. French recommendations for the management of systemic necrotizing vasculitides: polyarteritis nodosa and ANCA-associated vasculitides. Orphanet Journal of Rare Diseases 2020. PMID: 33372616
2. Potentas-Policewicz M, Fijolek J. Granulomatosis with polyangiitis: clinical characteristics and updates in diagnosis. Frontiers in Medicine 2024. PMID: 39257888
3. Schirmer JH m.fl. Systematic literature review informing the 2022 update of the EULAR recommendations for the management of ANCA-associated vasculitis: part 1, treatment of granulomatosis with polyangiitis and microscopic polyangiitis. RMD Open 2023. PMID: 37479496
4. Ambrogi E m.fl. Pulmonary pathology in vasculitis. Pathologica 2024. PMID: 38767542
5. Guchelaar NAD m.fl. The value of anti-neutrophil cytoplasmic antibodies testing for the diagnosis of ANCA-associated vasculitis, a systematic review and meta-analysis. Autoimmunity Reviews 2021. PMID: 33197574
6. Bossuyt X m.fl. Position paper: Revised 2017 international consensus on testing of ANCAs in granulomatosis with polyangiitis and microscopic polyangiitis. Nature Reviews Rheumatology 2017. PMID: 28905856
7. Sanchez-Alamo B m.fl. Systematic literature review informing the 2022 update of the EULAR recommendations for the management of ANCA-associated vasculitis: Part 2, treatment of eosinophilic granulomatosis with polyangiitis and diagnosis and general management of AAV. RMD Open 2023. PMID: 37349121
8. Pyo JY m.fl. Comparison of the 2022 ACR/EULAR Classification Criteria for Antineutrophil Cytoplasmic Antibody-Associated Vasculitis with Previous Criteria. Yonsei Medical Journal 2023. PMID: 36579374
9. Stone JH m.fl. Rituximab versus cyclophosphamide for ANCA-associated vasculitis. New England Journal of Medicine 2010. PMID: 20647199
10. Harper L m.fl. Pulse versus daily oral cyclophosphamide for induction of remission in ANCA-associated vasculitis: long-term follow-up. Annals of the Rheumatic Diseases 2012. PMID: 22128076
11. Walsh M m.fl. Plasma Exchange and Glucocorticoids in Severe ANCA-Associated Vasculitis. New England Journal of Medicine 2020. PMID: 32053298
12. Hellmich B m.fl. EULAR recommendations for the management of ANCA-associated vasculitis: 2022 update. Annals of the Rheumatic Diseases 2024. PMID: 36927642
13. Geetha D m.fl. Efficacy and safety of avacopan in patients with ANCA-associated vasculitis receiving rituximab in a randomised trial. Annals of the Rheumatic Diseases 2024. PMID: 37979959
14. Guillevin L m.fl. Rituximab versus azathioprine for maintenance in ANCA-associated vasculitis. New England Journal of Medicine 2014. PMID: 25372085
15. Smith RM m.fl. Rituximab versus azathioprine for maintenance of remission for patients with ANCA-associated vasculitis and relapsing disease: an international randomised controlled trial. Annals of the Rheumatic Diseases 2023. PMID: 36958796
16. Odler B m.fl. Risk factors for serious infections in ANCA-associated vasculitis. Annals of the Rheumatic Diseases 2023. PMID: 36702528
17. Monti S m.fl. The role of trimethoprim/sulfametoxazole in reducing relapses and risk of infections in ANCA-associated vasculitis: a meta-analysis. Rheumatology 2021. PMID: 33752235
18. Shang W m.fl. Incidence of Cancer in ANCA-Associated Vasculitis: A Meta-Analysis of Observational Studies. PLoS One 2015. PMID: 25973882
19. Heijl C m.fl. Malignancies in Patients with Antineutrophil Cytoplasmic Antibody-associated Vasculitis: A Population-based Cohort Study. Journal of Rheumatology 2020. PMID: 31474595
20. Fussner LA m.fl. Factors Determining the Clinical Utility of Serial Measurements of Antineutrophil Cytoplasmic Antibodies Targeting Proteinase 3. Arthritis & Rheumatology 2016. PMID: 26882078